Заполненная сестринская карта стационарного больного с гипертонией

ДЫХАНИЕ

Одышка:
да нет

Кашель:
да нет

Мокрота:
да нет

Требуется ли
специальное положение в постели:

да
нет

Дополнения/замечания
сестры: _____________

____________________________________________________________

Окраска
кожных покровов и слизистых бледные

Частота
дыхания 16
в мин

Глубина
дыхания средней
глубины

Ритм
дыхания ритмичное

Одышка
(экспираторная, инспираторная,
смешанная)

Мокрота (гнойная,
кровянистая, серозная, пенистая)

Запах:
да нет

Пульс
92
в мин.; ритмичный
аритмичный

АД
180 / 100 мм
рт.ст.

Пульс твердый,
напряженный

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Тахикардия

Повышение
артериального давления (гипертензия)

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Жажда:
да нет

Аппетит
(сохранен повышен понижен
отсутствует)

Что
предпочитает жареную,
жирную пищу

Погрешности
в диете: да
нет

Диспепсия
(изжога, отрыжка, тошнота,
рвота)

Сухость
во рту: да
нет

Способность
самостоятельно питаться: да
нет

Дополнения/замечания
сестры: не
знает о диете при повышении АД

Диета
№ 10

Рост
179 см.
Вес 85
кг

Долженствующий
вес
79
кг

Суточное
потребление жидкости 1000
мл

Характер
рвотных масс съеденной
пищей

Зубные
протезы: да нет

Нарушение
жевания: да нет

Нарушение
глотания: да нет

Гастростома:
да нет

___________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Снижение
аппетита

Дефицит
знаний о рациональном питании, о диете

ВЫДЕЛЕНИЕ

Кратность
стула 1
раз в сутки

Характер
стула (жидкий, оформленный)

Патологические
примеси нет

Недержание
кала: да нет

Мочеиспускание
(нормальное,
болезненное, затруднено, недержание,
неудержание)

Суточное
количество 700
мл

Встает
ночью: да нет

Способность
самостоятельно пользоваться туалетом:
да
нет

Дополнения/замечания
сестры: _____________

Колостома
(илеостома) нет

Вздутие
живота: да
нет

Характер
мочи (обычная
мутная, цвета пива, мясных помоев)

Катетер
нет

_________________________

Цистостома:
да нет

_________________________

Отеки:
да нет

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

СОН

Сон
(не нарушен,
прерывистый, быстрое пробуждение,
засыпание под утро, бессоница)

Постельный
комфорт: да
нет ______________

Дополнения/замечания
сестры: _____________

Спит
ночью: да
нет

Днем:
да нет

_____________________________________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

ГИГИЕНА И СМЕНА

ОДЕЖДЫ

Зуд:
да нет

Локализация
________

Заботится
ли о своей внешности да

Способность
самостоятельно умываться и причесываться,
ухаживать за полостью рта, мыть все
тело, переодеваться да

Дополнения/замечания
сестры: _____________

Состояние
кожи и слизистых (нормальная,
сухая, влажная)

Цвет
(обычный, бледность,
цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор
сохранен

Пролежни
нет

Другие
дефекты (расчесы, опрелости) нет

Слизистые
оболочки чистые

Запах
изо рта: да
нет

Белье
(чистое,
грязное)

Санитарная
обработка (полная,
частичная)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

ПОДДЕРЖАНИЕ

температуры
ТЕЛА

Озноб:
да нет

Чувство
жара: да нет

Дополнения/замечания
сестры: _____________

Температура
тела 36,6°С

____________________________________________________________________________________________________

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

БЕЗОПАСНОСТЬ

Факторы риска:

Аллергия
нет

Курение
не курит

Алкоголь
(избыточно) нет

Падения:
да нет

Частые
стрессовые ситуации: да нет

Другие
нет

Отношение
к болезни спокойное

Способность
самостоятельно принимать лекарства
есть

Потребность
в информации имеется

Боль
да,
головная боль в затылочной области

Что
дает облегчение прием
гипотензивных средств, положение
полулежа

Дополнения/замечания
сестры: не
считает это состояние заболеванием

Ориентация
во времени и пространстве, собственной
личности: да,
нет, бывают эпизоды дезориентации
нет

Резервы:
очки, линзы, слуховой аппарат, съемные
протезы, трость, др. нет

Способность
самостоятельно поддерживать свою
безопасность: да нет

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Головная
боль в затылочной области Дефицит
знаний о заболевании, его осложнениях
и их профилактике

ДВИЖЕНИЕ

Передвигается
самостоятельно: да,
нет

Передвигается
с помощью без
посторонней помощи

Ходит
до туалета: да
нет

Поворачивается
в постели: да
нет

Дополнения/замечания
сестры: отмечает
головокружение

Двигательный
режим (общий, палатный, постельный,
строгий постельный)

Положение
в постели (активное,
пассивное, вынужденное, специальное)

ПРОБЛЕМА
ВЫЯВЛЕНА:

Головокружение

ОБЩЕНИЕ

Семейное
положение женат

Поддержка
семьи: да
нет

Поддержка
вне семьи родственники

Трудности
при общении нет

Дополнения/замечания
сестры: _____________

Сознание
ясное

Речь
(нормальная,
нарушена, отсутствует)

Память
соответствует
возрасту

Зрение
(нормальное,
нарушено)

Слух
(нормальный,
снижен)

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Не выявлена

ОТДЫХ И ТРУД

Досуг
сельхозработы
в огороде

Трудоспособность:
да нет

Дополнения/замечания
сестры: не
может работать и отдыхать из-за
головной боли и головокружения

ПРОБЛЕМА

ВЫЯВЛЕНА:

Нарушение
работоспособности и возможности
отдыхать

Сестринская
история болезни. 

I
этап: Сбор информации
о пациенте.      

1.1. Общие
сведения (паспортная
часть).

• Ф. И. О.: Городилов
  Николай Михайлович
• Возраст –
  65 лет
• Пол — мужской
• Национальность
  — русский
• Образование
  – среднее специальное
• Место регистрации
  – г. Киров, ул. Октябрьский проспект, д.77,
  кв15.
• Место жительства-
  г. Киров, ул. Октябрьский проспект, д.77,
  кв15.
• Место работы
  — пенсионер
• Профессия
  (должность) наладчик швейного оборудования.
• Кем направлен
  пациент – доставлен скорой помощью.
• Непереносимость
  лекарственных препаратов — нет
• Дата поступления
  30.04.11.
• Дата выписки
  – на момент курации пациент находится
  на стационарном лечении.

Диагноз
при поступлении: Гипертонический
криз.

Клинический
диагноз: Гипертоническая болезнь III
стадии II степени, ИБС: стенокардия, Гипертоническая
ретинопатия, Ожирение II степени, Протеинурия.

Жалобы:

Основные:

• Интенсивные
  головные боли;
• Тяжесть в
  затылке и висках, которые появляются
  чаще утром;
• Сжимающие
  боли за грудиной и в области сердца;
• Чувство нехватки
  воздуха;
• Головокружение;
• Мелькание
  мушек перед глазами.

Общие:
тошнота, слабость, недомогание, быстрая
утомляемость, невозможность выполнять
обычную физическую нагрузку, потливость,
снижение аппетита, нарушение сна, страх
за своё состояние. 

1.2.
История настоящего
заболевания:

     Считает
себя больным в течение 10 лет, отмечает
эпизодически появляющиеся головные боли,
тяжесть в затылке, висках, особенно по
утрам, головокружение; сжимающие боли
за грудиной и в области сердца, которые
купируются в состоянии покоя или после
приёма 1-2 таблеток нитроглицерина. Практически
всё время, в течение последних 2-х лет,
мелькание мушек перед глазами. Частые
кризовые состояния после психоэмоциональных
нагрузок. Неоднократно поступал в отделение
по скорой помощи с гипертоническими кризами,
откуда после улучшения состояния уходил
самостоятельно, не долечившись. Принимал
Папазол, Но-шпу, Нитроглицерин, лечился
травами, биодобавками.

     Год
назад самочувствие ухудшилось, участились
кризы. В связи с этим пациент обратился
к терапевту и был госпитализирован в
терапевтическое отделение Северной городской
клинической больницы. Чем лечился, не
знает, документов (выписки) на руках нет.
Был обследован – ЭКГ, ЭХО, биохимия, общие
анализы, консультация окулиста, кардиолога,
нефролога. Результатов обследования
предъявить не смог.

     Последнее
обострение 24.04.2011г. почувствовал сильную
пульсирующую боль в области висков и
затылка, которая не купировалась анальгетиком
(Нурофен), сильное головокружение, мелькание
мушек, тошноту. Пытался дойти до соседки,
которая живёт на этаж выше, чтобы вызвать
скорую, но после одного пролёта лестниц
почувствовал давящую боль за грудиной,
чувство нехватки воздуха, потемнение
в глазах. На крик вышли соседи, они и вызвали
скорую помощь, которая доставила пациента
в стационар. До приезда скорой принял
Нитроглицерин — 1 таблетку, 15 капель Корвалола
на кусочке сахара.

1.3.
История жизни:

  Родился
в Кировской области, рос и развивался
соответственно возрасту.
В армии служил 2 года в мотострелковых
войсках.

    
 Бытовые условия хорошие, живет в благоустроенной
квартире один, жена умерла год назад,
детей нет. Материально обеспечен, получает
пенсию, на дому ремонтирует электроприборы,
швейную технику. Питается хорошо: еженедельно
мясо, фрукты, овощи, 3 раза в день горячая
пища.

     Работал
наладчиком швейного оборудования в течение
45 лет.    

     Среди
перенесенных заболеваний отмечает
острые респираторные заболевания.

     Наследственность 
отягощена: мать умерла от рака молочной
железы в 47 лет, отец умер в 73 года от инсульта
(Гипертоническая болезнь).

     Аллергологический
анамнез спокоен.

     Гемотрансфузии 
отрицает.

     Вредные
привычки: курит с 17 лет по 1пачке в день,
последние 2 года до 0,5-и пачки в день.
Спиртные напитки употребляет умеренно.

     Психологический
статус: отмечает чувство тревоги 
перед будущим в связи с учащением
кризов.

     Духовный 
статус: неверующий. Отдыхает пассивно,
спортом не занимается, увлечен плетением
из лозы.

 
1.4. Осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация.

Состояние
относительно удовлетворительное.

Сознание 
ясное.

Положение
активное.

Выражение
лица — спокойное.

Осанка 
сутулая. Походка не нарушена.

Антропометрические 
данные вес 90кг, рост 167см.

Индекс 
Кетле = вес/рост2
(в м)=32,1.

Телосложение 
по гиперстеническому типу.

Волосы 
седые.

Кожные 
покровы физиологической окраски, чистые,
сухие, эластичность не снижена, гиперемия
лица.

 Подкожно-жировой  
слой развит чрезмерно, распределён
по всему телу — Ожирение II степени.

Отёков,
пастозности нет.

Лимфотические
узлы не увеличены.

Дыхание
через нос не затруднено. Отделяемое
из носа незначительное, в виде слизи.
Боли в области придаточных пазух  носа
нет. Крылья носа не участвуют в дыхании.

Голос
не изменён. Боли при глотании и разговоре
нет.

При осмотре 
грудная клетка гиперстенической формы.
Эпигастральный угол >90 градусов. Грудная
клетка симметричная. Выпячиваний или
западения различных мест нет. Межрёберные
промежутки уменьшены, направление рёбер
в боковых отделах приближены к горизонтальному.
Лопатки расположены симметрично и плотно
прилегают к грудной клетке. Тип дыхания
грудной. Дыхание ритмичное, частота 16
в минуту. Отставаний той или иной половины
грудной клетки в акте дыхания нет. Грудная
клетка податлива. Голосовое дрожание
не изменено. При сравнительной перкуссии
над симметричными участками лёгких выслушивается
одинаковый ясный легочной звук. Спереди
границы лёгких  простукиваются на
3 см над ключицами, сзади они располагаются
на уровне остистого отростка VII шейного
позвонка. Ширина полей Кренинга 5 см. При
аускультации – дыхание везикулярное.
Бронхофония не изменена, побочных дыхательных
шумов нет.

Область
сердца не изменена. Видимых пульсаций 
артерий и вен нет. Пульс симметричный,
твёрдый, высокий, скорый. Частота – 88
ударов в минуту. АД левое – 160/110 мм.рт.ст,
АД правое – 159/100 мм.рт.ст. Правая граница
сердца перкутируется в IV межреберье на
1см кнаружи от правого края грудины, левая
по среднеключичной линии в V межреберье,
верхняя – на 1см кнаружи от левой грудинной
линии на уровне III ребра.

Аускультативно:
тоны сердца ясные ритмичные. Акцент 2-го
тона над аортой. Патологических шумов,
расщепления и раздвоения тонов нет.

Печень 
не увеличена. Живот мягкий, безболезненный.

Отеков 
нет. 

1.5.
Лабораторные и 
инструментальные 
методы обследования:

• Общий анализ
  крови: эритроциты – 5,1 х 1012/л, Нв-140
  г/л, лейкоциты 6,5 х 109/л, гематокрит
  – 0,51, СОЭ 2 мм в час.
• Общий анализ
  мочи: удельный вес 1016, лейкоциты 1-2 в поле
  зрения, белок – 0,033г/л, глюкоза – отрицательно.
  Заключение: Протеинурия.
• Рентгенография
  сердца: аортальная конфигурация сердца,
  аорта удлинена, уплотнена и расширена,
  утолщение стенок левого желудочка. Заключение:
  Гипертрофия левого желудочка.
• Биохимия:
  билирубин – 12,04 мкмоль/л, общий белок
  – 72 г/л, фибриноген – 3,11 г/л, протромбиновый
  индекс – 90%, креатинин – 94,7 мкмоль/л, мочевая
  кислота – 324 мкмоль/л, калий – 2,45 ммоль/л,
  глюкоза – 4,1 ммоль/л, холестерин – 8,2 ммоль/л,
  кальций – 2,18 ммоль/л. Заключение: Гиперхолестеринэмия.
• ЭКГ: левый
  тип, смещение сегмента S-T вниз, сглаженный
  зубец Т в I — II стандартном и левых грудных
  отведениях (V5 – V6). Заключение:
  Гипертрофия левого желудочка.
• Эхо КГ: признаки
  гипертрофии левого желудочка.
• Ангиография
  почечных и коронарных артерий: патологии
  не выявлено.
• Обследование
  почек: экскреторная урография, УЗИ почек,
  МРТ почек КТ почек: патологии не выявлено.
• МРТ головного
  мозга – патологии не выявлено.
• Глазное дно:
  Передние отделы глаз не изменены. Оптические
  среды прозрачны. Диск зрительного нерва
  розовый, контуры чёткие, артерии сужены,
  вены извилистые и расширенные. Заключение:
  гипертоническая ретинопатия.

 II
этап : Оценка эффективности
удовлетворения основных
жизненно-важных потребностей
пациента и выявление
сестринских проблем.                            

     У
пациента нарушены потребности: дышать,
двигаться, поддерживать естественное
положение тела в пространстве, спать,
отдыхать, свободно одеваться и раздеваться,
общаться, иметь жизненные ценности (материальные),
работать по профессии, быть здоровым. 

2.2.
Выявление сестринских
проблем пациента.

• Приоритетные
  проблемы пациента:

приоритеты
1 порядка: интенсивная головная боль,
тяжесть в затылке, сжимающие боли за грудиной,
одышка, головокружение, мелькание мушек
перед глазами, высокое артериальное давление.

приоритеты
2 порядка: тошнота, слабость, быстрая
утомляемость, потливость, снижение аппетита,
нарушение сна, страх за своё состояние.     

• Потенциальные
  проблемы пациента: высокий риск развития
  инсульта, гипертонический криз, слепота,
  отёк соска зрительного нерва, инфаркт
  миокарда.

III
этап: Определение целей
и планирование сестринских
вмешательств. 

3.1. Определение 
цели сестринских вмешательств 
согласно каждой выявленной проблемы
пациента:

• краткосрочные
• долгосрочные

3.2. Планирование 
сестринских вмешательств относительно 
каждой выявленной проблемы пациента
и поставленных целей. 

Приоритетная 
проблема: высокое артериальное давление.

Планирование 
сестринских вмешательств при высоком
артериальном давлении.