Артериальная гипертония при коарктации аорты

Атеросклероз — наиболее распространённое поражение аорты и её ветвей, сопутствующее гипертонической болезни. Вместе с тем и сам атеросклероз аорты может быть причиной развития АГ. Локализация атеросклеротического стеноза в устье и по ходу почечных артерий приводит к вазоренальной АГ. При распространении атеросклероза на сонные артерии может развиться симптоматическая АГ по типу церебро-ишемической.

Значительно реже поражение аорты и крупных артерий связано с неспецифическим аортоартериитом.

К редким заболеваниям, подлежащим хирургической коррекции с последующей нормализацией АД, относят коарктацию аорты.

Артериальная гипертензия при коарктации аорты

Коарктация аорты — врожденное сегментарное сужение аорты в области её перешейка, иногда в грудной или брюшной её части.

Эпидемиология

Коарктация аорты составляет менее 1% всех случаев АГ.

Коарктация аорты, особенно в грудном возрасте, в 60-70% случаев сочетается с другими врождёнными пороками сердца и сосудов. В более старшем возрасте чаще наблюдают изолированную коарктацию аорты. Это заболевание в 2-5 раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

Патогенез

В патогенезе АГ участвуют ряд факторов: механический, почечный (активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы), сосудистый.

Клиническая картина

Жалобы пациентов с коарктацией аорты появляются в возрасте старше 15 лет в период стабилизации АД. Их можно условно разделить на три группы: жалобы, обусловленные АГ в проксимальном отделе аорты выше места её сужения (головные боли, носовые кровотечения); жалобы, связанные с перегрузкой миокарда ЛЖ (боли в области сердца, сердцебиение, одышка); жалобы, обусловленные недостаточным кровообращением в нижней половине тела, особенно при физической нагрузке (повышенная утомляемость, слабость в нижних конечностях, боли и судороги в мышцах ног).

Диагностика

Физикальное исследование

Коарктацию аорты относят к числу тех заболеваний, которые можно диагностировать уже при первом осмотре больного, однако часто правильный диагноз ставят только в юношеском возрасте или у взрослых.

Отмечают диспропорцию мышечной системы верхнего и нижнего пояса: мышцы верхнего пояса гипертрофированы при относительно менее развитых мышцах таза и нижних конечностей. Характерный симптом заболевания — пульсация сосудов шеи, пальпируют усиленную пульсацию межреберных артерий и артерий на спине вокруг лопатки. На нижних конечностях пульсация ослаблена или не определяется. САД на верхних конечностях у всех больных превышает возрастную норму, а на нижних конечностях на 50-60 мм рт.ст. ниже, чем на верхних, и часто может вообще не определяться.

Разница АД на верхних и нижних конечностях — кардинальный симптом, позволяющий диагностировать данное заболевание.

Диагноз подтверждают при проведении ЭхоКГ; рентгеноконтрастная ангиография и магнитно-резонансная ангиография позволяют визуализировать место коарктации аорты.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика коарктации аорты и неспецифического аортоартериита основывается на данных осмотра и рентгенологического исследования. При коарктации аорты нет поражения ветвей дуги аорты. Эпицентр систолического шума при коарктации аорты определяют в межлопаточном пространстве, а при неспецифическом аортоартериите — в области нижних пар рёбер.

Лечение

Коарктация аорты — абсолютное показание к хирургическому лечению. Без восстановления полной проходимости грудной аорты медикаментозное лечение АГ не оказывает эффекта. По показаниям (локализованная форма сужения аорты) применяют метод баллонной ангиопластики.

Дальнейшее ведение

После устранения коарктации аорты больные подлежат динамическому наблюдению с контролем АД каждые 6-12 мес: возможно развитие АГ в послеоперационном периоде (парадоксальная АГ, резидуальная АГ).

Прогноз

Определяется своевременной хирургической коррекцией коарктации аорты. Средняя продолжительность жизни при отсутствии своевременного лечения 30-35 лет. Больные погибают от осложнений АГ.

Рассмотренные симптоматические формы АГ не исчерпывают всего многообразия заболеваний, приводящих к их развитию. Зная характер проявления заболевания, внимательно анализируя результаты обследования, врач может повысить выявляемость вторичных форм АГ и обосновать необходимость более углубленного обследования больных в условиях специализированного стационара. Это позволит дифференцировать подходы к лечению симптоматических АГ и сокращать число пациентов с резистентными формами АГ.

Чазова И.Е., Чихладзе Н.М.

Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия

Источник

Существуют две основные гипотезы, предложенные для объяснения артериальной гипертензии при коарктации аорты: почечная и механическая. Согласно первой гипотезе, причиной артериальной гипертензии является ишемия почек вследствие сниженного кровотока и давления в нисходящей части аорты. Изучение почечного кровотока у взрослых больных с коарктацией аорты показало, что у большинства из них он нормальный. Однако активность ренина у таких пациентов повышена, что указывает на “заинтересованность” почек в поддержании высокого артериального давления. Вероятно, патогенез гипертензионного синдрома при данном пороке объясняется изменением пульсового давления в почечных артериях, что отражается на функции юкстагломерулярного аппарата и включает вазопрессорный механизм, как при вазоренальной гипертензии.

Однако, как оказалось, при коарктации аорты кровоток в нисходящей части аорты поддерживается на высоком уровне за счет коллатеральных сосудов, что исключает ишемию почек. Это свидетельствует о том, что почечный фактор не является единственным, обусловливающим гипертензию при этом пороке. Согласно второй гипотезе, причиной гипертензии является препятствие кровотоку в аорте. По-видимому, оба фактора играют определенную роль в происхождении гипертензионного синдрома у больных с коарктацией аорты, однако их значение в различные возрастные периоды не одинаково.

Считается, что почечный фактор играет ведущую роль у взрослых больных, в то время как у грудных детей основным является механический фактор. Следует отметить, что часть новорожденных с предуктальным вариантом коарктации аорты и закрывающимся ОАП погибают от острой почечной недостаточности, что косвенно указывает на развитие острой ишемии почек. По-видимому, однозначного ответа на происхождение гипертензионного синдрома не может быть, и вопрос требует дальнейшего изучения, особенно в возрастном аспекте.

Гемодинамика

Коарктация аорты сопровождается развитием двух режимов кровообращения — проксимальнее и дистальнее места сужения. На характер кровообращения значительное влияние оказывают сопутствующие ВПС и сосудов.

После рождения ребенка и снижения легочного сосудистого сопротивления кровоток в нисходящей части аорты через ОАП прекращается и осуществляется уже из восходящей части аорты — как через суженую область, так и через коллатеральные сосуды. Нагрузка на левый желудочек увеличивается, а на правый снижается. Давление в восходящей части аорты повышено, а в нисходящей снижено. Во всех участках аорты повышается диастолическое давление. Пульсовое давление снижено дистальнее места сужения. Сердечный выброс, при отсутствии признаков сердечной недостаточности, повышен или нормальный.

Клиника

Жалобы больных можно разделить на три группы:

1) жалобы, связанные с гипертензией в проксимальном отделе аорты (головные боли, тяжесть и ощущение пульсации в голове, быстрая умственная утомляемость, ухудшение памяти и зрения, носовые кровотечения);

2) жалобы, которые являются результатом нарастающей перегрузки левого желудочка (боли в области сердца, ощущение перебоев, сердцебиение, одышка);

3) жалобы, обусловленные недостаточным кровоснабжением нижней половины тела, что особенно отчетливо проявляется при физической нагрузке (быстрая утомляемость, чувство слабости и похолодание нижних конечностей, боли в икроножных мышцах при ходьбе).

При осмотре, наряду с описанными выше признаками часто выявляют симптомы развития коллатерального кровообращения в виде усиленной пульсации межреберных артерий и артерий в лопаточной области. Эти признаки более выражены при наклоне больного вперед с опущенными руками, либо при скрещивании рук на груди.

Иногда коллатеральные артерии обнаруживают в эпигастральной области, где имеются анастомозы между межреберными артериями и артериями эпигастральной области.

Артериальное давление

Уровень артериального давления на верхних конечностях превышает возрастную норму. Диастолическое давление умеренно повышено, что в итоге приводит к увеличению пульсового давления. При умеренной гипертензии артериальное давление значительно повышается после пробы с физической нагрузкой.

Артериальное давление на нижних конечностях по методу Короткова часто не определяется, поскольку его необходимо измерять в положении больного лежа.

Обычно давление на верхних конечностях составляет 150 — 160 мм рт. ст., на нижних 100 — 110 мм рт. ст. Как правило, гипертензия не носит злокачественного характера. Пульсация на бедренных артериях ослаблена; здесь же отмечается запаздывание пульсовой волны по сравнению с таковой на артериях верхних конечностей.

Выявление пульсации коллатералей имеет большое значение у взрослых больных для исключения такой патологии, как атеросклеротическая окклюзия брюшной аорты или бедренных артерий.

При аускультации, вследствие расширения восходящей части аорты и повышения артериального давления, у больных часто выслушивают систолический шум (щелчок изгнания) над основанием и верхушкой сердца, на сонных артериях. Усилена пульсация сонных артерий. Систолический шум изгнания над основанием сердца может быть обусловлен как сужением аорты, так и стенозом аортального клапана. У 10 — 30% больных выслушивают диастолический шум недостаточности клапана аорты, часто обусловленной наличием двустворчатого клапана аорты.

В межлопаточной области при обильно развитой коллатеральной сети выслушивают непрерывный шум. Этот шум может частично определяться сужением аорты.

Рекомендуемые страницы:

Главная | О нас | Обратная связь

Источник

Коарктацией аорты
называют аномальное местное сужение,
вплоть до полного закрытия, просвета
аорты в любом месте па протяжении ее
грудного или брюшного отдела. Наиболее
часто коарктация располагается в
области перешейка аорты, то есть
короткого отрезка аортальной дуги
между местом отхождения левой подключичной
артерии и впадением артериального
протока или места прикрепления его
соединительнотканного рудимента. Порок
составляет около 70% среди всех врожденных
пороков сердца.

Гемодинамика.У больных с коарктацией аорты резко
изменяется строение стенки аорты,
эластические свойства ее снижаются,
растяжимость уменьшается. Обильное
развитие коллатералей между верхней
и нижней половинойтуловища
приводит к тому, что их суммарный
просвет может превышать просвет
нормальной аорты.

Отмечается повышение
давления в левом желудочке, которое в
некоторых случаях бывает очень высоким
— иногда более 300 мм рт. ст. Систолическое
давление в аорте также значительно
увеличивается выше места сужения,
на уровне сужения регистрируется
систолический градиент давления.
Диастолическое давление в аорте также
в большинстве случаев повышено.

Клиника.У
маленьких детей коарктацияаорты
может приводить к развитию застойной
сердечной недостаточности уже в первые
3 месяца жизни. Диагноз устанавливается
по отсутствию пульса па бедренной
артерии. Пальпация его должна быть
составной частью обычного осмотра
новорожденного. Данные аускультации
нетипичны. Обычно выслушивается
систолический шум во втором межреберье
справа от грудины. Узурация ребер у
детей встречается крайне редко.

У большинства
детей в раннем возрасте клиническая
картина заболевания не выражена. При
образовании достаточного коллатерального
кровообращения даже значительный стеноз
аорты может не вызывать никаких
жалоб. Развитие симптомов обыкновенно
обусловливается артериальной
гипертензией и недостаточным
кровообращением нижних конечностей.
Стеноз значительной степени обыкновенно
проявляется между 10—20 годами жизни,
когда по мере созревания больного
повышаются потребности в кровоснабжении,
в то время как просвет аорты в месте
сужения с ростом не увеличивается.

Жалобы редки,
иногда беспокоят ощущение жжения и жара
в лице, чувство тяжести в голове, головные
боли, ощущение пульсации в голове и шее,
приступы головокружения, ощущение
звона в ушах, сердцебиение, одышка,
чувство жжения в руках. В более тяжелых
случаях наблюдаются приступы тошноты,
рвоты, склонность к обморокам, иногда
отмечается гемианопсия или диплопия.
Нередко появляются носовые кровотечения.
Больные часто жалуются на чувство
онемения, холода, тяжести в нижних
конечностях.

Внешний вид детей
с коарктацией аорты создает впечатление
хорошей упитанности и даже крепкого
телосложения. У мальчиков обнаруживаются
признаки преждевременного физического
развития. У девочек, напротив, нередко
отмечаются карликовый рост и значительный
общий инфантилизм с первичной
недостаточностью яичников.

У некоторых больных
наблюдается легкое недоразвитие
нижней половины тела по сравнению с
чрезмерным развитием плечевого пояса,
иногда отмечается небольшая атрофия
мышц нижних конечностей. Кожа на нижних
конечностях часто бывает бледной и
холодной по сравнению с кожными
покровами верхних конечностей.

В яремной ямке
прощупывается аортальная пульсация,
отмечается необычно сильная пульсация
сонных артерий.

Коллатеральное
кровообращение может проявляться при
пальпации или осмотре в виде повышенной
пульсация расширенных артерий на
поверхности грудной клетки или стенке
живота.

Границы сердечной
тупости обычно бывают нормальными,
иногда отмечается расширение границ
влево. Наиболее частый физический
признак — систолический шум, выслушиваемый
в предсердечной области, однако он
выслушивается далеко не всегда. Лучше
всего он выслушивается на основании
сердца, эпицентр его находится во
втором-третьем левом межреберье у края
грудины. Часто он хорошо выслушивается
в яремной ямке и над шейными артериями.
Шум проводится в направлении книзу
вдоль левого края грудины. Важным
признаком коарктации аорты бывает
систолический шум в межлопаточном
промежутке.

Одним из основных
клинических признаков порока является
разница в величине пульсовой волны па
верхних и нижних конечностях. Пульс на
лучевых артериях бывает нормальным,
но может быть и резко увеличенным. На
брюшной аорте и артериях нижних
конечностей он или малый или вообще не
прощупывается. Иногда отмечается
разная величина пульсовой волны на
обеих лучевых артериях. Нередко пульс
па правой руке бывает сильнее, а на
левой — резко ослаблен или вообще не
прощупывается. В таких случаях следует
иметь в виду возможность сужения
устья левой подключичной артерии или
расположения коарктации перед местом
отхождения левой подключичной
артерии. На левой руке снижена кожная
температура, давление крови в ней может
быть ниже, чем в правой, она иногда
бывает менее развитой.

Обычно гипертензия
развивается в позднем детстве или в
период полового созревания. В большинстве
случаев наблюдается повышение
систолического давления, днастолическое
давление, как правило, увеличивается
незначительно. Однако с возрастом
диастолическое давление имеет тенденцию
к повышению.

На нижних конечностях
отмечается значительное снижение
систолического давления, разница между
давлением на верхних и нижних
конечностях иногда достигает 100 мм
рт. ст. Нередко невозможно измерить его
на нижних конечностях.

Происхождение
артериальной гипертензии при коарктации
аорты объясняют двумя основными
факторами: механическим сопротивлением
в артериальном русле и гуморальными
влияниями, которые вызываются образованием
значительного количества прессорных
веществ в связис изменением кровотока
в почечных артериях.

Рентгенологическое
исследование.Рентгеноскопия
редко выявляет признаки, характерные
для коарктации аорты. Наиболее частым
и важным для диагностики является
признак узурации ребер.

Электрокардиография.У детей и подростков на электрокардиограмме
чаще всего никаких изменений не
обнаруживается. У взрослых с выраженной
коарктацией выявляются признаки
гипертрофии левого желудочка, часто
наблюдается неполная блокада левой
ножки предсердно-желудочкового пучка.

Катетеризация
и аортографияне являются необходимыми
исследованиями при коарктации аорты.
При проведении
катетера ретроградно в аорте регистрируется
систолический градиент давления
на уровне стеноза. Аортография выявляет
уровень и степень сужения аорты.

Осложнения.Тяжелым, нередко смертельным осложнением
являются мозговые расстройства.
Чаще всего наблюдается разрыв
артериальной аневризмы, вызывающий
субарахноидальиое кровоизлияние.
Иногда наблюдается аневризматическое
расширение восходящей аорты,
возможно расширение аорты ниже
места коарктации с образованием
аневризмы, угрожающей разрывом.
Описаны случаи разрыва восходящей
аорты. При длительном существовании
артериальной гипертензии возможно
развитие сердечной недостаточности.

Прогноз.Многие
больные ведут нормальный образ жизни
и не предъявляют никаких жалоб. Однако
большинство больных (около 60—70%)
умирают, не достигнув 40-летнего возраста.
Многое зависит от степени сужения аорты.
Если признаки порока и развитого
коллатерального кровообращения
появляются в раннем возрасте, прогноз
оказывается неблагоприятным.

Лечение.Единственный метод лечения порока —
операция. Непосредственные результаты
операции обычно хорошие, а отдаленные
в значительной степени зависят от
своевременности ее выполнения. У больных
старшего возраста нередко остается
артериальная гипертензия, которая
в некоторых случаях имеет тенденцию к
прогрессированию. Такие больные нуждаются
в динамическом наблюдении и
медикаментозном лечении, и после
операции.

Тестовые задания

1. Больной А., 19 лет
поступил в клинику с жалобами на головные
боли. Год назад во время осмотра выявлено
повышение артериального давления. При
осмотре обращает на себя внимание
расширение границ относительной тупости
сердца влево. Систолический шум над
аортой и межлопаточной области.
ЧСС=ПС=70уд/мин. АД 170/110. Пульсация на
артериях стоп ослаблена. Поставьте
предварительный диагноз.

А. Коарктация
аорты

В. Открытый
артериальный проток

С. Митральный
стеноз

Д. Дефект
межпредсердной перегородки

2. Больной Б., 23 лет
обратился к врачу с жалобами на головные
боли, катаральные явления, кашель. При
обследовании на рентгенограмме выявлены
узуры на ребрах. О чем могут свидетельствовать
данные рентгенографии?

А. О коарктации
аорты

В. О хроническом
бронхите

С. Об аневризме
аорты

Д. О туберкулезе
легких

3. Больной К. 15 лет,
при прохождении медицинской комиссии
зафиксировано АД — 170/85 мм рт.
ст. Жалоб не предъявляет. Объективно:
мышцы нижних конечностей плохо развитые,
пульсация на артерияхступнейослаблена. Границы сердца расширены
влево, приаскультации-
акцент второго тона над аортой,систолическийшум. Анализ
крови: без изменений. Моча: удельный вес
— 1020. Лейкоциты — 2-4 в п/з, Эр — 0-1 в п/з,
кристаллы мочевой кислоты. Ваш диагноз:

А. Коарктация
аорты.

В. Вазоренальная
гипертензия

С. Эссенциальная
гипертензия

Д. Вегетососудистая
дистония

4. У больного 3., 18
лет, при значительной физической нагрузке
возникает боль в затылочной области,
усталость. Впервые повышенное артериальное
давление было выявлено полгода тому во
время профосмотра.
Отмечается выраженнаягипертрофияплечевого пояса. Нижние конечности
несколькогипотрофичны,
бледные, холодные на ощупь. В боковых
отделах грудной клетки выраженная
пульсация подкожных сосудистыхколлатералсй. Пульс —
86/мин., аритмичный, АД — 180/95 ммрт.
ст., на бедренных артериях — 80/40 ммрт.
ст. Тоны сердца аритмичные, звучные,
акцент II тона на аорте. Грубыйсистолическийшум в участке верхней части грудины и
межлопаточном пространстве. Какой
диагноз является наиболее достоверным?

А Коарктация аорты

В. Феохромоцитома

С. Эссенциальная
артериальная гипертония

Д. Реноваскулярная
гипертония

Е. Стеноз устья
аорты

5. Больной 18 лет
жалоб не предъявляет. Перкуторно границы
сердца смещены вправо и влево на 1см,
грубый систолическийшум
с эпицентром в 4-ммежреберьислева. Какое исследование наиболее
убедительно подтвердит клинический
диагноз?

А.ФКГ

В.ЭКГ

С.Катетеризация
полостейсердца

Д.ЭхоКГ

Е.Поликардиография

6. У больного 22 лет
при обследовании выявили систолическийшум в IIмежреберъислева
от грудины с проведением в межлопаточную
область. АД: на руках — 160/ 100 ммрт.
ст., на ногах — 110/70 ммрт.
ст. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Панартериит
аорты

В. Дефект
межжелудочковой перегородки

С. Тетрада Фалло

Д. Стеноз легочной
артерии

Е. Коарктация аорты

4. Больной 32 лет,
жалуется на периодическое головокружение,
головную боль, носовые кровотечения,
ноющую боль в области сердца, судороги
мышц ног, похолодания ступней.
Объективно: физическое развитие
сопровождается диспропорцией мышечной
системы (мышцы верхней половины тела
гипертрофированы, при относительной
гипотрофии мышцтазаи
нижних конечностей), ноги на ощупь
холодны. Пульс — 86/мин., ритмичный, АД на
руках — 200/100 ммрт. ст., на
ногах — 140/90 ммрт. ст. О
каком заболевании необходимо думать в
первую очередь?

А. Гипертоническая
болезнь

В. Коарктация аорты

С. Нейроциркуляторная
дистония

Д. Болезнь Такаясу

Е. Облитерирующий
эндартериитсосудов
нижних конечностей

7. У допризывника
17 лет на медкомиссии выявлено АД — 180/110
мм рт. ст. Жалоб нет. В
детстве перенес корь, скарлатину,
заболевание почек. Рост — 165 см, масса
тела -68 кг,ЧД- 15/мин., пульс
— 80/мин., ритмичный. Грубыйсистолическийшум с максимумом в IIIмежреберъислева от грудины. АД наногах-100/55ммрт. ст., температура
тела — 36,6 °С. Какой наиболее вероятный
диагноз?

А. Нейроциркуляторная
дистония

В.Гипертоническая
болезнь

С. Коарктация аорты

Д. Стеноз устьяаорты

Е. Болезнь Такаясу

8. Юноша 16 лет,
проходит медицинский осмотр в связи с
призывом в армии. Жалоб не имеет. ЧСС- 70/мин.,ЧД-14мин.
АД — 120/70 ммрт. ст.
Аускультативно:систолическийшум, акцент и раздвоение II тона над
легочной артерией. На ЭКГ выявлены
признакигипертрофииправого желудочка, блокада правой ножки
пучка Гиса. О каком заболевании следует
думать в первую очередь?

А. Митральный
стеноз

В. Дефект
межпредсердной перегородки

С. Аортальний
стеноз

Д. Тетрада Фалло

Е. Недостаточность
митральногоклапана

9. У больной 52 лет
выслушивается протодиастолическийшум в точке Боткина. На ЭхоКГ выявлена
аневризма восходящей части дуги аорты.
В анамнезе был эпизод непродолжительной
лихорадки, несколько выкидышей. Какая
наиболее вероятная этиология порока у
больного?

А. Атеросклероз

В. Ревматизм

С. Инфекционный
эндокардит

Д. Сифилис

Е. Врожденный генез

10. Женщину 25 лет
осмотрел врач с целью оценки сердечного
шума. Жалоб у пациентки нет. В анамнезе
отсутствуют данные о ревматизме.
Систолический шум выслушивается давно
и считается функциональным. АД -120/70 мм
рт. ст., пульс — 72/мин.
Выраженное, стойкое расщепление II тона
сердца. Небольшой, мягкого тембра,систолическийшум во
второммежреберьислева.
Рентгенологическая картина сердца и
легких нормальная. Самый вероятный
диагноз:

А. Митральный
стеноз

В. Митральная
недостаточность

С. Аортальный
стеноз

Д. Пролапс митральногоклапана

Е. Дефект
межпредсерднойперегородки

Варианты ответов:
1А, 2А, 3С, 4А, 5А, 6С, 7С, 8С, 9С

1А,
2А, 3А, 4А, 5С, 6Е, 7В, 8С, 9В, 10Е

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ
КАРТА ЗАНЯТИЯ

№	этапы	время мин.	место проведения
1	Подготовительный	5	учебная комната
2	Проверка и коррекция начального уровня знаний-умений : -тестовый контроль -устный опрос	25 45	Учебная комната
3	Самостоятельная курация больных	30	палата
4	Разбор проведенной курации	35	палата
5	Работа в лаборатории функциональной диагностики (УЗИ сердца, ЭКГ)	45	кабинет УЗИ кабинет ЭКГ
6	Тестовый контроль конечного уровня знаний	25	учебная комната
7	Подведение итогов занятия, разбор ошибок, результатов контроля и опроса	15	учебная комната
Всего	225

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник