Дифференциальный диагноз симптоматической гипертонии

Основными
задачами клинического и пара­клинического
обследования больного с артериаль­ной
гипертензией являются: 1) выявление
вторич­ной (симптоматической)
артериальной гипертензии, которая
потенциально излечима; 2) уточнение
харак­тера и выраженности отдельных
проявлений и ослож­ нений заболевания,
имеющих значение при назначе­нии
лечения; 3) выявление факторов риска
заболева­ний, связанных с атеросклерозом.

Жалобы.
Большинство больных жалоб не предъ­являют
и повышение АД обнаруживается только
при его измерении. Жалобы могут быть
связаны с: а) повышением АД; б) поражением
сосудов вслед­ствие артериальной
гипертензии; в) основным забо­леванием
в случаях симптоматической артериаль­ной
гипертензии.

Симптомы
повышения АД неспецифичны. Наиболее
распространенная жалоба на головную
боль имеет место только при резком
повышении АД в случаях гипертонической
энцефалопатии и при злокачественной
артериальной гипертензии. Повы­шение
АД хможет сопровождаться головокружени­ем,
носовым кровотечением и слабостью.
Однако эти жалобы достаточно часто
встречаются и при нормальном уровне
АД.

Симптомы
вызываемого артериальной гипертензией
поражения сосудов включа­ют нарушение
зрения, периодически возникающую
слабость к головокружение вследствие
преходящей ишемии центральной нервной
системы,   гематурию

и
никтурию. Могут отмечаться стенокардиявследствие уско­ренного развития
атеросклероза, резкая загрудинная боль
при расслоении аорты, одышка и другие
признаки острой и хронической сердечной
недостаточности. Возможны такжеинфарктмиокарда и инсульт.

К
жалобам, связанным с основным заболева­нием,
в случаях симптоматической артериальной
гипертен-зии можно отнести резкую
мышечную слабость, полидипсию и полиурию
при первичном гиперальдостеронизме,
артралгии, похудение и лихорадку при
узелковом периартериите. Отли­чительные
особенности данных анамнеза и осмотра
при арте­риальной гипертензии
различного генеза приведены в табл. 51.

Особенности
течения артериальной гипертен­зии.
В пользу эссенциальной артериальной
гипертензии сви-

детельствуют
отягощенный семейный анамнез и нача­ло
заболевания в возрасте 35—45 лет, тогда
как для симп­томатической артериальной
гипертензии более характерно повышение
АД в возрасте до 30 и старше 55 лет. В
подобных случаях обязателен поиск
возможной причины артериальной
гипертензии! У женщин впервые выявленное
во время бере­менности повышение АДГдаже при последующей нормализа­ ции
в течение более или менее длительного
времени, позволя­ет заподозрить
почечный генез артериальной гипертензии.
Для эссенциальной артериальной
гипертензии характерно по­степенное
повышение АД, тогда как при симптоматической
артериальной гипертензии АД повышается
в относительно ко­роткие сроки и сразу
устанавливается на более или менее
вы­соких цифрах. Гипертонические
кризы характерны для эссенциальной
артериальной гипертензии, феохромоцитомы,
пограничной артериальной гипертензии
в период климакса, диэнцефального
синдрома. При феохромоцитоме, в отличие
от других заболеваний, кризы часто
связаны с физической нагрузкой,
натруживанием, обильной едой, тогда как
у боль­ных с эссенциальной артериальной
гипертензией они прово­цируются
психоэмоциональными стрессами,
метеорологиче­скими факторами,
злоупотреблением солью. При феохромо­цитоме
кризы длятся не более 1 ч, обычно 10—15
мин, иAJ часто спонтанно нормализуется.
В отличие от этого при эс­сенциальной
артериальной гипертензии они продолжаются
часами и не купируются самостоятельно.
В межкризовый пе­риод АД всегда
находится в пределах нормы при
диэнце-фальном синдроме и может быть
нормальным при феохро­моцитоме, тогда
как у больных с эсенциальной артериальной
гипертензией оно чаще повышено.
Гипертонические кризы могут наблюдаться
при некоторых опухолях мозга и карцино-иде.
Для остальных видов симптоматической
артериальной гипертензии характерны
устойчивое повышение АД и отсут­ствие
кризов.

Мочевыделительная
система. Наличие мочекамен­ной болезни,
аденомы предстательной железы и повторных
инфекций мочевыводящих путей в анамнезе,
периодических дизурических явлений и
познабливания позволяет заподозрить
хронический пиелонефрит, который,
однако, может иметь и

бессимптомное
течение. На возможный почечный генез
арте­риальной гипертензии указывают
отеки лица, макрогемату­рия и изменения
в анализах мочи, которые предшествовали
повышению АД. Полиурия, никтурия и
полидипсия характер­ны как для
заболеваний почекгтак и для
эндокринной пато­логии. Перенесенная
травма живота в области фланков, трав­ма
спины могут сопровождаться повреждением
почки.

Жалобы
общего характера . Мышечная слабость
мо­жет свидетельствовать о
гиперальдостеронизме, тиреотокси­козе,
реже — синдроме (болезни) Иценко—Кушинга.
Для по­следнего характерна прибавка
в массе тела, тогда как при феохромоцитоме,
тиреотоксикозе, системных васкулитах
и диффузных заболеваниях соединительной
ткани отмечается похудение. Потеря
массы тела может сопровождаться
повы­шением температуры тела.

Длительный
прием лекарственных препаратов, в
частности глюкокортикостероидов,
пероральных эстрогенсо-держащих
контрацептивов, симпатомиметических
средств в виде ингаляций или капель в
нос может быть причиной ятро-генной
артериальной гипертензии.

Для
оценки наличия сосудистых осложнений
при артериальной гипертензии и
сопутствующего атеросклероза уточняют
выраженность стенокардии, церебральной
и пери­ферической сосудистой
недостаточности, а также хроничес­кой
сердечной недостаточности. Важное
значение для лечения и вторичной
профилактики имеет также наличие и
выражен­ность факторов риска
заболеваний, связанных с атеросклеро­зом
(курение, сахарный диабет и др.).

Объективное
исследование начинают с оценки внешнего
вида больного. Для болезни (синдрома)
Иценко-Ку-шинга характерны лунообразное
лицо и ожирение туловища, признаки
акромегалии. Непропорционально выраженное
раз­витие мышц плечевого пояса по
сравнению с тазовым позво­ляет
заподозрить коарктацию аорты. При
осмотре кожных покровов обращают
внимание на наличие striaae rubrae , акне,
гипертрихоза, характерных для
гиперкортицизма. При раз­витии
сердечной недостаточности появляется
акроцианоз, а в далеко зашедших случаях
— отеки нижних конечностей. Одутловатость
лица и отечность век свойственны почечным

отекам,
а увеличенная щитовидная железа и
глазные симп­томы — тиреотоксикозу.

Важной
частью клинического обследования
является оп­ределение пульсации
артерий верхних и ниж­них конечностей.
При пальпации лучевых артерий мож­но
обнаружить pulsus differens , свойственный
атеросклерозу и болезни Такаясу.
Ослабление или исчезновение пульсации
обеих бедренных артерий является важным
диагностическим признаком коарктации
аорты, а одной или обеих задних
большеберцовых или тыльных артерий
стопы — признаком их атеросклеротического
поражения. Видимая пульсация сонных
артерий (пляска каротид) характерна для
недостаточ­ности аортального клапана
и открытого артериального прото­ка.
У больных с эссенциальной артериальной
гипертензией при отсутствии сердечной
недостаточности отмечается склонность
к брадикардии, тогда как при феохромоцитоме
и тиреотоксикозе имеет место стойкая
тахикардия.

Измерение
АД проводят на обеих верхних конечностях,
причем с одной стороны трижды, а во всех
случаях развития артериальной гипертензии
в молодом возрасте (до 30 лет) — также на
нижних конечностях с наложением манжеты
на нижнюю треть бедра. Важно тщательно
соблюдать правильную технику измерения
АД! В норме систолическое АД на нижних
конечностях примерно на 10 мм рт. ст.
выше, чем на верхних, и значительно
снижено при коарктации аорты. Асимметрия
АД на верхних конечностях характерна
для атеросклероза и болез­ни Такаясу
и при наличии других признаков может
свиде­тельствовать о возможном
вазоренальном генезе артериаль­ной
гипертензии.

Важное
дифференциально-диагностическое
значение име­ет сравнение результатов
измерения АД в положении лежа и стоя.
Для эссенциальной артериальной
гипертензии более ха­рактерно повышение
диастолического АД при переходе в
вер­тикальное положение, в то время
как для симптоматической артериальной
гипертензии (особенно при феохромоцитоме),
при отсутствии антигипертензивной
терапии, свойственно его снижение (так
называемая ортостатическая артериальная
ги-потензия). Изолированное повышение
систолического АД ука­зывает на
возможную атеросклеротическую гипертензию
по-

жилых,
тиреотоксикоз, недостаточность
аортального клапана. Она отмечается
также при открытом артериальном протоке
и полной предсердно-желудочковой
блокаде. Преимуществен­ное повышение
диастолического АД при мало измененном
систолическом требует в первую очередь
исключения почеч­ной артериальной
гипертензии.

Выявление
сосудистого шума над артериями при их
аускультации свидетельствует об их
значитель­ном сужении, причиной
которого в большинстве случаев яв­ляется
атеросклероз и изредка — аортоартериит.
Для этих шу­мов характерен диастолический
компонент, который, однако, не всегда
удается выслушать. В околопупочной
области такой шум выслушивают у 50 %
больных с реноваскулярной артери­
альной гипертензией, что значительно
облегчает ее диагнос­тику.

При
клиническом исследовании сердца
обра­щают внимание на наличие шумов
аортальной недостаточ­ности, открытого
артериального протока и коарктации
аорты, IV и III тонов, дилатации полостей.
Пальпация живота по­зволяет обнаружить
увеличенные вследствие поликистоза
поч­ ки, а также аневризму брюшной
части аорты.

В
результате обследования оценивают
наличие и выра­женность застойной
сердечной недостаточности и ретино­патии.

Дополнительное
обследование. Диагноз эссенциальной
артериальной гипертензии является
предварительным при первичном выявлении
повышенного АД у больных в возрас­те
35—45 лет, особенно у женщин, с отягощенным
семейным анамнезом. В 9 из 10 случаев это
предположение оказывает­ся правильным.
Тем не менее, хотя вероятность
симптомати­ческой артериальной
гипертензии достаточно мала, ее
рас­познавание может избавить больного
от пожизненного при­ема антигипертензивных
препаратов. Исключение вторичной
артериальной гипертензии является
обязательным при выяв­лении повышенного
АД у лиц более молодого или, наоборот,
пожилого возраста. В этих целях, а также
для оценки степе­ни поражения
органов-мишеней у всех больных с
устойчи­вой артериальной гипертензией
проводят базовое обсле­дование 
по  следующей программе-минимум:

кровь
— общий анализ, определение содержания
глюкозы (натощак), креатинина, мочевины,
мочевой кислоты, электро­литов (калия,
натрия), липидов (общий холестерин,
триглице-риды) натощак;

моча
— общий анализ (неоднократно), по
Нечипоренко, бакпосев (при обнаружении
бактерий в общем анализе);

ЭКГ
— рентгенография грудной клетки,
эхокардиография.

По
общему анализу крови можно выявить
анемию, харак­терную для ренопаренхиматозных
заболеваний, полицитемию и признаки
воспаления. Сахарный диабет ускоряет
развитие артериосклероза и может
осложняться диабетической нефро-патией.
Гипергликемия свойственна также болезни
(синдро­му) Иценко—Кушинга и
феохромоцитоме. Уровень креатинина и
в меньшей степени мочевины позволяет
оценить состояние азотовыделительной
функции почек. Повышение содержания
мочевой кислоты, помимо подагры и
подагрической нефропа-тии с симптоматической
артериальной гипертензией, часто
встречается при других видах почечной
гипертензии. Исход­ный уровень мочевой
кислоты, как и глюкозы в крови, может
служить также точкой отсчета для контроля
возможных по­бочных эффектов
салуретиков. Гипокалиемия наблюдается
при повышенной секреции минералокортикоидов,
однако может быть также следствием
приема мочегонных препаратов. Опре­деление
содержания натрия в плазме крови может
помочь от­личить первичный
гиперальдостеронизм от вторичного.
Повы­шение уровня липидов в крови
является важным фактором риска
атеросклероза и может усугубляться при
лечении не­которыми антигипертензивными
препаратами (в частности, Р-адреноблокаторами).

Дифференциально-диагностическое
значение изменений в анализах мочи,
характерных для наиболее частых причин
ар­териальной гипертензии, резюмировано
в табл. 52.

По
данным ЭКГ и ЭхоКГ оценивают гипертрофию
левого желудочка, Гипертрофия левого
желудочка является факто­ром, имеющим
неблагоприятное прогностическое
значение, независимо от генеза артериальной
гипертензии. Рентгено­графия органов
грудной полости позволяет выявить
характер­ные для атеросклероза
изменения аорты, а также дилатацию
левого желудочка, изредка — патогномоничные
для коаркта-

ции
аорты узоры ребер. Эхокардиогафия имеет
также важ­ное значение для оценки
функции левого желудочка.

Специальные
методы исследования применяют для
диаг­ностики симптоматической
артериальной гипертензии в тех случаях,
когда результаты клинического и базового
лаборатор­ ного и инструментального
обследований дают основание запо­
дозрить вторичную артериальную
гипертензию либо при не­эффективности
медикаментозной терапии.

Показаниями
к специальному обследованию для уточнения
причины артериальной гипертензии
являются: 1) наличие клинических признаков
заболевания, которое может служить

причиной
артериальной гипертензии; 2) изменения
содержа­ния креатинина и калия в
плазме крови; 3) изменения в ана­лизах
мочи; 4) артериальная гипертензия у лиц
в возрасте до 30 лет; 5) злокачественная
артериальная гипертензия; 6) арте­риальная
гипертензия, рефрактерная к медикаментозной
те­рапии.

Характер
дополнительного обследования определяется
наи­более вероятной причиной
артериальной гипертензии. Спе­цифические
методы диагностики и подтверждения
диагноза при наиболее распространенных
видах симптоматической ар­териальной
гипертензии приведены в табл. 53.

Определение
активности ренина в плазме крови у всех
больных с артериальной гипертензией в
целях оценки рени-нового профиля в
настоящее время не проводят. Накоплен­ный
клинический опыт не подтвердил его
сколько-нибудь су­щественного
прогностического и терапевтического
значения, за исключением случаев
предположительной реноваскуляр-ной
артериальной гипертензии или гиперсекреции
минерало-кортикоидов.