Диагноз изолированная систолическая гипертония

Isolated systolic hypertension (ISH) is
diagnosed when systolic arterial blood pressure (SBP) is і 160 mm at.al. Hg and
diastolic blood pressure (DBP) is < 90 mm et.al. Hg. ISH
prevalence in the elderly population (60-85 years old) is between
10% and 20%. Primary and secondary ISH must be distinguished.
Diagnosis of ISH is based on a few arterial pressure measurements
obtained from repeated examinations.
Diagnosis of false hypertension is possible during this
examinations and Osier test for its evaluation is recommended.
ISH treatment has been shown to prevent cardiovascular
complications, diminish stroke and myocardial incidence on 36%
and 27%, respectively. Patient’s age and accrnpanying disorders
must be considered in drug therapy prescribing.
  ,First line’ drugs recommended for the ISH therapy are
thiazide diuretics, betablockers, prolonger calcium antagonists
and angiotensin converting enzyme antagonists.
Therapy must result in SBP diminishing to 140-160 mm et.al.Hg and
can include two-stage scheme if necessary.
   Drug therapy with diuretics as well as beta-blokers (in case
of cardiac conductivity disturbances) must be under heart rate
and EGG control held.
One drug in minimal doses is recommended as an initial therapy.
When the effect is insufficient doses can be increased or drug
from another class can be selected but combined therapy is
preferable.

* Г.Г.
Арабидае, профессор, засл. деят.
науки РФ, руководитель отдела
артериальной гипертонии Института
кардиологии им. А.Л. Мясникова
Кардиологического научного центра
РАМН.
** Гр.Г.
Арабидзе, канд. мед. наук, ассистент
кафедры внутренних болезней № 2
лечебного факультета ММСИ им. Н.А.
Семашко.
prof. G.G. Arabdze MD, owned scientist of the Russian federation,
head of the department of arterial hypertension, Miasnikov,
Institate of cardiology,Cardiology reserch center, Russian
academy of medical Sciences.
Gr. G. Arabidze,
candidate of medical Sciences, assistant of the department of
Internal medicine № 2, theraputical faculty,
Semashko Moscow Medical Stomatological Instituts.

Изолированной
систолической гипертонией (ИСГ)
страдают от 10 до 20% людей пожилого
возраста. Повышенный риск
сердечно-сосудистых заболеваний
среди больных гипертонией по
сравнению с таковым у пациентов
соответствующего возраста с
нормальным давлением уменьшается
по мере увеличения возраста, при
котором проявляется высокое
артериальное давление (АД), однако
даже у пожилых больных
систолическая гипертония, как
изолированная, так и сочетающаяся с
повышенным диастол ическим АД (ДАД),
остается важным прогностическим
фактором сердечно-сосудистых
заболеваний и смертности от них.
При этом частота
сердечно-сосудистых осложнений у
пожилых тесно связана только с
систолическим АД (САД) [1]. В связи с
этим понятие ИСГ, а также вопросы ее
распространенности,
патофизиологии, диагностики и
лечения, которым посвящена данная
статья, представляют несомненный
интерес для практикующих врачей.

ПОНЯТИЕ
ИСГ И ЕЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

   ИСГ
произвольно определена как САД,
большее или равное 160 мм рт.  ст. при
ДАД менее 90 мм рт.ст. Пожилыми
принято считать пациентов    в
возрасте 60-85 лет.
   Повышение САД происходит по
меньшей мере до 80-летнего возраста,
тогда как ДАД — только до 50 лет, и
после этого ДАД либо выравнивается,
либо незначительно
снижается.
   Эти тенденции в изменении САД и
ДАД, наблюдавшиеся в ряде
исследований, объясняют повышение
пульсового давления и рост
распространенности ИСГ с возрастом
[2, 3].
   Распространенность ИСГ
оценивалась в многочисленных
исследованиях, однако диагноз
устанавливали различными методами.
В большинстве случаев АД измеряли в
клинике, а в ряде исследований — на
дому. Количество замеров АД также
варьирует: они производились либо
единовременно, за один осмотр, либо
вовремя двух или даже трех
отдельных приемов.
Распространенность ИСГ во многих
исследованиях рассчитывалась при
пороговом ДАД, равном 90 мм рт.ст.,
или как 90 мм рт.ст., так и 95 мм рт. ст.,
и в меньшем числе исследований — при
ДАД только 95 мм рт. ст. Эти различия
в методологии необходимо учитывать
при сравнении или обобщении
результатов исследований.
   Распространенность ИСГ,
рассчитанная при метаанализе
данных многочисленных
исследований на основе модели
регрессии второго порядка с учетом
размера выборок, составила 2,8% для
30-летнего возраста, 0,1% для 40 лет, 0,8%
для 50 лет, 5% для 60 лет, 12,6% для 70 лет и
23,6% для 80 лет. Распространенность у
женщин была в среднем на 43% выше, чем
у мужчин (р<0,01) [1].

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

   Пульсовое
давление — разница между САД и ДАД —
определяется растяжимостью
артериального сосудистого русла,
ударным объемом сердца и в меньшей
степени скоростью выброса из
левого желудочка. Среднее АД,
являющееся средним между САД и ДАД,
зависит от минутного объема сердца
и общего периферического
сопротивления.
   ИСГ, по определению,
характеризуется повышением
пульсового давления, но не
обязательно повышением среднего
АД.
    Следует различать первичную и
вторичную ИСГ. Вторичные формы
могут быть обусловлены увеличением
минутного объема сердца (например,
при тиреотоксикозе или анемии) или
наложением в систолу прямой и
отраженной волн давления (например,
при артериосклеротической
облитерации нижних конечностей) [1].
Первичная ИСГ возникает, когда САД
у ранее нормотензивных пациентов
без какой-либо явной причины
поднимается выше 160 мм рт.ст. Однако
вполне вероятно, что в некоторых
случаях ИСГ может возникнуть у
больных гипертонией с существующим
до этого подъемом САД и ДАД, если
САД остается неизменным или даже
повышается, тогда как ДАД снижается
[1].
   Гемодинамические механизмы
первичной ИСГ у людей пожилого
возраста требуют дальнейшего
выяснения. Имеющиеся данные
свидетельствуют о том, что основной
причиной первичной ИСГ у больных в
возрасте старше 50 лет можно считать
снижение растяжимости аорты и
артерий, приводящее к потере их
способности демпфировать
пульсацию давления в систолу и в
диастолу.
    Повышение жесткости аорты и
артерий у пожилых больных ИСГ,
вероятно, обусловлено процессом
старения: пожилой возраст связан с
потерей эластичности волокон
стенки артерии и отложением
коллагена, эластина,
гликозаминогликанов и кальция. С
возрастом, когда уменьшается
количество бета-адренорецепторов,
опосредующих вазодилатацию,
вазоконстрикторный тонус в больших
артериях может повышаться [4].
    Многие гистологические
изменения, происходящие с
возрастом в стенках сосудов, схожи
с атеросклеротическими.
   Тем не менее, вопрос о роли
атеросклероза в патогенезе ИСГ у
пожилых остается спорным.
   Клиническая практика
показывает, что у многоих больных с
тяжелой формой распространенного
атеросклероза САД остается в
пределах нормы.
   В противоположность этому в
некоторых группах населения с
низкой распространенностью
   атеросклероза САД с возрастом
повышается и развивается ИСГ.

ДИАГНОСТИКА

   Методы,
используемые для установления
диагноза ИСГ, различаются: описано
5-кратное измерение АД во время
каждого из двух осмотров; другие
исследователи производили 6
измерений АД с интервалами 25 мин
при посещении.
    Поскольку вариабельность АД с
возрастом увеличивается, для
установления диагноза ИСГ АД
следует измерять несколько раз при
неоднократных обследованиях. Если
САД превышает 160 мм рт.ст. при ДАД
ниже 90 мм рт.ст., ставится диагноз
ИСГ. При диагностике ИСГ необходимо
иметь в виду возможность выявления
псевдогипертонии, которая
характеризуется повышением
давления в измерительной манжете
при косвенном измерении АД, тогда
как показатели
внутриартериального давления
находятся в пределах нормы.
   Псевдогипертония обусловлена
повышением ригидности стенки
плечевой артерии или окружающей
ткани, поэтому для сжатия артерии
необходимо более высокое давление
в манжете. Поскольку ригидность
больших артерий с возрастом
повышается, псевдогипертония
гораздо чаще встречается у лиц
преклонного возраста [5, 6].
   Для выявления псевдогипертонии
применяют тест Ослера [6].
Производят накачивание
измерительной манжеты, наложенной
вокруг плеча, выше систолического
давления, и тщательно пальпируют
радиальную и плечевую артерии. Если
одна из этих артерий явно
пальпируется, несмотря на
отсутствие пульсации во время
накачивания манжеты, больной
является Ослер-положительным,
имеющим ложноповышенные
показатели САД или ДАД с разницей
между манжеточным и
внутриартериальным давлением в 10-30
мм рт.ст. Распространенность
положительного теста Ослера
возрастает с 0% для возраста менее 50
лет до 2% в возрастной группе 50-69 лет
и до 5 и 26% соответственно для 70- и
80-летних, а среди больных ИСГ (ДАД
менее 90 мм рт.ст.) она составляет 24%.

ЛЕЧЕНИЕ

   Мнения медиков
о том, когда и как воздействовать на
ИСГ у пожилых, расходятся.
Некоторые исследователи полагают,
что лечение больных с
неосложненным повышением САД
следует ограничить только
регулярным наблюдением.
   Американская рабочая группа по
гипертонии у пожилых считает
целесообразным немедикаментозное
лечение больных ИСГ [7], главным
образом с помощью диеты и изменения
образа жизни. Немедикаментозная
терапия включает также
нормированные физические нагрузки,
аутогенную тренировку, мышечную
релаксацию, электросон и
физиологические биоакустические
воздействия (музыка).
   Однако многие врачи стремятся
уменьшить риск сердечно-сосудистых
осложнений, прибегают к
лекарственной терапии. Последняя
определенно показана в тех случаях,
когда САД превышает 220 мм рт.ст. или
имеются сердечно-сосудистые
осложнения.
   Целесообразность
лекарственного лечения пожилых
больных ИСГ была окончательно
доказана в завершившемся
исследовании SHEP (США). Итоговые
данные получены при обследовании
4736 больных в возрасте старше 60 лет (
в среднем 72 года), страдающих ИСГ —
САД 160-219 мм
рт.ст., ДАД ниже 90 мм рт. ст., которым
в течение    4,5 лет проводили
плацебо-контролируемую терапию
тиазидным диуретиком в малых дозах
(хлорталидон 12,5-25 мг/сут), добавляя
при необходимости атенолол.
Результатом лечения было снижение
частоты инсультов и инфарктов
миокарда соответственно на 36 и 27% [8].
   При выборе медикаментозного
лечения врач должен учитывать два
основных фактора — возраст больного
и гемодинамические механизмы,
лежащие в основе ИСГ у пожилых
людей. Эти факторы необходимо
принимать во внимание, поскольку у
пожилых больных по сравнению с
больными среднего возраста
отдельные гипотензивные препараты
оказывают большее или меньшее
влияние на АД. Такие различия в
эффективности препаратов у
пожилых, возможно, отражают
повышающиеся с возрастом
вариабельности АД и
вазоконстрикторный тонус,
выраженные нарушения
барорефлексов и ортостатическую
   гипотонию в преклонном
возрасте, а также связанные с
возрастом изменения
фармакокинетики отдельных
гипотензивных препаратов [1].
   Вазоактивные препараты,
снижающие гладкомышечный тонус
крупных артерий, эффективно
повышают их растяжимость. Это было
показано для антагонистов кальция,
ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента
(ИАПФ), нитратов и b-адреноблокаторов с
симпатомиметической активностью,
таких как панадол (вискен).
   САД у больных с ИСГ снижается
также при уменьшении объема
выброса из левого желудочка во
время каждого сердечного цикла.
Диуретики, даже при постоянном
приеме, уменьшают как объем плазмы,
так и ударный объем сердца, и этим,
возможно, объясняется их
эффективность в снижении САД у
пожилых больных с ИСГ [1]. Наибольший
опыт лечения ИСГ в пожилом возрасте
накоплен именно в отношении
диуретиков.
   Исходя из изложенного выше, для
лечения и вторичной профилактики
осложнений ИСГ рекомендуются
гипотензивные препараты первого
ряда, т. е. не нарушающие при
длительном приеме липидный,
углеводный и пуриновый обмен, не
задерживающие в организме
жидкость, не провоцирующие
«рикошетную» гипертонию, не
вызывающие патологическую
ортостатическую реакцию, не угнетающие
активность центральной  нервной
систеы.
   К препаратам первого ряда
относятся р-адреноблокаторы, ИАПФ,
антагонисты кальция, тиазидовые
диуретики. Основные представители
этих классов препаратов, а также
рекомендуемые дозы и число приемов
в сутки приведены в таблице [9].

  Препараты,
используемые для лечения ИС 

  Результатом
лекарственной терапии должно быть
снижение САД до 140-160 мм рт. ст. при
 поддержании ДАД на уровне 70 мм рт.
ст. Однако необходимо помнить, что
при высоком исходном САД АД должно
снижаться в два этапа сначала не
более чем на 25% от исходного уровня,
а затем, если позволяет состояние
больного (отсутствуют
головокружение, тошнота, стенокардия и другие
признаки преходящего нарушения
мозгового и коронарного
кровообращения), до 140-160 мм рт.ст. [10].
Необходимость двухэтапного
снижения АД обусловлена тем, что в
большинстве случаев пожилые
больные с исходно высоким САД
страдают атеросклерозом
экстракраниальных и коронарных
артерий и резкое снижение АД может
привести к нарушению мозгового и
коронарного кровообращения.
   В пожилом возрасте часто
наблюдается нарушение проводящей
системы сердца. По этой причине у
лиц старше 60 лет при применении
b-адреноблокаторов следует
контролировать частоту сердечных
сокращений и ЭКГ. Особый
ЭКГ-контроль требуется в том
случае, если больной постоянно
принимает диуретики.
   Лечение следует начинать одним
препаратом в минимальных
рекомендуемых дозах. Если эффект от
монотерапии недостаточен, можно
увеличить дозу или сменить класс
препарата. Однако более
рационально добавить второй
препарат. Рекомендуются следующие
комбинации препаратов:
   b-адреноблокатор +
диуретик;ИАПФ + диуретик; ИАПФ +
антагонист кальция
пролонгированногодействия.
   Конечной целью лечения пожилых
больных с ИСГ является не
собственно снижение АД, а
предотвращение осложнений (часто
летальных) повышенного САД и,
следовательно, продление жизни, а
также улучшение ее качества.
   Последнее достигается, главным
образом, предупреждением
сердечно-сосудистых осложнений
систолической гипертонии,
поддержанием физического,
умственного и психоэмоционального
состояния больных. Побочный эффект
лекарственной терапии должен быть
незначительным.

Литература:

   1 . Staessen J, Amery A, Fogard R. Isolated systolic
hypertension in the elderly. J  Hypertension 1990;8:393-405.
   2. Kannel WB, Gordon T. Evaluation of cardiovascular risk
in the elderly. Bull NY Acad Med 1978;54:573-91 .
   3. Staessen J, Bulpitt C, Fagard R, et al. Four urinary
cations and blood pressure: a population study in two Belgian
towns. Am J Epidemiol 1983; 117:676-87.
   4. Shaken DD, Roth GS. Reduced betaadrenergic receptor
concentrations in aging man. Nature 1977;267:855-8.
   5. Spence JD, Sibbald WJ, Cape RD. Pseudohypertension in
the elderly. Clin. Sci Mol Med 1978;55 (suppl.4):399-402.
   6. Meserii FH, Ventura HO, Amodeo C. Osier’s maneuver and
pseudohypertension. N EnglJMed 1985;312:1548-51.
   7. The Working Group on Hypertension
in the elderly: Statement on hypertension in the elderly. JAMA
1986;256:70-4.
   8. SHEP Research Group: Prevention of Stroke by
Antihypertensive Drug Treatment in Older Persons with Isolated
Systolic hypertension. JAMA 1991 ,-265:3255-64.
   9. Арабидзе Г.Г. Тактика лечения
больных с мягкой артериальной
гипертонией.  Русский медицинский
журнал 1996;2:80-3.
   10. Арабидзе Г.Г., Кацнельсон А.А.,
Быков А.В., Балишанская Т.И.
Особенности лечения больных
тяжелой и злокачественной
артериальной гипертонией.
Кардиология 1995; 10:28-33.