Беременность и гипертония презентация
1. Кафедра акушерства и гинекологии МИ ПГУ
Артериальная гипертензия
при беременности
К.м.н., доцент А.Ф. Штах
2. Факторы изменения уровня АД при беременности
Увеличение ОЦП
Воздействие прогестерона и
снижение ОПСС
3. Динамика уровня АД при беременности
12
нед
20
нед
26
нед
40
нед
4. Артериальная гипертензия – это
стойкое повышение уровня
артериального давления свыше
139/89 мм рт. ст.
(критерий универсален как для беременных, так и
для небеременных)
5. НЕ используется для диагностики АГ у беременных
повышение АД от исходного
систолического на 30 мм рт.ст. и более
и/или
диастолического на 15 мм рт.ст. и более
(данный критерий исключён из всех международных
рекомендаций)
6. Классификация АГ при беременности по степени тяжести
– Умеренная – уровень АД ниже 160/110 мм рт.ст.
(низкий риск кардиоваскулярных осложнений)
– Тяжёлая – уровень АД 160/110 мм рт.ст. и выше
(высокий риск кардиоваскулярных осложнений)
Данная классификация:
− применима при любой форме АГ
− позволяет оценить прогноз и выбрать тактику ведения
7. МКБ-10, ВОЗ, 1995
Отеки, протеинурия и гипертензивные
расстройства во время беременности,
родов и послеродовом периоде (О10 — О16)
− Существовавшая
ранее
гипертензия,
осложняющая беременность, роды и
послеродовой период (О 10)
−хроническая АГ
− Существовавшая
ранее гипертензия с
присоединившейся протеинурией (О 11)
− Вызванные
беременностью отеки и
протеинурия без гипертензии (О 12)
8. МКБ -10, ВОЗ, 1995
− Вызванная беременностью гипертензия без
значительной протеинурии (О 13)
− гестационная АГ
− лёгкая преэклампсия
− Вызванная беременностью гипертензия со
значительной протеинурией (О 14)
− умеренная / тяжёлая преэклампсия
− Эклампсия (О 15)
− Гипертензия у матери неуточненная
(О 16)
9. Патогенез АГ, вызванной беременностью
Первая волна инвазии
цитотрофобласта – 6 – 8 нед
Вторая волна инвазии
цитотрофобласта – 16 – 18 нед
В основе патогенеза ПЭ –
дефект 2 волны инвазии
цитотрофобласта.
Ключевое звено – макрофаги и
Т-лимфоциты материнского
организма.
10. Патогенез АГ, вызванной беременностью
− Развитие системного эндотелиоза
− Генерализованный вазоспазм
− Повышение проницаемости капилляров
− Гиповолемия
− Гиперкоагуляция (ДВС)
− Тканевая ишемия
− СПОН
Триада Цангемейстера – не сущность патологии, а лишь
отдельные симптомы, не определяющие полностью тяжесть
состояния пациентки!!!
11. АГ, вызванная беременностью
− Это не самостоятельное заболевание, а симптом
патологической плацентации.
− АГ – полезный приспособительный механизм, улучшающий
кровоснабжение плода в условиях нарушенной плацентации
− Поскольку потребности плода растут в течение
беременности, АГ будет непрерывно прогрессировать
− Вылечить данную АГ нельзя, она купируется самостоятельно
после завершения беременности
12. Диагностика хронической АГ
– стойкое повышение уровня АД свыше 139/89 мм рт.ст.;
– это повышение зарегистрировано до наступления беременности
ИЛИ до 20 нед беременности;
– АГ, диагностированная после 20 нед беременности и сохранившаяся
к концу 12 недель после родов, классифицируется как хроническая
АГ, но уже ретроспективно;
– поражение органов-мишеней может иметь место;
– уровень мочевой кислоты в крови НЕ повышен.
Дифференциальная диагностика между эссенциальной и
симптоматическими гипертензиями во время беременности, как
правило, не проводится.
ОСНОВНОЙ РИСК:
присоединение преэклампсии
13. Диагностика гестационной АГ
– стойкое повышение уровня АД свыше 139/89 мм рт.ст.;
– это повышение АД впервые зафиксировано после 20 недели
беременности и не сопровождается протеинурией;
– диагноз «гестационная АГ» может быть выставлен
только в период беременности;
– поражения органов-мишеней нет;
– уровень мочевой кислоты в плазме крови может быть
повышен.
ОСНОВНОЙ РИСК:
присоединение протеинурии
14. Диагностика гестационной протеинурии
– суточная потеря белка с мочой, равная или
превышающая 300 мг/сут;
– отсутствие других причин для протеинурии
(заболевания почек).
ОСНОВНОЙ РИСК:
Присоединение гестационной АГ
15. Классификация гестационной протеинурии по степени тяжести
– Умеренная – суточная потеря белка с мочой более
г/сут, но менее 5 г/сут
0,3
– Тяжёлая – суточная потеря белка с мочой более 5 г/сут
16. Лёгкая/умеренная преэклампсия
Наличие отёков НЕ является диагностическим критерием
преэклампсии
ДИАГНОСТИКА:
умеренная гестационная АГ + умеренная гестационная
протеинурия БЕЗ ПРИЗНАКОВ ТЯЖЁЛОЙ ПЭ
ОСНОВНОЙ РИСК:
переход в тяжёлую преэклампсию
17. Тяжёлая преэклампсия Диагностика
Наличие хотя бы одного из симптомов:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
дисфункция ЦНС;
растяжение капсулы печени;
тяжёлая АГ;
отёк лёгких;
ЗВУР;
тяжёлая протеинурия;
ОПН или олигурия менее 500 мл/сут;
повышение уровня трансаминаз;
тромбоцитопения менее 100 тыс в 1 мл;
коагулопатия;
HELLP-синдром
у пациентки с лёгкой преэклампсией!!!
18. Тяжёлая преэклампсия Основной риск
Развитие эклампсии
19. Диагностика эклампсии
Появление судорожного припадка
у беременной, роженицы или
родильницы!!!
20. ЭКЛАМПСИЯ – стадии судорожного припадка
− начальная стадия
− период тонических судорог
− период клонических судорог
− разрешение припадка
21. Причины судорог при беременности
– эпилепсия
– могут быть указания в анамнезе;
– может впервые развиться при беременности.
– эклампсия
– может развиться ТОЛЬКО у пациентки с
ТЯЖЁЛОЙ преэклампсией
22. Осложнения эклампсии
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
геморрагический инсульт;
смерть пациентки;
ПОНРП;
массивное послеродовое кровотечение;
преждевременные роды;
бронхиальтная аспирация;
печёночноклеточная недостаточность;
HELLP-синдром;
ОЖГБ;
разрыв печени;
кровоизлияние в сетчатку глаза;
отслойка сетчатки.
Осложнения чаще всего обратимы ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
цереброваскулярных.
23. HELLP — синдром
− H – hemolisis (гемолиз)
− EL – elevated liver enzymes (повышение
уровня ферментов печени)
− LP – low plateles (низкое число
тромбоцитов)
24. Врачебная тактика при АГ у беременных
Цель лечения беременных с АГ различного генеза –
предупредить развитие осложнений у матери и
плода, обусловленных высоким уровнем АД.
Необходимо постоянное наблюдение за состоянием
плода, так как снижение плацентарного кровотока
ведёт к ухудшению его состояния.
25. Врачебная тактика при АГ у беременных
Начинать лечение АГ при беременности следует при:
Хроническая АГ без ПОМ и АКС – при АД ≥ 150/95 мм рт.ст.
ВО ВСЕХ ДРУГИХ СЛУЧАЯХ – при АД ≥ 140/90 мм рт.ст.
(хр. АГ с ПОМ и/или АКС, гестационная АГ, преэклампсия)
26. Врачебная тактика при АГ у беременных
Целевым уровнем АД при лечении любой
формы АГ у беременных следует считать
показатели:
– САД 130-150 мм рт.ст.
– ДАД 80-95 мм рт.ст.
27. Врачебная тактика при АГ у беременных
Показания к госпитализации:
− Тяжёлая АГ (АД ≥ 160/110 мм рт.ст.);
− Впервые выявленная при беременности АГ;
− Наличие преэклампсии.
28. Врачебная тактика при АГ у беременных
Необходимо учитывать не только эффективность
антигипертензивных препаратов, но и безопасность
их для плода
29. Степень риска ЛС для плода в классификации FDА
A – не выявлен риск для плода
B – у животных риск для плода не выявлен. Нет
очевидного риска во 2 и 3 триместрах
C – выявлен риск для плода, но применять
можно
D – доказан риск для плода, опасны для плода,
можно применять по жизненным показаниям
Х – опасные для плода средства, риск для плода
больше, чем польза для матери
30. Препараты для плановой терапии АГ при беремености
1 линия: Метилдопа (В)
Таблетки по 250 мг.
Дозировка 500 мг – 2000 мг в сутки в 2-3
приема
Средняя суточная доза 1500 мг
31. Препараты для плановой терапии АГ при беремености
2 линия: Нифедипин (С)
Таблетки пролонгированного действия – 20 мг,
Таблетки с модифицированным высвобождением
– 30/40/60 мг.
Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2 приема в
зависимости от формы выпуска.
Максимальная суточная доза — 120 мг.
Не применять короткодействующие формы
для плановой терапии.
32. Препараты для плановой терапии АГ при беремености
3 линия: Метопролол (С)
Таблетки по 25/50/100/200 мг.
Дозировка: по 25-100 мг, 1-2 раза в сутки.
Максимальная суточная доза- 200 мг.
Препарат выбора среди β-АБ в настоящее
время.
33. Препараты для быстрого снижения АД при тяжёлой АГ
Нифедипин
Таблетки по 10 мг внутрь.
При необходимости повторить через 30-45 мин.
Не рекомендовано сублингвальное применение.
С осторожностью применять одновременно с
MgSO4.
34. Препараты для быстрого снижения АД при тяжёлой АГ
Клонидин
0,075 – 0,15 мг внутрь.
Возможно в/в введение.
35. Препараты для быстрого снижения АД при тяжёлой АГ
Нитроглицерин
В/в капельно 10-20 мг в 100-200 мл 5% раствора
глюкозы, скорость введения 1-2 мг/час,
максимально 8-10 мг/час.
Является препаратом выбора при развитии
отека легких на фоне повышения АД.
Не желательно применение более 4 часов.
36. Препараты, противопоказанные при беременности
− ингибиторы АПФ,
− антагонисты рецепторов ангиотензина II,
− спиронлактон,
− резерпин,
− антагонисты кальция дилтиазем и
фелодипин,
− атенолол (D по FDA) не рекомендован в связи
с выявленным повышением риска ЗВУР.
37. Врачебная тактика при тяжёлой АГ во время беременности
− Госпитализация.
− Избегать чрезмерного снижения АД,
приводящего к гипоперфузии плаценты.
− Одновременно с экстренным снижением АД
начинается плановая терапия для
предотвращения рецидива тяжёлой АГ
38. Врачебная тактика при лёгкой/умеренной преэклампсии
− Госпитализация.
− Плановая антигипертензивная терапия.
− Тщательный мониторинг состояния
беременной и плода (поиск критериев
тяжёлой ПЭ).
− Беременность пролонгируется.
39. Врачебная тактика при тяжёлой преэклампсии
− Госпитализация.
− Экстренная и плановая антигипертензивная
терапия.
− Противосудорожная терапия.
− Профилактика РДС плода.
− Родоразрешение после стабилизации
состояния беременной.
40. Противосудорожная терапия
− MgSO4 в/в 4-6 гр. сухого вещества (20,0 25%
раствора) болюсом в течение 5 – 10 минут,
затем
− MgSO4 в/в инфузоматом со скоростью 1-2
гр./час, суточная доза – до 50 гр. сухого
вещества.
MgSO4 не является собственно
антигипертензивным средством
41. Профилактика РДС
Сроки — 24 – 34 недели
− Бетаметазон 2 раза по 12 мг через 24
часа
или
− Дексаметазон 4 раза по 6 мг через 12
часов
42. Врачебная тактика при эклампсии
− Фиксирование положения;
− Обеспечение проходимости ВДП;
− Противосудорожная терапия;
− Экстренная антигипертензивная терапия;
− Миорелаксанты, ИВЛ;
− Экстренное родоразрешение.
43. Послеродовой период
− после родов женщина с АГ нуждается в
тщательном наблюдении не менее 48 часов;
− на первые 2 суток после родов приходится
около 30 % всех случаев эклампсии и HELLPсиндрома;
− оптимальный уровень АД ниже 150/95 мм
рт.ст.
Источник
| Беременность и гипертоническая болезнь |
| Определение и классификация Артериальная гипертензия — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст. и выше. I стадия: любое АД>140/90 мм.рт.ст,отсутствие поражений органов мишеней(сердце, головной мозг, сетчатка,почки) II стадия: любое АД>140/90 наличие одного или нескольких поражений органов мишеней без нарушения их функции III стадия:любое АД>140/90 мм.рт.ст, наличие одного или нескольких ассоциированных клинических состояний
|
| Характер течения АГ Доброкачественное Злокачественное Кризовое |
| Гипертензивные нарушения во время беременности Ранее существовавшая артериальная гипертензия Гестационная (вызванная беременностью) артериальная гипертензия Преэклампсия Эклампсия
|
| Гестационная гипертензия Гипертензия, возникшая после 20-й недели беременности без каких-либо признаков полиорганных нарушений и которая проходит в течение 3-х месяцев после родов
|
| Гестационная гипертензия Лёгкая или умеренная гипертензия, спровоцированная беременностью невысокий риск для матери и плода госпитализация и постельный режим не рекомендуются использование диуретиков не влияет на частоту случаев: протеинурии задержки внутриутробного развития плода преждевременных родов кесарева сечения Если к гестационной гипертензии присоединилась протеинурия, необходима госпитализация для проведения оценки и тщательного наблюдения с целью своевременного выявления любых изменений в состоянии матери или плода |
| Преэклампсия Развивается у 3% всех беременных Является причиной смерти 100000 женщин ежегодно во всём мире Одна из трёх основных причин материнской смертности В 25% случаев сопровождается рождением детей с низкой массой тела ( |
| Преэклампсия: определение Преэклампсия гипертензия в сочетании с протеинурией (> 0.3 г/сут) ± отёки и возможные любые органные поражения Тяжёлая форма преэклампсии тяжёлая гипертензия + протеинурия ИЛИ гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов: сильная головная боль нарушение зрения боль в эпигастральной области и/или тошнота судорожная готовность генерализованные отёки болезненность при пальпации печени количество тромбоцитов ниже 100 x 106/л повышение уровня печёночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л) HELLP-синдром
|
| Преэклампсия: диагноз Следует использовать четкие диагностические критерии Для определения степени тяжести преэклампсии необходимо учитывать уровни артериального давления и протеинурии Гипердиагностика приводит к:
|
| Профилактика преэклампсии: эффективные методы Использование антиагрегантов (низкие дозы аспирина, 75 мг в сутки) снижает риск развития преэклампсии на 19% в группах высокого риска может быть рекомендован женщинам из группы высокого риска, например хроническая гипертония, анти-фосфолипидный синдром и т.д. Дополнительный приём кальция (1г/сутки) уменьшает риск развития преэклампсии на 50% в общей популяции на 78% в группе высокого риска
|
| Эклампсия Однократный эпизод судорог или повторные судороги на фоне преэклампсии У 5 из 10 000 рожениц развивается эклампсия Уровень смертности — 1.8% В дальнейшем у 35% женщин возможно развитие серьёзных осложнений
|
| Клинические проявления тяжести заболевания у больных гипертонией, вызванной беременностью Артериальное давление : систолическое — выше 160-180 мм рт.ст. диастолическое — выше 110 мм рт.ст. Протеинурия — выше 5 г/24 часа (нормальная — меньше 300 мг/24 час) Повышения креатинина в сыворотке крови Эпилептические припадки (эклампсия) Отек легких Олигурия – меньше 500 мл/24 час Гемолиз в мелких кровеносных сосудах Тромбоцитопения Дисфункция клеток печение (повышение АЛТ, АСТ) Замедление внутриутробного развития плода или маловодие Симптомы во стороны вовлеченных в процесс органов: головная боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии или верхнем правом квадранте живота |
| Артериальное давление у больных гипертонической болезнью во время беременности подвергается колебаниям. Многие исследователи отмечали его закономерное снижение и повышение в различные сроки беременности. Не всегда данные этих наблюдений совпадают. У одних больных высокий уровень АД существенно не изменяется, у других повышается ещё больше, а у третьих АД нормализуется или даже оказывается ниже нормального. Увеличение уровня ранее повышенного АД часто обусловлено соединением гестоза беременных и тогда появляются отёчность, и альбуминурия. Временное снижение АД у больных с АГ обычно наблюдается в I или II триместре; в III триместре и после родов после устранения депрессорных влияний АД вновь повышается и может превышать значения, установленные до наступления беременности. |
| Необходимо помнить о депрессивном влиянии беременности на величину АД в I триместре. Известно, что на различных этапах физиологически протекающей беременности показатели АД претерпевают закономерные изменения. В течении I триместра беременности АД (особенно систолическое) имеет тенденцию к снижению, а в III триместре оно постепенно повышается. Кроме того, во время беременности и особенно в родах, наблюдается умеренная тахикардия, и сразу после родов, т.е. в раннем послеродовом периоде, — брадикардия. Установлено, что уровень АД достигает максимума при потугах вследствие окклюзии дистального отдела аорты. |
| Гипертоническая болезнь может оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности. Самым частым осложнением является развитие ОПГ-гестоза. Гестоз проявляется рано с 28-32-й недели, протекает тяжело, плохо поддается терапии, часто повторяется при последующих беременностях. При гипертонической болезни матери страдает плод. Увеличение периферического сопротивления сосудов на фоне вазоконстрикции, задержка натрия, следовательно, и жидкости в межтканевых пространствах, усиление проницаемости клеточных мембран приводят к нарушению функции плаценты. При гипертонической болезни значительно снижается маточно-плацентарный кровоток. Эти изменения приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Антенатальная смерть плода может наступить и в результате отслойки нормально расположенной плаценты, которая является нередким осложнением гипертонической болезни. |
| Ведение беременности и родов при гипертонической болезни Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявление возможных осложнений. С этой целью необходима первая госпитализация больной в ранние сроки беременности (до 12 нед). При I стадии гипертонической болезни беременность продолжается при регулярном наблюдении терапевтом и акушером. Если установлена II стадия заболевания, то беременность может быть сохранена при отсутствии сопутствующих нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, почек и др.; ИБ и III стадии служат показанием для прерывания беременности. Вторая госпитализация необходима в период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему, т. е. в 28-32 нед. В дородовом отделении проводится тщательное обследование больной и коррекция проводимой терапии. Третья плановая госпитализация должна быть осуществлена за 2-3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению. |
| Вопрос о том, как вести беременность и каков ее прогноз, может быть решен только в условиях дородового стационара. Огромное значение для беременной, страдающей гипертонической болезнью, имеет обеспечение условий для физического и эмоционального покоя, для чего требуется строгое соблюдение правил лечебно-охранительного режима. Иногда этого одного оказывается достаточным для того, чтобы снизилось артериальное давление и наступило улучшение состояния здоровья. Это мероприятие имеет также большое значение для выявления стадии развития гипертонии. Снижение артериального давления до нормальных цифр указывает на наличие I (нейрогенной) стадии болезни. |
| Когда начинать антигипертензивную терапию? У женщин с: систолическим артериальным давлением выше 160 мм.рт.ст. диастолическим артериальным давлением выше 110 мм.рт.ст. другими признаками тяжёлой преэклампсии при более низких показателях артериального давления массивная протеинурия нарушения функции печени неудовлетворительные результаты анализов крови Если артериальное давление ниже 160/100 мм.рт.ст. нет необходимости в немедленной антигипертензивной терапии |
| Контроль артериального давления: препараты быстрого действия Гидралазин вводится внутривенно, обычно капельно побочные явления возникают приблизительно в 50% случаев — сильная головная боль, учащенное сердцебиение, усталость и беспокойство может маскировать симптомы угрожающей эклампсии Нифедипин может приниматься перорально сильная головная боль возникает чаще, чем при применении гидралазина Лабетолол вводится внутривенно, является альтернативой нифедипину меньше побочных эффектов Нитропруссид натрия Изокет
|
| Контроль артериального давления: препараты длительного действия Метилдопа вызывает сонливость в первые 48 часов приёма единственный известный гипертензивный препарат, без существенного влияния на ребёнка Клонидин более быстрое начало действия, чем у метилдопа (около 30 мин) Бета-блокаторы (окспренолол, лабеталол) вызывают меньше побочных эффектов, чем метилдопа
|
| Родоразрешение в наиболее оптимальный для матери и плода срок Решение о родоразрешении должно быть принято специалистом высокой квалификации, как только состояние женщины стабилизировалось Решение о пролонгировании беременности может быть принято только с целью повышения шансов плода на выживание
|
| Когда беременность следует пролонгировать? При сроке беременности менее 34 недель кортикостероиды помогают снизить уровень неонатальной смертности от дыхательной недостаточности На ранних сроках беременности возможность улучшить перинатальных исход необходимо принимать во внимание состояние матери
|
| Показания к родоразрешению при преэклампсии Доношенная/почти доношенная беременность Срок гестации более 34 недель Ухудшение состояния плода Осложнения преэклампсии угрожающие жизни матери |
| Ведение женщины в послеродовом периоде Тщательное наблюдение Антигипертензивную терапию следует продолжать артериальное давление не должно превышать 160/110 мм.рт.ст. Отменять антигипертензивную терапию следует постепенно Большинство женщин требуют наблюдения в стационаре на протяжении 4 или более дней после родов Если необходимо, обратитесь за консультацией к смежным специалистам |
| |
Источник
