Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Клинические рекомендации

МОСКВА, 2013

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление

АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АК – антагонисты кальция

АКС – ассоциированные клинические состояния АКТГ – адренокортикотропный гормон АО – абдоминальное ожирение АРП – активность ренина в плазме крови БА – бронхиальная астма β-АБ – бета-адреноблокатор БРА – блокатор рецепторов АТ1

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ГБ – гипертоническая болезнь ГК – гипертонический криз

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипидемия

ЕОГ – Европейское общество по артериальной гипертонии ЕОК – Европейское общество кардиологов ИААГ – изолированная амбулаторная АГ

ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИКАГ – изолированная клиническая артериальная гипертензия ИМ – инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография ЛЖ – левый желудочек сердца МАУ – микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт

МРА – магнитно-резонансная ангиография МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе ОЖ – образ жизни ОКС – острый коронарный синдром ОТ – окружность талии

ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЛЖ – радиус левого желудочка

РМОАГ – Российское медицинское общество по артериальной гипертонии РФ – Российская Федерация САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет

СКАД – самоконтроль артериального давления СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения ТГ – триглицериды

ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка ТИА – транзиторная ишемическая атака ТИМ – толщина интима-медиа УЗИ – ультразвуковое исследование ФК – функциональный класс ФР – фактор риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦВБ – цереброваскулярные болезни ЭКГ – электрокардиограмма ЭхоКГ – эхокардиография

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease SCORE – Systemic coronary risk evaluation

СОДЕРЖАНИЕ

стр.
1.	ВВЕДЕНИЕ	7
2.	ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ	7
2.1. Определения		7
2.2. Определение степени повышения АД		7
2.3. Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечно-		9
сосудистого риска
2.4. Рекомендации по определению общего сердечно-сосудистого риска у		12
пациентов с АГ
2.5. Формулировка диагноза		12
3.	ДИАГНОСТИКА	13
3.1. Правила измерения АД		13
3.1.1.Способы измерения АД		13
3.1.2.Положение больного		14
3.1.3.Условия измерения АД		14
3.1.4.Оснащение		14
3.1.5.Кратность измерения АД		14
3.1.6.Техника измерения		15
3.1.7.Метод самоконтроля АД		16
3.1.8.Метод суточного мониторирования АД		16
3.1.9.Клинические показания к применению СМАД и СКАД в диагностических		17
целях
3.1.10. Центральное АД		17
3.2. Методы обследования		18
3.2.1.Сбор анамнеза о ФР		18
3.2.2.Физикальное исследование		18

3.2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования		18
3.2.4. Обследование с целью оценки состояния ПОМ		18
3.2.5. Рекомендации по выявлению субклинического поражения органов-мишеней,		19
ССЗ, ЦВБ и ХПБ у пациентов с АГ.
4.	ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ АГ	21
4.1. Цели терапии		21
4.2. Общие принципы ведения больных		23
4.2.1.Мероприятия по изменению образа жизни		23
4.3. Медикаментозная терапия		24
4.3.1.Выбор антигипертензивного препарата		24
4.3.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии		31
4.4. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний		34
5.	ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ	35
6.	ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ	36
6.1. Гипертония «белого халата»		36
6.2. «Маскированная» гипертония		36
6.3. АГ у лиц пожилого возраста		36
6.4. АГ у лиц молодоговозраста		37
6.5. АГ и метаболический синдром (МС)		37
6.6. АГ и сахарный диабет (СД)		38
6.7. АГ и цереброваскулярная болезнь (ЦВБ)		39
6.8. АГ и ИБС		40
6.9. АГ и ХСН		40
6.10. Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий		41
6.11. АГ и поражение почек		41
6.12. АГ у женщин		43
6.13. АГ в сочетании с заболеваниями легких		45
6.14. АГ и синдром обструтивного апноэ (СОАС)		46
6.15. Фибрилляция предсердий (ФП)		47
6.16. Половая дисфункция (ПД)		47
6.17. Рефрактерная АГ		47
6.18. Злокачественная АГ (ЗАГ)		49
7.	ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВТИОРИЧНЫХ ФОРМ АГ	50
5

7.1. Классификация вторичных АГ	50
7.2. АГ, связанная с патологией почек	52
7.2.1.АГ при хроническом гломерулонефрите (ХГН)	53
7.2.2.АГ при хроническое пиелонефрите (ХП)	53
7.2.3.АГ при диабетической нефропатии(ДН)	53
7.3. АГ при поражении почечных артерий	54
7.4. Эндокринные АГ	55
7.4.1.Феохромоцитома (ФХ)	56
7.4.2.АГ при первичном гиперальдостеронизме	57
7.5. АГ при поражении крупных артериальных сосудов	59
7.5.1.Неспецифический аортоартериит	59
7.5.2.Коарктация аорты	60
8. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОНЯИЯ	61
8.1. Осложненный гипертонический криз	61
8.2. Неосложненный гипертонический криз	62
9. ПОВЫШЕНИЕ ИНФОРМИРОВАННОСТИ БОЛЬНЫХ АГ ПО ВОПРОСАМ	63
ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ ГИПЕРТОНИИ
10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ	63
Авторы (рабочая группа по подготовке рекомендаций)	64

1. ВВЕДЕНИЕ

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных (ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек). Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, представленные в официальной статистике, как болезни системы кровообращения (БСК) являются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации, на их долю в числе умерших от всех причин приходится более 55% смертей.

В современном обществе наблюдается значительная распространенность АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения по данным зарубежных исследований и около 40% по данным российских исследований. В российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин распространенность АГ – около 40%.

2.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

2.1. Определения.

Под термином «артериальная гипертония» подразумевают синдром повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт. ст. Указанные пороговые значения АД основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения, направленного на снижение данных уровней АД у пациентов с «гипертонической болезнью» и «симптоматическими артериальными гипертензиями». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипертензия», используемому за рубежом. Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не связано с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобладает среди всех форм АГ, её распространенность составляет свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее различные клинико-патогенетические варианты течения в литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» используется термин «артериальная гипертония».

2.2. Определение степени повышения АД.

Классификация уровней АД у лиц старше 18 лет представлена в таблице 1. Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. Результаты суточного мониторирования АД (СМАД) и 7

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии

самостоятельного контроля АД (СКАД) могут помочь в диагностике АГ, но не заменяют повторные измерения АД в лечебном учреждении. Критерии диагностики АГ по результатам СМАД, СКАД и измерений АД, сделанных врачом, различны, данные представлены в таблице 2. Следует обратить особое внимание на пороговые значения АД, при которых диагностируется АГ при проведении СКАД – САД ≥ 135 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 85 мм рт.ст.

Критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) существует прямая связь, эта связь начинается с относительно низких значений – 110-115 мм рт. ст. для САД

и70-75 мм рт. ст. для ДАД.

Улиц старше 50 лет уровень САД является лучшим предиктором сердечнососудистых осложнений (ССО), чем ДАД, тогда как у пациентов молодого возраста

наоборот. У лиц пожилого и старческого возраста			дополнительную прогностическую
ценность имеет повышенное пульсовое давление (разность между САД и ДАД).
Таблица 1. Классификация уровней АД (мм рт.ст.)
Категории АД	САД	ДАД
Оптимальное	< 120	и	< 80
Нормальное	120 – 129	и/или	80 – 84
Высокое нормальное	130 – 139	и/или	85 – 89
АГ 1-й степени	140 – 159	и/или	90 – 99
АГ 2-й степени	160 – 179	и/или	100 – 109
АГ 3-й степени	≥ 180	и/или	≥ 110
Изолированная	≥ 140	и	< 90
систолическая АГ *

* ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД.

Таблица 2. Пороговые уровни АД (мм рт.ст.) для диагностики артериальной гипертонии по данным различных методов измерения

Категория	САД (мм рт.ст.)	ДАД (мм рт.ст.)
≥90
≥90	Офисное АД	≥140	и/или
Амбулаторное АД
≥85
≥85	Дневное (бодрствование)	≥135	и/или
≥70
≥70	Ночное (сон)	≥120	и/или
≥80
≥80	Суточное	≥130	и/или
≥85
≥85	СКАД	≥135	и/или

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача целесообразно проведение СКАД и /или СМАД для уточнения уровня АД вне медицинской организации,

атакже динамическое наблюдение.

2.3.Факторы, влияющие на прогноз. Оценка общего (суммарного) сердечнососудистого риска.

Величина АД является важнейшим, но не единственным фактором определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица 3). Повышенный уровень АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов.

Таблица 3. Стратификация риска у больных артериальной гипертонией

Другие факторы	Артериальное давление (мм рт.ст.)
риска,	АГ 1 степени	АГ 2 степени	АГ 3 степени
бессимптомное	САД 140-159 или	САД 160-179 или	САД ≥ 180 или
поражение органов-	ДАД 90-99	ДАД 100-109	ДАД ≥ 110
мишеней или
ассоциированные
заболевания
Других факторов	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
риска нет
1-2 фактора риска	Средний риск	Высокий риск	Высокий риск
3 и более факторов	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск
риска
Субклиническое	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
ПОМ, ХБП 3 ст. или
СД
ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4	Очень высокий	Очень высокий риск	Очень высокий риск
ст. или СД с ПОМ	риск
или факторами
риска

* АД = артериальное давление, АГ = артериальная гипертония, ХБП = хроническая болезнь почек, СД = сахарный диабет; ДАД = диастолическое артериальное давление, САД = систолическое артериальное давление

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии

У лиц с высоким нормальным уровнем АД на приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицинской организации (маскированная гипертония), при расчете ССР принимается во внимание повышенный уровень АД. Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и нормальным уровнем АД вне медицинской организации («гипертония белого халата»), особенно если у них нет сахарного диабета (СД), ПОМ, ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.

Таблица 4. Факторы риска, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего сердечно-сосудистого риска

Факторы риска

Мужской пол Возраст (≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин)

Курение Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена)

Общий холестерин >4.9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или

Холестерин липопротеинов высокой плотности у мужчин <1.0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин <1.2 ммоль/л (46 мг/дл)

Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дл)

Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–125 мг/дл) Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 -11,1 ммоль/л Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)

Абдоминальное ожирение (окружность талии: ≥102 см у мужчин, ≥88 см у женщин) (для лиц европейской расы)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (<55 лет у мужчин, <65 лет у женщин)

Субклиническое поражение органов-мишеней Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт.ст.

Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона SV1+RV5-6>35

мм; Корнельский показатель (RAVL+SV3) ≥ 20 мм для женщин, (RAVL+SV3) ≥ 28 мм для мужчин; Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм х QRS мс > 2440 мм х мс

Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс ММЛЖ: >115 г/м2 у мужчин,

95 г/м2 у женщин (ППТ)]a*

Источник

9 июня 2018 на конгрессе Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) в Барселоне были предварительно представлены новые клинически рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, окончательная версия которых будет опубликована 25 августа 2018 г. Однако уже сегодня можно «заглянуть в будущее» и посмотреть на ключевые изменения, которые нас ожидают в ближайшее время.

Рис. 1. Классификация офисного АД и определение степеней артериальной гипертензии

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии

На протяжении последних двух лет, после завершения исследований SPRINT и HOPE-3, в кардиологическом сообществе активно обсуждали вопрос об изменении пороговых и целевых значений артериального давления (АД). В новых рекомендациях ESC/ESH пороговые значения для диагностики артериальной гипертензии (АГ) не изменились, по-прежнему, критерием АГ при офисном измерении считают АД ≥140/90 мм рт. ст. (рис. 1). Однако, целевые уровни АД для большинства пациентов фактически были снижены. В новой версии рекомендаций ключевые позиции, касающиеся целевого АД выглядят следующим образом:

Первичная цель лечения – снижение АД <140/90 мм рт. ст. у всех пациентов (I A)
При хорошей переносимости у большинства пациентов в качестве цели можно рассматривать снижение АД до 130/80 мм рт. ст. и ниже (I A)
Целевое значение ДАД у всех пациентов с АГ, независимо от риска и сопутствующих заболеваний – <80 мм рт. ст. (IIа B)

Рис. 2 Целевые значения офисного АД

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии

Индивидуализированные значения целевого АД в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний представлены на рис. 2. Если сформулировать в максимально упрощенном виде новое представление о целевом АД, то оно будет выглядеть так: «Снижай АД <140/90 мм рт. ст., а при хорошей переносимости <130/80 мм рт. ст., но не ниже 120/70 мм рт. ст.»

Впервые появилась рекомендация о возможном лечении пациентов с высоким нормальным АД (130—139/85—89 мм рт. ст.) в группах высокого риска, особенно у больных ИБС, что приближает европейские рекомендации к американским, которые опубликованы в ноябре 2017 г.

Система стратификации риска принципиально не изменилась, однако появились дополнительные факторы риска (ФР), которые обсуждали и раньше, но формально они не входили в перечень ФР: гиперурикемия, ранняя менопауза, психосоциальные и социально-экономические факторы, частота сердечных сокращений >80 уд./мин в покое.

При обсуждении вопроса о комплексном снижении рисков, авторы подчеркивают, что у пациентов с умеренным и более высоким риском, а также с имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями только гипотензивная терапия снижает риск недостаточно. Таким пациентам показано назначение статинов, которые дополнительно на 1/3 снижают риск инфаркта миокарда (ИМ) и на 1/4 снижают риск инсульта, даже при достижении целевого АД. В то же время антиагреганты (аспирин) в первичной профилактике по-прежнему не рекомендуются.

Рисунок 3. Стратегия медикаментозного лечения неосложненной АГ

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии

Алгоритм терапии также подходит для пациентов с поражениями органов мишеней, цереброваскуляной болезнью, сахарным диабетом и периферическим атеросклерозом

Принципы фармакотерапии также претерпели существенные изменения. Во-первых, авторы подчеркивают, что большинству пациентов нужно уже на старте назначать комбинированную терапию. Монотерапия возможна лишь у пациентов с невысоким АД и низким риском, а также у очень пожилых и ослабленных пациентов. Во-вторых, стоит отметить «вытеснение» β-блокаторов из препаратов первой линии у пациентов с неосложненной АГ. Для большинства пациентов лечение следует начинать с комбинации ингибитора ренин-ангиотензиновой системы (ингибитора АПФ или БРА) с антагонистом кальция и/или диуретиком. Назначение β-блокаторов можно рассматривать лишь при наличии особых показаний (сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный ИМ, фибрилляция предсердий, беременность), а также при резистентной АГ (рис. 3). Обращает внимание также предпочтительная позиция

спиронолактона как препарата четвертой линии при резистентной АГ, что связано с результатами исследования PATHWAY-2.

Авторы рекомендаций подчеркивают крайнюю важность мер, направленных на повышение приверженности лечению, причем эти меры должны реализовываться на всех уровнях:

Уровень врача (предоставление информации, создание оптимальной терапии с использованием фиксированных комбинаций, обратная связь, подключение медсестер и фармацевтов)
Уровень пациента (самоконтроль, системы напоминания, поддержка семьи, участие в образовательных программах)
Уровень производства препаратов (упрощение лечения за счет фиксированных комбинаций, создание упаковки с напоминаниями)
Уровень системы здравоохранения (системы мониторинга, финансовая поддержка, софинансирование, повышение доступности препаратов)

Таким образом, основные изменения рекомендация по диагностики и лечению АГ 2018 г выглядят следующим образом:

Новые целевые значения АД, менее консервативное лечение (очень) пожилых людей
Изменение схем рациональной комбинированной фармакотерапии
Необходимость выявления низкой приверженности и применение комплекса мер, направленных на её повышение

Полный текст рекомендаций будет опубликован на сайте ESC 25 августа 2018 г. и представлен на конгрессе ESC в Мюнхене. В полной версии будут добавлены измененные разделы, посвященные диагностике и лечению вторичных АГ, гипертоническим кризам, изменению АД на высоте, АГ при беременности и др.

Подготовил к.м.н. Антон Родионов www.eshonline.org/esh-annual-meeting

Источник