Диспансерный учет по гипертонии

N п/п

Мероприятия

Ответ

Контроль выполнения

Да

Нет

1

2

3

4

5

1.

Проведение измерения АД на обеих руках — при отсутствии достижения целевого уровня АД менее 140/90 мм рт. ст. (не ниже 110/70) — консультация терапевта дистанционно

2.

Собраны жалобы, анамнез

3.

Оценены факторы риска прогрессирования заболевания:

— курение (более 1 сигареты в сутки)

— физическая активность (не менее 30 мин., ходьба 3 км)

— пищевые привычки (соль менее 5 г в сутки, овощи, фрукты не менее 500 гсутки)

— употребление алкоголя (количество вина для мужчин менее 180 мл, женщин 150 мл, кратность — ежедневно)

4.

Определение относительного сердечно-сосудистого риска для пациента менее 40 лет (SCORE %)

5.

Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска для пациента более 40 лет (SCORE %)

6.

Проведение общего осмотра пациента, измерение ИМТ, окружности талии

7.

Подсчет ЧСС, если более 80 уд.мин. — коррекция терапии под контролем терапевта

8.

Определение уровня гемоглобина не реже 1 раза в год <**>

9.

Определение уровня глюкозы крови не реже 1 раза в год, целевой уровень менее 6,1 ммольл — венозная плазма), при его превышении — консультация терапевта дистанционно, кратность забора определяется терапевтом <**>

10.

Определение общего холестерина крови не реже 1 раза в год, достигнуто целевое значение ОХС в зависимости от риска (<5 ммольл; <4,5 ммольл; <4 ммольл); при отсутствии целевого уровня — консультация терапевта дистанционно, кратность забора определяется терапевтом <**>

11.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях

12.

Уточнение факта регулярного приема гипотензивных препаратов

13.

Уточнение факта приема сопутствующих препаратов (гиполипидемических, антиагрегантных, гипогликемических и других препаратов)

14.

Определение комплаентности пациента (принес препараты на прием или нет, знает ли режим приема)

15.

Осуществление самоконтроля АД, ЧСС (дневники вклеены в амбулаторную карту). Измерение АД с интервалом в 12 часов — утро, вечер. При цифрах АД до 135/85 мм рт. ст. — контроль АД достигнут, при отсутствии контроля — консультация терапевта дистанционно для коррекции терапии

16.

Проведение краткого профилактического консультирования

17.

Направление пациента в школу «Артериальной гипертонии»

18.

Назначение или проведение коррекции гипотензивной терапии: увеличение дозы или добавление препаратов других групп

19.

Назначение или проведение коррекции сопутствующей терапии

20.

Объяснение пациенту и обеспечение его памяткой по алгоритму действий при жизнеугрожающих состояниях (роспись пациента в амбулаторной карте)

21.

Проведение ежегодно вакцинации против гриппа

N п/п

Мероприятия

Ответ

Контроль выполнения

Да

Нет

1

2

3

4

5

1.

Проведение измерения АД на обеих руках — цель — достижение менее 140/90 мм рт. ст. (не ниже 110/70)

2.

Собраны жалобы, анамнез

3.

Оценены факторы риска прогрессирования заболевания:

— курение (более 1 сигареты в сутки)

— физическая активность (не менее 30 мин, ходьба 3 км)

— пищевые привычки (соль менее 5 г сутки, овощи, фрукты не менее 500 гсутки)

— употребление алкоголя (количество вина для мужчин менее 180 мл, женщин 150 мл, кратность — ежедневно)

4.

Определение относительного сердечно-сосудистого риска для пациента менее 40 лет (SCORE %)

5.

Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска для пациента более 40 лет (SCORE %)

6.

Проведение общего осмотра пациента, включая пальпацию и аускультацию сосудов, измерение ИМТ, окружности талии, лодыжечно-плечевого уровня

7.

Подсчет ЧСС, значение фиксируется в амбулаторной карте

8.

Определение уровня гемоглобина не реже 1 раза в год

9.

Определение уровня глюкозы крови не реже 1 раза в год

10.

Определение общего холестерина крови не реже 1 раза в год, достигнуто целевое значение ОХС в зависимости от риска (<5 ммольл; <4,5 ммольл; <4 ммольл)

11.

Определение уровней креатинина сыворотки (с расчетом СКФ), мочевины, мочевой кислоты, калия не реже 1 раза в год

12.

Проведение исследования мочи (общий анализ мочи — осадок мочи, протеинурия и определение отношения альбумин/креатинин — для городских поликлиник)

13.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона не реже 1 раза в год

14.

Проведение исследований при взятии на учет, далее по показаниям, но не менее 1 раза в 2 года: УЗИ, ЭХОКГ (ИММЛЖ и диастолической функции ЛЖ), дуплекс БЦС (у мужчин старше 40 — 1 раз в год, у женщин старше 50 — 1 раз в год), глазного дна <*>

15.

Уточнение факта регулярного приема гипотензивных препаратов

16.

Уточнение факта приема сопутствующих препаратов (гиполипидсмических, антиагрегантных, гипогликемических и других препаратов)

17.

Определение комплаентности пациента (принес препараты на прием или нет, знает ли режим приема)

18.

Осуществление самоконтроля АД, ЧСС (дневники вклеены в амбулаторную карту)

19.

Проведение краткого профилактического консультирования

20.

Направление пациента в:

— школу «Артериальной гипертонии»

— кабинет профилактики

— центр здоровья

— интерактивную школу

21.

Назначение или проведение коррекции гипотензивной терапии: увеличение дозы или добавление препаратов других групп

22.

Назначение или проведение коррекции сопутствующей терапии

23.

Объяснение пациенту и обеспечение его памяткой по алгоритму действий при жизнеугрожающих состояниях (роспись пациента в амбулаторной карте)

24.

Проведение ежегодной вакцинации против гриппа <**>

25.

Консультирование пациента по направлению фельдшера и контроль состояния пациента

N п/п

Мероприятия

Контроль выполнения

1.

Составление списков граждан, подлежащих диспансеризации

2.

Согласование плана и объема проведения диспансеризации с участковым врачом-терапевтом

3.

Рассылка приглашения и проведение разъяснительных бесед на уровне семьи, работодателя о необходимости диспансерного наблюдения посредством:

подворового обхода

домашнего телефона

сотового телефона

4.

Согласование графика работы подразделений МО не менее 2 раз в год для лабораторной и инструментальной диагностики:

для забора анализов: ОХС, глюкозы, Нв

записи и расшифровки ЭКГ, ЭХОКГ, дуплекса БЦС, ЛПИ

5.

Инструктаж пациента о порядке прохождения диспансеризации и последовательности проведения обследования

6.

Готовность к оказанию экстренной доврачебной помощи при гипертоническом кризе, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме

N п/п

Мероприятия

Контроль выполнения

1.

Составление плана-графика диспансерных осмотров с указанием месяца явки

2.

Координация работы всех специалистов и служб по диспансеризации обслуживаемого контингента

3.

Наличие поименного списка пациентов для проведения диспансерного осмотра

4.

Рассылка приглашений для явки на диспансерный осмотр

5.

Проведение учета лиц, прошедших диспансерный осмотр

6.

Проведение не менее 2-х диспансерных осмотров в год

7.

Оформление вступительного эпикриза

9.

Оформление этапного эпикриза

Проведение оценки эффективности диспансерного наблюдения за текущий год, а именно:

достижение целевого уровня АД

достижение целевого уровня общего холестерина или его снижение с учетом суммарного риска

наличие госпитализации по поводу ОНМК, ОКС

наличие вызовов скорой медицинской помощи (количество)

10.

Отслеживание динамики листа нетрудоспособности: снижение числа дней нетрудоспособности

11.

Направление на консультацию к врачу-специалисту при отсутствии достижения целевых показателей, развитии осложнений гипертонической болезни

N п/п

Показатели

Порядок оценки показателей

1.

Охват диспансерным наблюдением больных данной нозологической формой на 1 терапевтическом участке

100%

2.

Своевременность охвата диспансерным наблюдением вновь выявленных больных

Динамика показателей по сравнению с прошлым годом

3.

Процент госпитализированных диспансерных больных

Динамика показателей по сравнению с прошлым годом

4.

Удельный вес больных, имевших обострение заболевания (вызов СМП), по поводу которого осуществляется диспансерное наблюдение

Динамика показателей по сравнению с прошлым годом

5.

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением (в случаях и днях)

Динамика показателей по сравнению с прошлым годом

6.

Первичная инвалидность среди пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением

Динамика показателей по сравнению с прошлым годом

7.

Смертность пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением

Динамика показателей по сравнению с прошлым годом