Артериальное давление при нефроптозе
Нефроптоз (блуждающая или подвижная почка) — это состояние при котором почка из своего обычного положения (в поясничной области) сильно смещается к низу (в область живота и даже таза). При этом она может как возвращаться на свое обычное место так и не возвращаться туда.
Распространенность нефроптоза
Нефроптоз встречается преимущественно у женщин (0,1% у мужчин и 1,5% у женщин). Этот факт обьясняется особенностями строения женского организма – более широкий таз, сниженный тонус брюшной стенки, большая эластичность связок.
Почки, как и большинство органов тела человека, находятся в относительной подвижности, хотя имеют свое четкое место в организме. В момент вдоха почка смещается вниз на 2-4 см., при глубоком вдохе уходит на 4-6 см. Она реагирует на движения и перемещения тела. Такие физиологические колебания помогают нормальному выделению мочи.
Но случается, орган выходит из-под контроля, связочный аппарат не удерживает почку, и ее движения становятся непредсказуемыми. Она начинает блуждать по организму, может смещаться вниз-вверх, поворачиваться вокруг вертикальной или горизонтальной оси, перемещаться в противоположную сторону. Как правило, потом она возвращается на своё место самостоятельно, но ненадолго. При длительном нахождении в каком-то другом месте почка может зафиксироваться там навсегда спаечным процессом.
Симптомы нефроптоза
Заболевание вначале вообще никак не проявляется, и заявлять о себе блуждающая почка начинает неприятными ощущениями в поясничной области на стороне опущения: чаще справа — в 75% случаев, в 10% — слева и в 15% — с обеих сторон. Самое частое следствие смещения почки — боли тянущего, ноющего характера, реже колющие. В начале заболевания боли не резко выражены, быстро исчезают. Но с годами становятся более интенсивными, постоянными, изматывающими.
Сначала боли возникают после какого-нибудь физического напряжения, подъема тяжести, интенсивного кашля или в конце рабочего дня. Они уменьшаются в положении на спине или на больном боку.
Боли при нефроптозе бывают и очень интенсивными — по типу почечной колики. Они могут появиться внезапно после сильного напряжения или перемены положения тела из лежачего в вертикальное и продолжаться от нескольких минут до нескольких часов — то ослабевая, то нарастая. Боли часто отдают в паховую область, в половые органы. Иногда такой приступ сопровождается тошнотой и рвотой. Пациент бывает бледен, покрыт холодным потом, может повыситься температура.
Боли — не единственный симптом нефроптоза. У многих подвижная почка проявляется потерей аппетита, тошнотой, ощущением тяжести в подложечной области, запорами или, наоборот, поносами.
В дальнейшем возможны функциональные расстройства нервной системы в виде повышенной возбудимости, неврастении. Такие больные чрезмерно раздражительны, недоверчивы к заключениям и советам врача, мнительны. Они легко утомляются, страдают головокружением, сердцебиением, бессонницей.
В развитии нефроптоза различают три стадии, в зависимости от уровня опущения почки:
- 1 стадия. В этой стадии опущенную почку можно прощупать через переднюю брюшную стенку на вдохе, на выдохе почка уходит в подреберье (в норме почку можно прощупать только у очень худых людей, у всех остальных она не пальпируется).
- 2 стадия. В вертикальном положении пациента уже вся почка выходит из подреберья, но в положении лежа возвращается в подреберье, или же ее можно безболезненно вправить рукой.
- 3 стадия. Почка полностью выходит из подреберья в любом положении тела и может сместиться в малый таз.
Причины нефроптоза
Причинами нефроптоза являются факторы, приводящие к изменениям связочного аппарата почки (инфекционные болезни, резкое похудание) и к снижению тонуса мышц передней брюшной стенки (например, при беременности), а также травмы, сопровождающиеся перерастяжением или разрывом связочного аппарата почки (резкое поднятие тяжестей, падение с высоты и т.д.).
Осложнения при нефроптозе
В момент значительного смещения почки, чаще книзу, мочеточник изгибается, перекручивается, прохождение мочи затрудняется. Возникает задержка мочи, ее застой в чашечно-лоханочной системе почки. Моча все прибывает, а отток затруднен, лоханки почек расширяются, что со временем может привести к гидронефротической трансформации.
Чаще всего застой мочи приводит к пиелонефриту — воспалению чашечно-лоханочной системы почек. Это первое, самое раннее и частое осложнение нефроптоза. В ряде случаев пиелонефрит может протекать остро с развитием выраженного болевого синдрома – почечной колики, что требует неотложной врачебной помощи.
Натягивается почечная артерия, иногда она удлиняется вдвое, естественно сужаясь при этом. В следствие перекрута почечных артерий при нефроптозе часто развивается артериальная гипертензия, сопровождающаяся выраженным повышением артериального давления и плохо поддающаяся медикаментозному лечению. Почке не хватает крови, питательных веществ и кислорода, результатом чего бывают даже гипертонические кризы. Почечное артериальное давление наиболее высокое, особенно за счет диастолических цифр, и может доходить до 280/160 мм.рт.ст.
Диагностика нефроптоза
Диагноз ставится на основании жалоб, осмотра больного и пальпации (прощупывания) почки, лабораторных и инструментальных обследований.
При нефроптозе существует разница артериального давления (АД) на 15-30 мм.рт.ст. у одного и того же больного в вертикальном и горизонтальном положении — в вертикальном оно увеличивается.
При исследовании мочи может обнаружиться небольшое количество белка, лейкоциты и даже эритроциты.
Основной метод диагностики нефроптоза–рентгенологическое и ультразвуковое исследования. Наиболее информативны инструментальные методы обследования почек — обзорный рентгеновский снимок мочевой системы, а также экскреторная урография — рентгеновский метод исследования, сочетающийся с введением контрастного вещества в вену больного. Снимки делаются в положении стоя и лежа. Радиоизотопные сканирование и сцинтиграфия позволяют определить положение, а ренография – функциональное состояние патологически подвижной почки. Ангиография позволяет судить о состоянии почечной артерии, венография — о венозном оттоке. Иногда приходится исследовать все органы желудочно-кишечного тракта (рентген желудка и кишечника, ФЭГДС, колоноскопия) для исключения или подтверждения общего опущения органов брюшной полости.
Лечение нефроптоза
Лечение нефроптоза может быть как консервативным, так и оперативным.
На ранних стадиях заболевания при отсутствии резких болей, если еще не развились осложнения, нефроптоз можно вылечить консервативными методами. К таким методам относятся ортопедическое лечение: специальный бандаж утром, перед тем как встать с постели, надевают на глубоком выдохе на живот, находясь в горизонтальном положении, и снимают вечером. Предлагается много различных бандажей, поясов, корсетов, но они должны быть изготовлены индивидуально для каждого конкретного больного. Противопо-казанием для ортопедического лечения служит лишь почка, фиксированная на новом месте спаечным процессом. Во всех остальных случаях оно показано.
При первой стадии нефроптоза полезны санаторно-курортное лечение, массаж живота, лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц брюшного пресса и спины, обеспечивающая нормальное внутрибрюшное давление и ограничивающая смещаемость почек вниз.
Лекарственными препаратами невозможно поставить почку на место. Однако они лечат осложнения нефроптоза, такие как пиелонефрит, повышенное артериальное давление при почечной артериальной гипертензии. Обычно назначают спазмолитические, обезболиваю-щие, противовоспалительные средства. Необходимо ограничение тяжелых физических нагрузок. Если нефроптоз развился в результате похудания больного, то необходимо достаточное питание для того, чтобы набрать потерянный вес.
Для лечения нефроптоза применяют также комплекс физических упражнений, направленных на укрепление мышц брюшного пресса.
При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургическим методам фиксации почки – нефропексии (фиксация почки к соседним анатомическим образованиям). На этой операции уролог возвращает почку в ее обычное ложе в поясничной области и укрепляет ее там.
В настоящее время наибольшую эффективность показал метод нефропексии лапароскопическим способом. (Операция выполняется через проколы брюшной полости и хирург использует специальные манипуляторы и цифровая камер)
«Старая» полостная операция с использованием мышечного лоскута довольно травматична и требует протяженный разрез поясницы до 20 см. Кроме тго, в послеоперационном периоде необходимо соблюдать постельный режим в течение 2 недель, чтобы почка надежно закрепилась в своем ложе.
Своевременно проведенная операция обычно дает хорошие результаты. Преходящая артериальная гипертензия, как правило, уходит и артериальное давление нормализуется.
Источник
Глава 7. НЕФРОПТОЗ
Нефроптоз —
опущение почки в результате ее патологической подвижности. В норме
почка может смещаться в пределах одного поясничного позвонка, то есть на
расстояние не более 2-3 см. Экскурсия ее происходит при движении,
перемене положения тела, дыхании. Смещение почки на большее расстояние,
когда она выходит за пределы своего ложа, принято считать нефроптозом.
Патологическая подвижность почки чаще встречается у женщин в возрасте
20- 40 лет и, как правило, справа. Соотношение частоты встречаемости
заболевания между мужчинами и женщинами составляет 1 : 10.
Этиология и патогенез. В
нормальном состоянии почки располагаются в верхнем этаже забрюшинного
пространства, где они удерживаются с помощью различных поддерживающих
элементов, составляющих ее фиксирующий аппарат. Он включает:
1) почечное ложе, образованное фасциями, диафрагмой, мышцами передней брюшной стенки и поясницы;
2) собственную фасциально-жировую капсулу;
3) складки брюшины, образующие связки (справа — lig. duodenorenale и lig. hepatorenale, слева — lig. pancreaticorenale и lig. lienorenale);
4) фиброзную
капсулу, которая, переходя на почечную ножку, соединяется с ее
сосудистым влагалищем. Часть фиброзных волокон капсулы почки входит в
состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Данный участок фасции носит
название lig. suspensoium renis, и он также помогает удерживать
почку в нормальном состоянии. В сохранении правильного положения почки
участвует ее жировая капсула, уменьшение объема которой приводит к
нефроптозу, а также ротации почки вокруг собственных сосудов, что
наблюдается у астеничных пациентов.
Изменения
различного генеза, происходящие в вышеперечисленных анатомических
структурах, обеспечивающих фиксацию почки, приводят к нефро-птозу. Среди
них можно выделить инфекционные заболевания, снижающие активность
мезенхимы, а также похудение и снижение тонуса мышц передней брюшной
стенки. Причиной развития нефроптоза может быть травма, приводящая к
разрывам связок почки, образованию паранефральной гематомы. Преобладание
нефроптоза у женщин можно объяснить анатомическими особенностями
(широкий таз), снижением тонуса мышц брюшной стенки после беременности и
родов. Нефроптоз в основном встречается справа, так как правая почка
исходно расположена ниже, а ее связочный аппарат выражен слабее, чем
левой почки.
При
нефроптозе наряду с опущением почки по вертикали вниз происходит ее
ротация вокруг почечной ножки. Вследствие этого ее сосуды вытягиваются и
перекручиваются и вследствие этого удлиняются и уменьшаются в диаметре.
Изменения
в почечных сосудах приводят к ишемизации паренхимы и венной
гипертензии, способствующим возникновению гематурии и развитию
артериальной гипертензии. Опущение почки вызывает образование
фиксированных перегибов мочеточника с нарушением оттока мочи и
расширение чашечно-ло-ханочной системы почки. Нарушения гемо- и
уродинамики почки способствуют развитию клинической картины при
нефроптозе, от которой зависит тактика лечения данного заболевания.
Классификация. Нефроптоз в своем развитии проходит три стадии:
I стадия — на вдохе определяется нижний полюс почки, который при выдохе уходит в подреберье;
II стадия
— в положении стоя вся почка пальпаторно определяется, а в
горизонтальном положении она вновь возвращается на свое место;
III стадия — почка, выходя из подреберья, свободно смещается в большой или малый таз, появляются осложнения нефроптоза.
Симптоматика и клиническое течение нефроптоза зависят от стадии заболевания. Первая стадия характеризуется
скудными клиническими проявлениями. Пациенты в основном жалуются на
незначительные тупые боли в соответствующей поясничной области,
появляющиеся и усиливающиеся при физической нагрузке, нахождении в
вертикальном положении и исчезающие при покое или горизонтальном
положении. Боли при нефроптозе обусловлены натяжением нервных стволов
ворот почки в результате ее смещения.
Дальнейшее опущение почки приводит к более выраженной симптоматике. Вторая стадия заболевания сопровождается появлением эритроцитурии и про-теинурии, связанных с развитием венной гипертензии в почке.
В третьей стадии боли
становятся постоянными, значительно усиливаются при физической
нагрузке, не исчезают в горизонтальном положении. Иногда они носят
характер почечной колики. В этой стадии в результате значительного
смещения почки возникают осложнения, связанные с натяжением ее
сосудистой ножки и перегибами мочеточника (гематурия, артериальная
гипертензия, пиелонефрит, гидронефроз, камнеобразование и др.). Самым
частым является хронический пиелонефрит. Нарушение оттока венозной крови
и мочи из верхних мочевых путей создают благоприятные условия для
развития и поддержания воспалительного процесса. Венная гипертензия
приводит к разрыву фор-никсов и гематурии. При нахождении больного в
горизонтальном положении, когда нормализуется венозный отток из почки,
гематурия исчезает.
Повышение
артериального давления при нефроптозе связано с сужением просвета
почечной артерии и носит вазоренальный характер. На начальных стадиях
нефроптоза наблюдается ортостатическая гипертензия: давление повышается,
когда больной находится в вертикальном положении. При длительно
протекающем заболевании вследствие постоянного натяжения, перекрута и
сужения просвета артерии может развиться фибромускулярный стеноз.
Артериальная гипертензия при его возникновении становится стойкой,
сопровождается высокими цифрами артериального давления и не исчезает
даже в горизонтальном положении больного.
Диагностика. Заподозрить нефроптоз можно при наличии характерных жалоб, прежде всего у лиц женского пола (появление или усиление болей
Рис. 7.1. Экскреторная урограмма в вертикальном положении больного. Правосторонний нефроптоз
при
физической нагрузке, вертикальном положении), и анамнеза (перенесенные
травмы, инфекции, похудение). Больные нефроптозом обычно имеют
астенический тип телосложения, слаборазвитую жировую клетчатку и
пониженный мышечный тонус брюшной стенки. При объективном исследовании в
зависимости от стадии заболевания можно пальпировать часть или всю
легко смещаемую почку.
В анализах может иметь место эритроцитурия, а в случае присоединения инфекции — лейкоцитурия и протеинурия. УЗИ, выполненное
в вертикальном положении больного, свидетельствует об опущении почки,
если ее верхний полюс находится ниже реберной дуги.
Основным методом диагностики нефроптоза является экскреторная урография, выполненная в горизонтальном и вертикальном положении
больного (рис.
7.1). Степень опущения почки определяется в зависимости от количества
тех поясничных позвонков, на высоту которых почка смещается вниз.
Смещение ее более чем на 1,0-1,5 позвонка свидетельствует о нефроптозе.
Радиоизотопные исследования позволяют определить положение почки и ее функциональное состояние. На ренографии патологически подвижной почки выявляется замедление экскреции изотопа, а при длительном процессе — и снижение секреции.
Трансфеморальная аортореновазо-графия и мультиспиральная КТ с
контрастированием (рис. 7.2) позволяют уточнить уровень отхождения
почечной артерии, оценить ее анатомическое состояние и провести
дифференциальную диагностику с дистопией почки.
Больным с опущением почки для исключения спланхноптоза необходимо выполнить рентгенологическое исследование желудочно-кишечного
Рис. 7.2. Мультиспиральная КТ. Правосторонний нефроптоз, удлинение и натяжение сосудистой ножки почки (стрелка)
тракта. Наличие спланхноптоза делает нецелесообразным выполнение нефро-пексии.
Дифференциальная диагностика. Наиболее
часто приходится проводить дифференциальную диагностику нефроптоза с
аномалиями положения почки (дистопией). Дистопированная почка при
пальпации малосмещаемая и не уходит на свое обычное место в подреберье
даже в горизонтальном положении. На экскреторных урограммах, выполненных
в вертикальном положении, мочеточник укорочен, без изгибов и отходит от
лоханки, расположенной по передней или латеральной стороне почки.
Окончательно установить диагноз позволяет аортография, при которой
артерии дистопированной почки, как правило, множественные и отходят от
аорты ниже обычного уровня или берут свое начало от подвздошных артерий.
При
хорошо пальпируемой почке в сочетании с гематурией необходимо исключить
ее опухоль, а также новообразования органов брюшной полости и
за-брюшинного пространства, кисты яичника и др. В этих случаях показаны
УЗИ и КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства,
аортография.
Лечение может быть консервативным и оперативным. В
начальных стадиях заболевания, при отсутствии выраженной симптоматики и
осложнений больному рекомендуют носить бандаж, который нужно надевать
утром в горизонтальном положении, не вставая с постели. Назначается
лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц передней брюшной
стенки, спазмолитики и анальгетики. Больным, похудевшим до появления
нефроптоза, для увеличения объема паранефральной жировой клетчатки для
восстановления прежнего веса рекомендуется усиленное питание.
Оперативное лечение при
нефроптозе — нефропексия — применяется по строгим показаниям. К ним
относятся выраженный болевой синдром, изнуряющий пациента, снижающий его
жизненную и трудовую активность, и осложнения нефроптоза: частые
обострения хронического пиелонефрита, вазоренальная ортостатическая
гипертензия, повторяющаяся гематурия, нарушение уродина-мики верхних
мочевых путей, камнеобразование и др. Противопоказанием к операции
является спланхноптоз, истероидное состояние пациенток, тяжелые
сопутствующие заболевания и пожилой возраст больных.
Нефропексию
следует выполнять таким образом, чтобы, устранив патологическую
подвижность почки, сохранить ее физиологическую экскурсию. Этого не
всегда удается достичь, поэтому было предложено множество вариантов
фиксации почки с использованием как окружающих ее тканей (подшивание за
фиброзную капсулу к поясничным мышцам, к XII ребру), так и различных
синтетических материалов (широких нитей, сеток, гамаков). Однако из-за
высокой травматичности и не всегда достаточной эффективности (чаще в
виде лишения какой-либо подвижности почки), а также широкого внедрения
мало-инвазивных высокотехнологичных методов лечения эти операции сейчас
практически не применяются. В настоящее время в большинстве клиник
нефропексия производится эндовидеохирургическим методом, в том числе с
использованием робототехники. Данное вмешательство в основном
выполняется чресбрюшинным доступом. Создается пневмоперитонеум,
вскрываются париетальная брюшина и фасция Герота, мобилизуются нижний
полюс почки и поясничная мышца
от
жировой клетчатки. С помощью одного конца Y-образного проленового
лоскута почка фиксируется к поясничной мышце. Другие его концы
пришиваются к нижнему полюсу и передней поверхности органа, что
устраняет его ротацию.
Прогноз благоприятный
при правильно проводимой консервативной терапии, а при наличии
осложнений нефроптоза — при своевременно выполненной нефропексии.
Контрольные вопросы
1. Какова этиология нефроптоза?
2. Каковы симптоматика и клиническое течение опущения почки?
3. Какие возможны осложнения нефроптоза?
4. Как провести дифференциальный диагноз нефроптоза и эктопии почки?
5. Какие существуют современные методы лечения патологически подвижной почки?
Клиническая задача
Больная,
28 лет, обратилась на прием к урологу с жалобами на периодические (не
чаще 2-3 раз в месяц) боли в правой, а иногда и в левой поясничной
области, усиливающиеся при физической нагрузке, ходьбе, к концу рабочего
дня. Боли проходят при принятии больной горизонтального положения в
ночное время. Подобные явления отмечает в течение 3 месяцев. При
осмотре: больная асте-ничного телосложения, пониженного питания. Пульс
68 ударов в минуту, АД — 110/70 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий,
безболезненный, в вертикальном положении отчетливо определяется легко
смещаемый нижний полюс правой почки и неотчетливо — левой. Анализы крови
и мочи в норме. Больной выполнена экскреторная урограмма в
горизонтальном и вертикальном положении (рис. 7.3).
Что определяется на экскреторной урограмме? Каков диагноз? Предложите тактику лечения.
Рис. 7.3. Экскреторная урограмма больной 28 лет, выполненная в вертикальном положении
Источник
