Динамическое наблюдение за больным с артериальной гипертонией

Динамическое наблюдение подразумевает регулярные обращения пациента к врачу для контрольных обследований. Такой подход позволяет вовремя заметить изменения в течении болезни и принять меры по профилактике осложнений. Наблюдением больных с хроническими сердечно-сосудистыми патологиями занимаются кардиологи, терапевты или врачи общей практики (семейные врачи). При малейшем ухудшении состояния пациенту рекомендуется обращаться сразу к кардиологу.

Ишемическая болезнь сердца.
Артериальная гипертония.
Нарушения ритма и проводимости сердца.
Хроническая сердечная недостаточность.
Состояния после перенесенного инфаркта миокарда или операций на сердце (в том числе имплантации кардиостимулятора, радиочастотной аблации, стентирования коронарных артерий и аневризмы аорты).

Периодичность осмотров зависит от характера нарушений. Если больной перенес инфаркт или операцию, то первые полгода/год ему рекомендуется посещать специалиста 2-4 раза в мес. При стабильном состоянии достаточной считается частота приемов 2-4 раза в год.

При каждом визите врач:

уточняет наличие жалоб,
прослушивает тоны сердца,
измеряет АД и пульс,
назначает комплекс исследований, чтобы оценить динамику заболевания.

Основными диагностическими методами контроля являются:

общий и биохимический анализы крови,
общий анализ мочи,
ЭКГ,
УЗИ сердца.

По показаниям назначаются:

велоэргометрия,
холтеровское ЭКГ-мониторирование,
СМАД,
КТ органов грудной клетки,
допплерография,
коронарография,
УЗИ почек (при артериальной гипертонии) и др.

По завершении диагностики врач вносит необходимые коррективы в лечение и назначает дату следующей явки на прием.

У всех больных необходимо добиваться постепенного снижения Артериального давления ( АД ) до целевых цифр. Количество препаратов зависит от исходного уровня Артериального давления ( АД ) и сопутствующих заболеваний. Например, при Артериальной гипертензии ( АГ ) 1 степени и отсутствии осложнений достижение целевого уровня Артериального давления ( АД ) возможно примерно у 50% больных при использовании монотерапии. При Артериальной гипертензии ( АГ ) 2 и 3 степени и наличии осложнений (например, сахарный диабет, диабетическая нефропатия) в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2-х или 3-х препаратов. В настоящее время можно придерживаться 2-х стратегий стартовой терапии Артериальной гипертензии ( АГ ) — монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии.(рис.4) Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата и переходе на комбинированную терапию только в случае отсутствия эффекта последнего. Низкодозовая комбинированная терапия уже на старте лечения направлена на подбор эффективной комбинации препаратов с различным механизмом действия.

Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора препарата, больной не будет принимать лишний препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного препарата с частой сменой препаратов и их дозировки, что лишает уверенности в успехе как врача, так и больного и, в конечном итоге, ведет к низкой приверженности к лечению. Это особенно актуально для больных с мягкой и умеренной Артериальной гипертензии ( АГ ), большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения Артериального давления ( АД ) и не мотивированы на лечение.

Недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больные получают лишний препарат. Однако использование препаратов с различным механизмом действия позволяет с одной стороны, в большинстве случаев добиться с целевого снижения Артериального давления ( АД ), а с другой — минимизировать количество побочных эффектов. Пациентам с уровнем Артериального давления ( АД ) выше 160/100 мм рт.ст. при наличии СД, протеинурии, почечной недостаточности полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения.

Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к терапии.

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты длительного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль Артериального давления ( АД ) при однократном приеме. Преимущество таких препаратов состоит в обеспечении большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности Артериального давления ( АД ) и, как следствие, более стабильного контроля Артериального давления ( АД ). В перспективе такой подход к терапии Артериальной гипертензии ( АГ ) должен более эффективно снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и предупреждать развитие поражения органов-мишеней.

При назначении антигипертензивного средства следует рекомендовать пациенту очередной визит к врачу в течение следующих 4-х недель для оценки переносимости и эффективности терапии, а также контроля выполнения полученных рекомендаций.

При достижении целевого уровня Артериального давления ( АД ) на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском, и 6 месяцев у больных со средним и низким риском.

При стойкой нормализации Артериального давления ( АД ) в течение 1 года и соблюдения мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и доз используемых антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, что бы удостовериться в отсутствии повышения Артериального давления ( АД ).

Рефрактерной или резистентной к лечению считается Артериальная гипертензия ( АГ ), при которой предпринятые меры лечения, включающие изменение образа жизни и рациональную комбинированную антигипертензивную терапию с использованием адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению Артериального давления ( АД ) и достижению его целевого уровня (Рекомендации ВНОК, 2004)).

Основные причины рефрактерной Артериальной гипертензии ( АГ ):
не выявленные вторичные формы Артериальной гипертензии ( АГ );
низкая приверженность лечению;
продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих Артериальное давление ( АД );
несоблюдение рекомендаций по изменению образа жизни (прибавление веса, злоупотребление алкоголем);
перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами:
неадекватная терапия диуретиками;
прогрессирование почечной недостаточности;
избыточное потребление поваренной соли

Причины псевдорезистентности:
изолированная офисная Артериальной гипертензии ( АГ ) («гипертензия белого халата»);
использование при измерении Артериального давления ( АД ) манжеты, не соответствующего размера.

Необходимо проводить тщательный анализ всех возможных причин рефрактерной Артериальной гипертензии ( АГ ) для последующей коррекции лечения.

1. Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения формы Артериальной гипертензии ( АГ ).
2. Трудность в подборе медикаментозной терапии в амбулаторных условиях.
3. Резистентная Артериальная гипертензия ( АГ ).
4. Злокачественная Артериальная гипертензия ( АГ ).

Порядок
выявления лиц с артериальной гипертонией и динамического наблюдения за
больными с артериальной гипертонией
(утв. приказом Минздрава РФ от 24 января 2003 г. N 4)

1. Настоящий Порядок устанавливает порядок выявления лиц с артериальной гипертонией, впервые обратившихся за медицинской помощью в амбулаторно-поликлиническое учреждение в течение года, и динамического наблюдения за ними.

2. Выявление больных с артериальной гипертонией проводится путем измерения артериального давления при первом его обращении в амбулаторно-поликлиническое учреждение в текущем году в следующем порядке:

— при обращении к врачам терапевтического профиля проводится этими же специалистами,

— при обращении к врачам не терапевтического профиля измерение артериального давления проводится в кабинете доврачебного приема.

В амбулаторной карте больного необходимо отметить прохождение измерения артериального давления в текущем году.

3. Каждый гражданин, обратившийся в регистратуру амбулаторно-поликлинического учреждения, направляется в кабинет доврачебного приема.

Медицинская сестра кабинета доврачебного приема измеряет всем обратившимся лицам артериальное давление и в случае повышенного давления заполняет извещение участковому врачу-терапевту.

При наличии жалоб и высоких цифрах артериального давления (160/100 мм рт.ст. и выше) больной в этот же день направляется к участковому врачу-терапевту.

В случае не обращения к участковому врачу-терапевту в этот же день, участковый врач-терапевт в месячный срок приглашает больного на прием.

4. Динамическое наблюдение и лечение больных артериальной гипертонией с низким и средним риском сердечно-сосудистых осложнений осуществляют участковый врач-терапевт или врач общей практики. При необходимости больного консультирует врач-кардиолог.

Особого внимания требуют больные артериальной гипертонией с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, которые наблюдаются участковым врачом-терапевтом, врачом общей практики с обязательной консультацией врача-кардиолога или непосредственно врачом-кардиологом.

5. Совместному динамическому наблюдению и лечению участковым врачом-терапевтом, врачом общей практики, врачом-кардиологом и врачом-неврологом подлежат больные с:

— тяжелой степенью артериальной гипертонии и гипертонической энцефалопатией II — III степени;

— артериальной гипертонией любой степени и перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака);

— высоким риском развития кардиоэмболического инсульта;

— артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца III — IV функционального класса и окклюзирующим поражением магистральных и внутримозговых артерий.

6. Результаты обследований и лечения больного с артериальной гипертонией, вносятся в медицинскую амбулаторную карту и карту динамического наблюдения за больным артериальной гипертонией.

7. Участковый врач-терапевт, врач-кардиолог на каждого больного с артериальной гипертонией ведут на бумажном или электронном носителях картотеку из карт динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией, контроль за ведением которой возлагается на медсестру, работающую с врачом.

При наличии компьютерной программы создается единая информационная база данных с отделом медицинской статистики.

8. Контроль за эффективностью динамического наблюдения и лечения больных артериальной гипертонией осуществляет заведующий терапевтическим отделением совместно с врачом-кардиологом и отделом медицинской статистики не реже чем 1 раз в 6 месяцев, при этом оцениваются следующие показатели:

— процент охвата динамическим наблюдением выявленных больных артериальной гипертонией с учетом степеней риска;

— процент больных артериальной гипертонией с достижением целевого уровня артериального давления;

— осложнения артериальной гипертонии (инсульт, транзиторная ишемическая атака, инфаркт миокарда и др.);

— число госпитализированных больных по поводу артериальной гипертонии (обострение артериальной гипертонии, гипертонический криз и др.);

— смертельные случаи от сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт);

— число больных со стойкой утратой трудоспособности;

— число дней временной нетрудоспособности в году;

— количество обученных в Школе здоровья пациентов с артериальной гипертонией.

>
Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (гипертензии)

Содержание
Приказ Минздрава РФ от 24 января 2003 г. N 4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Источник

ПРИКАЗ Минздрава РФ от 24-01-2003 4 О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ… Актуально в 2018 году

Учетная форма N 140/у-02 заполняется врачом, осуществляющим наблюдение за больным с артериальной гипертонией (далее по тексту АГ) или с риском ее развития (участковым врачом, врачом общей практики (семейным) или врачом кабинета (отделения) медицинской профилактики). Данная форма предназначена для учета, динамического наблюдения и оценки состояния здоровья больного с повышенным артериальным давлением (далее по тексту АД) в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Раздел I «Общие сведения» — заполняется при первичном обращении больного, при постановки его на учет. Здесь проставляется дата первичного обследования:

— в п.1 — вписывается имя, фамилия, отчество (полностью);

— в п.2 вписывается N страхового полиса;

— в п.3 указывается пол пациента;

— в п.4 путем обведения в кружок отмечается «житель города», «житель села»;

— в п.5 — указывается дата рождения;

— в п.6 — семейное положение (женат, холост, замужем, не замужем);

— в п.7 возраст — число полных лет при постановке на учет;

— в п.8 — домашний адрес.

В п.п.9, 10, 11, 12 вписывается соответственно место работы, образование, профессия, должность.

В п.13 «Социальная категория» — отмечается наличие у больного инвалидности (в т.ч. инвалид ВОВ, участник ВОВ, воин-интернационалист и т.д.).

В п.14 и 15 вписываются фамилия, имя, отчество участкового врача (семейного или врача кабинета профилактики), N участка.

В разделе II — «Данные первичного обследования» в соответствующих пунктах отмечаются: А/Д в мм. рт.ст., рост в сантиметрах, вес в килограммах, индекс массы тела (ИМТ), индекс талии/бедер (Т/Б).

В п.6 отмечается прием пациентом гипотензивных препаратов в последние две недели (обвести в кружок 1 — «Да» — 1 или 2 — «Нет», если «Да», то какие (перечислить). При отметке «да» учитываются только истинные гипотензивные препараты, перечисленные в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ (2002).

В п.7 «Жалобы» обвести кружком соответствующие позиции — 1, 2, 3 и т.д., недостающие вписать.

В п.8 «Факторы риска» отмечаются факторы риска из семейного и личного анамнеза — наличие у родителей инфаркта миокарда, мозгового инсульта до 55 лет; курит, употребляет алкоголь, наличие физической активности, психоэмоциональное напряжение. Здесь также нужную цифру обвести кружком.

Например: курит — «3.1»- обвести в кружок.

В п.9 отмечается наличие у пациента сахарного диабета: инсулинзависимого — п.3, или инсулиннезависимого — п.4.

В п.10 — имеются ли поражения органов-мишений (отметить каких, путем обведения в кружок).

В п.11 отмечается наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на прогноз: есть — 1, нет — 2 (соответствующее обвести в кружок).

В п.11 отмечается степень А/Д в соответствии с рекомендациями ВНОК 2001 г. и в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ (2002).

Закон прост: По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер вышеупомянутого пункта следует читать «п.12»

В п.13 отметить степень риска заболеванием гипертонической болезнью.

Определение степени риска (из национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2002)

Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике ведения зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень АГ, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска. Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска относительно абсолютного риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений в будущем, экспертами ВОЗ-МОГ предложена стратификация риска по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск — таблицы 1, 2).

Риск в каждой категории рассчитан исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также риске инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования и определяется в следующих градациях:

низкий риск (1) = менее 15%; средний риск (2) = 15 — 20%; высокий риск (3) = 20 — 30%; очень высокий риск (4) = 30% или выше

Таблица 1

Распределение (стратификация) по степени риска

Факторы риска и анамнез	Артериальное давление (мм рт.ст.)
Факторы риска и анамнез	Степень 1 (мягкая АГ) АДс 140-159 или АДд 90-99	Степень 2 (умеренная АГ) АДс 160-179 или АДд 100-109	Степень 3 (тяжелая АГ) АДс >=180 или АДд>=110
I. Нет ФР, ПОМ, АКС	низкий риск	средний риск	высокий риск
II. 1 — 2 фактора риска (кроме СД)	средний риск	средний риск	очень высокий риск
III. 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД	высокий риск	высокий риск	очень высокий риск
IV. АКС	очень высокий риск	очень высокий риск	очень высокий риск

ФР — факторы риска, ПОМ — поражение органов-мишеней, АКС — ассоциированные клинические состояния (табл.2)

Таблица 2

Критерии стратификации риска

Факторы риска	Поражение органов-мишеней (ГБ II стадии, ВОЗ 1993)	Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (ГБ III стадии, ВОЗ 1993)
Основные Мужчины > 55 лет Женщины > 65 лет Курение Холестерин > 6,5 ммоль/л Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет и мужчин < 55 лет) Сахарный диабет	Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография) Протеинурия и/или креатининемия 1.2 — 2.0 мг/дл Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки	Цереброваскулярные заболевания Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Транзиторная ишемическая атака Заболевания сердца Инфаркт миокарда Стенокардия Коронарная реваскуляризация
Дополнительные<*> факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:	Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки	Застойная сердечная недостаточность Заболевания почек Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность (креатининемия > 2,0 мг/дл)
— Снижение холестерина ЛПВП
— Повышение холестерина ЛПНП	Сосудистые заболевания Расслаивающая аневризма аорты
— Микроальбуминурия при диабете	Симптоматическое поражение периферических артерий
— Нарушение толерантности к глюкозе — Ожирение — Малоподвижный образ жизни — Повышение фибриногена — Социальноэкономическая группа риска
Гипертоническая ретинопатия Геморрагии или экссудаты Отек соска зрительного нерва

<*> Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности.

В п.14 проставляется клинический диагноз и его код по МКБ-10 пересмотра.

В п.15 указывается группа диспансерного учета

В п.16 отмечается рекомендуемое наблюдение у специалиста.

В разделе III — «Лист динамического наблюдения» содержатся сведения о периодичности посещений пациента, динамике течения заболевания, назначениях, рекомендациях, исходах.

В графе 1 «Дата посещения» — проставляется дата явки к врачу;

— в графе 2 — отмечается уровень АД на момент посещения (АД измеряется на правой руке в положении сидя);

— в графах 3 — 5 отмечаются факторы риска, регистрируемые у пациента на дату осмотра (курение, общий холестерин, индекс массы тела);

— в графе 6 наличие сахарного диабета, тип и степень его компенсации;

— в графе 7 уровень глюкозы;

— в графе 8 степень риска (см. таблицу 1 и 2);

— в графе 9 указывается гипотензивные препараты, которые принимает больной, их дозировка, длительность применения;

— в графе 10 вписываются назначенные обследования и консультации специалистов;

— в графе 11 назначенные функциональные и лабораторные исследования, которые необходимо пройти больному;

— в графе 12 проставляются соответствующие отметки: обучение в школе здоровья для пациентов с АГ (да, нет);

— в графе 13 — санаторно-курортное лечение — проставляется дата;

— в графе 14 — выполнение рекомендаций по приему медикаментозных препаратов;

— в графе 15 — выполнение рекомендаций по коррекции факторов риска (диета, физическая активность, употребление алкоголя и др.);

— в графе 16 — осложнения и клинические исходы: ГК — гипертонический криз, ИМ — инфаркт миокарда, МИ — мозговой инсульт, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ВН — временная нетрудоспособность, СМП — вызовы скорой помощи, СН — сердечная недостаточность, инвалидность (диагноз, группа), госпитализация (диагноз, продолжительность);

— в графе 17 — дата очередного посещения.

Раздел IV «Переходный эпикриз» заполняется один раз в год по истечению отчетного года.

В пункте 4 — «Клинические исходы» — отмечаются соответствующие позиции:

— в строке 1 «Ремиссия»: стойкая нормализация уровня АД — 1, отсутствие факторов риска — 2, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со стороны органов-мишеней — 3, сопутствующих заболеваний — 4;

— в строке 2 «Улучшение состояния»: стойкая нормализация АД — 1, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со стороны органов-мишеней — 2, сопутствующих заболеваний — 3, но имеются факторы риска (перечислить какие);

— в строке 4 «Компенсация функции»: отсутствие прогрессирования АГ — 1, изменений со стороны органов-мишеней — 2;

Закон прост: По-видимому, в тексте настоящего абзаца допущена опечатка. Номер вышеупомянутой строки следует читать «строке 3»

— в строке 4 «Прогрессирование»: повышение степени риска — 1, прогрессирование изменений со стороны органов-мишеней — 2, появление новых осложнений — 3;

в строке 5 «Отсутствие эффекта»: отсутствие видимого положительного эффекта от проводимой терапии — 1;

— в строке 6 «Развитие нового заболевания, связанного с основным»: ишемическая болезнь сердца — 1, другие проявления атеросклероза сосудов — 2;

— в строке 7 «Летальный исход» — отмечается дата смерти и причина смерти, проставляется диагноз и код основной причины смерти по МКБ-10;

— в строке 8 — указываются причины снятия с учета: отказ от наблюдения (дата отказа, причина) — 1, перевод на инвалидность — 2, выбыл (смена места жительства) — 3;

В пункте 5 «Объективные данные» — отмечаются объективные данные осмотра и все результаты обследования на момент последнего осмотра пациента.

Закон прост: По-видимому, в тексте настоящего абзаца допущена опечатка. Номер вышеупомянутого пункта следует читать «пункте 9»

Подписывает документ врач, который осуществлял наблюдение за больным.

Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава РФ
от 24 января 2003 г. N 4

—

Источник