Вызов фельдшера скорой помощи к мужчине 65 лет страдающему гипертонией через 2 часа после травмы

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #

  21.05.201511.62 Mб37Иваничев Г.А. — Мануальная медицина.djvu

• #
• #
• #
• #
• #
• #

Симптом Кернига – в основе его лежит рефлекторное напряжение сгибателей голени. У лежащего на спине пациента сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах. При положительном симптоме разогнуть ногу не удается даже если пациент находится в бессознательном состоянии, нога остается согнутой под углом в 45, 60, 75.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. 
   вызвать (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;

2. 
   обеспечить психический и физический покой;

3. 
   приложить холод на голову;

4. 
   провести оксигенотерапию 70%-м кислородом;

5. 
   ввести не наркотические анальгетики: анальгин, баралгин – для уменьшения головной боли;

6. 
   провести туалет раны, наложить асептическую давящую повязку;

7. 
   транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксированной головой (валики, ватно-марлевое кольцо).

Все манипуляции выполняются в перчатках.

4. Диагностическая программа в стационаре

Проводят:

1. 
   обзорную рентгенографию черепа для исключения повреждения костей;

2. 
   эхоэнцефалографию для исключения внутричерепной гематомы и диагностики нарастающего отека головного мозга;

3. 
   электроэнцефалографию для исключения патологического очага и цереброваскулярной патологии;

4. 
   консультацию офтальмолога: осмотр глазного дна для оценки состояния сосудов и исключения патологии со стороны сетчатки глаза;

5. 
   лабораторные исследования: общий анализ крови (чаще без изменений), общий анализ мочи (без патологии, если нет сопутствующего заболевания почек).

Лечебная программа в стационаре.

1. 
   Проводят первичную хирургическую обработку раны.

2. 
   Назначают:

• 
  постельный режим в течение 3-4 недель, психический покой;
• 
  холод на голову;
• 
  беллоид, белласпон — для устранения головокружения;
• 
  для профилактики отека головного мозга глицерин 1 гр. на 1 кг веса в смеси с водой в пропорции 1:2, при явлениях нарастающего отека головного мозга дегитрационные средства: глюкоза 40%, сернокислая магнезия 25%, хлористый кальций 10%, лазикс;
• 
  антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, для стабилизации вегетативных функций, уменьшения проницаемости сосудов;
• 
  витамины В1, В2, С для нормализации функции головного мозга;
• 
  седативные, симптоматические средства;
• 
  диету: первый день фруктово-ягодные соки, 5% раствор глюкозы, со второго дня легкоусвояемую диету.

5. Выполнение техники туалета раны согласно алгоритму.

Вызов фельдшера скорой помощи к мужчине 65 лет, страдающему гипертонией, через 2 часа после травмы. При спуске с лестницы ударился головой об угол дома. Бессознательное состояние было в течение часа.

Беспокоит усиливающаяся головная боль, тошнота, рвота, появилась и стала нарастать одышка.

При поступлении: пациент в сознании, но оглушен, снижена критика к своему состоянию. Двигательное возбуждение. Сопротивляется обследованию. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Дыхание прерывистое, 22 в минуту. Пульс 60 в одну минуту. АД 140/80 мм рт.ст. Ограничена подвижность глазных яблок кнаружи, нистагм, сглаженность левой носогубной складки.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. 
   Расскажите о дополнительных физикальных методах исследованиях, необходимых для уточнения диагноза, и методике их проведения.

3. 
   Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. 
   Расскажите о диагностической и лечебной тактиках в условиях стационара.

5. 
   Составьте набор для спинномозговой пункции.

Эталон ответа

1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Внутричерепное кровотечение.

Диагноз поставлен на основании:

а) анамнеза: травмы черепа, длительной потери сознания.

б) данных объективного исследования: наличия признаков очагового поражения структур головного мозга (недостаточность отводящих нервов, нистагм, центральный парез лицевого нерва, ригидность затылочных мышц) и симптомов нарастающей общемозговой симптоматики (психические растройства, брадикардия, нарушение дыхания, головная боль, тошнота, рвота), указывающих на прогрессирующее повышение внутричерепного давления.

^

Необходимо исключить симптомы нарушения функции зрительного и глазодвигательных нервов. Анизокория, ослабление или отсутствие реакции зрачков на свет, птоз, косоглазие, изменение поля зрения (выпадение половины или четверти поля зрения) будут указывать на интракранеальный характер поражения.

^

Важно оценить величину зрачков. В норме зрачок имеет форму кружка диаметром 3-3,5 мм, зрачки обоих глаз равны. Неравномерная ширина зрачков (анизокория) – может наблюдаться при травматических гематомах (эпидуральной и субдуральной), несколько чаще встречается более широкий зрачок на стороне патологического очага.

^

Прямая реакция зрачков на свет: глаза пациента должны быть освещены равномерно, недопустимо применять ярко вспыхивающий, внезапный свет. Медицинский работник своими руками прикрывает оба глаза пациента, а затем быстро убирает одну руку от глаза, что сопровождается сужением зрачка. Таким же образом исследуется прямая реакция зрачка другого глаза.

Содружественная реакция зрачка – сужение зрачка неосвещенного глаза, т.е. реакция на световое раздражение противоположного глаза.

Методика исследования: Один глаз пациента закрывают рукой, а другой слегка приоткрывают. После того, как исследующий снимает руку с закрытого глаза, в слегка приоткрытом глазу также наблюдается сужение зрачка. При повторном закрывании глаза рукой зрачок в приоткрытом глазу расширяется.

^

При отсутствии прибора для определения поля зрения – периметра, представление о состоянии поля зрения можно получить, используя “контрольный” или пальцевой способ. Этот способ наиболее прост, но не точен и пригоден только для обнаружения грубых дефектов поля зрения.

Пациент и исследующий садятся друг против друга на расстоянии 0,5 м, причем пациент садится спиной к свету и закрывает рукой правый глаз, а мед. работник – левый, при исследовании правого глаза – наоборот. Мед. работник должен иметь нормальные границы поля зрения. Затем мед. работник передвигает от периферии к центру раздвинутые пальцы своей руки по средней линии между собой и пациентом, постепенно приближая кисть руки к центру поля зрения. Пациент должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки мед. работника. Если он отмечает движения одновременно с исследующим, значит его поле зрения в этом направлении имеет нормальные границы.

Методику исследования функции глазодвигательных нервов смотри в эталоне ответа к задаче № 35.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

В машине скорой медицинской помощи:

1. 
   приложить холод на голову, с целью повышения резистентности головного мозга к гипоксии;

2. 
   провести оксигенотерапию 70%-м кислородом, для устранения гипоксемии;

3. 
   применить антигипоксанты: (седуксен до 4 мл в/в);

4. 
   начать дегидратационную терапию (дексаметазон 1мг/кг в/в, лазикс 4-12 мл в/в), для уменьшения явлений отека мозга;

5. 
   транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксацией головы (ватно-марлевым кольцом).

4. Диагностическая программа в стационаре

Провести:

1. 
   обзорную рентгенографию костей черепа, для исключения нарушения целостности костей;

2. 
   спинномозговую пункцию. Повышение ликворного давления, белка и наличие эритроцитов подтверждают поставленный диагноз;

3. 
   эхоэнцефалографию, для диагностики внутричерепной гематомы и нарастающего отека головного мозга;

4. 
   магнитно-резонансную компьютерную томографию, для уточнения величины и локализации патологического очага;

5. 
   консультацию окулиста (наличие кровоизлияний на глазном дне подтверждает диагноз);

6. 
   лабораторные исследования: общий анализ крови (наблюдается лейкоцитоз, сменяющийся лимфоцитозом, повышается уровень остаточного азота, гипергликемия); общий анализ мочи (отмечается альбуминурия, иногда гликозурия, реже гиалиновые цилиндры и гематурия).

Лечебная программа в стационаре

Назначают:

1. 
   постельный режим, психический покой;

2. 
   холод на голову.

3. 
   дегидратационные средства: 40% глюкоза (при отсутствиии диабета), 25% сернокислая магнезия, 10% хлористый кальций в/в, диуретики – лазикс в/в; антигипоксанты: натрия оксибутират 20%, седуксен;

4. 
   глюкокортикоидные гормоны (предпочтительнее группы дексаметазона), в/в;

5. 
   гемостатические средства (1% викасол, 10% хлористый кальций, 10% глюконат кальция);

6. 
   оксигенотерапию 70%-м кислородом;

7. 
   4% раствор бикарбоната или лактата натрия в/в для коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия (при наличии ацидоза).

При неэффективности консервативной терапии назначают хирургическое лечение.

5. Составление набора для спинномозговой пункции.

Вызов фельдшера на стройку к рабочему 25 лет, упавшему со второго этажа.

Объективно: состояние тяжелое, сознание отсутствует, изо рта и носа выделяется кровь, на лице и одежде следы рвотных масс. Дыхание поверхностное, прерывистое, 20 в минуту. Кожные покровы бледные, зрачки узкие, веки опущены, пульс 60 в минуту, слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. 
   Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. 
   Составьте набор хирургических инструментов для трахеостомии.

Эталон ответа

1. Диагноз: Перелом основания черепа.

Диагноз поставлен на основании данных:

а) анамнеза – падение с высоты;

б) характерных данных объективного исследования: потеря сознания, кровотечение изо рта и носа, поверхностное, прерывистое дыхание, частый слабый пульс, пониженное артериальное давление, миоз, двухсторонний птоз, повторная рвота.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. 
   обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: удалить кровь, слизь, рвотные массы из носа и полости рта стерильной резиновой грушей;

2. 
   уложить пациента на носилки на спину, с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом;

3. 
   приложить холод на голову с целью гемостаза и повышения резистентности головного мозга к гипоксии;

4. 
   провести оксигенотерапию 70%-м кислородом с целью улучшения оксигенации крови;

5. 
   применить гемостатические средства;

6. 
   обеспечить щадящую транспортировку в нейрохирургический стационар.

Все манипуляции выполняются в перчатках

3. Составление набора хирургических инструментов для трахеотомии.

В ФАП доставлен мужчина 25 лет. Получил удар бортом машины по спине, при падении ударился о стенку зернохранилища. Потери сознания не было. Не смог встать на ноги и идти.

Жалобы на жгучую боль в позвоночнике и боль в животе, слабость и отсутствие движений в ногах.

Объективно: Состояние средней тяжести, кожа бледная, АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту. Дыхание не нарушено. Живот мягкий, безболезненный. В надлобковой области определяется округлое, упругое эластичное, умеренно болезненное образование. В нижнегрудном отделе позвоночника на уровне X-XI грудных позвонков — кровоподтек, умеренная болезненность при пальпации, отмечается выстояние остистых отростков Х-ХI грудных позвонков. Отмечаются отсутствие активных движений, понижение и уменьшение силы в нижних конечностях, снижение чувствительности ниже пупартовой связки.

Задания

1. 
   Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. 
   Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза, и методике их проведения.

3. 
   Расскажите об объеме доврачебной помощи, возможных осложнениях.

4. 
   Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре.

5. 
   Продемонстрируйте катетеризацию мочевого пузыря на фантоме.

Эталон ответа

1. Диагноз: Закрытый компрессионный перелом тел Х-ХI грудных позвонков с повреждением спинного мозга и тазовыми расстройствами.

Диагноз поставлен на основании:

а) анамнеза и жалоб: на сильный удар в спину, боль в пояснице, слабость в нижних конечностях;

б) данных объективного исследования: кровоподтек в нижнегрудном отделе позвонка, умеренная болезненность при пальпации поясничной области, выстояние остистых отростков Х-ХI, грудных позвонков, припухлость, наличие пальпируемого образования в надлобковой области (переполненный мочевой пузырь), отсутствие активных движений, понижение тонуса и уменьшение силы в мышцах нижних конечностей, снижение чувствительности ниже уровня повреждения позвоночника.

2. Для уточнения диагноза и исключения поражения органов брюшной полости необходимо проверить отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины.

^
для определения напряжения мышц передней брюшной стенки

При пальпации по методу Образцова-Стражеско пациент должен лежать на спине с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками, спокойно, глубоко дышать, расслабив мускулатуру брюшного пресса. Пальпацию проводят осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать у больного неприятных ощущений и усиления болей. Кисть расправляют и слегка согнутыми пальцами производят легкие поглаживающие движения передней брюшной стенки, поэтапно перемещаясь от здоровой области к болезненному участку. При этом можно выявить местное или общее напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в области воспалительного очага.

^

Симптом Щеткина-Блюмберга. При относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании. Появление болей зависит от сотрясения пристеночной брюшины. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины (воспаление, кровотечение).

Для уточнения характера двигательных расстройств в нижних конечностях необходимо исключить наличие центрального или периферического паралича (методику исследования смотри в эталоне ответа к задаче №35).

В конкретном случае, в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, можно определить только наличие (или отсутствие) патологических подошвенных рефлексов, характерных для спастического паралича. Определение силы и тонуса мышц в нижних конечностях и проведение характерных для периферического паралича проб могут привести к дополнительной травме спинного мозга. Эти обследования проводятся невропатологом в стационаре, после уточнения характера повреждения спинного мозга.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. 
   вызов (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;

2. 
   введение анальгетиков для уменьшения боли и профилактики шока – 2 мл 50% раствора анальгина, тромала, морадола;

3. 
   бережное укладывание пострадавшего при помощи 3-5 человек в один прием на носилки со щитом в положении на спине, с осторожной фиксацией ремнями и лямками. Должно быть соблюдено правило – пострадавший должен быть уложен на носилки лишь один раз, второе перекладывание только в постель с операционного стола;

4. 
   катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером – для эвакуации мочи;

5. 
   щадящая транспортировка в нейрохирургический стационар.

4. Диагностическая программа в стационаре:

Провести:

1. 
   рентгенографию нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника;

2. 
   магнито-резонансную томографию для уточнения локализации и характера повреждения позвоночника и спинного мозга;

3. 
   УЗИ органов брюшной полости;

4. 
   люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости для установления вида повреждения спинного мозга;

5. 
   лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи.

Лечебная программа в стационаре:

Решение вопроса о выборе метода лечения проводится индивидуально в каждом конкретном случае.

При выборе консервативного метода лечения необходимо:

1. 
   уложить пациента на щит для осуществления вытяжения и репозиции поврежденных позвонков с помощью валика, подложенного под область физиологического лордоза;

2. 
   проводить профилактику трофических нарушений;

3. 
   назначить антибактериальную терапию для профилактики инфекционных осложнений;

4. 
   проводить медикаментозную терапию, направленную на восстановление утраченных функций спинного мозга;

5. 
   назначить физические методы лечения (ЛФК, массаж) для реабилитации функции нижних конечностей.

5. Выполнение техники катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером согласно алгоритму (на фантоме).

Во время производственной аварии в результате падения бетонной арматуры правую нижнюю конечность строителя придавило тяжелым обломком бетонного перекрытия, под которой пострадавший находился около 4 часов.

Объективно: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, жалуется на интенсивные боли, озноб, пульс слабый, частый, 118 ударов в минуту, АД 80/60 мм рт. ст. После освобождения из-под завала кожа на месте сдавливания резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями. На коже появились пузыри, наполненные серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Мягкие ткани имеют деревянистую плотность, чувствительность утрачена; движения в конечности отсутствуют, пульс на сосудах не определяется.