Влияние стресса на развитие гипертонии

Специалистам / Практика / Практика (статья)

Статья |
17-10-2014, 13:45
|

СтрессАртериальная гипертензия и связанные с ней осложнения продолжают оставаться одной из основных проблем современной медицины, несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении этих состояний. Широкое распространение стресса в современных отечественных реалиях, подверженность ему наиболее активной и трудоспособной части населения определяют важность рассмотрения роли стрессовых факторов и развития артериальной гипертензии.

Одной из причин нарушения регуляции артериального давления (АД) является длительное и чрезмерное психоэмоциональное напряжение, возникающее в условиях стрессовой ситуации. По своей природе психоэмоциональный стресс является защитно-приспособительной реакцией, мобилизующей организм на преодоление разнообразных, нарушающих жизнедеятельность, препятствий, при возникновении многих конфликтных ситуаций, в которых субъект ограничен в возможностях удовлетворения своих основных жизненно важных биологических и социальных потребностей. Результаты исследований, проведенных в ряде стран, свидетельствуют, что население воспринимает стресс как основной фактор, способствующий возникновению заболеваний. Это действительно и для артериального давления, так как уровень АД выше у лиц, наиболее подверженных стрессу: безработных, уволенных с работы, работающих в постоянном напряжении и др.

Основным в патогенезе при эмоциональном стрессе является окислительный, или так называемый оксидантный фактор, — стресс-накопление в тканях свободных радикалов, ведущих к свободному перекисному окислению липидов мембран различных клеток, особенно нейронов головного мозга. С современной точки зрения в качестве основных нервных центров, принимающих участие в регуляции артериального давления, выступают продолговатый мозг, гипоталамус и кора головного мозга. При этом в центральной нервной системе, особенно в структурах лимбико-ретикулярного комплекса мозга, происходит изменение чувствительности нейронов к нейромедиаторам. Это в свою очередь приводит к формированию «застойного» эмоционального возбуждения в коре головного мозга, ведущего к стойкому нарушению механизмов саморегуляции АД. В механизмах эмоционального стресса принимают участие оксид азота, дефицит которого под влиянием нейромедиаторов обусловливает сужение кровеносных сосудов, вследствие чего формируется устойчивая артериальная гипертензия и нарушаются функции сердца, почек и других органов.

Артериальная гипертензия в ответ на эмоциональный стресс характеризуется прессорной гиперактивностью, которая приводит к увеличению секреции ренина и, следовательно, повышению образования ангиотензина. В свою очередь, ангиотензин оказывает прямой стимулирующий эффект на симпатическую нервную систему. Очевидны неблагоприятные последствия длительной активации этих механизмов: повышение содержания в плазме ангиотензина ведет к увеличению продукции адреналина и норадреналина в сыворотке крови, что обусловливает значительное увеличение минутного объема сердечного выброса, несмотря на снижение чувствительности β-адренергических рецепторов сердца у этих больных. У лиц с пограничной артериальной гипертензией нарушения деятельности симпатической нервной системы отмечают не только в ответ на эмоциональный стресс, но и в покое. А в исследовании В. Falkner показано, что ответ сердечно-сосудистой системы на умственное переутомление более выражен у пациентов с артериальной гипертензией. У больных с повышенным уровнем артериального давления при умственном переутомлении в течение 15 мин выявлены более высокие показатели ДАД и САД, сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, ударного объема.

В настоящее время общепризнан «мозаичный» (многофакторный) генез артериальной гипертензии. Несомненную этиологическую роль играют генетические факторы и факторы окружающей среды. Относительно недавно к ним добавлен — «психоментальный стресс». По-прежнему, выделяется «стресс-индуцированная артериальная гипертензия» — острое, как правило, транзиторное и варьирующее повышение артериального давления под воздействием психосоциальных факторов. Оно может иметь место у людей с нормальным АД и при артериальной гипертензии. У работников, чей труд сопряжен с психоментальным стрессом, артериальная гипертензия регистрируется в 3 раза чаще. Поданным Pickering Т. G. et аl. (2000), наличие психоментального фактора на рабочем месте тесно ассоциируется со степенью поражения органов-мишеней, в частности — с толщиной миокарда левого желудочка и повышением риска развития ишемической болезни сердца.

Именно поэтому в нынешней ситуации, как врачам, так и их пациентам особенно важно осознать наличие в повседневной жизни двух видов стрессоров — управляемых (ситуаций, зависящих от человека) и неуправляемых — и научиться их разделять. Например, при перегрузке на работе — надо учиться управлять собственным временем, равномерно распределять нагрузку, «планировать» дела, не брать всю работу в коллективе на себя, считая, что другие сделают хуже, не делать несколько дел одновременно, использовать перерывы для отдыха и оставлять «мелкие» дела на потом. А в некоторых ситуациях очень важно просто осознать проблему и признать ее неуправляемость. Например, «неудобно стоящий пассажир», «вечно обгоняющий водитель», «очередь в магазине» и т. п. В таких ситуациях надо постараться расслабиться. Это уже и есть первый шаг к преодолению стрессовой ситуации, поскольку раздражение или «назидание» в таких условиях чаще не помогает, а напротив, вызывает новую негативную эмоцию.

Для пациентов с артериальной гипертензией есть некоторые дополнительные правила преодоления стресса:

Находите время для общения с друзьями.
Отдавайте предпочтение здоровому питанию (с пониженным содержанием соли, животных жиров, богатой фруктами, растительной клетчаткой, морской рыбой).
Откажитесь от курения и алкоголя — эти вредные привычки не решают проблем.
Научитесь говорить «НЕТ» дополнительной работе или поручениям, которые на Вас возлагают.

Хорошим методом, повышающим устойчивость к стрессу и важным элементом в регуляции артериального давления, является регулярная физическая активность средней интенсивности. Почему так важно убедить пациентов с артериальной гипертензией в необходимости подвижного образа жизни? Физические нагрузки укрепляют сердце и кровеносные сосуды, и, как следствие, сердце привыкает работать более интенсивно, поэтому в моменты стресса или физической перегрузки оно лучше справляется с ними; повышается эластичность сосудов, что улучшает кровообращение в организме; биохимические изменения, происходящие в организме при физических упражнениях, позволяют сосудам оставаться в дилатированном состоянии еще несколько часов после упражнений, что нормализует артериальное давление; нормализуется масса тела.

Однако есть особенности повышения физической активности при артериальной гипертензии:

Контроль давления необходим до начала физических упражнений и после них.
Лицам с тяжелой артериальной гипертензией следует наращивать объем физической деятельности медленно и начинать с активности в быту.
Если артериальная гипертензия плохо контролируется, то сначала надо его отрегулировать посредством лекарств, и только затем на начинать повышать физическую активность.
Интенсивность и уровень физической активности контролируется: давлением, ЧСС и общим самочувствием.

Важная цель — включить в ежедневный распорядок дня пациента с артериальной гипертензией 30 минут (или более) не слишком напряженной физической деятельности! Таким образом, хотя полностью освободить жизнь от стрессовых факторов невозможно, можно и нужно снизить их вредное влияние на организм.

Необходимость лечения артериальной гипертензии обусловлена, в том числе, и целью предотвращения возможных осложнений повышенного артериального давления. Напомним, что к грозным осложнениям артериальной гипертензии относят: атеросклероз коронарных артерий и артерий головного мозга, нижних конечностей (перемежающаяся хромота); ишемическую болезнь сердца (стенокардию) и инфаркт миокарда; сердечную недостаточность и нарушения ритма сердца; мозговой инсульт и гипертоническую энцефалопатию (снижение памяти); патологию почек и почечную недостаточность; метаболический синдром, который может привести к сахарному диабету.

Для лечения артериальной гипертонии существует множество лекарственных препаратов. По данным, предоставленным доктором медицинских наук, профессором Ю. Н. Сиренко, эпидемиологические исследования показывают, что подавляющее большинство пациентов с артериальной гипертензией получают неэффективное лечение, и эта проблема актуальна не только в нашей стране, где эффективность лечения артериальной гипертензии составляет в среднем 11%. В связи с ограниченной эффективностью монотерапии артериальной гипертензии в последнее время все чаще стал подниматься вопрос об эффективности и безопасности комбинированной терапии. Для повышения эффективности и снижения стоимости лечения, улучшения комплайенса все шире применяются фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов.

Среди рациональных комбинаций активных веществ лекарственных препаратов с доказанной клинической эффективностью лучше всего зарекомендовало себя соединение ингибитора АПФ (ИАПФ) и антагониста кальция (АК). В работе Miura К. et al. (2001) для АК и ИАПФ доказана хорошая антигипертензивная эффективность, сочетающаяся с высокой безопасностью и метаболической нейтральностью. Оба класса указанных препаратов снижают артериальное давление за счет эффекта вазодилатации, обладают натрийуретическим действием. Так, вазодилатирующее действие АК реализуется за счет препятствия входа ионов Са2+ в клетку, а ИАПФ опосредуется через ренин-альдостерон- ангиотензиновую систему (РААС). Это определяет потенцирование действия препаратов данных классов при их совместном применении у больных артериальной гипертензией. Блокаторы РААС также модифицируют высвобождение допамина и норадреналина, активность барорецепторов, механизмы ауторегуляции церебрального кровотока и высшие функции ЦНС (поведение и когнитивная, познавательная функция).

В заключение следует отметить, что хронический стресс является приметой нашего времени. Современный человек просто обязан уметь защититься от стресса и его последствий, таких, как артериальная гипертония.

Источник

Артериальная гипертензия и стресс

Стресс является одной из основных причин артериальной гипертензии, поэтому необходимо знать, как с ним бороться.

Стресс – это реакция организма на сильные раздражители, например, на холодную температуру, шум, эмоциональное напряжение. Влияние таких раздражителей на организм приводит к стимуляции симпатической нервной системы (часть автономной нервной системы) и высвобождению таких стрессовых гормонов, как адреналин, норадреналин и кортизол корковым и мозговым веществом надпочечников. Существует «положительный» стресс (эустресс), который оказывает стимулирующее влияние на повседневную деятельность, и «отрицательный» стресс (дистресс).

При развитии дистресса, реакция организма на раздражитель выражена чрезмерно. Хронический стресс может неблагоприятно повлиять на течение артериальной гипертензии и атеросклероза. Шум, физическое напряжение, тревога, отсутствие общественного признания, страх перед потерей источника дохода, семейные неурядицы или неприятности на работе – все эти факторы могут запускать стрессовую реакцию.

Стрессовая реакция готовит наш организм к преодолению трудностей. Повышается артериальное давление, увеличивается частота дыхательных движений, учащается сердцебиение и появляется мышечное напряжение. После того как опасность миновала, организм может расслабиться и восстановить силы.

Тем не менее, постоянный стресс может привести к развитию болезни. Следовательно, необходимо знать, как бороться со стрессом. При высоком артериальном давлении особенно важное значение имеет достаточный отдых и снятие психического напряжения. Лица, страдающие артериальной гипертензией, должны достаточно спать, отдыхать в выходные дни, приятно проводить свободное время, а также избегать беспокойства и конфликтных ситуаций в повседневной жизни.

Существуют различные способы активной борьбы со стрессом.

Стресс и гипертония

Адекватно относиться к стрессу главное в лечение и профилактике гипертонической болезни. В повседневной жизни, даже, если мы заставим себя бросить курить, начнем правильно питаться, словом, начнем вести здоровый образ жизни, — мы не сможем избежать пагубного влияния на организм напряженных житейских ситуации.

Ежедневно человек сталкивается с различными неблагоприятными факторами (стрессорами), которые вызывают реакции направленные на компенсацию и приспособление организма к изменяющимся условиям.

Это состояние, когда организму приходиться адекватно реагировать на неблагоприятные факторы, называемые стрессом. Комплекс различных приспособительных реакций на изменения условий жизни, то есть ответ организма, как живой системы, на воздействия, называются стрессовой реакцией.

Энергоснабжение организма при стрессе.

Известный канадский физиолог Ганс Селье показал, что воздействия на организм, требующие усиления его работоспособности, вызывают реакцию напряжения или стресса реакцию защиты. Стресс приводит к стимуляции гипоталамуса, одной из частей мозга, которая играет роль главного регулятора внутренней среды организма. Вследствие этой стимуляции в организме начинает вырабатываться больше энергии, которая должна обеспечить защиту.

В организме есть два главных источника энергии — жиры и глюкоза. Во время стресса организм добывает нужную ему энергию преимущественно за счет сгорания жиров: в них заключено больше энергии, чем в глюкозе. Запасы жира в организме человека достаточно велики, по сравнению с глюкозой. Но, если глюкоза и жиры хорошо используются мышечной тканью (главным потребителем энергии), то для нервной ткани необходима только глюкоза.

В энергоснабжении за счет жира и за счет глюкозы есть существенная разница. Глюкоза, если рассматривать энергетическую сторону процесса, сгорает практически полностью, до воды и углекислого газа, не оставляя конечных продуктов распада. А из промежуточного продукта окисления жиров синтезируется ряд веществ, в частности, холестерин.

Дирижером здесь выступают регулирующие системы, которые пускают в ход то один, то другой источник энергии. Так, например, ночью когда пища в организм не поступает, источником энергии становятся запасенные «впрок» жиры. А днем более половины энергии, поступающей с пищей, организм получает за счет углеводов.

Существует даже определенный антагонизм между жирами и углеводами: при стрессе жиры препятствуют поступлению глюкозы в мышцы и направляют ее поток к нервной ткани. Поэтому для получения энергии организм больше использует жиры. Любое нарушение является искажением присущего организму физиологического процесса. В животном мире стресс часто связан с борьбой, с опасностью кровотечения. Препятствовать развитию сильного кровотечения должны жирные кислоты, а также холестерин, которые обладают способностью склеивать тромбоциты. Холестерин необходим для построения клеток в процессе их деления, а при стрессе всегда возможно повреждение тканей.

Но в современной жизни человека стресс не всегда связан с кровотечением и повреждением тканей. Поэтому избыточное количество холестерина оказывается невостребованным по прямому назначению и провоцирует побочные эффекты. Таким образом, целесообразная реакция организма превращается в патологический процесс.

Особенно опасен психоэмоциональный стресс, обусловленный социальными, семейными и служебными неурядицами, выходящими из-под контроля человека: болезни и смерть родственников, конфликты в семье, неприятности на работе, растущие долги, уход на пенсию или необоснованное увольнение все, что является источником отрицательных эмоций, нарушением привычного стереотипа поведения.

Слишком оольшое стрессовое воздействие: значительный по силе или длительный по времени эмоциональный раздражитель приводят к перегрузке механизмов приспособляемости, снижению адаптивных возможностей нашего организма. Это состояние, с которым организм не в состоянии справиться со стрессом, называется дистрессом.

Исследования, проведенные в разное время, показали: стресс крайне отрицательно влияет на иммунную систему, подавляя защитные реакции организма. У людей, находящихся в состоянии хронического стресса, резко снижены функции Т- лимфоцитов и клеток киллеров, которые призваны распознавать и «отстреливать» чужеродные элементы», в том числе и раковые клетки. Когда защита работает вяло, разобщено, раковые клетки быстро размножаются.

Мелкие, но ежедневные неурядицы наносят не меньший вред, чем сильный стресс. Последствия таких неприятностей, как шум, рутинная домашняя работа, поломка бытовых приборов, рост цен, дефицит времени, в сумме могут «превысить» последствия серьезной травмы смерти любимого человека (по данным Калифорнийского университета).

У больных артериальной гипертонией состояние дистресса приводит к нарушению регуляции сложных механизмов, обеспечивающих взаимодействие депрссорных (понижающих АД) и прессорных (повышающих АД) систем. Не все больные испытывают дистресс. Стрессовые факторы являются неотъемлемой частью жизни человека. Но его личное умение уменьшить присущие стрессу тревогу и беспокойство, помогают преодолеть большие стрессовые воздействия. Следовательно, сохранить адаптивные механизмы организма в норме, что положительно влияет на регулирующие механизмы АД.

В медицинской литературе отмечен, так называемый гипертонический тип поведения, тип А.

Люди такого типа поведения, как правило не доверяют окружающим и той информации, которая им представляется. Это недоверие преследует их в семье, на работе, в кругу друзей и приводит к чувству раздражительности, беспокойства и тревоги. В целом, это мешает в жизни, не позволяет организму как следует расслабиться и держат его в постоянном изматывающем напряжении.

Ганс Селье сказал: «Заслужи любовь ближнего. Никогда не забывайте, что это единственное сокровище. Ваша ценность измеряется способностью заслужить любовь ближнего.» Учитесь побеждать свой стресс: больше доверяйте окружающим людям, говорите о своих нуждах и чувствах. Высказывайте свои проблемы, конфликтные ситуации не должны стать причиной межличностных тупиков в общении, всегда есть возможность договориться. Откровенный разговор улучшит понимание, снимет поводы к раздражительности озлоблению. Цените чувство юмора. Смех улучшает настроение. Хорошее настроение влияет на АД и уменьшает стресс.

Плачьте, если это нужно! Плач в этом случае не признак слабости, а естественный способ освобождения от негативных эмоций.

Лучше организуйте свое время. Уделяйте достаточно времени отдыху и сну. Если в этом есть нужда, можно добавить кратковременный дневной сон (до 30 минут). В случае усталости или сильного напряжения лучше переключиться на другой вид работы, послушать музыку, почитать интересную книгу. Не нужно замыкаться в своем мирке. Найдите время, чтобы посетить культурные и спортивные мероприятия. Освойте аутотренинг.

Тщательно следите за своим питанием. Избегайте во время и беспокойства или волнения переедания. В кризисной ситуации съешьте кусочек шоколада и головной мозг выработает гормон счастья эндорфин. Занимайтесь спортом: 30 минутное занятие бегом, аэробикой, теннисом и другими видами спорта поможет сжигать гормоны стресса. Изучите технику релаксации (расслабления) и занимайтесь ей.

В повседневной жизни часто наблюдается типичная ситуация, когда в состоянии стресса человек начинает курить, больше употреблять алкоголь или передать. Последнее очень характерно для гипертоников и является у многих из них своеобразной защитой от стресса через удовольствие от еды. Если контролировать стресс, используя несложные приемы коррекции, то каждый человек способен победить лишний вес (см. приложение 3).

Пагубные для здоровья действия не устраняют причины стресса, а приводят к нежелательному результату и усугубляют в организме состояние нестабильности. В этом случае помогает готовность близких людей поддержать его, а где-то изменить существующие поведенческие стереотипы.

В современном обществе существуют мелкие, бытовые, повседневные стрессы, которые более опасны, чем крупные. Такие как постоянная спешка, боязнь опоздать, не рассчитать свое и чужое время, боязнь не усвоить всю нужную информацию и быть «не в курсе проблемы». Избыточный поток информации может вызывать стресс.

Здоровые семейные традиции важное и необходимое условие борьбы с гипертонией

Иногда артериальной гипертонией страдают сразу несколько членов семьи. Что это, злой рок наследственности или эпидемия? А, может быть, виной являются сложившиеся и передающиеся из поколения в поколение нездоровые поведенческие привычки, специфические особенности быта, которые реализовались в конкретной семье?

Психологический комфорт, взаимопонимание и покой в семье — залог успешной профилактики и лечения гипертонии.

Зерна здоровых традиций отражены в устном народном творчестве: «От соли ослепнешь, от сахара оглохнешь», «Пересол на спине, недосол на столе», которые созвучны проблеме первичной профилактики гипертонии.

Существующие на протяжении тысячелетий и неукоснительно традиции соблюдения постов, как оказалось, несет в себе огромный оздоровительный эффект, выполняемый не одним поколением людей. Нужно постараться изменить, а где-то сломать в семейных традициях то, что вредит здоровью семьи и постараться перенести здоровый образ жизни на будущие поколения.

Повышение артериального давления, связанное со стрессом

КАРДИОЛОГИЯ — профилактика и лечение БОЛЕЗНЕЙ СЕРДЦА — HEART.su

Связь между стрессом и развитием гипертонии

Хотя многие исследователи изучали взаимосвязь между стрессом и развитием гипертонии, доказательств того, что стресс способен привести к этому заболеванию, нет. Вполне возможно, что другие факторы, связанные со стрессом, такие как переедание, злоупотребление алкоголем и плохой сон, могут вызывать артериальную гипертонию.

Исследователи также изучили связь между заболеваниями сердца и эмоциональными состояниями, связанным со стрессом, такими как беспокойство, депрессия, изоляция от семьи. Несмотря на то, что ученые считают эти состояния связанными с развитием ишемической болезни сердца, данных о том, что они приводят к артериальной гипертонии, нет. Стресс, как известно, ведет к синтезу гормонов кортизола и адреналина. А они, в свою очередь, могут вызывать повреждение артерий, в том числе и коронарных. Отсюда и ишемическая болезнь сердца и ее связь со стрессом.

Отметим также и такой факт, что стресс и депрессия могут изменять поведение человека, в том числе и пренебрежение медикаментами для лечения гипертонии. Стрессовые ситуации могут сопровождаться временным повышением артериального давления. Но может ли стресс вызвать постоянную артериальную гипертонию? Исследователи пока не могут дать однозначный ответ на этот вопрос. Однако, мероприятия, направленные на снижение артериального давления, например, физические упражнения в течение 30-60 минут в день, могут также снизить и уровень стресса. И если у Вас диагностирована гипертония, мероприятия, направленные на снижение стресса могут помочь лучше справиться и с высоким АД.

Стресс — это реакция организма на ситуации, в которых требуется быстрая мобилизация сил. С этой целью в организме выделяются такие гормоны, как кортизол и адреналин. Медики называют эти гормоны гормонами стресса. Когда-то, на заре человечества, эти гормоны были важными «помощниками» человека в борьбе за выживание в диком мире. Однако, сейчас стрессовые гормоны выделяются в ситуациях, когда Вы лицом к лицу сталкиваетесь с другими ситуациями: например, увольнение, сообщение о смерти близкого родственника или сдача экзамена. Повышение АД, связанное со стрессом, может быть ярко выраженным. Однако, когда стрессовый фактор проходит, уровень АД нормализуется. Но даже такое кратковременное повышение АД, которое бывает значительным, может негативно сказаться на состоянии сердца, почек и головного мозга, так же как и при хронической гипертонии. Вдобавок к этому, если Вы реагируете на стресс курением, приемом алкоголя или перееданием, у Вас повышается риск гипертонии, а также заболеваний сердца и инсульта. Стресс и длительное повышение артериального давления могут быть и не связаны друг с другом, но уменьшение стресса может улучшить общее состояние, в том числе и артериальное давление.

Когда организм в течение длительного времени подвергается стрессу, он начинает подавать определенные знаки об этом. Эти физические, когнитивные, эмоциональные и поведенческие сигналы нельзя игнорировать. Они говорят Вам о том, что нужно бороться со стрессом, так как его дальнейшее воздействие на организм может привести к некоторым проблемам. Кроме того, стресс может усугублять течение хронических заболеваний.

Предупреждающие сигналы стресса

Физические сигналы — головокружение, боль, скрежетание зубами, сжатие челюсти, головная боль, нарушение пищеварения, напряжение мышц, ухудшение сна, учащение сердцебиения, шум в ушах, сутулая поза, потливость ладоней, усталость, изнеможение, дрожь, прибавка или потеря в весе.
Психические сигналы — постоянное беспокойство, страх, трудность принятия решений, забывчивость, затруднение концентрации, недостаток творческой энергии, потеря чувства юмора, плохая память.
Эмоциональные сигналы — злость, беспокойство, депрессия, плаксивость, ощущение бессилия, частые перемены настроения, раздражимость, ощущение одиночества, негативное мышление, нервозность, тоска.
Поведенческие сигналы — переедание, критическое отношение к окружающим, приступы ярости, частая смена работы, злоупотребление алкоголем или наркотиками.

Стресс – это нормальная часть жизни. Полностью избежать стресса невозможно, особенно в наше время. Однако чрезмерное «количество» стресса может привести к эмоциональным, психологическим и даже физиологическим проблемам, включая болезни сердца и сосудов. Снижение влияния стресса на организм человека может помочь в уменьшении артериальной гипертонии.

Ученые не могут точно сказать, как стресс повышает риск развития болезней сердца. Возможно стресс сам по себе является фактором риска или он усугубляет другие факторы, такие как уровень холестерина или АД. Например, при стрессе может повышаться АД, либо человек начинает переедать, что может повысить уровень холестерина, либо меньше двигаться, что приводит к гиподинамии. Кроме того, человек в состоянии стресса больше курит! Кроме того, стресс сопровождается определенными гормональными изменениями. Как уже говорилось, у нас в организме есть два гормона, которые отвечают за стресс – это адреналин и кортизол. Более того, исследования показывают наличие связи между стрессом и склонностью к тромбообразованию, что сказывается на риске инфаркта или инсульта.

+7 495 545 17 44 — где и у кого оперировать сердце

Источник