Европейские рекомендации лечению артериальной гипертонии
2013г.
2018г.
Диагноз
Для скрининга и постановки диагноза артериальной гипертонии рекомендуется использовать офисное измерение артериального давления (АД).
Диагноз артериальной гипертонии следует основывать на:
1) Повторных офисных измерениях АД
2) При логистической и экономической целесообразности – на данных амбулаторного мониторирования АД или домашних измерений АД
Пороговые значения АД
Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.)
Не рекомендовано начинать терапию у пациентов с высоким нормальным уровнем АД.
Медикаментозная терапия может быть целесообразна в случае очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, в особенности при сопутствующей ИБС.
Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений
Медикаментозное лечение пациентов с низким и умеренным риском ССО может обсуждаться в том случае, если при повторных визитах сохраняется повышенный уровень АД (либо АД при амбулаторных измерениях соответствует критериям АГ 1 степени) несмотря на достаточный период проведения мероприятий, направленных на модификацию образа жизни.
У пациентов с АГ 1 степени, низким и умеренным риском ССО, отсутствием поражения органов-мишеней, медикаментозная гипотензивная терапия рекомендована в том случае, если мероприятия по модификации образа жизни не приведут к нормализации АД.
Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пожилых пациентов
Гипотензивная медикаментозная терапия может быть назначена престарелым пациентам (по крайней мере, тем из них, кто младше 80 лет) при САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст. в том случае, если такое лечение хорошо переносится.
Медикаментозная гипотензивная терапия и модификация образа жизни показана пациентам старше 65 лет (но не более 80 лет), находящимся в хорошей физической форме, с АГ 1 степени при условии, что такое лечение хорошо переносится.
Целевые уровни АД при лечении АГ
Рекомендовано достигать значений
САД 140/90 мм рт. ст.
· Первичная цель лечения для всех пациентов – САД 140/90 мм рт.ст. Если такое лечение хорошо переносится, следует стремиться к достижению
САД 130/80 мм рт.ст. и ниже.
· У пациентов младше 65 лет САД следует снижать до уровня 120-129 мм рт.ст. у большинства пациентов.
Целевые уровни АД у пациентов в возрасте 65-80 лет
Для пациентов в возрасте 65-80 лет целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст.
Целевой уровень САД у пациентов 65 лет и старше составляет 130-139 мм рт.ст.
Целевые уровни АД у пациентов старше 80 лет
У пациентов старше 80 лет, которые находятся в хорошей физической и интеллектуальной форме, целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст. (при исходном повышении до ≥160 мм рт.ст.).
Целевой уровень САД для пациентов старше 80 лет составляет 130-139 мм рт.ст. (при условии хорошей переносимости).
Целевые уровни ДАД
Целевой уровень ДАД составляет 90 мм рт.ст. (за исключением пациентов с сахарным диабетом, для которых целевые значения ДАД – менее 85 мм рт.ст.)
Целевой уровень ДАД составляет 80 мм рт.ст. независимо от сопутствующей патологии.
Инициация медикаментозной терапии
Начинать гипотензивную терапию с комбинации двух препаратов целесообразно для пациентов со значительно повышенным уровнем АД, либо при высоком риске ССО.
Комбинация из двух препаратов (предпочтительно в виде фиксированной комбинации) целесообразна для начала медикаментозного лечения АГ (за исключением престарелых пациентов со старческой астенией, а также больных низкого риска ССО с АГ 1 степени, особенно если САД 150 мм рт.ст.).
Резистентная АГ
Таким пациентам целесообразно применять ингибиторы минералокортикоидных рецепторов, амилорид или доксазозин (если нет противопоказаний).
Таким больным целесообразно добавлять к терапии спиронолактон, а при его непереносимости – иной мочегонный препарат (эплеренон, амилорид, тиазидный или тиазидоподобный диуретик в высокой дозе, либо петлевой диуретик), а также бисопролол или доксазозин.
Лечение АГ с помощью специальных устройств
При неэффективности стандартного лечения может быть использована почечная денервация или стимуляция барорецепторов.
Рутинное применение почечной денервации, стимуляции барорецепторов и прочих инструментальных методов лечения АГ не рекомендовано.
Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 1 September 2018, Pages 3021–3104, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.
Источник
А. В. Бильченко
9 июня в рамках Конгресса Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) был представлен проект новых Рекомендаций ESH/ESC по лечению артериальной гипертензии (АГ) [1], которые внесут существенные изменения в подходы к лечению больных АГ.
Определение и классификация АГ
Экспертами ESH/ESC было принято решение оставить без изменений предыдущие рекомендации и классифицировать артериальное давление (АД) в зависимости от уровня, зафиксированного при «офисном» измерении (т. е. измерении врачом на приеме в клинике), на «оптимальное», «нормальное», «высокое нормальное» и 3 степени АГ (класс рекомендации I, уровень доказательств С). При этом АГ определяется как повышение «офисного» систолического АД (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст.
Однако, учитывая важность «внеофисного» измерения АД и различия в уровнях АД у больных при разных методах измерения в Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) [1] включена классификация референтных уровней АД для классификации АГ при использовании «домашнего» самоизмерения и амбулаторного мониторирования АД (АМАД) (табл. 1).
Введение данной классификации дает возможность диагностики АГ на основании внеофисного измерения уровня АД, а также различных клинических форм АГ, прежде всего «замаскированной гипертензии» и «замаскированной нормотензии» (гипертензии белого халата).
Диагностика
Для постановки диагноза АГ врачу рекомендуется повторно «офисно» измерить АД [1] по методике, которая не претерпела изменений, или оценить «внеофисное» измерение АД (домашнее самоизмерение или АМАД) в том случае, если это организационно и экономически целесообразно. Таким образом, хотя «офисное» измерение рекомендовано для скринингового выявления АГ, для постановки диагноза могут быть использованы методы внеофисного измерения АД. Рекомендовано проводить в определенных клинических ситуациях внеофисное измерение АД (домашнее самоизмерение и/или АМАД) (табл. 2).
Кроме того, проведение АМАД рекомендовано для оценки уровня АД ночью и степени его снижения (у больных с ночным апноэ, сахарным диабетом (СД), хронической болезнью почек (ХБП), эндокринными формами гипертензии, нарушениями автономной регуляции и др.).
При проведении скринингового повторного измерения «офисного» АД в зависимости от полученного результата в Рекомендациях ESH/ESC по лечению АГ (2018) [1] предложен алгоритм диагностики с использованием других методов измерения АД (рис. 1).
Нерешенным, с точки зрения экспертов ESH/ESC, остается вопрос о том, какой из методов измерения АД использовать у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Также отсутствуют данные крупных сравнительных исследований, свидетельствующие о том, что какой-либо из методов внеофисного измерения АД имеет преимущества в отношении прогнозирования больших кардиоваскулярных событий по сравнению с «офисным» измерением при контроле АД в ходе терапии.
Оценка кардиоваскулярного риска и его снижение
Методология оценки суммарного СС риска не претерпела изменений и более полно представлена в Рекомендациях ESC по предотвращению кардиоваскулярных заболеваний (2016) [2]. Предлагается для оценки риска у больных АГ 1 степени использовать европейскую шкалу оценки риска SCORE. Однако указывается, что наличие факторов риска, не учитываемых шкалой SCORE, может существенно влиять на суммарный СС риск у больного АГ.
В число факторов риска внесены новые, такие как уровень мочевой кислоты, раннее наступление менопаузы у женщин, психосоциальные и социально-экономические факторы, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое >80 уд./мин (табл. 3).
Также на оценку СС риска у больных АГ влияет наличие поражений органов-мишеней (ПОМ) и диагностированных СС заболеваний, СД или болезней почек. Значительных изменений в отношении выявления ПОМ у больных АГ в рекомендации ESH/ESC (2018) [1] не было внесено.
Как и раньше предлагаются базисные тесты: электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в 12 стандартных отведениях, определение соотношения альбумин/креатинин в моче, расчет скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина плазмы, фундоскопия и ряд дополнительных методов для более детального выявления ПОМ, в частности эхокардиография для оценки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ультрасонография для оценки толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и др.
Следует помнить о крайне низкой чувствительности метода ЭКГ для выявления ГЛЖ. Так, при использовании индекса Соколова – Лайона чувствительность составляет всего 11%. Это означает большое количество ложно-негативных результатов в выявлении ГЛЖ, если при отрицательном результате ЭКГ исследования не проводится эхокардиография с расчетом индекса массы миокарда.
Предложена классификация стадий АГ с учетом уровня АД, наличия ПОМ, сопутствующих заболеваний и суммарного СС риска (табл. 4).
Данная классификация позволяет оценивать больного не только по уровню АД, но прежде всего по его суммарному СС риску.
Подчеркивается, что у больных с умеренным и более высоким уровнем риска недостаточно только снижения АД. Обязательным для них является назначение статинов, которые дополнительно снижают на треть риск инфаркта миокарда и на четверть – риск инсульта при достигнутом контроле АД. Отмечается также, что аналогичная польза была достигнута при применении статинов у больных и с более низким риском. Данные рекомендации значительно расширяют показания к применению статинов у больных АГ.
В противоположность этому, показания для применения антитромбоцитарных препаратов (прежде всего низких доз ацетилсалициловой кислоты) ограничены вторичной профилактикой. Их применение рекомендовано только больным с диагностированными СС заболеваниями и не рекомендовано больным АГ без СС заболеваний независимо от суммарного риска.
Инициация терапии
Подходы к инициации терапии у больных АГ претерпели существенные изменения [1]. Наличие у больного очень высокого СС риска требует немедленного начала фармакотерапии даже при высоком нормальном АД (рис. 2).
Инициация фармакотерапии рекомендована также пожилым больным старше 65 лет, но не старше 90. Однако отмена фармакотерапии антигипертензивными препаратами не рекомендована по достижении больными возраста 90 лет, если они ее хорошо переносят.
Целевой уровень АД
Изменение целевых уровней АД активно обсуждалось на протяжении последних 5 лет и фактически было инициированно при подготовке Рекомендаций Объединенного комитета США по профилактике, диагностике и лечению повышенного АД (JNC 8), которые были опубликованы в 2014 году. Эксперты, готовившие Рекомендации JNC 8, пришли к выводу, что обсервационные исследования показали повышение кардиоваскулярного риска уже при уровне САД ≥115 мм рт. ст., а в рандомизированных исследованиях с использованием антигипертензивных препаратов фактически была доказана польза только от снижения САД до значений ≤150 мм рт. ст. [3].
Для решения данного вопроса инициировали исследование SPRINT, в которое были включены путем рандомизации 9361 больной высокого СС риска с САД ≥130 мм рт. ст. без СД. Больных разделили на две группы, в одной их которых САД снижали до значений <120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).
В результате количество больших СС событий было на 25% меньше в группе интенсивной терапии [4]. Результаты исследования SPRINT стали доказательной базой для опубликованных в 2017 году обновленных американских рекомендаций [5], установивших целевые уровни снижения САД <130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% в ближайшие 10 лет.
Эксперты ESH/ESC подчеркивают, что в исследовании SPRINT измерение АД проводилось по методике, которая отличается от традиционных методов измерения, а именно: измерение проводилось на приеме в клинике, однако больной сам измерял АД автоматическим прибором.
При таком методе измерения уровень АД ниже, чем при «офисном» измерении АД врачом приблизительно на 5-15 мм рт. ст., что следует учитывать при интерпретации данных исследования SPRINT. Фактически уровню АД, достигнутому в группе интенсивной терапии в исследовании SPRINT, соответствует приблизительно уровень САД 130-140 мм рт. ст. при «офисном» измерении АД у врача.
Кроме того, авторы Рекомендаций ESH/ ESC по лечению АГ (2018) ссылаются на крупный качественно проведенный метаанализ [6], показавший значительную пользу от снижения САД на 10 мм рт. ст. при исходном САД 130-139 мм рт. ст. (табл. 5).
Аналогичные результаты были получены еще в одном метаанализе, который, кроме того, показал значительную пользу от снижения ДАД <80 мм рт. ст. [7].
На основе этих исследований в Рекомендациях ESH/ESC по лечению АГ (2018) для всех больных АГ установлен целевой уровень снижения САД <140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США [5], которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.
Однако далее европейские эксперты предлагают алгоритм достижения целевых уровней АД, в соответствии с которым в случае достижения уровня САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.
Кроме того, устанавливается и целевой уровень ДАД <80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) [1] устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).
Разделение больных на группы вносит некоторые уточнения в целевые уровни САД. Так, у больных 65 лет и старше рекомендовано достижение целевых уровней САД от 130 до <140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.
Также рекомендован жесткий контроль с достижением целевого САД <130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.
У больных с ХБП рекомендован менее жесткий контроль АД с достижением целевого САД от 130 до <140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям [5].
Достижение контроля АД у больных остается сложной задачей. В большинстве случаев в странах Европы АД контролируется менее чем у 50% больных. Учитывая новые целевые уровни АД, неэффективность монотерапии в большинстве случаев и снижение приверженности больных к лечению пропорционально количеству принимаемых таблеток, предложен следующий алгоритм достижения контроля АД (рис. 3).
Таким образом, Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) внесли следующие изменения в подходы к диагностике и лечению АГ:
- АГ может быть диагностирована на основании не только «офисного», но и «внеофисного» измерения АД.
- Инициация фармакотерапии при высоком нормальном АД у больных с очень высоким СС риском, а также у больных с 1 степенью АГ и низким СС риском, если изменения образа жизни не приводят к контролю АД. Начало фармакотерапии у пожилых больных, если они ее хорошо переносят.
- Установление целевого уровня САД <130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
- Новый алгоритм достижения контроля АД у больных.
Литература
- Williams, Mancia, et al. 2018 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018, in press.
- Piepoli M. F., Hoes A. W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A. L., Cooney M. T., Corrа U., Cosyns B., Deaton C., Graham I., Hall M. S., Hobbs F. D.R., Lоchen M. L., Lоllgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D. J., Sattar N., Smulders Y., Tiberi M., van der Worp H. B., van Dis I., Verschuren W. M.M., Binno S. ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). European Heart Journal. 2016. Aug 1; 37 (29): 2315-2381.
- 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2014; 311 (5): 507-520.
- The SPRINT Research Group. N. Engl. J. Med. 2015; 373: 2103-2116.
- Whelton P. K., Carey R. M., Aronow W. S., Casey D. E. Jr., Collins K. J., Dennison Himmelfarb C., DePalma S.M., Gidding S., Jamerson K. A., Jones D. W., MacLaughlin E.J., Muntner P., Ovbiagele B., Smith S. C. Jr., Spencer C. C., Stafford R. S., Taler S. J., Thomas R. J., Williams K. A. Sr., Williamson J. D., Wright J. T. Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun;
71 (6): e13-e115. - Ettehad D., Emdin C. A., Kiran A., Anderson S. G., Callender T., Emberson J., Chalmers J., Rodgers A., Rahimi K. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016. Mar 5; 387 (10022): 957-967.
- Thomopoulos C., Parati G., Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 7. Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels – updated overview and meta-analyses of randomized trials. J. Hypertens. 2016. Apr; 34 (4): 613-22
Источник
Êîììåíòàðèè Í.À. Ãðàöèàíñêîãî
Ëå÷åíèå àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè. Ðóêîâîäñòâî Åâðîïåéñêèõ îáùåñòâ ïî ãèïåðòîíèè è êàðäèîëîãîâ.
Åâðîïåéñêèå îáùåñòâà ïîäòâåðäèëè âåðíîñòü ñïîíñîðàì, íå âûäåëèâ äèóðåòèêè â êà÷åñòâå ñðåäñòâà «ïåðâîãî âûáîðà» è îáÿçàòåëüíîãî êîìïîíåíòà êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè, íå ðåøèëèñü íàçâàòü ñèñòîëè÷åñêîå äàâëåíèå 120-139 ãèïåðòîíèåé (õîòÿ áû ñ ïðèñòàâêîé ïðå-) è ïðèçíàòü äàâëåíèå 160-180 òÿæåëîé ãèïåðòîíèåé.
Ïðàêòè÷åñêè îäíîâðåìåííî ñ ñåäüìûì äîêëàäîì Îáúåäèíåííîãî Íàöèîíàëüíîãî Êîìèòåòà (JNC — ÎÍÊ) ïî ïðåäóïðåæäåíèþ, ðàñïîçíàâàíèþ, îöåíêå è ëå÷åíèþ ïîâûøåííîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÑØÀ) ïîÿâèëèñü íîâûå Åâðîïåéñêèå ðåêîìåíäàöèè ïî ëå÷åíèþ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè [1, 2, 3]. Ýòî — â îòëè÷èå îò äîñòóïíûõ ïîêà âåðñèé ÎÍÊ-VII (ïîëíàÿ âåðñèÿ äîêëàäà åùå íå îïóáëèêîâàíà) áîëåå îáúåìíûé è ïîäðîáíûé äîêóìåíò, ïîëíîñòüþ îõâàòûâàþùèé ïðîáëåìó. Îñíîâíûå åãî ïîëîæåíèÿ, ìíîãèå èç êîòîðûõ ïðèíöèïèàëüíî îòëè÷àþòñÿ îò ïîëîæåíèé ÎÍÊ-VII, ïðåäñòàâëåíû â íàñòîÿùåé ïóáëèêàöèè.
Îñíîâíûìè îòëè÷èòåëüíûìè ÷åðòàìè Åâðîïåéñêîãî äîêóìåíòà ÿâëÿþòñÿ êëàññèôèêàöèÿ ÀÄ ñ ñîõðàíåííûìè ïîíÿòèåì «âûñîêîãî íîðìàëüíîãî» äàâëåíèÿ è òðåõñòåïåííîé ãðàäàöèåé òÿæåñòè ãèïåðòîíèè, îöåíêà îáùåãî ðèñêà êàê îñíîâû äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîðîãîâ è àêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ, ïðèçíàíèå ïåðâè÷íîñòè ñíèæåíèÿ ÀÄ, à íå ïðåïàðàòà, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ýòî ñíèæåíèå äîñòèãàåòñÿ, óïîð íà êîìáèíèðîâàííóþ àíòèãèïåðòåíçèâíóþ òåðàïèþ.
Îïðåäåëåíèÿ è êëàññèôèêàöèÿ óðîâíåé àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ìì ðò ñò)
| Êàòåãîðèÿ | Ñèñòîëè÷åñêîå | Äèàñòîëè÷åñêîå | |
| Îïòèìàëüíîå | |||
| Íîðìàëüíîå | 120-129 | 80-84 | |
| Âûñîêîå íîðìàëüíîå | 130-139 | 85-89 | |
| Ãèïåðòîíèÿ | Ñòåïåíü 1 (ìÿãêàÿ) | 140-159 | 90-99 | Ñòåïåíü 2 (óìåðåííàÿ) | 160-179 | 100-109 | Ñòåïåíü 3 (òÿæåëàÿ) | ≥ 180 | ≥ 110 | Èçîëèðîâàííàÿ ñèñòîëè÷åñêàÿ | ≥ 140 |
 îòëè÷èå îò ÎÍÊ (JNC) -VII â Åâðîïåéñêîì ðóêîâîäñòâå íåò ïðèìàòà ñèñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ. Îòìå÷åíî, ÷òî äëÿ îïðåäåëåíèÿ öåëåé ëå÷åíèÿ è ïîðîãîâ, ñ êîòîðûõ åãî íàäî íà÷èíàòü, ñëåäóåò ïðîäîëæàòü èñïîëüçîâàòü âåëè÷èíû êàê ñèñòîëè÷åñêîãî, òàê è äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ. Íåñìîòðÿ íà ïðèçíàíèå îáîñíîâàííîñòè òî÷êè çðåíèÿ î öåëåñîîáðàçíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ òîëüêî ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ, îòìå÷àåòñÿ, ÷òî «óïîòðåáëåíèå îáîèõ çíà÷åíèé — ñèñòîëè÷åñêîãî è äèàñòîëè÷åñêîãî äàâëåíèÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ êàòåãîðèé óðîâíåé ÀÄ è îáùåãî ðèñêà îñòàåòñÿ ïðîñòûì è ïðàãìàòè÷íûì ïîäõîäîì».
ÀÄ õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëüøèìè âàðèàöèÿìè êàê íà ïðîòÿæåíèè îäíîãî ñóòîê òàê è â ðàçëè÷íûå äíè. Ïîýòîìó äèàãíîç ãèïåðòîíèè äîëæåí îñíîâûâàòüñÿ íà ðåçóëüòàòàõ ìíîãîêðàòíîãî èçìåðåíèÿ ÀÄ, âûïîëíåííîãî â ðàçíûå äíè. Ïðè íåçíà÷èòåëüíîì ïîâûøåíèè ÀÄ èçìåðåíèÿ äîëæíû ïîâòîðÿòüñÿ íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ, òàê êàê î÷åíü ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ ðåãðåññèÿ ê íîðìàëüíûì âåëè÷èíàì (îá ýòîì ñëåäóåò âñïîìèíàòü ïðè ÷òåíèè ñòàòåé ñ äàííûìè íåêîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ).
Ðåàëüíûé ïîðîã äëÿ äèàãíîñòèêè ãèïåðòîíèè ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê íå÷òî ïîäâèæíîå, ãèáêîå ýòîò ïîðîã ìîæåò áûòü âûøå èëè íèæå â çàâèñèìîñòè îò îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà. Ïîýòîìó öèôðû â äèàïàçîíå «âûñîêîãî íîðìàëüíîãî» äàâëåíèÿ ó îäíèõ ëþäåé ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ãèïåðòîíèÿ, ó äðóãèõ íåò.
Îáùèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ðèñê.
Òàê êàê ó îäíîãî ÷åëîâåêà êàê ïðàâèëî èìååòñÿ íåñêîëüêî ôàêòîðîâ ðèñêà, ñîâðåìåííûé ïîäõîä ê ëå÷åíèþ ïîäðàçóìåâàåò îïðåäåëåíèå ïîðîãîâ äëÿ íà÷àëà âìåøàòåëüñòâà (ïî êðàéíåé ìåðå äëÿ óðîâíåé ÀÄ è õîëåñòåðèíà) â çàâèñèìîñòè îò ðàñ÷åòíîãî îáùåãî ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ êîðîíàðíûõ èëè ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ (êîðîíàðíûå ïëþñ èíñóëüò) ñîáûòèé íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäóþùèõ 5-10 ëåò. Ìåòîäèêà îöåíêè îáùåãî ðèñêà ïðåäñòàâëåíà â òàáëèöå 2. ×òî ïîäðàçóìåâàþò òåðìèíû «ôàêòîðû ðèñêà», «ïîðàæåíèå îðãàíîâ-ìèøåíèé» è «ñîïóòñòâóþùèå êëèíè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ», ðàçúÿñíåíî â òàáëèöå 3.
Áîëüøèíñòâî ñèñòåì îöåíêè îáùåãî ðèñêà îñíîâàíû íà äàííûõ Ôðåìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Åâðîïåéñêîå ðóêîâîäñòâî 2003 ãîäà êðîìå òîãî îïèðàåòñÿ è íà ïðîåêò SCORE, ïðèâåäøèé ê ñîçäàíèþ òàáëèö äëÿ ðàñ÷åòà 10-ëåòíåãî ðèñêà ñìåðòè îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿì íà îñíîâàíèè äàííûõ, ïîëó÷åííûõ â ðàçëè÷íûõ ðåãèîíàõ Åâðîïû. Òåðìèíû «íèçêèé», «óìåðåííûé», «âûñîêèé» è «î÷åíü âûñîêèé» äîïîëíèòåëüíûé ðèñê â òàáëèöå 2 ñîîòâåòñòâóþò àáñîëþòíîìó ðèñêó ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ 30% ïî êðèòåðèÿì Ôðåìèíãåìñêîãî èññëåäîâàíèÿ, èëè ïðèìåðíîìó àáñîëþòíîìó ðèñêó ñìåðòè îò ñåðäå÷íîñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ 8 %, ðàññ÷èòàííîìó ïî òàáëèöàì SCORE.
Óêàçàíèÿ íà ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè ïðè âûñîêîì íîðìàëüíîì ÀÄ â íàñòîÿùåå âðåìÿ îãðàíè÷èâàþòñÿ áîëüíûìè, ïåðåíåñøèìè èíñóëüò, èìåþùèìè êîðîíàðíóþ áîëåçíü ñåðäöà èëè äèàáåò. Ïîýòîìó â ýòîì äèàïàçîíå ÀÄ ïðèìåíåíèå ëåêàðñòâ ìîæåò áûòü ðåêîìåíäîâàíî òîëüêî ïðè âûñîêîì îáùåì ðèñêå. Ïðè óìåðåííîì è íèçêîì ðèñêå öåëåñîîáðàçíà êîððåêöèÿ îáðàçà æèçíè è óñòðàíåíèå äðóãèõ èìåþùèõñÿ ôàêòîðîâ ðèñêà.
Öåëü ëå÷åíèÿ.
Ïåðâè÷íîé öåëüþ ëå÷åíèÿ áîëüíîãî ñ ãèïåðòîíèåé ïðèçíàíî «ìàêñèìàëüíîå óìåíüøåíèå íà äëèòåëüíîå âðåìÿ îáùåãî ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ è è ñìåðòè îò íåãî». Ýòî ïîäðàçóìåâàåò, íàðÿäó ñ âîçäåéñòâèåì íåïîñðåäñòâåííî íà ÀÄ, âëèÿíèå íà âñå âûÿâëåííûå îáðàòèìûå ôàêòîðû ðèñêà (âêëþ÷àÿ êóðåíèå, äèñëèïèäåìèþ, äèàáåò) è ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ êëèíè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé (çàáîëåâàíèé).
×òî êàñàåòñÿ ÀÄ, òî ðåêîìåíäóåòñÿ åãî ñíèæåíèå íèæå 140/90 ìì ðò. ñò. èëè äî åùå áîëåå íèçêîãî óðîâíÿ, åñëè ýòî óäîâëåòâîðèòåëüíî ïåðåíîñèòñÿ áîëüíûì. Ó áîëüíûõ äèàáåòîì ÀÄ ñëåäóåò ñòðåìèòüñÿ ê ÀÄ íèæå 130/80 ìì ðò. ñò. Ïðèçíàåòñÿ, ÷òî âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ, îñîáåííî ó ñòàðûõ ëþäåé, òðóäíî äîáèòüñÿ óðîâíÿ ñèñòîëè÷åñêîãî ÀÄ íå ïðåâûøàþùåãî 140 ìì ðò. ñò. è äîïóñêàåòñÿ âûáîð âðà÷îì èíäèâèäóàëüíûõ öåëåé ó êîíêðåòíûõ áîëüíûõ.
Àíòèãèïåðòåíçèâíûå âìåøàòåëüñòâà.
Ó âñåõ ïàöèåíòîâ, âêëþ÷àÿ êàê ëþäåé ñ âûñîêèì íîðìàëüíûì ÀÄ, òàê è áîëüíûõ. ó êîòîðûõ òðåáóåòñÿ ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå, äîëæíû áûòü ïðèìåíåíû ìåðû, íàïðàâëåííûå íà óëó÷øåíèå îáðàçà æèçíè. Îíî ìîæåò ïðèâåñòè êàê ê ñíèæåíèþ ÀÄ, òàê è êîððåêöèè äðóãèõ èìåþùèõñÿ ôàêòîðîâ ðèñêà. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ñëåäóåò ê èçìåíåíèÿì îáðàçà æèçíè, êîòîðûå âëèÿþò íà ÀÄ è îáùèé ñåðäå÷íî ñîñóäèñòûé ðèñê îòíåñåíû (1) ïðåêðàùåíèå êóðåíèÿ, (2) óìåíüøåíèå âåñà, (3) óìåíüøåíèå ïîòðåáëåíèÿ àëêîãîëÿ (åñëè îíî èçáûòî÷íî (÷ðåçìåðíî); (4) ôèçè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ (ðàñøèðåíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè); (5) óìåíüøåíèå ïîòðåáëåíèÿ ñîëè; (6) óâåëè÷åíèå ïîòðåáëåíèÿ ôðóêòîâ è îâîùåé è óìåíüøåíèå íàñûùåííîãî è îáùåãî æèðà. Îäíàêî, ñäåëàíà ñïåöèàëüíàÿ îãîâîðêà, ÷òî ìåðû ïî íîðìàëèçàöèè îáðàçà æèçíè íå äîëæíû ïðèâîäèòü ê îòñðî÷êå ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ, îñîáåííî ó ëþäåé ñ âûñîêèì óðîâíåì îáùåãî ðèñêà.
Ïðèíöèïû àíòèãèïåðåíçèâíîé òåðàïèè
Ðåøåíèå î íà÷àëå àíòèãèïåðòåíçèâíîãî âìåøàòåëüñòâà äîëæíî îïðåäåëÿòüñÿ îöåíêîé îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà (ñì.òàáë.2) è óðîâíÿìè ñèñòîëè÷åñêîãî è äèàñòîëè÷åñêîãî ÀÄ (ñì.òàáë.1) â ñîîòâåòñòâèè ñî ñõåìîé, ïðåäñòàâëåííîé íà ðèñ. 1.
Ðèñóíîê 1.
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ, åñëè íå âî âñåõ, òåðàïèÿ (äîçû ëåêàðñòâ) äîëæíà(û) íàðàùèâàòüñÿ ïîñòåïåííî è öåëåâûå öèôðû ÀÄ äîëæíû äîñòèãàòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü. Äëÿ äîñòèæåíèÿ ýòèõ öèôð ÀÄ ó çíà÷èòåëüíîé äîëè áîëüíûõ òðåáóåòñÿ êîìáèíèðîâàííîå ëå÷åíèå áîëåå ÷åì îäíèì ñðåäñòâîì. Åñòåñòâåííî, ïîòðåáíîñòü â íåñêîëüêèõ ëåêàðñòâàõ çàâèñèò îò èñõîäíîãî óðîâíÿ ÀÄ è ïðè ãèïåðòîíèè I ñòàäèè ÷àùå îêàçûâàåòñÿ ýôôåêòèâíîé ìîíîòåðàïèÿ. Îñîáåííî ÷àñòî êîìáèíèðîâàííîå àíòèãèïåðòåíçèâíîå ëå÷åíèå òðåáóåòñÿ ó áîëüíûõ äèàáåòîì, îò÷àñòè èç-çà áîëåå íèçêîãî öåëåâîãî ÀÄ.
 çàâèñèìîñòè îò èñõîäíîãî óðîâíÿ ÀÄ è íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ îñëîæíåíèé ëå÷åíèå ìîæåò áûòü íà÷àòî ñ íèçêîé äîçû îäíîãî ëåêàðñòâà èëè ñ êîìáèíàöèè íèçêèõ äîç äâóõ ëåêàðñòâ (ðèñ. 2). Èç ðèñ. 1 è 2 ÿñíî, ÷òî íå ñ÷èòàåòñÿ öåëåñîîáðàçíûì ïåðåõîäèòü ñ ìîíîòåðàïèè îäíèì ïðåïàðàòîì (åñëè îíà íå ïðèâîäèò ê äîñòèæåíèþ öåëåâîãî ÀÄ) íà ìîíîòåðàïèþ äðóãèì.
Ðèñóíîê 2.
Âîçìîæíûå êîìáèíàöèè ïðåäñòàâèòåëåé ðàçëè÷íûõ êëàññîâ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 3, íà êîòîðîì æèðíûìè ëèíèÿìè âûäåëåíû «íàèáîëåå ðàöèîíàëüíûå» ñî÷åòàíèÿ. Êðîìå òîãî, îòìå÷åíî, ÷òî ïðè íåîáõîäèìîñòè âîçìîæíû è äðóãèå êîìáèíàöèè, â ÷àñòíîñòè è ñ âêëþ÷åíèåì öåíòðàëüíûõ àãåíòîâ, òàêè êàê àãîíèñòû ?2-àäðåíîðåöåïòîðîâ è ìîäóëÿòîðû I2-èìèäîçàëèíîâûõ ðåöåïòîðîâ. Êñòàòè, ýòî åäèíñòâåííîå óïîìèíàíèå ïîñëåäíèõ âî âñåõ òåêñòå äîêóìåíòà.
Ðèñóíîê 3.
Âûáîð àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ.
Îäíèì èç îñíîâíûõ ïîñòóëàòîâ Ðåêîìåíäàöèé ÿâëÿåòñÿ ïîëîæåíèå î òîì, ÷òî «áëàãîïðèÿòíîå äåéñòâèå àíòèãèïåðòåíçèâíîé òåðàïèè îáóñëîâëåíî äîñòèãàåìûì ñíèæåíèåì ÀÄ, íåçàâèñèìî îò èñïîëüçóåìîãî ñðåäñòâà, ñ ïîìîùüþ êîòîðîãî ýòî ñíèæåíèå äîñòèãíóòî», ò.å. îíî íå ñâÿçàíî ñ êàêèìè-òî îñîáåííîñòÿìè ïðèìåíÿåìîãî ëåêàðñòâà. Ñîîòâåòñòâåííî, óòâåðæäàåòñÿ, ÷òî «îñíîâíûå êëàññû àíòèãèïåðòåíçèâíûõ àãåíòîâ -äèóðåòèêè, áåòà-áëîêàòîðû, àíòàãîíèñòû êàëüöèÿ, èíãèáèòîðû ÀÏÔ, àíòàãîíèñòû ðåöåïòîðîâ ê àíãèîòåíçèíó II — îäèíàêîâî ïîäõîäÿò êàê äëÿ íà÷àëüíîé è äëÿ ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè».
Òåì íå ìåíåå ïðèçíàåòñÿ, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü îòäåëüíûõ êëàññîâ ïðåïàðàòîâ ìîæåò áûòü áîëüøåé â íåêîòîðûõ ñïåöèôè÷åñêèõ ãðóïïàõ áîëüíûõ, ò.å. ñóùåñòâóþò ñèòóàöèè, â êîòîðûõ ïðåäïî÷òèòåëüíû (ò.å. ïîêàçàíû) êàêèå-òî îïðåäåëåííûå ñðåäñòâà. Ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê îñíîâíûì êëàññàì àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ ñóììèðîâàíû â òàáëèöå 4. Ëþáîïûòíî, ÷òî õîòÿ Åâðîïåéñêèå ðåêîìåíäàöèè â ïðèíöèïå îòâåðãàþò íàëè÷èå ïðåäïî÷òèòåëüíîãî ñðåäñòâà ïåðâîé ëèíèè, ëåêàðñòâà â òàáëèöå 4 ðàíæèðîâàíû íå ïî àëôàâèòó è íà ïåðâîå ìåñòî â íåé ïîñòàâëåíû òèàçèäíûå äèóðåòèêè.
Îòìå÷åíî òàêæå, ÷òî íà âûáîð ëåêàðñòâà, êðîìå ïðîôèëÿ ðèñêà, íàëè÷èÿ èëè îòñóòñòâèÿ ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ-ìèøåíåé, êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî, ïî÷å÷íîãî çàáîëåâàíèÿ, äèàáåòà; îêàçûâàþò âëèÿíèå è äðóãèå ôàêòîðû, âêëþ÷àþùèå ïðåäøåñòâóþùèé îïûò áîëüíîãî (ò.å. ðåçóëüòàòû ïðåäøåñòâóþùåãî ïðèìåíåíèÿ àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ); ñòîèìîñòü ëåêàðñòâà; à òàêæå ïðåäïî÷òåíèÿ áîëüíîãî.
Îñîáî ïîä÷åðêèâàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü àêòèâíîãî âûÿâëåíèÿ ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé ïðè ïðèìåíåíèè àíòèãèïåðòåíçèâíûõ ñðåäñòâ, òàê êàê èç-çà íèõ áîëüíûå ÷àñòî èëè óìåíüøàþò äîçó ëåêàðñòâà èëè âîîáùå ïðåêðàùàþò åãî ïðèåì, íå èíôîðìèðóÿ ñâîåâðåìåííî âðà÷à.
Âîçäåéñòâèÿ íà ñîïóòñòâóþùèå ôàêòîðû ðèñêà
Ëèïèä-ñíèæàþùèå ñðåäñòâà
Âñå áîëüíûå â âîçðàñòå äî 80 ëåò ñ àêòèâíîé (?) êîðîíàðíîé áîëåçíüþ ñåðäöà, çàáîëåâàíèåì ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé, ïåðåíåñøèå èíñóëüò èëè äëèòåëüíî (?) ñòðàäàþùèå äèàáåòîì òèïà 2 äîëæíû ïîëó÷àòü ñòàòèí, åñëè îáùèé õîëåñòåðèí ïðåâûøàåò 3.5 ììîëü/ë (135 ìã/äë) ñ öåëüþ ñíèçèòü åãî óðîâåíü ïðèìåðíî íà 30%.
Áîëüíûå áåç ÿâíîãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî çàáîëåâàíèÿ èëè ñ íåäàâíî âîçíèêøèì äèàáåòîì ñ ðàñ÷åòíûì 10-ëåòíèì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûì ðèñêîì > 20% (âûñîêèé ðèñê ïî ñì.òàáë.2) òàêæå äîëæíû ïîëó÷àòü ñòàòèí, åñëè óðîâåíü îáùåãî õîëåñòåðèíà ïðåâûøàåò 3.5 ììîëü/ë (135 ìã/äë). Ýòîò ïîðîã ñóùåñòâåííî íèæå, ÷åì ñîäåðæàùèéñÿ â äåéñòâóþùèõ Åâðîïåéñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ ïî ïðîôèëàêòèêå êîðîíàðíîé áîëåçíè ñåðäöà 1998 ãîäà (5 ììîëü/ë èëè 193 ìã/äë).
Àíòèòðîìáîöèòàðíàÿ òåðàïèÿ
Àíòèòðîìáîöèòàðíàÿ òåðàïèÿ â ÷àñòíîñòè àñïèðèí â íèçêîé äîçå (×òî òàêîå «íèçêàÿ äîçà àñïèðèíà», íå óòî÷íåíî) äîëæåí íàçíà÷àòüñÿ áîëüíûì, óæå ïåðåíåñøèì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîå ñîáûòèå, òàê êàê îí óìåíüøàåò âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ èíñóëüòà è èíôàðêòà ìèîêàðäà (ïðè îòñóòñòâèè ó áîëüíîãî ÷ðåçìåðíîãî ðèñêà êðîâîòå÷åíèé).
Ó áîëüíûõ ãèïåðòîíèåé àñïèðèí â íèçêîé äîçå óìåíüøàåò ðèñê èíôàðêòà ìèîêàðäà (è, ñîîòâåòñòâåííî, åãî ïðèìåíåíèå öåëåñîîáðàçíî), åñëè 10-ëåòíèé îáùèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ðèñê ðàâåí èëè ïðåâûøàåò 20%.
Ïðèìåíåíèþ àñïèðèíà ó áîëüíûõ ãèïåðòîíèåé äîëæåí ïðåäøåñòâîâàòü «õîðîøèé» êîíòðîëü ÀÄ (÷òî îçíà÷àåò òåðìèí «õîðîøèé» íå óòî÷íåíî). Óïîìÿíóòî òîëüêî, ÷òî â èññëåäîâàíèè HOT, ãäå áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå àñïèðèíà, ïðàêòè÷åñêè ó âñåõ áîëüíûõ äèàñòîëè÷åñêîå ÀÄ áûëî ≤ 90 ìì ðò ñò.)
Íåêîòîðûå äðóãèå ïîëîæåíèÿ
Êàê óæå áûëî ñêàçàíî, Åâðîïåéñêèå ðåêîìåíäàöèè îõâàòûâàþò ìíîãèå àñïåêòû äèàãíîñòèêè ãèïåðòîíèè, îöåíêè ðèñêà ê ëþäåé ñ ïîâûøåííûì ÀÄ è èõ ëå÷åíèÿ. Ïîäðîáíî ðàçîáðàíà ìåòîäèêà èçìåðåíèÿ ÀÄ, îïðåäåëåíî îòíîøåíèå ê ñàìîñòîÿòåëüíîìó èçìåðåíèþ ÀÄ áîëüíûìè, ê ñóòî÷íîìó ìîíèòîðèðîâàíèþ ÀÄ. Îïèñàíû ìåòîäû îáñëåäîâàíèÿ ëþäåé ñ ïîâûøåííûì ÀÄ, ïðè÷åì ïîä÷åðêíóòà îñîáàÿ âàæíîñòü ïðàâèëüíîãî âûÿâëåíèÿ ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ-ìèøåíèé è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Ïîñëåäíåå îñîáåííî âàæíî, òàê êàê ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé ïðàâèëüíîé îöåíêè îáùåãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà. Èç òîãî, ÷òî íàïèñàíî î ìåòîäàõ èññëåäîâàíèÿ â ýòîé êðàòêîé èíôîðìàöèè ìîæíî óïîìÿíóòü îòíîøåíèå ê ïðàêòè÷åñêîìó çíà÷åíèþ íåêîòîðûõ ìåòîäîâ ãåíåòè÷åñêîãî àíàëèçà. «Ïîèñê ìóòàöèé ãåíîâ-êàíäèäàòîâ ó èíäèâèäóàëüíûõ áîëüíûõ ãèïåðòîíèåé ó ëþäåé ñ ãèïåðòîíèåé â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðèíîñèò ïîëüçû (íåöåëåñîîáðàçíî)».
