В блокаторы лечение артериальной гипертонии
Сердце и сосуды получают сигналы из регулирующих их работу центров с помощью симпато-адреналовой системы.
Основные вещества, стимулирующие сердечные сокращения и повышающие артериальное давление (АД) – норадреналин и адреналин. Они действуют на адренорецепторы – чувствительные участки клеточной мембраны, которые дают сигнал клеткам мышечной ткани к сокращению. Адреноблокаторы при гипертонии препятствуют такому влиянию, тем самым расширяя сосуды и замедляя сердцебиение.
Действие адреноблокаторов
Существует 2 основных типа адернорецепторов: альфа (α) и бета (β). Первые располагаются в стенках артерий. Бета-адренорецепторы имеются как в сосудистой стенке, так и в сердечной мышце. Вещества, блокирующие работу этих рецепторов, изучаются с середины XX века, и за их создание была присуждена Нобелевская премия.
Бета-адреноблокаторы (БАБ) – обязательный компонент лечения гипертонии, тогда как альфа-адреноблокаторы при гипертонии играют лишь вспомогательную роль.
Механизм действия БАБ при гипертонии:
- уменьшение частоты сокращений сердца (ЧСС) и тем самым снижение количества крови, выбрасываемого в артериальную систему;
- прекращение высвобождения мощного сосудосуживающего вещества ренина из ткани почек;
- расслабление стенок артерий;
- регресс гипертрофии миокарда;
- доказанное улучшение качества жизни пациентов.
Влияние альфа-адреноблокаторов (ААБ) при гипертензии:
- расширение мелких сосудов, что приводит к снижению сопротивления потоку крови;
- снижение количества венозной крови, возвращающегося к сердцу;
- уменьшение степени гипертрофии (утолщения) стенок сердца.
Рекомендуем прочитать о купировании гипертонического криза. Вы узнаете о том, что такое гипертонический криз, симптомах, неотложных мероприятиях при кризе, лечении после приступа, профилактике.
А здесь подробнее о понятии злокачественная артериальная гипертензия.
Виды препаратов, назначаемые при патологии
Бета-адренорецепторы расположены не только в сердце и сосудах, но и в бронхах, печени, поджелудочной железе, почках, матке. Поэтому их блокада сопровождается изменением работы этих органов.
В связи с этим все БАБ делятся на 2 группы: некардиоселективные и кардиоселективные. От применения первых практически отказались, так как они имеют многочисленные противопоказания и побочные эффекты. Их используют преимущественно при кризах из-за быстрого начала действия и хорошего клинического эффекта.
Некардиоселективные БАБ (пропранолол, или анаприлин, надолол, пиндолол и другие) не должны использоваться для длительного лечения гипертонии кроме особых редких клинических случаев.
Чаще всего в кардиологии используются кардиоселективные бета-блокаторы, при гипертонии и ИБС это важнейшая группа лекарств. Они меньше действуют на внутренние органы, поэтому лучше переносятся. Назначаются:
- атенолол (Бетакард), часто в сочетании с мочегонными (Тенорик, Тенонорм, Теноретик, Тенорокс, Теночек);
- метопролол (Беталок, Корвитол, Метокард, Метокор, Сердол, Эгилок), в сочетании с диуретиком – Гипотэф;
- метопролола сукцинат (Беталок Зок, Эгилок С – лекарства продленного действия), комбинация с антагонистом кальция фелодипином – Логимакс;
- бисопролол (Арител, Бидоп, Биол, Бипрол, Бисогамма, Бисомор, Конкор, Конкор Кор, Корбис, Кординорм, Коронал, Нипертен, Тирез) и комбинации с диуретиками или антагонистами кальция (Арител Плюс, Бипрол Плюс, Бисам, Бисангил, Конкор Ам, Лодоз, Нипертен Комби);
- небиволол (Бивотенз, Бинелол, Небиватор, Небикор, Небилан, Небилет, Небилонг, Невотенз, Од-Неб).
Кардиоселективные бета-блокаторы
Заметно, что количество препаратов бисопролола – наибольшее в этой группе. Это вызвано его хорошей изученностью, высокой эффективностью и безопасностью. Лекарства с содержанием метопролола и бисопролола – основа лечения гипертонии. Нередко назначается и небиволол, обладающий дополнительными сосудорасширяющими свойствами.
Альфа-адреноблокаторы, применяемые при гипертонии:
- теразозин (Корнам, Сетегис);
- пророксан;
- доксазозин (Артезин, Зоксон, Камирен, Кардура, Тонокардин).
Теразозин и доксазозин находят свое применение у пациентов с аденомой простаты, поскольку они замедляют ее прогрессирование и улучшают мочеиспускание. Преимуществом этих лекарств перед БАБ является полное отсутствие нежелательного действия при диабете, периферическом атеросклерозе, подагре, тяжелой сердечной недостаточности и бронхиальной астме.
Однако несмотря на эффективное снижение АД, препараты альфа-адреноблокаторы при гипертонии не вызывают уменьшения частоты сердечно-сосудистых осложнений, и поэтому не получили статуса необходимых при высоком давлении средств.
Пророксан используется для предупреждения симпато-адреналовых кризов с внезапным повышением давления при болезнях центральной нервной системы.
Еще один эффективный препарат – карведилол (Багодилол, Ведикардол, Дилатренд, Карведигамма, Карвенал, Кориол, Рекардиум). Он обладает свойствами и альфа-, и бета-блокаторов.
О том, что необходимо знать пациентам о бета-блокаторах, смотрите в этом видео:
Вероятные побочные явления от приема
Бета-адреноблокаторы при гипертонии жизненно важны, поскольку снижают риск осложнений этого заболевания. Кардиоселективные препараты довольно хорошо переносятся. Лишь у небольшой части пациентов они могут вызвать:
- нарушения со стороны работы сердца: замедление пульса, снижение АД менее 100/60 мм рт. ст., замедление А-В проводимости, появление одышки, слабости;
- в начале лечения возможна сухость во рту, тошнота, нарушения стула, редко встречается изменение работы печени;
- в первые недели терапии вероятно появление утомляемости, слабости, головокружение, головная боль, чувство зябкости конечностей, нарушение их чувствительности; не исключены насморк, слезотечение или сухость в глазах, бессонница и депрессивные состояния;
- у лиц с диабетом избыточная дозировка селективных БАБ может привести к снижению уровня глюкозы в крови;
- при астме вероятно ухудшение ее течения;
- не исключены аллергические проявления (крапивница);
- в отдельных наблюдениях продемонстрировано снижение числа тромбоцитов и кровоточивость.
Вероятные нежелательные эффекты ААБ:
- иногда – гипотония при подъеме с постели, поэтому их нужно назначать на ночь;
- сонливость, слабость, головокружение;
- заложенность носа.
Обо всех необычных симптомах, появившихся в связи с использованием этих препаратов, необходимо сообщить врачу. Некоторые из них требуют только изменения дозы или режима приема без необходимости отмены. Если же препарат требуется отменить, это нужно делать постепенно, в течение нескольких дней уменьшая дозу. Внезапное прекращение приема БАБ может вызвать синдром отмены – резкое повышение АД и учащение сердцебиения.
Рекомендуем прочитать об артериальной гипертензии в пожилом возрасте. Вы узнаете об особенностях артериальной гипертензии данной возрастной группы, правилах измерения артериального давления, факторах риска АГ, способах нормализации.
А здесь подробнее о лечении сахарного диабета и гипертонии.
Противопоказания к приему
Есть ситуации, когда адреноблокаторы принимать нельзя. Основные противопоказания для селективных БАБ (неселективные практически не используются для постоянного назначения):
- ЭКГ-признаки синоатриальной блокады или атриовентрикулярной блокады 2 — 3 степеней;
- синдром слабости синусового узла, одним из проявлений которого является ЧСС меньше 50 в минуту;
- постоянно пониженное АД;
- отеки и/или одышка в покое и при минимальной нагрузке;
- острая недостаточность кровообращения, например, в первые часы инфаркта миокарда;
- выраженные признаки нарушения кровообращения при атеросклерозе сосудов конечностей или диабете;
- индивидуальная непереносимость;
- лактация.
Сахарный диабет и бронхиальная астма при стабильном течении и постоянном контроле симптомов не являются противопоказанием для назначения селективных БАБ.
ААБ нельзя назначать детям и при индивидуальной непереносимости этих лекарств.
Во многих случаях применение адреноблокаторов требует осторожности. Поэтому необходимо прислушиваться к рекомендациям лечащего врача и вовремя сдавать назначенные анализы для определения функции почек, печени и других органов.
Адреноблокаторы – незаменимые средства во многих случаях артериальной гипертензии. Их эффективность доказана многочисленными международными исследованиями. Бета-адреноблокаторы входят во все современные схемы лечения. Поэтому при хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний отказываться от их приема нельзя, ведь они защищают сердце и сосуды от развития инфаркта, инсульта и других серьезных осложнений гипертонии.
Источник
В статье приведены современные позиции бета-адреноблокаторов в лечении артериальной гипертензии
Сегодня, когда говорят о здоровье человека, подразумевают те факторы, которые оказывают наибольшее на него влияние: демографическое старение, урбанизация и глобализация неправильного образа жизни [1]. Вследствие их влияния наблюдается огромный рост распространенности хронических неинфекционных заболеваний, в частности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета, онкологических заболеваний. По данным ВОЗ, ССЗ занимают лидирующую позицию среди причин инвалидизации и смертности населения всех стран мира [1, 2].
Одним из ключевых факторов риска развития и прогрессирования ССЗ является артериальная гипертензия (АГ). АГ зарегистрирована примерно у 1 млрд человек во всем мире и приводит в 45% случаев к развитию инфаркта миокарда (ИМ), в 51% случаев – острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [1]. Американским обществом кардиологов в последних рекомендациях по сердечной недостаточности (СН) в предложенной дополнительной клинико-патофизиологической классификации по СН АГ рассматривается как фактор риска стадии А (стадия «пре-СН») [3, 4]. Таким образом, АГ приводит к развитию многих состояний, являющихся социально значимыми и медицинскими проблемами современности [1].
В США предложена и реализуется «Программа идеального кардиоваскулярного здоровья», направлениями которой являются достижение и контроль нормального уровня АД, что особенно важно у пациентов с наличием ССЗ (ИБС, СН) [5].
Действующие рекомендации по АГ (ESC, 2013) предлагают ориентироваться, разрабатывая тактику медикаментозной терапии, на клиническое состояние пациента, наличие коморбидной патологии [6]. Согласно современным представлениям, назначение бета-адреноблокаторов (БАБ) рассматривается в рамках наличия у пациента ИБС и/или ХСН, тахиаритмии. Таким образом, при лечении АГ место БАБ определяется тем, на каком этапе сердечно-сосудистого континуума находится пациент: на начальном этапе, когда обоснованность применения БАБ сомнительна, или на следующем этапе, когда по мере роста риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при назначении препаратов приоритет отдается БАБ.
Как известно, БАБ существенно различаются по своим характеристикам и клинической эффективности. Какова же доказательная база применения БАБ? В настоящее время в кардиологии отдается предпочтение таким препаратам, как карведилол – неселективный бета-блокатор с альфа-блокирующим действием, а также селективные бета1-блокаторы метопролол и бисопролол. Также эффективными бета-блокаторами являются бетаксолол (Локрен) и небиволол, которые по своим фармакокинетическим характеристикам соответствуют критериям современных бета-блокаторов.
БАБ при АГ
Многочисленные международные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования демонстрируют эффективность БАБ в снижении проспективного риска развития ССЗ у пациентов с АГ. В таких крупных метаанализах, как INSIGHT, NICS-EH, STOP-2, NORDIL и VHAS (всего 23 454 больных с АГ), оценивался риск развития сердечно-сосудистых событий (ССС) и летальности при лечении АГ антагонистами кальция в сравнении с диуретиками или БАБ [7–9]. Результатами этих исследований были данные об отсутствии достоверных различий по влиянию этих классов гипотензивных средств на снижение частоты развития инсультов, ИБС, ХСН, ССС, сердечно-сосудистой и общей смертности [7–9]. Сопоставимые результаты представлены в метаанализе исследований STOP-2, UKPDS-HDS и CAPPP (всего 16 161 пациент с АГ) при оценке эффективности ингибиторов АПФ с диуретиками или БАБ по влиянию на снижение риска развития основных ССС и смерти [10–12].
Однако в 2004 г. появились первые сомнения в том, что широкое применение БАБ целесообразно в качестве монотерапии у пациентов с АГ. Это в большей степени касалось такого препарата, как атенолол. Эти предположения были сделаны на основе данных метаанализа 9 крупных РКИ по оценке эффективности и безопасности атенолола при АГ в сравнении с плацебо. В 2005 г. имеющиеся результаты были дополнены другим крупным метаанализом 14 РКИ, в которых оценивались эффективность и безопасность различных БАБ в сравнении с плацебо и другими антигипертензивными препаратами (АГП) у больных с неосложненной АГ [7–10].
Что же показали результаты метаанализов? Монотерапия атенололом (в сравнении с плацебо) снижает риск развития ОНМК, но не влияет на общую смертность от ССЗ и риск развития острого ИМ. В сравнении с другими АГП (антагонисты кальция, блокаторы РААС) атенолол продемонстрировал больший риск развития ОНМК (на 30%), смертности от ССЗ (на 16%), более высокий риск общей смертности (на 13%) [8, 9].
Первоначально полученные данные привели к тому, что позиция БАБ в лечении АГ пошатнулась, и их перестали применять как препараты 1-й линии терапии. Однако представленные данные метаанализа Кохрановской библиотеки и M.R. Low et al. способствовали тому, что БАБ были реабилитированы (табл. 1) и в Европейских рекомендациях (ESC) 2013 г. заняли достойную позицию в лечении АГ у пациентов с высоким и очень высоким СС-риском [6, 11, 13].
БАБ при АГ и ИБС
В последних рекомендациях по ведению пациентов с ИБС (ESC, 2013) назначение БАБ является обязательным. Эффективность БАБ при ИБС объясняется их гипотензивным, антиаритмическим и антиангинальным действием [14, 15]. Механизм действия БАБ обусловлен опосредованным подавлением симпатико-адреналовой активности: ингибируя влияние на миокард циркулирующих катехоламинов, БАБ уменьшают ЧСС, что ведет к увеличению диастолы, улучшению доставки кислорода, снижению потребности миокарда в кислороде и, в конечном итоге, антиангинальному эффекту.
Данные ряда эпидемиологических и проспективных исследований демонстрируют, что высокая ЧСС покоя является одним из прогностически неблагоприятных факторов, отягощающих течение ССЗ и значимо влияющих на продолжительность жизни. Негативное прогностическое значение ЧСС отражено в Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ в клинической практике (ESC, 2007), где ЧСС в покое >70 уд./мин была включена в число факторов риска наряду с АГ, СД, атерогенной дислипидемией, курением [14].
В последних рекомендациях (ESC, 2013) обозначена четкая концепция выбора стратегии терапии с ориентацией на уровень ЧСС в покое [15, 16]. Таким образом, можно сказать, что каждый фактор риска значимо влияет на вероятность развития того или иного заболевания ССС. При этом совместное воздействие нескольких факторов риска на одного пациента способствует существенному увеличению риска развития ССО.
По результатам метаанализа 27 РКИ (n=27 тыс.) селективные БАБ без внутренней симпатомиметической активности у больных с острым коронарным синдромом в анамнезе снижают риск развития повторного ИМ и смертность от инфаркта на 20%. Доказана эффективность антиангинальной тактики у больных со стабильной стенокардией при использовании бисопролола (TIBBS, CIBIS, CIBIS-II и CIBIS-III), а также небиволола (SENIORS, 2004) [16–21].
БАБ при АГ и СН
Развитие СН – один из факторов, существенно влияющих на качество и продолжительность жизни пациента. По данным ВОЗ, наличие СН обусловливает высокую смертность (каждая 9-я кардиоваскулярная смерть); в США ее называют «сертификатом смерти» [3], а в Европе считают, что именно СН вызывает «эпидемию госпитализации» [3, 4]. Одним из наиболее перспективных препаратов для профилактики и лечения ХСН являются БАБ [16–18] благодаря тому, что они подавляют активацию симпато-адреналовой системы, которая является ведущим патогенетическим механизмом развития ХСН.
Эффективность и безопасность БАБ при СН подтверждены результатами множества РКИ, таких как CIBIS-II, MERIT-HF, US Carvedilol Heart Failure Trials Program, COPERNICUS, выполненных во 2-й половине 1990-х гг. [16–18, 20, 21]. Полученные данные показали, что комбинация иАПФ с БАБ улучшает гемодинамические параметры и качество жизни пациента, снижает риск смертности на 37% и госпитализации – на 41%.
Таким образом, можно говорить о широком потенциале использования БАБ на основании данных доказательной медицины. В РФ БАБ применяются при лечении АГ как в монотерапии, так и в комбинации с другими АГП. По результатам фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III, при анкетировании 3030 пациентов с АГ 41,9% из них применяли БАБ [22].
Назначение БАБ
Говоря о лечении, не стоит забывать о его практических аспектах, таких как удобство применения, минимизация побочных эффектов, цена препарата.
Возможность однократного приема бетаксолола (Локрен), бисопролола, метопролола сукцината, небиволола позволяет больному не чувствовать себя зависимым от медикаментов, что особенно важно в нашей стране в связи с особенностями менталитета пациентов и низкой приверженностью терапии. Согласно данным статистики, после выписки из стационара пациент в среднем соблюдает назначения врача в течение 1 мес., а далее продолжает лечение только в случае его удобства. Установлено, что при кратности приема препарата до 2 р./сут приверженность терапии снижается в 5 раз. Большое значение имеет и удобство подбора дозы, тоже влияющее на комплаентность пациента. Таким образом, врач может быть уверен в выполнении его рекомендаций только в случае назначения как эффективного и безопасного, так и удобного препарата.
БАБ старого поколения имеют ряд побочных эффектов, которые огранивают прием препаратов этой группы. К таким эффектам относится развитие бронхообструкции, инсулинорезистентности, потенцирование дислипидемии. Проведенные клинические исследования позволяют говорить о неоднородном метаболическом профиле БАБ. Современные БАБ – бетаксолол, бисопролол, карведилол, небиволол продемонстрировали свою метаболическую нейтральность [22, 23].
На сегодняшний день врачу и пациенту предлагается удобный выбор дозировки БАБ с целью получения необходимого клинического эффекта (табл. 2).
Вывод
В настоящее время позиция относительно назначения БАБ изменилась. В качестве монотерапии при неосложненной АГ препараты данной группы назначать нецелесообразно. Однако если у больного имеется высокий и очень высокий СС-риск при наличии ИБС, СН или недостаточно эффективно леченной АГ, роль БАБ остается значимой. При выборе БАБ предпочтение следует отдавать более современным представителям этого класса препаратов, позволяющим обеспечить стойкий гипотензивной эффект и обладающим метаболической нейтральностью: карведилолу, бисопрололу, небивололу и бетаксололу.
Источник
