Артериальная гипертония при ожирении

Факторы, способствующие развитию гипертонии при ожирении

Развитие глобальной эпидемии ожирения первоначально приписывали избыточному потреблению высокоэнергетической пищи, богатой жирами, «быстрыми» углеводами и натрием, в сочетании с малоподвижным образом жизни.

Так, появление кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы в 1967 году в США и резкий рост его потребления по сравнению с другими углеводами в 1970-1990 гг. связывали с ростом ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2 типа (СД2т).

https://www.youtube.com/watch?v=hkPSUimu71c

Действительно, кукурузный сироп с высоким содержанием фруктозы обладает большими атерогенными свойствами, чем другие углеводы, увеличивает циркулирующие уровни триглицеридов, инсулина, глюкозы и холестерина ЛПНП. Все эти факторы способствуют развитию метаболического синдрома и ССЗ.

Кроме того, в отличие от других подсластителей, высокофруктозный сироп обладает свойствами повышать синтез мочевой кислоты в организме. Потенциальные механизмы включают снижение почечного клиренса уратов, повышение продукции мочевой кислоты в жировой ткани и печени (индукция фруктокиназы).

Однако гипотеза о том, что фруктоза и мочевая кислота способны приводить к развитию артериальной гипертензии, противоречива. В эксперименте отказ от потребления фруктозы как таковой не приводил к сколько-нибудь значимым изменениям артериального давления (АД). Убедительные данные свидетельствуют лишь о том, что уменьшение потребления натрия достоверно снижает артериальное давление.

Результаты исследований говорят в пользу того, что именно сочетание избыточного поступления в организм фруктозы с другими компонентами рациона (натрием, пищей с высоким содержанием жиров) может приводить к неблагоприятным последствиям.

Недостаток омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, вызванный преобладанием в рационе растительных масел (соевое и кукурузное) и красного мяса с высоким содержанием  омега-6-полиненасыщенных жирных кислот, неблагоприятно сказывается на работе сердечно-сосудистой системы (ССС). Наоборот, употребление в пищу рыбьего жира или добавок, его содержащих, а также морской рыбы холодных морей, богатых омега-3, способствует снижению АД у пациентов с гипертонией.

Сбалансированные рационы питания, как, например, Диетический подход к остановке гипертонии, благодаря входящим в их состав зеленым листовым салатам и корнеплодам (морковь, свёкла) насыщают организм необходимым количеством неорганических соединений азота, что повышает биодоступность оксида азота — важнейшего вазодилататора, необходимого для нормальной работы сосудистой стенки. Такое питание может быть полезно пациентам с гипертонией и ожирением.

Кишечная микробиота

Изменения качественного и количественного состава микробиоты кишечника, ассоциированные с генетическими факторами и особенностями питания, могут приводить к нарушениям метаболизма вплоть до развития ожирения, инсулинорезистентности, СД2т и гипертонии.

Исследования на ob/ob и db/db мышах показали, что при ожирении и СД2т происходит уменьшение пула «полезных» кишечных бактерий из типа Bacteroides и пропорциональный избыточный рост «неблагоприятных» бактерий типа Firmicutes. Считают, что выделяемые бактериями липополисахариды регулируют выработку гормонов в жировой ткани, таких как апелин, что нарушает гомеостаз глюкозы и приводит к развитию воспаления.

Изменение состава кишечной микробиоты приводит к нарушениям в рецепторном распознавании лигандов, иммунному и воспалительному ответам, и последующему развитию инсулинорезистентности. В связи с этим терапевтические вмешательства, направленные на нормализацию состава микробиоты кишечника (назначение пре- и пробиотиков, подсадка бактерий), могут оказаться полезными у пациентов с ожирением и гипертонией.

Патогенез гипертензии (АГ) при ожирении складывается из сочетания факторов питания, генетических, эпигенетических и факторов окружающей среды.

Повреждение сосудов

Эндотелиальная дисфункция и ригидность артерий считаются самыми ранними признаками повреждения сосудов при ожирении, предшествующими развитию прегипертензии и гипертензии.

Ригидность сосудистой стенки часто наблюдается у нормотензивных пациентов с ожирением, предрасположенных к развитию гипертензии. К развитию ригидности приводят изменения внеклеточного матрикса и дисфункция гладкомышечных элементов сосуда. Эндотелиальная дисфункция, связанная с инсулинорезистентностью, также вносит весомый вклад в снижение эластичности артерий.

Нарушение сосудистой реактивности в ответ на действие инсулина наблюдается в эксперименте у крыс со спонтанной гипертензией, что позволяет рассматривать инсулинорезистентность как одно из ранних звеньев патогенеза АГ.

Существует два сигнальных пути инсулина в сосудистой стенке: метаболический, и сигнальный путь гормона роста. Метаболический путь включает субстрат инсулинового рецептора-1 (ИРС-1), фосфоинозитид-3-киназу (ФИК-3), протеинкиназу B (ПК B) и эндотелиальную NO-синтазу. Сигнальный путь гормона роста функционирует через киназы, регулируемые внеклеточным сигналом (ERK1/2), и эндотелин-1.

В состоянии инсулинорезистентности работа метаболического пути нарушается вследствие фосфорилирования серина в ИРС-1, что приводит к снижению биодоступности оксида азота и затрудняет расслабление сосудистой стенки. Напротив, сигнальный путь эндотелина-1 при этом чрезмерно активируется, что усиливает сократимость сосуда. Таким образом, дисбаланс инсулинового сигнала при ожирении может потенцировать эндотелиальную дисфункцию и ригидность сосудистой стенки.

Кроме того, инсулинорезистентность при ожирении может быть вызвана нарушением секреции жировой тканью адипокинов и биологически активных веществ (БАВ) – ангиотензиногена, альдостерон-стимулирующего фактора, дипептидилпептидазы 4 типа (ДПП-4), лептина, резистина, адипонектина, фактора некроза опухоли (ФНО) и интерлейкина-6 (ИЛ-6). Данные вещества также могут способствовать развитию гипертензии при ожирении.

https://www.youtube.com/watch?v=EjG8kNxf_UE

При ожирении увеличивается реабсорбция натрия в дистальных канальцах нефрона. В ответ на возросший уровень натрия в плазме крови, компенсаторно повышается артериальное давление. Кроме того, данный эффект может быть вызван увеличением массы жировой ткани и разрастанием экстрацеллюлярного матрикса, с последующей компрессией мозгового вещества почки.

Гиперинсулинемия, патологическая активация симпатической нервной (СНС) и ренин-ангиотензин-альдостеровновой (РААС) систем в условиях ожирениях также способствуют увеличению реабсорбции натрия.

У человека и животных при гипертензии происходит ремоделирование почечных сосудов, характеризующееся развитием хронического слабопрогрессирующего воспаления, эндотелиальной дисфункцией и пролиферацией гладкомышечных клеток. Тубулоинтерстициальное воспаление вследствие системного иммунного и воспалительного ответов, повышенный уровень мочевой кислоты, инфильтрация интерстиция клетками воспаления, циркулирующие провоспалительные иммунные клетки и хроническое слабопрогрессирующее воспаление, оксидативный стресс и фиброз – эти факторы совместно приводят к повреждению почек.

Почки регулируют содержание глюкозы в плазме путем реабсорбции практически всей глюкозы, отфильтрованной клубочками (около 162 г/сут). Реабсорбция происходит в S1 сегментах проксимальных извитых канальцев через высокоемкие низкоаффинные натрий-глюкозные котранспортеры-2 типа (SGLT2). У пациентов с СД2т, а также лабораторных моделей СД и ожирения, возрастает экспрессия рецепторов SGLT2, что совместно с гиперфильтрацией приводит к усилению реабсорбции глюкозы. Вместе с глюкозой в избытке реабсорбируется натрий.

Интересно, что у крыс с АГ ангиотензин II стимулирует увеличение числа SGLT2 в проксимальных канальцах, таким образом, подтверждая гипотезу о роли данных рецепторов в патогенезе гипертензии.

Как показывают исследования in vitro, инсулин выступает в роли агониста эффектов SGLT2, что важно для постпрандиальной реабсорбции глюкозы и натрия.

Ингибиторы рецепторов SGLT2 оказывают мягкий натрийуретический эффект и умеренно снижают АД,  таким образом, возможно снижая риски сердечно-сосудистых осложнений в будущем.

Ожирение ассоциировано с активацией СНС в различных органах и тканях, включая сердце, почки, скелетные мышцы, и с дисфункцией барорефлекса.

У пациентов с ожирением вне зависимости от уровня АД наблюдается повышенное содержание норэпинефрина в почках – свидетельство активации СНС. При этом активность СНС сердца избыточна только у пациентов с ожирением и гипертонией.

Значение СНС в патогенезе гипертонии при ожирении подтверждается снижением АД и ускорением выведения натрия после симпатической почечной денервации у собак с ожирением на фоне высокожировой диеты.

К факторам гиперактивации СНС при ожирении относят:

• Гиперлептинемию. Нарушение анорексигенного эффекта лептина при ожирении обусловлено изменением работы передатчика сигнала и активатора транскрипции 3 (STAT3) в аркуатных ядрах гипоталамуса. С другой стороны, чувствительность к лептину сохраняется в вентро- и дорсомедиальных отделах гипоталамуса, где через ФИК-3 и меланоцитстимулирующий гормон лептин опосредует усиление почечных симпатических влияний.
• Гипоадипонектинемию, повышение уровня апелина.
• Феномен отсутствия ночного снижения АД, к которому могут приводить инсулинорезистентность, дисфункция вегетативной нервной системы, воспаление и другие факторы.
• Синдром обструктивного апноэ во сне.

Протективным фактором в отношении развития гипертонии на фоне общей активации СНС может служить сохранение нормального симпатического тонуса периферических сосудов.

Имеются предположения, что развитие АГ у худых пациентов обусловлено повышением периферического сосудистого сопротивления, тогда как у больных с ожирением стойкое повышение давления отчасти может происходить вследствие увеличения сердечного выброса, внутрисосудистого объема и повышения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах нефрона.

Активация РААС

Перекрестное взаимодействие компонентов РААС, в частности — ангиотензина II и альдостерона, влияет на вазоконстрикцию независимо от контроля со стороны почек. Основные механизмы включают ингибирование метаболического сигнального пути инсулина, активацию сигналов киназ ERK1/2 и эдотелина-1 и локальное нарушение сосудистой функции.

Современные методы лечения гипертонии

Лечение гипертонической болезни необходимо начинать на ранней стадии заболевания. Задача поликлинических врачей выявить гипертонию у пациента, провести обследование, подобрать эффективное лечение. К сожалению, порой это невыполнимо из-за самих пациентов. В молодом возрасте трудно поверить, что началось заболевание сердечно-сосудистой системы.

Перерывы в диспансерном наблюдении приводят к тому, что начатое лечение гипертонии не дает результата, кризы повторяются, теряется трудоспособность. Если сам пациент не захочет лечиться, в таких случаях медицина бессильна, трудовой прогноз — инвалидность через несколько лет.

Этапы лечения

Учреждения здравоохранения обязаны соблюдать принцип преемственности в терапии выявленной гипертонии.

Современное лечение гипертонии предусматривает, что пациент последовательно должен пройти этапы:

• стационарный;
• амбулаторно-поликлинический;
• санаторно-курортный.

После стационарного лечения выписка передается участковому врачу для дальнейшего продолжения терапии. В поликлинике можно пройти курс физиотерапевтического лечения, который не завершен в стационаре. Идеальный вариант для пациента — попасть после стационара в реабилитационное кардиологическое отделение, там применяются все известные способы лечения.

Режим дня и работа

Лечение артериальной гипертонии невозможно без нормализации режима труда и отдыха. Большое значение имеет правильный распорядок дня. После работы необходим двухчасовой отдых. Сон должен быть более длительным, чем у здорового человека — девять часов ночью и до двух часов днем. Доказано, что нетяжелая утренняя работа способствует снижению давления. Работа в ночное время, связанные с ней отрицательные эмоции повышают кровяное давление.

Неполноценный сон, конфликты на работе, семейные ссоры, постоянный шум — эти причины у лиц с повышенной нервной возбудимостью ведут к прогрессированию гипертонической болезни. Курение и попытки расслабиться с помощью алкоголя только ухудшают ситуацию. Для лечения гипертонии следует стремиться к устранению всего того, что вызывает возбуждение нервной системы.

Лечебная гимнастика

Физические упражнения при гипертонии тренируют нейрогормональный механизм, координирующий работу сердца и сосудов тела. Во время физических упражнений расширяется сосудистое русло и в десять раз увеличивается количество активных капилляров (самых мелких сосудов), усиливается тканевой обмен.

Курс лечебной гимнастики лучше всего изучить в санатории. Он должен учитывать функциональные особенности организма.

Хорошей физической нагрузкой для гипертоника являются утренние прогулки по пути на работу.

Любые схемы лечения гипертонии включают диетическое питание. Диета больного гипертонией должна:

• противодействовать развитию атеросклероза,
• содержать достаточно калия для поддержания сердечной мышцы,
• при наличии нарушенного обмена веществ и ожирении быть малокалорийной, не вести к перееданию.

В стационаре и санатории назначается «Стол №10».

Запрещаются: богатые холестерином блюда из жирного мяса, жареные и копченые мясные продукты, колбасы, наваристые супы, сливочное масло, сало, сметана, острые и соленые приправы и соусы, майонез, любые сладости (варенье, конфеты, кулинарные изделия), алкоголь и пиво, газированные сладкие напитки, кофе, сдобная выпечка, белый хлеб.

Рекомендуются: отварные и тушеные блюда из нежирного мяса, рыбы, птицы, овощные супы, каши, бобовые, макаронные изделия из твердых сортов пшеницы, нежирный творог, кефир, овощи и фрукты должны составлять 0.4 кг в день, зелень, зеленый чай, свежие соки.

Большинство медиков считают, что количество соли следует ограничивать до 10 г в сутки, а после гипертонического криза до 5 г на несколько дней. Это значит, что для всей семьи должна готовиться пища без соли. За столом здоровые члены семьи будут присаливать блюда по вкусу в своей тарелке, а гипертоник поставит перед собой маленькую чашку с чайной ложкой соли (без «горки») и будет из нее солить пищу в течении дня.

При нормальном весе и содержании холестерина в крови можно раз в неделю позволить себе что-то «неполезное». Но при ожирении или высоком уровне холестерина следует стремиться к ежедневному ограничительному калоражу, частому дробному питанию, устраивать еженедельно разгрузочные дни.

Для лечения артериальной гипертонии в обязательном порядке придется принимать и таблетки, и инъекции необходимых лекарственных препаратов.Медикаментозное лечение требует соблюдения основных правил:

• лекарства придется принимать всю жизнь, дозу и препарат назначает врач, самопроизвольно нельзя заменять или отменять прием;
• лечение начинается с назначения одного препарата (монотерапия), это необходимо для контроля за переносимостью лекарства, пациент легче приспосабливается в приему;
• если лечение одним препаратом не дает результатов, то второй препарат для лечения гипертонии назначается только после максимально возможного увеличения дозировки первого. Не все врачи следуют этим правилам, пытаются сразу назначить среднюю дозу двух лекарственных средств.
• Преимущество предоставляется препаратам пролонгированного действия, которые можно принимать один раз в день, такая методика лечения гипертонии удобна для забывчивых пациентов, хорошо воспринимается психологически.

Заключение

Гипертония, связанная с ожирением, может возникать в результате множества патогенетических механизмов. Среди них —  инсулинорезистентность, нарушения секреции адипокинов, гиперактивация РААС и СНС, структурные и функциональные нарушения почек, сердца и сосудистой системы, дисрегуляция иммунитета, изменение кишечной микробиоты, гиперурикемия и ослабление эффекта эстрогенов.

Модификация образа жизни, снижение калорийности рациона и оптимальная физическая активность эффективны для ослабления негативных последствий ожирения и гипертонии.

С учетом патогенеза гипертонии при ожирении, наиболее перспективными мишенями для лекарственной терапии представляются гиперактивация РААС и СНС (антагонисты альдостерона, почечная денервация). У пациентов с СД2т для контроля гипертонии могут оказаться полезными препараты — ингибиторы ДПП-4 и аналоги ГПП-1.