Европейские рекомендации по лечению артериальной гипертонии 2013

Артериальная гипертензия (АГ) — одно из наиболее распространенных заболеваний, выявляемых на первичном уровне медицинской помощи.

Рекомендации Объединенного национального комитета США по предупреждению, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления (Joint National Commission on Prevention, Evaluation, and Treatment of Hypertension — JNC) в свое время перевернули представление медицинской общественности об АГ и изменили схемы лечения миллионов больных во всем мире. Однако последнее обновление Рекомендаций, в частности 7-й доклад JNC (JNC-7), вышло в свет в 2003 г. С того времени в области изучения АГ проведены многочисленные клинические исследования, ряд которых по праву можно назвать блокбастерами.

Лучшие рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины

В действующих Рекомендациях Европейского общества по артериальной гипертензии (European Society of Hypertension — ESH) и Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC) 2013 г. учтены результаты новых клинических исследований. Вместе с тем европейские рекомендации больше впечатляют клиницистов тем, о чем они предпочитают не говорить конкретно и прямо.

Отсутствие жестких рекомендаций в отношении терапевтических преимуществ применения одной схемы антигипертензивного лечения в сравнении с другой представляет взвешенный и разумный подход, основанный на недостаточности доказательной базы. Данный подход предоставляет клиницистам определенную свободу действий в оказании более пациент-ориентированной медицинской помощи.

Новые рекомендации ESH/ESC 2013 г. опубликованы в июне 2013 г. в журнале «Journal of Hypertension».

Актуальность

АГ — глобальная проблема, которая влечет колоссальные медико-социальные и экономические потери, обусловленные высокой заболеваемостью и смертностью. В 2009 г., согласно данным National Health and Nutrition Examination Survey, распространенность АГ в США составляла 37,6% с небольшим перевесом показателей среди женского населения.

Среди лиц среднего возраста и старше повышение систолического артериального давления (САД) на каждые 20 мм рт. ст. выше 115 мм рт. ст. ассоциировалось с повышением в >2 раза риска развития мозгового инсульта, так же как и удвоением риска смертности вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) и других кардиоваскулярных заболеваний. Аналогичные данные получены в отношении повышения диастолического артериального давления (ДАД) на каждые 10 мм рт. ст. выше 75 мм рт. ст. Относительные эффекты воздействия артериального давления (АД) на смертность от кардиоваскулярной патологии менее выражены в возрастном сегменте населения ≥80 лет. Несмотря на указанные последствия, показатели достижения эффективного контроля АД остаются низкими.

По данным национального исследования лишь около 57% взрослых достигают целевых значений АД. И хотя показатели выявляемости АГ и охвата пациентов антигипертензивным лечением в США значительно возросли, ≈20% взрослого населения с диагностированной АГ не получают антигипертензивного лечения.

Рекомендации JNC призваны обеспечивать стандарты необходимого лечения при АГ, однако последняя версия данных рекомендаций (JNC-7) вышла в 2003 г. С тех пор опубликованы сотни научных статей с новыми данными относительно эффективности антигипертензивной терапии.

В «скором» времени обещают выход следующих, обновленных, рекомендаций — JNC-8, однако доктора слышат об этом уже не первый год. Для тех, кому надоели обещания, и кому не терпится работать в рамках новых данных клинических исследований, следует обратиться к новым Европейским рекомендациям — ESH/ESC 2013 г. Данные рекомендации по лечению АГ можно рекомендовать в качестве досрочного подарка на Рождество, хотя, быть может, похожего больше на пару практичных брюк вместо сияющего хромом и никелем нового мотоцикла.

Акценты новых рекомендаций

Первый шаг в диагностике АГ — измерение АД, и новые рекомендации подчеркивают важность мониторинга АД вне врачебного кабинета. Геометрия левого желудочка (в том числе гипертрофия левого желудочка), признаки атеросклероза сосудов более выраженно коррелируют с амбулаторными (домашними) показателями АД в сравнении с показателями АД, измеренными в кабинете врача. Амбулаторные значения АД — более мощный прогностический фактор риска развития кардиоваскулярной патологии. Особенно важным предиктором является уровень ночного АД. Таким образом, врачам общей практики следует назначать пациентам мониторинг своего АД в домашних условиях. Такое систематическое измерение следует особенно рекомендовать пациентам с резистентной АГ, больным с выраженной вариабельностью значений АД при измерении в условиях лечебного учреждения, а также при подозрении на «офисную» или маскированную АГ.

В случае выявления АГ новые рекомендации акцентируют внимание на важности рассмотрения АГ в контексте других факторов риска кардиоваскулярной патологии и призывают не перегружать антигипертензивной терапией пациентов с низким кардиоваскулярным риском. Новые компьютеризированные модели оценки риска, такие как SCORE (Systemic COronary Risk Evaluation), предлагают более точную оценку 10-летнего риска пациента. Пациенты с мягкой АГ и отсутствием других факторов кардиоваскулярного риска рассматриваются как имеющие низкий риск развития кардиоваскулярных событий, в то время как пациенты с прегипертензией и признаками поражения органов-мишеней — как имеющие умеренный кардиоваскулярный риск.

Новые рекомендации также обращают внимание на важность контроля массы тела в качестве необходимой составляющей плана лечения пациента с АГ. Уменьшение массы тела на 5 кг может способствовать снижению уровней САД и ДАД приблизительно на 4 мм рт. ст. Вместе с тем авторы отмечают определенные ограничения, касающиеся контроля массы тела в рамках антигипертензивного лечения. Оптимальный индекс массы тела для поддержания нормальных значений АД не определен. Кроме того, уменьшение массы тела у пациентов с кардио­васкулярной патологией и у лиц пожилого возраста может способствовать ухудшению прогнозов. Отмечено также, что программы по уменьшению массы тела имеют слабую доказательную базу в отношении снижения кардиоваскулярных факторов риска.

Однако ничто в новых рекомендациях не порождает больше ожиданий и противоречий, чем рекомендации по медикаментозному лечению АГ. Действующие рекомендации не расходятся с текущей практикой назначения антигипертензивных препаратов пациентам с 1-й степенью АГ (САД — 140–159 мм рт. ст. и/или ДАД 90–99 мм рт. ст.) в случае, если меры по изменению образа жизни не привели к нормализации уровня АД.

Клинические исходы, такие как кардиоваскулярные события, более отчетливо ассоциируются со снижением АД у пациентов с АГ, чем со специфическими эффектами отдельных классов антигипертензивных препаратов. Таким образом, новые рекомендации утверждают что диуретики, блокаторы β-адрено­рецепторов, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпре­вращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангио­тензину ІІ являются одинаково приемлемыми для лечения пациентов с АГ в качестве препаратов первой линии.

И хотя в новых рекомендациях отсутствует кардинальное изменение подходов к лечению АГ, они включают ряд важных данных в отношении отдельных классов лекарственных препаратов:

• отсутствуют данные крупных рандомизированных контролируемых клинических исследований, позволяющие оценить преимущества применения одного диуретика, в частности хлорталидона, по отношению к другим представителям данного класса;
• доказательная база в отношении способности антагонистов кальция повышать риск развития застойной сердечной недостаточности носит ограниченный характер вследствие методологии проведения исследований;
• алискирен — прямой ингибитор ренина — эффективно снижает повышенное АД, однако способность препарата улучшать клинические исходы или снижать смертность не подтверждена. Крупное клиническое исследование по комбинированному применению алискирена среди пациентов с высоким кардиоваскулярным риском прекращено вследствие высокой частоты развития ренальных побочных эффектов и выраженной гипотензии.

Антигипертензивные препараты при сочетанном применении демонстрируют убедительный синергетический эффект, и при лечении пациентов с очень высокими уровнями АД или высоким кардиоваскулярным риском применение комбинированной антигипертензивной терапии следует рассматривать в качестве стартовой терапии выбора. Кроме того, большинство комбинаций препаратов первой линии подтвердили свою клиническую эффективность и хорошую переносимость. Вместе с тем применение комбинации блокатор β-адренорецепторов + диуретик является менее предпочтительным вследствие меньшей эффективности снижения кардиоваскулярного риска и более высокого риска развития сахарного диабета. Сочетанное применение блокаторов рецепторов к ангиотензину ІІ и иАПФ не является эффективной антигипертензивной комбинацией, даже среди пациентов с сопутствующим сахарным диабетом. Для случаев АГ, резистентной к 3-компонентной комбинированной медикаментозной терапии, в качестве дополнительного антигипертензивного средства могут быть рассмотрены такие препараты, как спиронолактон, доксазозин или амилорид.

Рекомендации содержат относительно мало новых данных касательно применения антигипертензивных препаратов среди специфических контингентов популяции. Хотя применение блокаторов β-адренорецепторов рекомендовано у пациентов с ишемической болезнью сердца, данные препараты должны быть средствами второй линии (вместе с диуретиками) у лиц с признаками атеросклеротического поражения сонных артерий. Среди пациентов данной группы большую клиническую эффективность в замедлении прогрессирования атеросклероза сосудов отмечают при применении антагонистов кальция и иАПФ.

И напоследок, в новом документе упрощены терапевтические цели. В то время как, согласно предыдущим рекомендациям, лечение пациентов с АГ и высоким кардиоваскулярным риском предусматривало достижение максимально низких уровней АД, действующие рекомендации в качестве целевых значений АД обозначают уровень <140/90 мм рт. ст., независимо от наличия у пациентов признаков поражения органов-мишеней или сопутствующего сахарного диабета.

В равной степени это касается лечения пациентов преклонного возраста (≤90 лет) с АГ, у которых при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний следует стремиться к достижению уровня АД <140/90 мм рт. ст.

Обсуждение

В целом можно сказать, что вышедшие Европейские рекомендации подтверждают основные положения предыдущего документа. Особенностью новой редакции можно назвать четко обозначенную позицию воздержания от оценки преимуществ применения одной антигипертензивной схемы в сравнении с другими в отсутствие тяжелой сопутствующей патологии или возможных побочных эффектов. Тем не менее, включение блокаторов β-адренорецепторов в перечень препаратов первой линии является несколько неожиданным. Относительная эффективность блокаторов β-адренорецепторов в снижении кардиоваскулярного риска долгое время оставалась под вопросом, и последний систематический обзор свидетельствует, что эффективность блокаторов β-адренорецепторов в снижении риска развития кардиоваскулярных событий или смертности не превосходит таковую плацебо. Большинство клинических исследований, включенных в данный обзор, изучали клиническую эффективность атенолола.

Авторы новых рекомендаций признают ограниченную эффективность применения «старых» поколений блокаторов β-адрено­рецепторов, однако подчеркивают, что новые поколения данного класса препаратов с вазодилатирующим эффектом, такие как небиволол и карведилол, уменьшают жесткость аортальной стенки и центральное пульсовое давление, в отличие от метопролола и атенолола. Новое поколение блокаторов β-адренорецепторов также демонстрируют менее выраженное негативное воздействие на метаболизм глюкозы. Таким образом, несмотря на действующие рекомендации, очевидно, благоразумнее будет рассматривать применение других классов препаратов вместо блокаторов β-адренорецепторов в качестве антигипертензивной терапии первой линии.

Практикующие врачи, возможно, могут найти в новых рекомендациях определенный недостаток информации по ряду моментов, и одно из  основных нареканий докторов, скорее всего, будет вызвано отсутствием жестких рекомендаций по медикаментозной терапии АГ. Однако, похоже, в настоящий момент на каждое клиническое исследование с ошеломляющими результатами, подтверждающими преимущества одного класса препаратов, можно найти другое исследование с не менее ошеломляющими результатами в отношении сомнительной клинической эффективности данного класса.

Преимущества рекомендаций ESH/ESC 2013 г. — в их объективности и сбалансированности. Документ содержит честную и непредвзятую информацию в отношении сложнейшей и противоречивой клинической проблемы, и будет довольно странно, если ожидаемые рекомендации JNC-8 не смогут отра­зить данную тенденцию и представят практические рекомендации, существенно отличающиеся от европейских.

Что же предлагают рекомендации практическим врачам? Во-первых, более агрессивную позицию в отношении выявления и лечения АГ, что требует смещения скрининговых и мониторинговых акцентов в пользу амбулаторного (домашнего) измерения АД и проведения лечения с достижением целевого АД. Большее значение следует уделять не жесткому соблюдению алгоритмов лечения, а индивидуальному подбору антигипертензивной терапии с целью достижения магических значений — 140/90 мм рт. ст. Это предоставляет лечащему врачу свободу действий в достижении терапевтической цели, с учетом особенностей пациента, переносимости назначенной терапии и предпочтений самого пациента.

Таким образом, вместо критики и поиска слабых мест в рекомендациях ESH/ESC 2013 г. следует рассматривать данный документ в качестве позитивного шага на пути к пациент-ориентированным подходам в лечении больных с АГ.

• Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. (2003) Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee (2003) Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 42(6): 1206–1252.
• Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. (2013) Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J. Hypertens., 31: 1925–1938.
• Vega C.P. (2013) New Hypertension Recommendations: Doing Something by Saying Nothing. Medscape, November 05 (www.medscape.com/viewarticle/813487).

Ольга Федорова