Феохромоцитома и артериальная гипертония

Большинство системных нарушений при гиперкатехоламинемии связаны прежде всего с синдромом АГ, которая наблюдается у 76-100% больных с ФЦ. Продуцирующие преимущественно дофамин и адреналин ФЦ протекают с нормальным АД или даже с гипотонией во время кризов.

Различают три варианта АГ у пациентов с ФЦ: пароксизмальный, постоянный и смешанный. Пароксизмальный вариант характеризуется ГК с богатой вегетативной симптоматикой, развивающимися на фоне нормо- тензии. При постоянном варианте у больных с ФХ постоянно определяются высокие величины АД. На фоне постоянной гипертонии у этих лиц иногда происходит дальнейшее повышение АД, сопровождаемое ухудшением состояния больного, однако клинической картины феохромоци- тарного криза с «вегетативной бурей» при этом не наблюдается. Смешанный вариант гипертонии у больных ФЦ характеризуется постоянно повышенным АД и периодически развивающимися типичными катехола- миновыми кризами с увеличением гипертонии, выраженной потливостью, тремором, тошнотой, неопределенного характера болями в животе и груди, парестезиями и т.д. Как указывают некоторые исследователи, пароксизмальный вариант гипертензии наблюдается в 30%, постоянный — в 26% и смешанный — в 44% случаев.

Гемодинамическая характеристика АГ при ФЦ неодинакова у разных больных. У пациентов с постоянным вариантом гипертонии значительно увеличено общее и удельное периферическое сосудистое сопротивление, а объем циркулирующей крови (ОЦК) и минутный объем снижены примерно на 30% по сравнению с должными величинами. При пароксизмальном и смешанном вариантах повышение АД может происходить как за счет вазоконстрикции, вызывающей увеличение периферического сопротивления, так и за счет усиления работы сердца под влиянием а- адренергических воздействий, что приводит к увеличению ударного и минутного объемов.

Поскольку в основе патогенеза ФЦ лежит увеличение продукции катехоламинов опухолью, гемодинамические изменения у таких больных определяются сочетанным воздействием норадреналина, адреналина и дофамина на сердечно-сосудистую систему. Известно, что норадреналин вызывает спазм артериол и увеличивает сосудистое сопротивление. Адреналин, обладающий преимущественно а-адренергическим эффектом, оказывает положительное инотропное действие на миокард и увеличивает ЧСС, что приводит к увеличению разовой и минутной производительности сердца. Вместе с тем адреналин вызывает вазодилатацию, при этом показатели среднего АД под влиянием избыточных количеств адреналина не изменяются или снижаются. Дофамин обладает гипотензивным эффектом. В большинстве случаев ФЦ секретируют все катехоламины, но в разных пропорциях у различных больных, поэтому считается, что уровень АД у лиц с ФЦ обратно пропорционален отношению дофа- мин/(норадреналин + адреналин). Однако такая точка зрения не является общепризнанной, поскольку адреналин не может быть однозначно отнесен к прессорным гормонам. Указывают, что у больных ФЦ величина АД прямо пропорциональна продукции норадреналина, а увеличение соотношений адреналин-норадреналин приводит к уменьшению гипертонии.

Ведущая роль гиперкатехоламинемии в развитии АГ у больных ФЦ не вызывает сомнений, однако в настоящее время накоплен значительный материал, позволяющий считать, что в патогенезе гемодинамических нарушений у них участвует целый ряд других гормонов и физиологически активных веществ. В первую очередь это связано с тем, что в ряде случаев опухоль, помимо катехоламинов, продуцирует и другие гормоны, способные регулировать секрецию норадреналина, адреналина и дофамина тканью ФЦ, а также оказывать прямое воздействие на системный кровоток. Так, уровень альдостерона и активность ренина плазмы у пациентов с ФЦ повышены, а секреция простагландина Е2 угнетена, отмечается положительная связь между секрецией дезоксикортикостерона и величинами АД. Эти данные свидетельствуют о том, что формирование гипертонии у пациентов с ФЦ зависит не только от соотношения катехоламинов в крови, но и от активности РААС и гормонов минералокортикоидного ряда.

Роль недостаточности депрессорных регуляторных систем в патогенезе АГ при ФЦ подтверждается исследованием внутриклеточных посредников гормональных воздействий при данном заболевании. При изучении содержания циклических нуклеотидов в лейкоцитах крови больных ФЦ выявлено снижение уровня цАМФ и цГМФ, которые опосредуют эффекты большинства депрессорных гормонов и физиологически активных веществ.

Основной причиной повышения АД во время феохромоцитарных кризов считается дополнительный выброс норадреналина опухолью, однако немаловажную роль могут играть и рецепторные нарушения. Имеются факты, свидетельствующие о том, что возникновение кризов у больных ФЦ бывает связано не только с увеличением секреции катехоламинов, но также и с изменением чувствительности тканей к воздействию адреналина и норадреналина. Причины таких изменений тканевого звена гормональной регуляции у больных ФЦ в настоящее время неясны и нуждаются в дополнительном изучении. Изменение секреции вазоактивных гормонов во время катехоламиновых кризов исследовано недостаточно. Установлено, что у лиц с ФЦ во время криза значительно увеличивается содержание предсердного натрийуретического гормона в плазме крови, что является компенсаторной реакцией, направленной на уменьшение объема внеклеточной жидкости и предотвращение декомпенсации сердечной деятельности у таких больных.

Таким образом, при ФЦ практически все органы и ткани подвергаются, с одной стороны, непосредственному воздействию катехоламинов, а с другой, — воздействиям, обусловленным нарушениями сосудистого тонуса и кровоснабжения.

Верификация клинического диагноза. Аспекты дифференциальной диагностики.

Вариабельность характера АГ в сочетании с самыми разными нервно-вегетативными расстройствами создает объективные трудности в диагностике катехоламинпродуцирующих опухолей. В специальной литературе имеются сведения, что в 30—40% случаев диагноз данного заболевания устанавливается посмертно во время патологоанатомического исследования. Показанием к проведению лабораторной и инструментальной диагностики ФЦ у больных является триада симптомов: постоянная или пароксизмальная АГ, тахикардия и потливость, которые выявляются у 91-95% лиц с данным заболеванием. Диагностика ФЦ состоит из этапа лабораторных исследований и этапа топической диагностики. В настоящее время для лабораторной диагностики ФЦ используется определение показателей катехоламинов, ДОФА и диоксифенилг- ликоля в плазме крови, а также адреналина, норадреналина, дофамина, ванилилминдальной кислоты и метанефринов в суточной моче. Большинство исследователей считают, что определение экскреции катехоламинов с суточной мочой является более чувствительным и специфичным тестом в диагностике ФЦ, чем содержание этих веществ в плазме крови. Этот факт представляется весьма важным, поскольку радиоэнзимные и радио- иммунологические методы определения катехоламинов в плазме крови пока малодоступны для большинства отечественных лабораторий. Наиболее достоверным способом биохимической диагностики ФЦ является определение экскреции адреналина и норадреналина с суточной мочой, а наименее точным — изучение экскреции ванилилминдальной кислоты.

Что же касается содержания метанефринов в моче, то одновременное исследование экскреции катехоламинов и метанефринов повышает чувствительность диагностики ФЦ до 98-99%. Необходимо учитывать также, что определение дофамина и ДОФА в плазме крови и в моче может быть незаменимым тестом при выявлении дофаминпродуцирующих и злокачественных ФЦ. При сборе мочи на катехоламины следует соблюдать ряд правил: ее следует собирать в темную посуду, а для стабилизации катехоламинов при комнатной температуре необходимо использовать консервант. В связи с тем, что наиболее распространенным методом определения содержания катехоламинов в моче является флюорометрический метод, в день сбора мочи и в предшествующие дни пациенту необходимо избегать употребления продуктов (морковь, свекла, бананы, цитрусовые и т.д.) и лекарств (поливитамины, тетрациклин и т.д.), содержащих флюоресцирующие вещества.

Лабораторную диагностику ФЦ затрудняет тот факт, что примерно у 2% больных в межкризовом периоде содержание катехоламинов в плазме крови и в суточной моче остается нормальным, а у некоторых пациентов с ГБ уровень катехоламинов умеренно повышен. При диагностике ФЦ разными исследователями в 1960-70-е годы рекомендовались специальные клинические тесты (или пробы), которые можно разделить на две большие группы: провокационные и адренолитические.

Основой провокационных тестов является свойство хромаффинной ткани при раздражении каким-либо физическим или химическим агентом выбрасывать в кровь катехоламины и даже вызывать криз. С этой целью рекомендуется внутривенное введение инсулина, адреналина, гистамина, метилацетилхолина, тирамина, глюкагона и других средств. Адренолитические пробы заключаются во введении веществ, которые способны блокировать прессорное действие катехоламинов на уровне эффекторных клеток и тем самым снижать высокое АД у больных ФЦ. С этой целью используют дибенамин, бензодиоксан, реджитин и тропафен.

Провокационные пробы с гистамином, тирамином, налоксоном, глю- кагоном, сульпиридом и т.д. малоспецифичны. Их проведение небезопасно для больного даже после предварительной подготовки с помощью фе- ноксибензамина, поэтому их используют редко. Весьма информативна проба с пероральным приемом 0,3 мг клонидина. У пациентов с ГБ кло- нидин вызывает снижение активности симпатической нервной системы, поэтому уровень норадреналина в плазме крови у них значительно уменьшается через 3 ч после приема препарата. У больных с ФЦ состояние симпатической нервной системы не влияет на продукцию норадреналина опухолью, и секреция норадреналина у них после приема клонидина не изменяется или даже возрастает.

Разработаны биоритмологические критерии диагностики хромаффи- ном. Так, исследование суточного ритма экскреции адреналина и норадреналина с мочой может быть рекомендовано при проведении дифференциальной диагностики ФЦ и других АГ, при этом диагностическое значение, по-видимому, имеет отсутствие циркадианного ритма экскреции катехоламинов даже при нормальных суммарных показателях за сутки.

Изучение этих же показателей может быть рекомендовано для оценки эффективности хирургического лечения ФЦ, поскольку известно, что после радикального хирургического лечения хромаффином циркадианный ритм экскреции катехоламинов и их метаболитов нормализуется.

В последние годы диагностика ФЦ обогатилась такими методами исследования, как определение тироксингидроксилазы, хромогранинов А и Б, нейропептида Y, секретогранина, синаптофизина, белка S-100 и других субстанций. Однако наряду с положительными отзывами есть сообщения о недостаточной чувствительности и специфичности данных тестов.

После периода некоторого охлаждения к функциональным и фарма- кодинамическим пробам в публикациях последних лет они вновь упоминаются. В дополнение к известным адреносупрессорным агентам — кло- нидину, празозину, фентоламину — предложены пробы с пентолиниумом, метоклопрамидом, пратсиолом, нитропруссидом натрия.

Сочетание клинической картины и повышенных уровней экскреции катехоламинов с суточной мочой дает основание для выдвижения диагноза ФЦ и постановки вопроса об установлении локализации опухоли.

Сегодня топическая диагностика надпочечниковых ФЦ не представляет сложностей и может быть успешно осуществлена методом ультразвукового сканирования, ангиографии, КТ и ядерно-магнитного резонанса.

Выявление экстраадреналовых ФЦ и метастазов злокачественных хромаффином может быть осуществлено с помощью сцинтиграфии с 1131-метайодбензилгуанидином, избирательно накапливающимся в хромаффинной ткани. Перед проведением изотопного исследования щитовидная железа блокируется йодидами, затем внутривенно струйно вводится 0,3-1,0 мКи препарата; визуализация опухоли осуществляется гамма-камерой через 24, 48 и 72 ч после введения изотопа. Чувствительность метода составляет 90%, а специфичность 98-99%. После выявления опухоли с помощью I-метайодбензилгуанидина топическая диагностика проводится с использованием прицельной КТ.

В некоторых случаях, когда локализацию ФЦ не удается установить ни одним из интраскопических методов, предлагается проводить катетеризацию крупных вен и взятие венозной крови из различных участков сосудистого русла с последующим определением уровня катехоламинов в плазме крови.