Артериальное давление при перикардите
Клиническая симптоматика острого перикардита обусловлена нарушениями гемодинамики, имеющими экстракардиальную (тампонада сердца) или миокардиальную (изменения самой сердечной мышцы) природу, раздражением нервных окончаний листков околосердечной сумки и общими проявлениями воспалительного процесса. Эти симптомы могут быть малозаметными на фоне основного заболевания, особенно если оно носит системный характер (ревматизм, коллагенозы, туберкулёз) либо когда перикардит возникает в связи с очагами инфекции, локализованными рядом с сердцем (медиастинит, эмпиема плевры, абсцессы в окружающих сердце органах) или в самом миокарде.
Для распространённого по серозным оболочкам фибринозного перикардита характерны давящие боли в области сердца постоянного характера, не купируемые нитратами. Интенсивность кардиалгии меняется при дыхательных движениях, поворотах туловища, но не зависит от физической нагрузки. Боли усиливаются при надавливании рукой или фонендоскопом на грудину больного. Иногда эти боли появляются при глотании, сопровождаясь разнообразными ощущениями, вплоть до дисфагии.
Второй кардинальный симптом фибринозного перикардита — шум трения перикарда, выявляемый у трёх четвертей больных этой формой заболевания. Он носит непостоянный характер, синхронизирован с сокращениями сердца и не исчезает при задержке дыхания. Шум локализован в зоне абсолютной сердечной тупости, плохо проводится за её пределы и так же, как и боль в прекардиальной области, может усиливаться при надавливании фонендоскопом на зону аускультации. Если болевой синдром отсутствует, на первый план выступают симптомы интоксикации (слабость, недомогание, повышение температуры тела), а об изменениях перикарда свидетельствует шум трения перикарда в сочетании с данными специальных исследований.
Клиническая картина выпотного перикардита определяется выраженностью и распространённостью воспалительных изменений в перикарде, темпом накопления экссудата и его количеством, нарушением функций органов, окружающих сердце (лёгких, трахеи, пищевода), впадающих в сердце крупных сосудов, особенно полых вен. Для экссудативного перикардита характерны отставание в дыхании левой половины грудной клетки, выпячивание надчревной области, расширение подкожных вен шеи и верхней половины туловища. Даже при крайних степенях расширения яремных вен их пульсация отсутствует.
Стойкая, резистентная к проводимому лечению тахикардия сочетается с парадоксальным пульсом (снижение наполнения и даже полное исчезновение пульса на вдохе). Верхушечный толчок ослаблен, при большом объёме выпота в перикарде он определяется выше, чем обычно (в III—IV межреберье). Отмечают несоответствие между относительно удовлетворительным наполнением пульса и значительным ослаблением верхушечного толчка. Площадь сердечной тупости расширена как вправо (до среднеключичной линии), так и влево (до средней подмышечной линии). Сердечная тупость сливается с печёночной, а границы абсолютной и относительной тупости совпадают.
Тоны сердца умеренно ослаблены, отмечают снижение систолического АД при возрастании венозного давления (до 30—40 см вод.ст.), увеличиваются размеры печени, главным образом левой доли, появляются признаки асцита, обычно предшествующие появлению отёков нижних конечностей. При значительном выпоте в околосердечной сумке выявляют симптомы сдавления соседних органов: дисфагию, упорный кашель, одышку (возможен ателектаз нижней доли левого лёгкого). Одновременно отмечают укорочение лёгочного звука над левым лёгким с усилением голосового дрожания или бронхофонии в левой подлопаточной области, которое исчезает в коленно-локтевом положении.
Тампонада сердца может произойти и при относительно небольшом объёме выпота (до 400 мл), когда перечисленные клинические признаки скопления жидкости в перикарде могут отсутствовать. В основе этого грозного осложнения перикардита лежит быстрое возрастание внутриперикардиального давления. Характерные признаки тампонады сердца — падение артериального и быстрое нарастание венозного давления. У таких больных наряду с давящими болями в области сердца появляется чувство страха смерти. Для облегчения своего состояния пациенты занимают вынужденное положение: сидя с наклоном туловища вперёд или полулёжа. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Нарастает цианоз губ и лица, вены шеи расширены, но не пульсируют. Пульс малый, едва прощупывается, частый, носит парадоксальный характер, систолическое и пульсовое АД снижено. Печень увеличена, резко болезненна. Вследствие критического падения СВ возникают симптомы нарушения мозгового кровообращения, и лишь неотложные мероприятия по эвакуации выпота из полости перикарда позволяют спасти жизнь больного.
Наиболее характерные проявления слипнивого перикардита (без сдавления сердца) включают колющие или режущие боли в области сердца, возникающие при неловких движениях, сердцебиение с резкой лабильностью пульса и АД. При осмотре больного обращает внимание отсутствие признаков недостаточности кровообращения, а анамнестические данные свидетельствуют о перенесённом фибринозном или выпотном перикардите той или иной природы.
Сдавливающий перикардит возникает, когда доминирующий фибропластический процесс в оболочках околосердечной сумки приводит к их резкому утолщению и сморщиванию. Иммобилизация сердца может возникать как на фоне продолжающегося воспалительного процесса, так и при развитии Рубцовых изменений и кальциноза. В отличие от слипчивого перикардита, протекающего без сдавления сердца и полых вен, при констриктивном перикардите клиническую картину определяют нарушения кровообращения в связи с иммобилизацией сердца. В основе этих нарушений лежит не просто сдавление сердца утолщённым и рубцово изменённым перикардом, а именно нарушение его подвижности за счёт сращений между изменённым эпикардом и склерозированным, нередко кальцинированным перикардом, что ограничивает как диастолу, так и систолу желудочков. Иммобилизация предсердий, сдавление устьев полых и печёночных вен играют в генезе нарушений кровообращения менее значимую роль.
В начальной стадии больные всегда однотипно реагируют на физическую нагрузку появлением одышки и тахикардии, снижением системного АД, но ортопноэ для них не характерно. Венозный застой характеризуется стойким набуханием шейных вен, одутловатостью лица, увеличением печени, повышением венозного давления. В развёрнутой стадии сдавливающего перикардита одышка носит постоянный характер, появляется пульсация яремных вен, выявляют стойкую венозную гипертензию до 30 см вод.ст.
Отмечают тенденцию к системной артериальной гипотензии с сохранением обычного уровня диастолического давления. Тахикардия сменяется пароксизмами мерцательной аритмии с последующим переходом её в постоянную форму. Тоны сердца становятся лабильными, резко увеличивается печень, и появляется асцит, не возникающий так рано ни при каком другом варианте недостаточности кровообращения. В дальнейшем наряду с асцитом и выпотом в плевральных полостях возникают массивные периферические отёки, лимфостаз нижних конечностей, дистрофические изменения внутренних органов, гипопротеинемия. При прогрессировании гипопротеинемии и гипоальбуминемии (ниже 20 г/л) болезнь переходит в дистрофическую стадию.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Перикарди́т — воспалительное поражение серозной оболочки сердца, наиболее часто висцерального листка, возникающее как осложнение различных заболеваний, редко как самостоятельная болезнь. По этиологии выделяют инфекционные, аутоиммунные, травматические и идиопатические перикардиты.
Морфологически проявляется увеличением объёма жидкости в полости перикарда, или образованием фиброзных стриктур, что приводит к затруднению работы сердца.
Классификация[править | править код]
Этиологическая классификация (Е. Е. Гогин, 1979)[править | править код]
1 Инфекционные:
- туберкулёзные;
- бактериальные (неспецифические — кокковые, в том числе при пневмонии, септические; специфические — брюшной тиф, дизентерия, холера, бруцеллез, сибирская язва, чума, туляремия):
- вызванные простейшими;
- грибковые;
- вирусные;
- риккетсиозные
2 Асептические перикардиты:
- аллергические;
- ревматические;
- заболевания крови и геморрагические диатезы
- заболевания соединительной ткани
- злокачественные опухоли
- травматические
- при лучевом воздействии
- постинфарктные, посткомиссуротомные
- при нарушении обмена веществ (уремия, подагра)
- при лечении глюкокортикостероидами
- гиповитаминоз С
3 Идиопатические перикардиты
Клиническая классификация (3. М. Волынский)[править | править код]
1. Острый перикардит
- Сухой (фибринозный)
- экссудативный (выпотной) — серозно-фибринозный, геморрагический, гнойный, гнилостный, холестериновый.
- с тампонадой сердца
- без тампонады сердца
2. Хронический перикардит
- выпотной
- адгезивный
- бессимптомный
- с функциональными нарушениями сердечной деятельности
- с отложениями извести — панцирное сердце
- констриктивный перикардит
- с экстраперикардиальными сращениями
Классификация Я. С. Валигура (1978)[править | править код]
1. Хронический экссудативный сдавливающий перикардит с умеренными нарушениями гемодинамики или бессимптомный.
2. Хронический сдавливающий (рубцовый) перикардит.
3. Панцирное сердце (обызвествление перикарда).
Этиология[править | править код]
Причины развития заболевания многообразны. Нетравматический перикардит-обычное заболевание вторичного происхождения, которое выявляется,чаще всего, как осложнение при инфекционных заболеваниях, септических процессах.
При наружных травмах груди причиной перикардита могут быть проникающие(осколки, щепки), реже непроникающие ранения грудной клетки(при травсмах груди с переломом рёбер).
Патогенез[править | править код]
В норме полость перикарда содержит перикардиальную жидкость, по составу близкую к плазме крови. Объём жидкости составляет 5-30 мл. Жидкость служит «смазкой», которая уменьшает трение между листками.
В случае перикардита работа данной системы нарушается. Первым развивается экссудативный перикардит. Происходит пропотевание дополнительной жидкости в полость перикарда. Увеличивается давление в полости перикарда, и, как следствие, сердце сдавливается снаружи. Нарушается диастолическая функция миокарда, сердце полностью не расслабляется в диастолу. Если процесс происходит медленно, то до определённого предела больной может не предъявлять никаких жалоб. После исчерпания компенсаторных возможностей организма начинает нарастать сердечная недостаточность.
Если этот процесс развивается быстро, в течение часов или дней, развивается тампонада сердца. Это смертельно опасное осложнение, при котором жидкость в полости перикарда так сдавливает миокард, что он в диастолу не может расправиться, и, как следствие, больше не способен перекачивать кровь.
Вторым этапом перикардита является так называемый «сухой перикардит». Если накопление воспалительной жидкости было небольшим и не влияло на состояние больного, он может его не заметить. Постепенно, после затихания воспалительного процесса, объём жидкости в перикарде возвращается к норме, но содержащиеся в ней белковые включения остаются в полости перикарда. Формируются так называемые фибриновые спайки. Участки перикарда, где произошло активное отложение белка, слипаются, и впоследствии срастаются. Подобные спайки препятствуют свободному движению сердца в полости перикарда. При достаточно большом количестве спаек могут развиваться различные серьёзные осложнения, вызванные невозможностью сердца полноценно сокращаться.
Клиника[править | править код]
Специфическая характерная клиника отсутствует. При выраженном процессе развивается клиника сердечной недостаточности.
Проявления заболевания складываются из ряда синдромов:
- синдром поражения перикарда (сухой, выпотной, слипчивый перикардит) с острым или хроническим (рецидивирующим) течением;
- синдром острофазовых показателей (отражает реакцию организма на воспалительный процесс; наблюдается при остром течении болезни, чаще при сухом или выпотном перикардите);
- синдром иммунных нарушений (наблюдается при иммунном генезе поражения перикарда);
- признаки другого заболевания (являющегося фоном для поражения перикарда, например острый инфаркт миокарда, системная красная волчанка или опухоль легкого и пр.).
Больные предъявляют следующие жалобы: на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, общую слабость, похудение, сухой кашель, в тяжелых случаях, кровохарканье, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение окружности живота.
Наиболее часто пациенты жалуются на одышку в покое или при небольшой физической нагрузке, общую слабость, боли в области сердца или в других отделах грудной клетки.
Диагностика[править | править код]
При объективном осмотре больного может отмечаться цианоз, набухание шейных вен, отёки нижних конечностей, увеличение размеров печени, асцит. Также тахикардия, отсутствие или смещение верхушечного толчка и перкуторное расширение границ сердца.
Аускультативно может наблюдаться приглушение тонов сердца, или шум трения перикарда, при сухом перикардите. Скрининговый метод ЭКГ позволяет выявить подъём сегмента ST. Основным диагностическим методом является эхокардиография миокарда с доплерографией сосудов. Данный метод позволяет оценить объём жидкости в полости перикарда и выраженность угнетения сократительной способности сердца.
Лечение[править | править код]
Проводится лечение основного заболевания, с целью уменьшения объёма жидкости в перикарде назначаются мочегонные препараты.
При угрозе тампонады выполняют чрескожную пункцию или дренирование под контролем УЗИ и эвакуацию содержимого[1].
При верификации диагноза сдавливающего (констриктивного) перикардита лечение неотложное и только оперативное (консервативное лечение не имеет эффекта). Операция — перикардэктомия, то есть удаление обоих листков спаянного перикарда. Тотальная перикардэктомия гораздо более трудна для выполнения, чем удаление париетальной пластинки. Возможные осложнения операции: кровоизлияние от перфорации спаечно-измененного перикарда, повышенное венозное давление в раннем послеоперационном периоде (возможно, провоцирует отёки головы и шеи). Неадекватный по длительности период реконвалесценции может означать сопутствующее заболевание миокарда (сердечная недостаточность).
Исходы[править | править код]
- сухожильные бляшки
- интраперикардиальные спайки
- сращения перикардиальных листков
- экстраперикардиальные спайки
- панцирное сердце
Прогноз[править | править код]
Прогноз условно благоприятный, при адекватном лечении трудоспособность полностью восстанавливается или снижается не значительно.
Симптомы перикардита в ветеринарии[править | править код]
Общее состояние животного зависит от тяжести основного страдания. Как следствие нарушения функций органов кровообращения обычно обнаруживают цианоз, усиление рельефа венозных сосудов, отрицательный венный пульс, учащение сердечных сокращений, болезненность при перкуссии и пальпации в области сердца.[2]
Лечение в ветеринарии[править | править код]
Терапия направляется на устранение основного заболевания. для ослабления воспалительных процессов в перикарде воздействуют холодом на область сердца. Интрамускулярно вводят пенициллин, внутрь-сульфамидные и салициловые препараты. При падении кровяного давления впрыскивают подкожно кофеин.[2]
Примечания[править | править код]
См. также[править | править код]
- Тампонада сердца
- Острый перикардит
- Хронический экссудативный перикардит
Литература[править | править код]
- Левин А. М.,. Перикардит // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.
Источник
