Артериальная гипертония и остеоартроз

В литературе последних лет достаточно широко освещается понятие коморбидности — одновременного поражения двух или более органов и систем организма. Коморбидность может протекать по типу синтропии — поражения органов под влиянием общих патогенетических факторов или интерференции — возникновения одного заболевания под влиянием другого. Несмотря на большое количество различных определений коморбидности, значение термина наиболее полно отражает следующее: под заболеваниями или нарушениями, которые коморбидны конкретному заболеванию, понимаются такие нарушения, которые встречаются при этом заболевании наиболее часто и имеют с ним некоторые совместные этиологические или патогенетические механизмы.

В последнее время внимание ученых привлекает проблема сочетания разных заболеваний суставов у больных с метаболическими и сердечно-сосудистыми нарушениями. У больных остеоартрозом (ОА) в сочетании с метаболическим синдромом (МС) были установлены значительные нарушения липидного обмена, возрастание активности оксидативного стресса, что способствовало деградации соединительнотканных структур организма. У больных остеоартрозом имеется повышенный риск развития кардиоваскулярных патологий, который увеличивается во время лечения нестероидными противовоспалительными препаратами при наличии других факторов — возрастных изменений, ожирения и артериальной гипертензии (АГ). Например, по данным И. О. Романовой, у 62 % больных остеоартрозом были выявлены АГ и повышение в крови уровня С-реактивного белка, степень которого зависит от факторов риска развития кардиоваскулярных нарушений, болевого синдрома и стадии заболевания. Также у больных, страдающих на остеоартроз были обнаружены повреждение эндотелия и нарушение его функций — снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки, повышение упругости артерий, выраженность которых возрастает с увеличением длительности заболевания.

По результатам исследований американских ученых остеоартроз является одной из основных проблем системы охраны здоровья, прежде всего из-за его связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые становятся одной из основных причин смерти пациентов. На сегодняшний день существует много доказательств, что остеоартроз не просто заболевание, связанное с нарушениями морфофункционального состояния суставов, а нарушение обмена веществ, при котором развиваются метаболические расстройства, способствующие возникновению и прогрессированию системного патологического процесса. Таким образом, развитие ОА связано не только с ожирением и артериальной гипертензией, но и с другими факторами кардиоваскулярного риска — сахарным диабетом, инсулинорезистентностью и дислипидемией. Учеными из США у 7714 больных была исследована распространенность метаболического синдрома у пациентов с остеоартрозом в связи с метаболическими нарушениями и развитием системного воспаления. Было установлено, что остеоартроз связан с увеличением распространенности метаболического синдрома преимущественно в молодом возрасте. По данным исследования, МС был распространен у 59% больных с остеоартрозом и 23% пациентов без остеоартроза и включал: артериальную гипертензию (75% против 38%), абдоминальное ожирение (63% против 38%), гипергликемию (30% против 13%), повышенный уровень триглицеридов (47% против 32 %) и низкий уровень липопротеинов низкой плотности (44% против 38%). МС чаще всего встречался у пациентов с остеоартрозом независимо от пола и расовой принадлежности. Взаимосвязь между остеоартрозом и метаболическим синдромом была отмечена у молодых пациентов, и уменьшалась с возрастом. Учеными из Калифорнийского университета было проведено исследование ожирения и кардиоваскулярного риска у больных остеоартрозом на протяжении 2002-2006 гг. Было обследовано 6299 взрослых пациентов в возрасте до 35 лет. Остеоартроз был выявлен у 16,5 % женщин и 11,5% мужчин, при этом количество больных увеличивалось с возрастом и было выше среди женщин. Наличие болевого синдрома при остеоартрозе было связано со степенью ожирения, АГ — с курением больных. У мужчин не было выявлено связи сахарного диабета с остеоартрозом, у женщин сочетание диабета и остеоартроза диагностировали в возрасте от 35 до 54 лет. Таким образом, распространенность остеоартроза и сопутствующих ему патологий среди населения США была значительной.

Большое значение в оценке клинического состояния больных остеоартрозом в сочетании с артериальной гипертензией и ожирением имеет индекс массы тела (ИМТ). Известно, что при ожирении преимущественно развивается остеоартроз коленных суставов, в меньшей степени — тазобедренных. Также была установлена взаимосвязь между ИМТ, количеством пораженных суставов и рентгенологическим прогрессированием остеоартроза. Избыточная масса тела (ИМТ > 25) ассоциировалась с повышенной частотой развития остеоартрозом коленных суставов, а не тазобедренных. При ИМТ больше 27,5 рентгенологически отмечено прогрессирование лишь остеоартроз коленных суставов. Доказательства влияния ожирения на развитие коксартроза неоднозначны: некоторые авторы подтверждают возможную ассоциацию этих патологий, другие — нет. При исследовании 298 больных остеоартрозом коленного и тазобедренного суставов рассчитывали ИМТ, измеряли окружность талии и бедер, а также изучали взаимосвязь данных показателей с тяжестью остеоартроза. В результате было установлено, что ожирение наблюдалось у 61,5 % женщин и 59 % мужчин. У этих больных наблюдалось очевидное возрастание распространения сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета среди пациентов с более высоким ИМТ. Полученные результаты подтверждают важную роль ожирения как фактора риска в развитии остеоартроза. Метаболические нарушения липидного обмена влияют на развитие сопутствующих патологий и имеют важное значение в прогрессировании остеоартроза коленных суставов.

Группой бразильских ученых исследовались сопутствующие патологии у пациентов с остеоартрозом. Установлено, что распространенность ОА увеличивается с возрастом. Был обследован 91 пациент (средний возраст 59,3 года, 91,4% составляли женщины). Метаболический синдром диагностировали у 54,9 % больных, АГ — у 75,8%, диспипидемии — у 52,6% и ожирение — у 57,1% пациентов. У 61,3% больных ОА наблюдалась депрессия. Депрессия, метаболический синдром или отдельные его компоненты влияют на интенсивность болевого синдрома и физическое состояние пациентов, что свидетельствует о необходимости изучения и лечения сопутствующих заболеваний у пациентов с остеоартрозом.

Читайте также: Вредно ли при гипертонии

Шведскими учеными было проведено изучение связи межу уровнем С-реактивного белка, метаболическим синдромом и частотой развития остеоартроза коленных и тазобедренных суставов: повышенная частота развития остеоартроза коленных суставов у пациентов с МС в большинстве случаев была обусловлена повышенным ИМТ, а уровень С-реактивного белка в крови не был связан с развитием остеоартроза.

Норвежскими учеными была исследована группа из 1854 пациентов с сочетанной патологией — ожирением и остеоартрозом. Возраст больных составлял от 24 до 76 лет, ожирение определялось ИМТ выше 30,0. В результате высокий ИМТ в значительно степени был связан именно с гонартрозом, а не коксартрозом.

В научных исследованиях итальянских ученых были определены клинические проявления сопутствующих заболеваний при остеоартрозе. Всего было обследовано 25 589 пациентов, из них 69% женщин и 31 % мужчин. Наиболее частыми сопутствующими патологиями при остеоартрозе были АГ (53%), ожирение (22%), остеопороз (21%), сахарный диабет 2-го типа (15%) и хроническая обструктивная болезнь легких (13%). Болевой синдром при остеоартрозе был более выраженным у женщин, чем у мужчин. Таким образом, результаты данного исследования подчеркивают высокую частоту сопутствующих заболеваний, а также роль разных факторов развития болевого синдрома при остеоартрозе.

В исследованиях отечественных ученых проблема диагностики и лечения остеоартроза, сочетанного с другими патологиями, рассматривается и разрабатывается специалистами как терапевтического, так и ортопедического профиля. По мнению В. А. Филиппенко и соавт., при остеоартрозе развивается дисбаланс синтеза цитокинов и другие иммунологические нарушения, которые лежат в основе формирования хронического воспалительного процесса в суставах. По данным наших исследований, у больных с остеоартрозом наблюдаются нарушения в системе гемостаза, которые проявляются повышением концентрации в плазме крови фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов и увеличением фибринолитической активности. При обследовании больных остеоартрозом с ожирением и АГ, кроме увеличения концентрации в крови холестерола и бета-липопротеинов, наблюдалось повышение уровня биохимических показателей состояния соединительной ткани (гликопротеинов, хондроитинсульфатов), что говорит о высокой активности системного воспалительного процесса в организме, усиленного сопутствующими заболеваниями.

По данным И. Е. Корошиной, МС определялся у 82,3 % обследованных больных остеоартрозом. При остеоартрозе у пациентов с метаболическим синдромом часто развивалось поражение сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, почек и щитовидной железы, а также возникали сахарный диабет, ожирение и сопутствующие заболевания. Таким образом, метаболические нарушения при ОА могут указывать на участие их в развитии и прогрессировании заболевания.

По результатам исследований И. В. Солдатенко и соавт. были установлены клинические особенности, вариабельность сердечного ритма и эффективность контроля коморбидной с ОА АГ в зависимости от типов ортостатических реакции и суточных профилей артериального давления. Сочетанная с ОА АГ не влияла на исходные показатели вариабельности сердечного ритма, но при этом нарушала реакции на ортостаз. Среди совокупности изученных клинических признаков и показателей вариабельности сердечного ритма статистически значимыми критериями эффективности контроля артериального давления у больных АГ коморбидной с остеоартрозом были возраст больных и соотношение симпато-вагального баланса.

По данным Л. М. Пасиешвили, у больных гипертонической болезнью определялась гипокальциемия и гиперкальциурия, которые значительно увеличиваются при присоединении остеоартроза. Выявленные изменения можно считать одним из механизмов развития и прогрессирования данных патологий. Эти изменения являются неблагоприятным фактором сочетанного течения гипертонической болезни и остеоартроза и могут привести к формированию остеопороза, что является основанием для проведения заместительной терапии.

Таким образом, по результатам исследований зарубежных и отечественных ученых, проблема сочетания остеоартроза с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией является важной и актуальной в мировой медицине. Согласно литературным данным, остеоартроз — патология, которая часто сочетается с разными заболеваниями и синдромами. Ведущая роль в развитии и прогрессировании ОА у пациентов среднего и преклонного возраста принадлежит таким компонентам метаболического синдрома, как артериальная гипертензия и ожирение.

Проф. И. Г. Березняков, и. В. Корж. Остеоартроз, артериальная гипертензия и ожирение: проблема коморбидности // Международный медицинский журнал — №4 — 2012

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Источник

Естественно, что перечень этих заболеваний отражает наиболее значимые, как правило, параллельные, в том числе инволютивные изменения в организме человека, включая изменения со стороны сердечнососудистой и костносуставной систем. Опыт показывает, что у лиц пожилого и старческого возраста при обследовании обнаруживается от трех до пяти различных заболеваний.

Для изучения частоты остеоартроза у больных терапевтического стационара (ГКБ № 50 г. Москвы) было скринировано 1200 пациентов с различными соматическими заболеваниями. 73,2 % (878) обследованных в качестве основной или конкурирующей болезни имели кардиоваскулярную патологию. А на основании клинических и рентгенологических признаков остеоартроз был диагностирован в 753 (65,3 %) случаях.

Таким образом, клинический скрининг демонстрирует, что почти каждый второй больной с патологией внутренних органов имеет остеоартроз, поэтому основной проблемой его фармакотерапии, несомненно, является рациональность и безопасность.

Все пациенты с гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом получали следующие антигипертензивные препараты и их комбинации: ингибиторы АПФ, диуретики, бетаадреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Только в случаях сочетания гипертонической болезни с остеоартрозом предпочтение отдавалось блокаторам кальциевых каналов — препарату нифедипин ретард, эффект которого не снижался при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов. Все пациенты были разделены на две равные группы. Первая группа пациентов при обострении остеоартроза принимала минимальные дозировки нестероидных противовоспалительных препаратов, преимущественно селективных (мелоксикам, целекоксиб, нимесулид), минимальными курсами — до уменьшения болевого синдрома либо не более 3–4 недель. Затем им назначался хондропротектор Терафлекс по 1 капсуле 2 раза/сут длительным курсом 4–6 месяцев. Второй группе больных со злокачественным течением гипертонической болезни и обострением остеоартроза назначался Терафлекс Адванс на 2–3 недели до купирования болевого синдрома, с последующим переходом на Терафлекс — по 1 капсуле 2 раза/сут в течение 4–6 месяцев.

Анализ результатов исследования показал, что из двух групп пациентов с гипертонической болезнью в сочетании с остеоартрозом более выраженный обезболивающий эффект и достижение целевого уровня АД (по дневникам пациентов) были отмечены в группе, получающей Терафлекс Адванс.

Переносимость препарата оценили как хорошую 38,7 % пациентов, большая же часть, составившая 45,2 %, признали переносимость препарата удовлетворительной. Симптоматических побочных эффектов при применении препарата Терафлекс Адванс не отмечалось.

Исследователи пришли к выводу, что применение Терафлекса Адванс и Терафлекса у больных, страдающих остеоартрозом в сочетании с гипертонической болезнью, позволяет значительно уменьшить боль и улучшить функциональное состояние суставов, а также состояние тканей пораженного сустава (по данным МРТ и рентгенологических исследований), обеспечить высокую эффективность лечения при минимальном риске развития побочных эффектов и неблагоприятных лекарственных взаимодействий, снизить риск осложнений фармакотерапии остеоартроза в сочетании с другой патологией, свести к минимуму факторы риска сердечнососудистых заболеваний и гипертонической болезни, а также значительно сократить затраты на лечение (за счет сокращения числа госпитализаций).

Медицина давно располагает фактами, что сопутствующая артериальная гипертензия у больных с остеоартрозом протекает легче с использованием хондропротекции, чем без нее, так же как и сопутствующая ИБС. Объяснение этих фактов может быть неоднозначным. С одной стороны, уменьшение клинических проявлений остеоартроза — ослабление болей, улучшение сна и функции суставов, уменьшение тревожнодепрессивных явлений, улучшение качества жизни больных — позитивно влияет и на коморбидную кардиоваскулярную патологию, так как одна хроническая боль со стороны опорнодвигательного аппарата много значит в плане развития нежелательных сосудистых реакций. С другой — противовоспалительные механизмы на уровне хряща могут быть реализованы и в других соединительнотканных структурах организма, например на уровне сосудистой стенки.

На базе Саратовского государственного медицинского университета было выполнено исследование по изучению эффективности и безопасности применения препарата Терафлекс у пациентов, имеющих сочетанную соматическую патологию: остеоартроз и артериальную гипертензию. В нем приняли участие 120 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет. Были сформированы две группы. Первую группу составили 68 пациентов, страдающих остеоартрозом в сочетании с артериальной гипертензией, вторую — 52 больных с остеоартрозом без артериальной гипертензии. У 20,6 % больных первой группы был установлен средний риск развития фатальных сердечнососудистых осложнений. У 42,8 % пациентов из этой же группы установлено повышение артериального давления в ночные часы.

В двух группах при обследовании пациентов были выявлены признаки повреждения эндотелия, нарушение его функции (снижение антитромбогенной активности сосудистой стенки), повышение жесткости артерии, выраженность которых возрастала по мере увеличения продолжительности заболевания более 5 лет, возрастания рентгенологической стадии, интенсивности болевого синдрома. У больных с сочетанием остеоартроза и артериальной гипертензией данные признаки были достоверно более выражены.

Первая группа пациентов с остеоартрозом и артериальной гипертензией была разделена на две равные подгуппы: IА получала Терафлекс и антигипертензивную терапию — ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, индапамид, IБ (группа сравнения) — парацетамол и базисную антигипертензивную терапию. Второй группе пациентов назначали Терафлекс. Лечение проводили в течение 3 месяцев.

Воронкова Н.Б. 1 , Хрусталев О.А. 2
Клиническая больница № 2 имени Н.И. Пирогова, Рыбинск 1 ;
Ярославская государственная медицинская академия, кафедра терапии ФУВ и ПП СЗ 2

Резюме

Для оценки влияния артериальной гипертензии и абдоминального ожирения на клинические проявления гонартроза, обследовано 3 группы женщин с гонартрозом, отличающихся по наличию АГ и ожирения. Анализ полученных результатов позволил сделать вывод о влиянии мягкой АГ на клинические характеристики гонартроза. Более опасным явилось сочетание АГ с абдоминальным типом ожирения, которое оказало характерное влияние не только на антропометрические данные, параметры внутрисердечного кровотока, усугубление нарушений углеводного и липидного обменов, но также на тяжесть клинических проявлений гонартроза, усиливая выраженность болевого синдрома и степень функциональной недостаточности суставов.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, ожирение, гонартроз.

Остеоартроз (ОА) коленных суставов привлекает к себе особое внимание из-за значительной распространенности, прогрессирующего течения и ранней инвалидизации, постоянства болевого синдрома, существенно нарушающего двигательную активность и качество жизни [1, 4, 7]. Не вызывает сомнения роль абдоминального ожирения в развитии и прогрессировании гонартроза. В сообщении ВОЗ 2000 года ожирение в современном мире сравнивается с эпидемией [2,5]. Результаты выборочных исследований, проведенных в России, позволяют предположить, что в настоящее время не менее 30% трудоспособного населения нашей страны имеет избыточную массу тела и 25% – ожирение [2]. Неуклонный рост ожирения отмечается практически во всех странах мира. За последние 10 лет распространенность ожирения в мире выросла, в среднем, на 75%. Ожирение приводит к развитию инсулинорезистентности периферических тканей, что играет пусковую роль в развитии сахарного диабета типа [5, 6]. Инсулин обладает сосудистым протективным эффектом, способствуя высвобождению оксида азота эндотелиальными клетками и инсулин-обусловленной вазодилатации [6]. При наличии ИР происходит снижение продукции оксида азота, вследствие чего формируется повышенная чувствительность сосудистой стенки к действию сосудосуживающих веществ, нарушаются процессы эндотелий-зависимой вазодилатации. Свободные жирные кислоты угнетают активность NO-синтетазы [5, 9].

В ряде хорошо контролируемых популяционных исследований была показана связь между ожирением, особенно абдоминальным, и частотой развития артериальной гипертензии. Величина АД возрастает пропорционально избыточной массе тела [5,6]. Определенный вклад в генез и становление АГ вносит дисфункция эндотелия сосудов. Вместе с тем, влияние артериальной гипертензии и сочетания ее с абдоминальным ожирением на клинические проявления и течение гонартроза изучено недостаточно.

Цель настоящего исследования – изучить характер влияния артериальной гипертензии и ее сочетания с андроидным ожирением на клинические и функциональные проявления остеоартроза коленных суставов у женщин.

Материал и методы

Объектом исследования явились 79 женщин с гонартрозом в возрасте от 50 до 60 лет. Учитывая цель и задачи исследования, по наличию АГ и ожирения было выделено 3 группы больных.

В первую группу были включены 18 женщин, имеющих клинически выраженный и рентгенологически подтвержденный ДОА коленных суставов, не имеющих АГ и ожирения. Средний возраст составил 53,3±1,3 лет.

Во 2-ю группу включили 21 из больных женщин (средний возраст – 54,3±1,5), имевших сочетание гонартроза и артериальной гипертензии 1-2 стадии без наличия абдоминального ожирения.

В 3-ю группу вошли 50 женщин с клинически манифестным остеоартрозом коленных суставов, у которых АГ 1F2 стадии сочеталась с абдоминальным ожирением. Возраст больных – 53,5±0,7 лет.

Обследование включало в себя антропометрические измерения: рост, массу тела, окружность талии и бедер, измерение сагиттального диаметра (СД) в см – в положении лежа на спине определяли условный перпендикуляр от верхнего края туловища на уровне подвздошного гребня до поверхности, на которой лежит обследуемый; вычисление индекса массы тела (ИМТ), соотношения окружности талии к окружности бедер. По результатам антропометрических измерений рассчитывались показатели объемов и массы жировой ткани в организме.

Объем общей жировой ткани (О ОЖТ, л)= 1,36 х масса тела (кг): рост (м) – 42,0;

Объем висцеральной жировой ткани (О ВЖТ, л) = 0,731 х СД – 11,5;

Объем подкожной жировой ткани (О ПЖТ, л)= объем ОЖТ – объем ВЖТ;

Масса ОЖТ (кг) = объем ОЖТ х 0,923;

Масса безжировой ткани (кг) = масса тела (кг) – масса ОЖТ (кг).

Всем больным определяли липидный спектр сыворотки крови F холестерин (ХС), триглицериды (ТГ), ХС ЛПВП, энзиматическим колориметрическим методом с использованием набора фирмы “Витал диагностикум” (Россия) и рассчитывали ХС ЛПНП по формуле Friedwald et al.: ХС ЛПНП (ммоль/л)=ОХС-(ТГ:2,2+ ХС ЛПВП) и индекс атерогенности по формуле: (ОХС – ХС ЛПВП)/ ХС ЛПВП. Содержание глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидазным методом натощак, проводили тест на толерантность к глюкозе. Наличие ГЛЖ, состояние систолической и диастолической функции левого желудочка определяли с помощью двухмерной ЭхоКГ. Клинические проявления гонартроза оценивали по тесту Womac, визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при движении, индексу Лекена, общей оценке боли по 3-х балльной шкале, лестничной пробе. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Анализ данных обследования выявил отсутствие значимых различий по антропометрическим показателям и липидному спектру между 1 и 2 группами больных, но присоединение абдоминального ожирения обусловило высокодостоверные различия (p

Abstract

To assess the effects of arterial hypertension (AH) and abdominal adiposity (AA) on gonarthrosis clinics, three groups of females, according to AH and/or adiposity presence, were examined. Even mild AH affected gonarthrosis clinics. The most unfavorable combination of AH and AA affected not only anthropometric parameters, intracardial hemodynamics, lipid and carbohydrate metabolism abnormalities, but also gonarthrosis clinical manifestations, increasing severity of pain syndrome and joint functional insufficiency.

Keywords: arterial hypertension, adiposity, gonarthrosis.

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Расширение знаний о патогенезе большинства заболеваний и увеличение распространенности разных болезней предъявляют новые требования к профессиональным знаниям и практическим навыкам современного врача.

Литература
1. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: руководство для практикующих врачей. Т. III. Гл. 12. – М.: Литтерра, 2003.
2. Коршунов Н.И., Баранова Э.Я., Парусова Н.И. и др. Алфлутоп в лечении больных остеоартрозом // Российская ревматология. – 1998. – № 2. С. 26–31.
3. Mensitieri M., Ambrosio L., Iannace S. et al. Viscosoelastic evaluation of different knee osteoarthritis therapies // J. Mat. Med, 1995; 6 (3): 130–130.
4. Грабер М.А., Лантернер М.Л. Руководство по семейной медицине. – М., 2002.

Источник