Американские рекомендации по артериальной гипертонии

13 ноября 2017 г. были опубликованы новые рекомендации по артериальным гипертензиям у взрослых, подготовленные Американской ассоциацией сердца, Американским колледжем кардиологии и девятью другими организациями [1], которые определенным образом изменяют сложившиеся представления о диагностике и стратегии лечения артериальной гипертензии (АГ) [2, 3, 4, 5, 6, 7]. В первую очередь это касается критериев нормального артериального давления (АД). Согласно этим рекомендациям за нормальное АД у взрослых следует принимать значения менее 120 мм рт.ст. — для систолического АД (САД) и менее 80 мм рт. ст. — для диастолического АД (ДАД). В случае, если САД находится в пределах 120 — 129 мм рт.ст. при условии, что ДАД менее 80 мм рт.ст., такое АД следует рассматривать как повышенное. При САД рт.ст. или ДАД рт. ст. следует диагностировать 1 стадию АГ. Если САД ≥ 140 мм рт.ст. или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. устанавливается 2 стадия АГ. Выделение других степеней (стадий) АГ не предусмотрено.

В соответствии с этими критериями рассматривается и стратегия лечения пациентов с АГ. При повышенном АД рекомендуется нефармакологическая терапия — здоровый образ жизни и исключение известных факторов риска ГБ и кардиоваскулярных осложнений. При 1 стадии АГ также в первую очередь рекомендуется здоровый образ жизни, однако при сочетании АГ с хронической ишемической болезнью сердца (ИБС), диабетом, хроническим заболеванием почек или облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей к нефармакологической терапии следует добавить гипотензивные препараты (ГП). Назначение ГП также показано пациентам с АГ 1 стадии, имеющим ≥10% риск кардиоваскулярных осложнений в течение ближайших 10 лет (риск рассчитывается с использованием калькуляторов, на основании учета возраста, пола, уровня холестерина и других факторов [8]). На 2 стадии АГ необходимо сочетание изменения стиля жизни и безусловное назначение ГП. Наличие или отсутствие бессимптомного поражения органов-мишеней (таких как гипертрофия левого желудочка, гипертоническая ангиопатия сосудов глазного дна или утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий) не является критерием для назначения или отказа от медикаментозной терапии. Целевыми значениями снижения АД при 1 и 2 стадиях АГ согласно рассматриваемым рекомендациям считается достижение АД менее 130/80 мм рт.ст.

Для лиц старше 65 лет каких-либо особых специфических подходов не предусматривается. В рекомендациях отмечается, что подавляющее большинство из них (88% в США) имеет ≥10% риск кардиоваскулярных осложнений или историю сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем целевое значение АД в 130/80 мм рт.ст. и ниже представляется авторам целесообразным для этой возрастной группы. Вместе с тем подчеркивается, что в ходе антигипертензивной терапии у лиц пожилого возраста необходимо тщательно следить за возможностью развития ортостатической гипотензии, изучить историю падений и назначать ГП с определенной долей настороженности.

Безусловная польза данного руководства заключается в том, что в них обоснована связь даже небольшого повышения АД с увеличением риска сердечно-сосудистых катастроф, что, впрочем, отмечалось и ранее [4]. В то же время снижение порога диагноза АГ с 140/90 мм рт.ст. до 130/80 мм рт.ст. привело к тому, что распространенность АГ среди взрослого населения в США в одночасье увеличилось с 32 до 46% [9]. Однако это не самое главное. Конечно, лучше иметь АД 115/70 мм рт.ст., но каким путем это достижимо? Если речь идет о здоровом образе жизни — с этим сложно поспорить, однако если для этого необходим постоянный прием нескольких ГП надо взвесить все за и против. Снижение целевых значений АД на фоне гипотензивной терапии до 130/80 мм рт.ст. вместо привычных 140/90 мм рт.ст. также может быть чревато побочными явлениями — синкопальными состояниями, неконтролируемой гипотензией, электролитными нарушениями, развитием почечной недостаточности [9]. Более того, для достижения таких цифр очевидно понадобятся препараты в максимальной дозировке, что не оставляет резерва для терапии. Следует также отметить, что в настоящих рекомендациях ни слова не говорится о минимальных значениях снижения АД при АГ — создается ложное впечатление, что чем ниже — тем лучше. Вместе с этим в российских рекомендациях [4] указывается, что при сочетании АГ с ИБС (типичная ситуация в клинической практике) ДАД не следует снижать менее 70 мм рт.ст. Действительно, приток крови в коронарные артерии осуществляется в основном в диастолу и взаимосвязан с уровнем ДАД, а четко подобрать дозу ГП, поддерживающего ДАД на уровне рт.ст. достаточно трудно. Это положение, вероятно, применимо и к неосложненной АГ. Раннее назначение ГП при АГ, на наш взгляд, чревато вероятностью развития резистентности к ГП, которая по личному опыту возникает через лет с момента начала терапии. Если вспомнить историю применения в РФ, например, эналаприла, этот препарат в начале годов 20 века рекомендовался в дозировке 10 мг/сутки, что, по личному клиническому опыту, обеспечивал адекватный контроль АД, даже в качестве монотерапии. Впоследствии рекомендуемые дозировки плавно увеличились до а в настоящее время максимальная суточная доза эналаприла — 40 мг, которую, впрочем, лучше не использовать. В меньшей степени такая тенденция прослеживается и в отношении блокаторов рецепторов к ангиотензину II — если в конце 20 века лозап (лозартан) выпускался в дозировках 12,5 и 50 мг, то спустя 10 лет появились таблетированные формы, содержащие 100 мг препарата. Следует отметить, что большинство побочных эффектов ГП носят дозозависимый характер. В то же время надо признать, что раннее начало медикаментозной гипотензивной терапии препятствует развитию гиперплазии мышечного слоя артериол, которая сама по себе способствует повышению и стабилизации АД, а также уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Оценка соотношения польза/вред в медицине нередко является предметом дискуссий.

В обсуждаемых рекомендациях много внимания уделяется изменению стиля жизни, что является необходимым условием для нормализации АД. Помимо общеизвестных положений, обращает на себя внимание рекомендация по резкому ограничению употребления поваренной соли — до 1,5 г/сутки, причем по мнению авторов для большинства взрослых целесообразно уменьшение потребления соли до 1 г/сутки. Вероятно, к этому необходимо стремиться, однако в большинстве случаев это сложно выполнимо, т.к. в привычных нам продуктах содержится достаточное количество соли, например в 100 г черного хлеба содержится около 0,4 г соли. Общепринятые нормы потребления соли, в том числе для пациентов с АГ, составляют (включая соль, содержащуюся в продуктах).

Не останавливаясь на всех аспектах рекомендаций отметим, что данная серьезная научная работа наряду с положительной реакцией многих кардиологов, породила и ряд сомнений, в основном связанных с критериями нормального АД и целевыми цифрами АД.

В декабре 2017 г. Американская ассоциация семейных врачей объявила, что не будет одобрять новые рекомендации по АГ [10]. Вместо этого Американская ассоциация семейных врачей заявила, что продолжит поддерживать руководящие принципы 2014 года, разработанные восьмым Объединенным национальным комитетом [5], а также руководствоваться опубликованными в марте 2017 г. рекомендациям по лечению АГ у пациентов старше 60 лет [11]. Следует отметить, что данные рекомендации максимально приближены к российским руководствам и национальным рекомендациям других стран. Не останавливаясь на деталях, следует отметить, что эти рекомендации определяют порог АГ у взрослых в величину 140/90 мм рт.ст. Начало гипотензивной терапии для лиц моложе 60 лет определяется как 140/90 мм рт.ст., для лиц 60 лет и старше — 150/90 мм рт.ст., целевые значения также составляют соответственно менее 140/90 мм рт.ст. или менее 150/90 мм рт.ст. (в большинстве случаев). Очевидно, американские кардиологи и врачи общей практики вскоре придут к консенсусу. Российским медицинским работникам, очевидно, следует руководствоваться отечественными рекомендациями. В заключение хочется процитировать преамбулу Европейских рекомендаций по АГ [3]: никакие рекомендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов.

Литература.

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Ю.А. Карпов, д.м.н., профессор, Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии Минздрава России

Основной задачей лечения пациентов с АГ является снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений через достижение целевого уровня артериального давления (АД) и органопротекции, лечение сопутствующих заболеваний и коррекцию факторов риска. В недавно представленных новых американских рекомендациях по ведению пациентов АГ указывается, что целевым уровнем АД для всех пациентов стало меньше 130/80 мм рт. ст. Это связано в т. ч. с изменением классификации уровней АД и признания пациентами АГ всех взрослых лиц с АД 130/80 мм рт. ст. и выше. Необходимость не только более широкого проведения комбинированной терапии в лечении пациентов АГ, но и более раннего ее применения нашла весьма яркое подтверждение в этих новых рекомендациях по ведению пациентов АГ. Более широкое применение комбинаций, особенно в фиксированных дозах, как блокатора кальциевых каналов амлодипина, так и блокатора рецепторов ангиотензина II олмесартана в лечении АГ будет способствовать улучшению контроля АД, снижению риска осложнений и увеличению продолжительности жизни больных АГ.

Yu.A. Karpov, MD.Prof., National Medical Research Centre of Cardiology of the Ministry of Health of Russia, Moscow

New perspectives for the treatment of arterial hypertension: 2017 american guidelines

The key goal in the treatment for patients with AH is to reduce the risk of cardiovascular complications through reaching the target level of arterial pressure (AP) and organ protection, treatment of concomitant diseases and correction of risk factors. The new US guidelines for the management of hypertension indicate that the target blood pressure level for all patients was less than 130/80 mm Hg. This is due, among other things, to changing the blood pressure levels classification and categorizing all adults with blood pressure of 130/80 mm Hg. and higher as having hypertension. The need for not only wider combination therapy for the treatment of hypertensive patients, but also its earlier commencement has been strongly confirmed by these new guidelines for the management of AH. The wider use of combinations, especially in fixed doses, such as the calcium channel blocker amlodipine, and the angiotensin II receptor antagonist olmesartan for the treatment of hypertension, will help improve blood pressure monitoring, reduce the risk of complications and increase the AH patients’ life expectancy.

1. Чазова И.Е., Жернакова Ю.В., Ощепкова Е.В. и соавт. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции больных АГ. Кардиология 2014, 10: 4-12.

3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2013, 31(7): 1281-1357.

4. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, et al.A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. SPRINT Research Group. N Engl J Med, 2015, 373: 2103-16.

5. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. Authors/ Task Force Members. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J, 2016, 37: 2315-2381.

6. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey Jr DE, Collins KJ, Dennison, Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, Mac Laughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith Jr SC, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams Sr KA, Williamson JD, Wright Jr JT, 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/ AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. JACC, 2017. doi: 10.1016/j. jacc.2017.11.006.

7. Gupta AK, Arshad S, Poulter NR. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension. 2010, 55: 399-407.

8. Puchler K, Laies P, Stumpe K. Blood pressure response, but not adverse event incidence, correlates with dose of angiotensin II antagonist.J Hypertens, 2001, 19(Suppl.): S41-S48.

9. Punzi HA. Efficacy and safety of olmesartan medoxomil alone and in combination with hydrochlorothiazide. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2009, 7: 229-239.

10. Norwood D, Branch E, Smith B et al. Olmesartan medoxomil for hypertension: a clinical review. Drug. Forecast., 2002, 27: 611-618

11. Brunner HR, Stumpe KO, Januszewicz A. Antihypertensive efficacy of olmesartan medoxomil and candesartan cilexitil assessed by 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in patients with essential hypertension. Clin Drug Invest, 2003, 23: 419-430.

12. Oparil S, Williams D, Chrysant SG et al. Comparative efficacy of olmesartan, losartan, valsartan, and irbesartan in the control of essential hypertension. J Clin Hypertens, 2001, 3: 283-291.

13. Williams P.A. A multi-centre, double-blind, efficacy, tolerability and safety study of the oral angiotensin II antagonist olmesartan medoxomil versus captopril in patients with mild to moderate essential hypertension. J Hypertens, 2001, 19(suppl. 2): 300.

14. Haller H, Sadayoshi I, Izzo JL, et al. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med, 2011, 364: 907-17.

15. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al, for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet, 2005, 366: 895-906.

16. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with valsartan- or amlodipine-based regimens: VALUE, a randomised trial. Lancet, 2004, 363: 2022-31.

17. Pitt B, Byington RP, Furberg CD, et al. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. Circulation, 2000, 102: 1503-1510.

18. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure. The CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA, 2004, 292: 2217-2226.

19. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic (ALLHAT). JAMA, 2002, 288: 2981-2997.

20. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients.N Engl J Med, 2008, 359(23): 2417-28.

21. Chrysant S, Melino M, Karki S, Lee J, Heyrman R. The combination of olmesartan medoxomil and amlodipine besylate in controlling high blood pressure: COACH, a randomized, double-blind, placebocontrolled, 8-week factorial efficacy and safety study. Clin Ther, 2008, 30(4): 587-604.

22. Volpe M, Brommer P, Haag U, Miele C. Efficacy and tolerability of olmesartan medoxomil combined with amlodipine in patients with moderate to severe hypertension after amlodipine monotherapy: a randomized, double-blind, parallel-group, multicentre study. Clin Drug Investig, 2009, 29(1): 11-25.

23. Barrios V, Brommer P, Haag U, Calderon A, Escobar C. Olmesartan medoxomil plus amlodi-pine increases efficacy in patients with moderate-to-severe hypertension after monotherapy: a randomized, double-blind, parallel-group, multicentre study. Clin Drug Investig, 2009, 29(7): 427-439.

24. Weir MR, Hsueh WA, Nesbitt SD, et al. Effects on BP control of amlodipine/olmesartan medoxomil, with or without hydrochlorothiazide, in patients not controlled by prior anti-hypertensive monotherapy (late breaker at the American Society of Hypertension 25th Annual Scentific Meeting, New York). J Clin Hypertens (Greenwich), 2010, 12(7): 536.

25. Punzi H, Neutel JM, Kereiakes DJ, et al. Efficacy of amlodipine and olmesartan medoxomil in patients with hypertension: the AZOR Trial Evaluating Blood Pressure Reductions and Control (AZTEC) study. Ther Adv Cardiovasc Dis, 2010, 4(4): 209-221.

Американская коллегия кардиологов (ACC), Американская ассоциация по проблемам сердца (AHA) обновили клинические рекомендации по артериальной гипертензии. Основные положения были доложены на Научной сессии Американской ассоциации по проблемам сердца (American Heart Association (AHA) 2017 Scientific Sessions) 11-15 ноября в Анахайме (Калифорния). Рекомендации поддержали 11 профессиональных ассоциаций.

В новом документе внесено изменение в классификацию артериальной гипертензии (АГ): уровень систолического артериального давления (САД) 130-139 мм рт. ст. и/или диастолического (ДАД) 80-89 мм рт. ст. теперь классифицируется как АГ 1 степени.

Клинические рекомендации 2017 ACC/AHA Hypertension Guidelines