Анестезия при лечении зубов при гипертонии

У пожилых пациентов часто встречаются хронические и дегенеративные заболевания, в связи с чем нередко требуется медикаментозная подготовка (премедикация). Наряду с заболеваниями у этих пациентов проявляются возрастные физиологические изменения. В челюстно-лицевой области наблюдается прогрессирующая атрофия опорных тканей пародонта. Функция почек у 70-летних людей на 50% ниже, чем у 20-летних. Также угнетена функция печени и связанная с этим интенсивность печеночных обменных процессов.

В связи с ограничением выделительной функции таких важных органов, как почки и печень, нарушается также выведение и медикаментозных средств. Это может привести к тому, что будут создаваться более высокие концентрации лекарства, которое будет дольше циркулировать в организме. Точно так же обусловленное возрастом уменьшение объема распределения вещества и связывания белками плазмы крови может привести к более высокой концентрации лекарства в крови.

При выполнении местной анестезии (МА) у пожилых пациентов следует принимать во внимание следующие аспекты:

• изменение фармакокинетики местного анестетика в пожилом возрасте;
• влияние часто встречающихся у пожилых пациентов реакций на действие местноанестезирующих растворов;
• взаимодействие местных анестетиков с другими лекарственными средствами;
• влияние местных анестетиков на пожилых пациентов. Для местных анестетиков и их производных есть некоторые ограничения применения при заболеваниях, наиболее часто встречаемых у пожилых пациентов. Местные анестетики могут понизить амплитуду сердечных сокращений и оказывают отрицательное хронотропное действие. Поэтому у пациентов с поражениями центральной нервной системы, соответственно с брадикардией, их применяют с особой осторожностью. Для вазоконстрикторной добавки (чаще всего адреналина) есть целый ряд ограничений применения, особенно — заболевания дыхательных путей (хронический бронхит, эмфизема легких), диабет, глаукома, заболевания сердечно-сосудистой системы — сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, тахикардия, артериальная гипертония, заболевания щитовидной железы (например, гипертиреоз).

У пациентов группы риска, а также у здоровых пожилых пациентов дозу адреналина следует снизить до 40 мкг (соответствует 8 мл раствора анестетика с адреналином 1:200 000), у пожилых пациентов группы риска — до 20 мкг (4 мл раствора анестетика с адреналином 1:200 000). Если позволяет вид и продолжительность вмешательства, следует применять не содержащие адреналин местные анестетики, однако они имеют непродолжительный срок действия (15-20 мин).

Несмотря на то, что у здоровых пожилых пациентов не обнаруживаются какие-либо изменения фармакокинетического и фармакодинамического профиля местных анестетиков, в отдельных случаях могут наблюдаться осложнения, вызванные применением местных анестетиков у пожилых пациентов. Это часто встречается у пациентов с ограниченной функцией печени и почек, а также при иных заболеваниях пожилых людей. Сочетание с трициклическими антидепрессантами, МАО-блокаторами, антипаркинсоническими средствами, метилдофа, гуанетидином, бета-блокаторами может привести к развитию побочных эффектов при использовании растворов с добавками катехоламинов.

Поэтому следует оценивать риск применения у пожилых пациентов местных анестетиков с добавками катехоламинов и при необходимости поговорить с лечащим врачом.

У пожилых пациентов с сердечной недостаточностью местные анестетики, например лидокаин, могут оказывать негативное хронотропное и инотропное действие. У пациентов с коронарной болезнью сердца, особенно после инфаркта миокарда, у пациентов с сердечной недостаточностью или нарушениями сердечного ритма следует по возможности вообще отказаться от добавок адреналина к растворам местных анестетиков либо применять его в концентрации 1:200 000.

Пациентам с артериальной гипертонией и недостаточным ответом на местный анестетик не следует проводить частые инъекции местного анестетика (более 3-5 раз) в течение 2 ч. Рекомендации по избирательному применению местных анестетиков в пожилом возрасте представлены в таблице.

Рекомендации по применению местной анестезии у пожилых пациентов

Пациенты с гипертонической болезнью часто реагируют подъемном артериального давления на обстановку зубоврачебного кабинета из-за боязни вмешательства; у них может развиться гипертонический криз. Поэтому нужно провести короткую седативную подготовку, лучше седуксеном из расчета 0,3 мг/кг внутрь или в/в с 5 мл баралгина в/м и эффективную анестестезию. При экстренном вмешательстве пациенту с высоким артериальным давлением показано внутривенное введение 0,5-1% раствора дибазола с 2,45% раствором эуфиллина или 25% раствора сернокислой магнезии в терапевтической дозировке. Возможно внутримышечное введение дибазола, сернокислой магнезии и 24% раствора эуфиллина, но оно менее эффективно.

У пациентов с хронической коронарной недостаточностью и ишемической болезнью сердца необходимо предупредить возникновение острых расстройств коронарного кровообращения. Им показано применение седативных и антигистаминных препаратов (супрастин, диазолин, димедрол), а перед вмешательством — профилактический прием коранолитиков (валидол, нитроглицерин под язык или 2% но-шпы). Можно ввести в/в 5 мл баралгина. Большое значение имеет эффективность обезболивания. К раствору анестетика можно добавить адреналин в обычной дозировке. Он расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость, сократимость и минутный объем крови. Желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кислородом. Пациентов с приобретенным пороком сердца желательно подготовить сердечными гликозидами, глюкокортикостероидами, седативными и антигистаминными препаратами. Обязательно проведение местной анестезии и оксигенации перед и во время вмешательства.

Премедикация при заболеваниях сердца и сосудов по Ф.Ф. Возношу. В течение недели до удаления зубов пациент 3 раза в день получает внутрь 1 ст. л. настоя корня валерианы и травы пустырника (161); затем за 3 дня на ночь (перед сном) — 1 таблетку радедорма (5 мг); за 30-45 мин до удаления зуба — 2 ст. л. того же комбинированного настоя (из валерианы и пустырника) и таблетку (5 мг) радедорма; после операции продолжают в течение 3-4 дней принимать по 1 ст. л. 3 раза в день того же настоя валерианы с пустырником.

Пациентам с эмфиземой легких и пневмосклерозом следует назначать настойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода с целью улучшения бронхиальной проводимости. Для премедикации можно использовать седативные и антигистаминные препараты. Перед вмешательством целесообразно ввести в/в 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Анестезию лучше проводить тримекаином или лидокаином с добавлением адреналина в обычной дозировке.

При сахарном диабете, когда нарушается углеводный и жировой обмен, необходимо назначать корригирующую терапию с участием врача-эндокринолога, если не показано экстренное вмешательство. Для премедикации таким пациентам лучше использовать седуксен и антигистаминные препараты — супрастин, диазолин. Адреналин существенно не влияет на содержание глюкозы в крови.

При гиперфункции щитовидной железы наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной системы и печени. Пациенты с легкой степенью тиреотоксикоза в специальной подготовке не нуждаются.

При средней и тяжелой формах показана подготовка у эндокринолога или терапевта. Во избежание токсического действия новокаина его вводят в меньших дозах.

У пациентов с заболеваниями печени небольшие вмешательства могут проводиться без корригирующей терапии. Для премедикации лучше всего использовать седуксен, а для анестезии — новокаин как менее токсичный препарат. Количество анестетика должно быть минимальным, а поступление в кровь — замедленным. Эффективность местной анестезии у алкоголиков снижена.

Основой профилактики аллергических осложнений в условиях зубоврачебного кабинета является тщательно собранный аллергоанамнез и анализ его данных. Для пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не применять. При наличии аллергической реакции на анестетик стоматологическим пациентам показан наркоз.

Премедикация в амбулаторных условиях.

Премедикация — это медикаментозная подготовка пациента к обезболиванию и хирургическому вмешательству и имеет следующие основные цели:

• уменьшить чувство страха у пациента;
• снизить риск развития осложнений при наличии сопутствующей патологии;
• усилить действие анестезии.

Чувство страха и волнение перед лечением и удалением зубов часто обусловливает со стороны пациента неадекватную реакцию на действия врача. Воздействуя на более воспринимающий аппарат и ЦНС, можно сбалансировать это состояние путем соответствующей медикаментозной подготовки. Премедикация приводит к стабилизации ЦНС, повышает порог болевой чувствительности, усиливает действие анестетиков. Наиболее распространенной формой премедикации в условиях поликлиники является назначение транквилизаторов за 30-40 мин до стоматологического вмешательства.

Транквилизаторы снимают чувство страха, чрезмерную эмоциональную возбудимость, раздражительность, агрессивность. Но их нельзя назначать до и во время работы водителям автотранспорта. Необоснованное и бесконтрольное их применение может привести к побочным явлениям (лекарственной зависимости).

Приведем пример некоторых лекарственных форм.

Элениум

Rp. Tab. Elenii 0,01 № 20

D.S. По 1 таблетке за 2 ч до приема у врача.

Седуксен

Rp. Tab. Seduxeni 0,005 № 20

D.S. По 1 таблетке на ночь 3-4 суток, в день приема у врача — утром и за 30-40 мин до приема.

Феназепам

Rp. Tab. Fenazepami 0,0005 № 50

D.S. По 1 таблетке 2-3 раза в день.

Мепротан

Rp. Tab. Meprotani 0,2 № 20

D.S. По 1 таблетке (после еды) в течение 3-4 суток; в день посещения врача — утром и за 30-40 мин до приема.

Премедикация взрослых и детей по схеме Е.Д. Покотило и Л.К. Банной. За 40-60 мин до операции у пациента измеряют артериальное давление, затем пациенты получают внутрь седативную смесь лекарственных веществ в таблетках, состоящую из следующих ингредиентов: мепротан 0,4-0,6 г, амизил 0,0001 г, дипразин 0,025 г, амидопирин 0,3 г.

Дети до 10 лет получают мепротана 2 таблетки, амизила 0,5 драже, дипразина 0,5 драже и амидопирина 0,5 таблетки.

Через 45 мин или 1 ч пациенты отмечают исчезновение страха, успокаиваются.

Показания: всем беспокойным детям, взрослым, страдающими неврастенией, истерией, шизофренией, эпилепсией, при проведении травматичных и длительных операций (атипичное удаление зуба, цистэктомия, резекция верхушки корня зуба и т. д.).

NB! Нужно помнить, что все лекарственные формы назначаются только по назначению соответствующего специалиста (терапевта, невропатолога, уролога и т. п.) и выдаются в аптеке строго по рецептам.

«Практическое руководство по хирургической стоматологии»

А.В. Вязьмитина

Здравствуйте! Я зубной врач. В связи с ростом различных сердечно-сосудистых заболеваний хочу у Вас спросить, какие анестетики Вы порекомендуете применять у пациентов группы риска, так как все препараты имеют ограничение применения у этих пациентов; необходима ли премедикация перед проведением анестезии и какие препараты должны быть в аптечке неотложной помощи? Огромное спасибо!

Здравствуйте. Уважаемая Юлия!
Основную опасность для сердечно-сосудистых пациентов в кабинете зубного врача представляют не анестетики, а контрафактные или низкокачественные препараты, на которые может развиться непредсказуемая реакция у любого пациента.
В анестезии применяется смесь местного анестетика (лидокаина или артикаина) и адреналина (последний — для усиления действия анестетика и уменьшения его всасывания из места введения). Исследования показали, что у больных в стабильном состоянии сочетание анестетика с адреналином не вызывает значимого повышения ЧСС или АД. Более того, боль от манипуляции при неадекватном обезболивании может привести к выраженному выбросу катехоламинов и в этом случае кардиологическому пациенту будет значительно хуже. Поэтому хорошее обезболивание очень важно. При введении препарата нужно стараться не попасть в сосуд (потянуть поршень шприца немного на себя, чтобы убедиться, что этого не произошло). Не нужно также внутрисвязочно вводить препарат.
Согласно рекомендациям американских врачей, лучше воздержаться от проведения манипуляций под местной анестезией у пациентов со следующими заболеваниями: гипертоническая болезнь с АД >180/100, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или инсульт, перенесённый 6 и менее месяцев назад, АКШ менее 3 месяцев назад, тяжёлые и плохо контролируемые аритмии с клиническими проявлениями (головокружение, сердцебиение, обмороки), плохо контролируемая сердечная недостаточность с одышкой в покое. В этих случаях даже то небольшое количество адреналина, которое содержится в ампуле анестетика, способно нанести вред. В остальных случаях больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями разрешено применение 1-2 ампул с анестетиком (0,018-0,036 мг адреналина 1:100000). Суммарная доза адреналина, которая вызывает развитие неблагоприятных реакций, составляет 40 мкг (4 ампулы 1:200000 или 2 ампулы 1:100000).
Приём больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями лучше назначать на утро, поскольку у врача будет больше времени для того, чтобы принять меры в случае неблагоприятного развития событий. Больных нужно просить принести с собой средства, которые они обычно используют при возникновении у них симптомов (болей в грудной клетке, повышения АД). В аптечке, помимо противошоковых средств (адреналин, преднизолон) должны быть нитраты (желательно в виде спрея), антигипертензивные средства быстрого действия (капотен, анаприлин).
Что касается премедикации, то она обычно проводится по общим показаниям. Если пациент очень тревожный, то премедикация необходима. Успехов!

• Главная →
• Форум стоматологов →
• Стоматология →
• Лечение зубов при гипертонии и сердечно-сосудистых заболеваниях

Здравствуйте! Моей маме 64 года. 10 лет назад в 2008г был геморрагический инсульт, кровоизлияние в мозжечок. Из последствий остались редкие головокружения.

В сентябре 2014 года при после госпитализации с гипертоническим кризом поставлены следующие диагнозы: Цереброваскулярное заболевание. Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 4. ЦВЗ (ИБС, ГБ, отдаленные последствия геморрагического инсульта, ТИА ОТ 16-17.09.2014), хроническая ишемия мозга с кохлеовестибулярным синдромом. Смешанный зоб, средне-тяжелое течение,декомпенсация. Вторичная миокардиодистрофия средне-тяжелое течение, субкомпенсация. Атеросклероз сосудов гм. Вторичная тиреогенная кардиомиопатия, средне-тяжелое течение, субкомпенсация. Хронический первичный двусторонний пиелонефрит, ремиссия. ХПН 0.

На данный момент активна, работает учителем, давление под контролем, но очень метеозависима.

Требуется лечение и удаление зубов, но у нас врачи не берутся, говоря, что боятся. У мамы постоянно воспаления во рту, флюсы, язвочки, зубы болят, есть не может нормально. На удаление минимум 6 зубов.

Подскажите, лечат ли таких больных в России? Как нам быть в этой ситуации, что говорить врачам, к кому обратиться, как найти профессионала, на что ориентироваться, как минимизировать риски? Если будет лечение с премедикацией и без адреналина, возможно ли избежать негативных последствий и как подготовиться к лечению, если оно все -таки возможно? Нужны ли антигистаминные и успокоительные перед процедурой? Какие нужны обследования и анализы?

• Противопоказания для обезболивания при лечении зубов
• Противопоказания для имплантации зубов
• Как действует анестезия

Лечение зубов с применением местного обезболивания категорически противопоказано людям, страдающим аллергией на анестезирующие препараты или их компоненты. При необходимости после проведения аллергопроб осуществляется подбор наиболее подходящего препарата, после чего проводится лечение с его использованием.

Местное обезболивание противопоказано при декомпенсированных формах эндокринных заболеваний, в том числе при сахарном диабете и тиреотоксикозе, при хронической почечной недостаточности. При острых инфекционных заболеваниях лечение зубов следует отложить до выздоровления.

Не применяется местная анестезия при лечении пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертония) в стадии декомпенсации. После инфаркта рекомендуется дождаться полного восстановления и только после этого решать вопрос о лечении зубов.

Много вопросов вызывает применение местной анестезии у беременных женщин и кормящих матерей. В первом триместре беременности лечение зубов с обезболиванием проводить не рекомендуется, поскольку любые лекарственные средства, в том числе анестетики, могут оказать неблагоприятное воздействие на развитие плода. Исключение составляют неотложные вмешательства. На более поздних сроках применение местного обезболивания не противопоказано при условии использования препаратов, не проникающих через плацентарный барьер и не содержащих сосудосуживающих компонентов.

Кормящим матерям местная анестезия не противопоказана, однако время первого кормления после лечения следует рассчитать так, чтобы концентрация препарата в молоке значительно снизилась.

Общий наркоз при лечении зубов применяется реже, чем местная анестезия, и только по строгим показаниям. Этот вид анестезии менее опасен для аллергиков, однако при некоторых других заболеваниях общее обезболивание строго запрещено.

Не лечат зубы под общим наркозом пациентам с декомпенсированным сахарным диабетом, бронхиальной астмой, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почечной недостаточностью. Патологическое ожирение также является противопоказанием для общего обезболивания из-за высокого риска нарушений дыхания и сердечной деятельности.

Также общее обезболивание не применяется во время беременности, до окончания периода восстановления после тяжелых заболеваний, в том числе инфекционных, при анемии и тромбоцитопении.

Как общая, так и местная анестезия запрещена в периоды приема некоторых лекарственных препаратов, в число которых входят антидепрессанты, дигоксин, нейролептики. Если у пациента вызывает сомнения совместимость принимаемых им лекарств и препаратов для общей или местной анестезии, об этом необходимо сообщить врачу.