Тест артериального давления с нагрузкой
Тесты с дозированной физической нагрузкой играют важную роль в выявлении признаков патологии сердечно-сосудистой системы и оценки степени их выраженности. На основании результатов тестов можно определить тактику дальнейшего обследования и лечения больного.
Реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку
Во время физической нагрузки увеличиваются частота сердечных сокращений, сердечный индекс и среднее артериальное давление. Кроме того, снижается сопротивление периферических сосудов и существенно увеличивается кровоток через сосуды работающих мышц. Аналогичные изменения происходят и в легочном круге кровообращения, в том числе увеличивается среднее давление в легочной артерии. Однако в то время как в легочной артерии давление возрастает вдвое, среднее давление в большом круге кровообращения увеличивается на 40%. При этом снижение резистентности сосудов легких меньше, чем системных. Поэтому у детей с дисфункцией правого желудочка возникает патологическая реакция во время нагрузочных тестов, снижается толерантность к физической нагрузке.
Существует прямая линейная зависимость ЧСС от степени нагрузки: ЧСС достигает максимального значения как раз перед уровнем полного истощения. Люди одинакового возраста обычно имеют максимальную ЧСС, в то время как уровень их физического состояния может отличаться.
Показания
Стресс-тесты могут быть полезны у детей в следующих случаях:
Стенозы устья аорты. Появление ишемических изменений на ЭКГ во время нагрузки означает, что хирургическое лечение показано независимо от величины определяемого градиента систолического давления в зоне стеноза.
Аортальная недостаточность. У пациентов, у которых наблюдаются изменения сегмента БТ или отсутствует должный прирост ЧСС на физическую нагрузку, может быть сердечная недостаточность и им необходимо раннее протезирование аортального клапана.
Оценка аритмии. Если во время теста увеличивается частота желудочковых аритмий, показано противоаритмическое лечение. Если желудочковые нарушения ритма исчезают во время теста и не ассоциируются с органической патологией, их можно игнорировать. С помощью стресс-тестов можно оценивать эффективность противоаритмической терапии.
Оценка AV-блокады. Если при проведении теста явления ДУ-блокады усугубляются, то эти пациенты требуют лечения. В случае возникновения желудочковых нарушений ритма и признаков неадекватного сердечного выброса, которые появляются при физической нагрузке, требуется дальнейшее обследование.
Послеоперационное обследование больных с тетрадой Фалло и другими «синими» пороками сердца. Если при нагрузке появляются различные эктопические желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия, существует вероятность внезапной смерти. В этих случаях показана противоаритмическая терапия или хирургическое вмешательство.
Пациенты после устранения коарктации аорты. Пациенты, у которых во время теста возникает неадекватное повышение давления, требуют соответствующего лечения, начиная от снижения массы тела, использования бессолевой диеты и до назначения лекарственной терапии.
Подростки с болью в грудной клетке. Так как боли в грудной клетке по причине заболеваний сердца встречаются редко, тест обычно выполняется для исключения кардиалгии.
Предварительное тестирование для выявления скрытой патологии у лиц с ожидаемой значительной физической нагрузкой.
Типы тестов с физической нагрузкой
Для тестов с физической нагрузкой обычно применяют велоэргометр или тредмилл. Некоторые лаборатории разрабатывают тесты на велоэргометре, хотя это оборудование не стандартизировано и широко не используется. С другой стороны, тест на тредмилле является стандартной пробой с физической нагрузкой. Методика тестирования на тредмилле хорошо стандартизирована и чаще используется, чем тест на велоэргометре.
Популярными являются стандартный и модифицированный тесты Bruce и тест Noughton. При тесте Bruce уровень физической нагрузки увеличивается при возрастании скорости движения ленты тредмилла на каждом 3-минутном этапе. При оригинальном тесте Bruce нагрузка начинается на уровне I. Согласно протоколу Bruce, после 13 мин нагрузки на тредмилле при выполнении уровня IV и 1 мин уровня V тест считается завершенным.
Нормативы нагрузки при тесте Bruce.
Используя оригинальный тест Bruce, Cumming и соавторы разработали нормативные данные для продолжительности нагрузки и частоты сердечных сокращений, а Klein дополнил их показателями артериального давления.
Продолжительность нагрузки – это лучший показатель толерантности к физической нагрузке у детей. Время нагрузки для мальчиков и девочек приблизительно одинаково до раннего подросткового возраста, затем у девочек уменьшается, а у мальчиков – увеличивается.
Частота сердечных сокращений от 180 до 200 уд/мин коррелирует с максимальным потреблением кислорода, как у мальчиков, так и у девочек, поэтому необходимо всем детям выполнить тест с физической нагрузкой до достижения максимального предела ЧСС. У пациентов с повышенной ЧСС на определенный уровень нагрузки снижены резервы сердечно-сосудистой системы или у них есть другая патология. Тренированные спортсмены имеют тенденцию к сниженной ЧСС на каждом уровне физической нагрузки.
Артериальное давление. Существует линейная зависимость прироста систолического артериального давления от увеличения физической нагрузки. Систолическое давление на руках может возрастать до 180 мм рт.ст. с несущественным изменением диастолического давления.
Мониторинг.
Во время теста проводится постоянный мониторинг таких симптомов, как боль в груди, обморочное состояние, ишемические изменения или аритмия на ЭКГ, адекватность ЧСС и артериального давления.
Реакция ЧСС. У здоровых детей максимальная ЧСС во время теста в среднем от 180 до 200 уд/мин. Неадекватное увеличение ЧСС может быть у пациентов с дисфункцией синусового узла, при врожденной блокаде сердца и после операции Fontan. Чрезмерный прирост ЧСС на низких уровнях физической нагрузки свидетельствует о физический неработоспособности или пограничной компенсации сердечно-сосудистой системы.
Реакция артериального давления. Если артериальное давление не достигает 180 мм рт.ст., это приводит к недостаточному приросту ударного объема. Это обычно отмечается у больных с кардиомиопатиями, обструкцией выводного трактата левого желудочка, коронарной болезнью, желудочковыми или предсердными нарушениями ритма. Чрезмерное повышение артериального давления наблюдается у пациентов после хирургической коррекции коарктации аорты, у больных с артериальной гипертензией или пациентов со скрытой формой гипертонии и пациентов с аортальной недостаточностью.
ЭКГ-контроль. Во время теста на ЭКГ проводится контроль аритмических и ишемических изменений. Аритмии, частота которых увеличивается или возникающие при физической нагрузке, опасны и требуют адекватной оценки. Серповидное смещение сегмента ST или его горизонтальная депрессия на 2 мм или более длительностью от 60 до 80 мс после точки J считается патологическим.
Безопасность теста с физической нагрузкой. Врачи должны планировать и проводить тест с обеспечением безопасности для пациента. Необходимо учитывать все показания и противопоказания для проведения нагрузки и знать, когда следует прервать тест. Тест нужно проводить под наблюдением специально обученного врача.
Противопоказания. Определение показаний и противопоказаний к тесту с физической нагрузкой должно быть клинически оправданным. Абсолютными противопоказаниями к проведению стресс-теста являются:
выраженные аритмии;
острый перикардит, миокардит и инфаркт миокарда;
инфекционный эндокардит;
выраженные стенозы аорты с симптоматикой;
выраженная сердечная недостаточность;
острая тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легких;
острые или серьезные внесердечные заболевания.
Относительными противопоказаниями к тесту с физической нагрузкой служат:
выраженная системная или легочная гипертония;
тахиаритмия или брадиаритмия;
клапанные пороки сердца и заболевания миокарда с умеренными нарушениями гемодинамики;
гипертрофическая кардиомиопатия;
психические заболевания.
В отдельных случаях с относительными противопоказаниями проведение теста даже с субмаксимальной нагрузкой может дать ценную информацию.
Прекращение теста с физической нагрузкой
Абсолютными показаниями для прекращения теста являются:
падение систолического давления, несмотря на увеличение физической нагрузки;
приступ стенокардии;
головокружение или обморок;
признаки недостаточности периферического кровообращения;
выраженная желудочковая аритмия;
просьба пациента о прекращении.
Относительные показания для прерывания теста:
чрезмерная депрессия сегмента ST > 3 мм;
усиление боли в грудной клетке;
усталость, одышка, шумное дыхание или судороги ног;
менее серьезные аритмии.
Мобильная ЭКГ
Амбулаторная ЭКГ в динамике необходима при аритмиях, которые вероятны, но не были выявлены при обычном ЭКГ-исследовании. Клейкие электроды ЭКГ фиксируются к грудной клетке, и ритм ЭКГ непрерывно регистрируется в течение 24 ч или более на портативный кассетный регистратор с питанием от батарейки. Обычно одновременно регистрируются два канала. Это помогает отличать аритмии от артефактов. Пациенты ведут дневник, поэтому они могут делать запись симптомов и связать их со своей деятельностью. Монитор имеет встроенный таймер, который используется с дневником пациента, что позволяет провести последующую корреляцию симптомов с аритмией. Пациенты и родители должны понимать важность точного и полного ведения дневника. Затем лента кассеты прокручивается на быстродействующей системе, где производится анализ данных компьютеризированным детектором аритмий. Эпизоды нарушений ритма могут быть выбраны и напечатаны для обзора и отчета. Большинство анализаторов способны вычислять ЧСС и ее изменения и считать суправентрикулярные и желудочковые эктопические сокращения.
Показания
Холтеровский ЭКГ-контроль показан в случаях, когда необходимо:
определить, связаны ли боль в груди, сердцебиение или потери сознания с аритмией;
оценить адекватность лечения аритмии;
наблюдение в динамике пациентов из группы риска, имеющих предрасположенность к аритмиям;
диагностировать отказ кардиостимулятора;
оценить эффект сна на потенциально опасные для жизни аритмии.
Таким образом, при холтеровском мониторировании определяются частота, продолжительность и тип аритмии, а также момент ее начала и окончания. Большинство аритмий редко вызывает такие клинические проявления, как сердцебиения, боли в груди и потерю сознания. Брадикардия, суправентрикулярная тахикардия более 200 уд/мин или желудочковая тахикардия потенциально опасны для жизни. Такие аритмии встречаются и могут стать фатальными во время сна. Холтеровское мониторирование бесполезно при эпизодах аритмии, возникающей раз в неделю или раз в месяц, и безуспешно при бессимптомной экстрасистолии.
Источник
Функциональные
(нагрузочные) тесты дают более полное
представление о состоянии органов
кровообращения в сравнении с тестами,
определяемыми в покое.
Функциональные
пробы могут быть:
одномоментные,
когда используют одну нагрузку
(например, бег на месте в течение 15 с,
или 20 приседаний и т.п.);
двухмоментные,
когда дается две нагрузки (например,
бег, приседания);
трехмоментные,
когда последовательно одна за другой
дается 3 пробы (нагрузки), например,
приседания, бег 15 с и 3-х минутный бег
на месте. В последние годы чаще применяют
одномоментные пробы (тесты).
После
нагрузки (нагрузок) определяют реакцию
ЧСС, АД.
Очень
важным при выполнении проб (тестов) с
физической нагрузкой является
правильность их выполнения и дозировка
по темпу и длительности.
При
изучении реакции организма на ту или
иную физическую нагрузку обращают
внимание на степень изменения определяемых
показателей и время возвращения их к
исходному уровню. Правильная оценка
степени реакции и длительности
восстановления позволяют достаточно
точно оценить состояние обследуемого.
По
характеру изменений ЧСС и АД после
тестирования выделяют (различают) 5
типов реакций сердечно-сосудистой
системы (ССС):
Нормотонический
тип реакции ССС
характеризуется увеличением ЧСС,
повышением АДС
и понижением АДд.
АДп
увеличивается. Такая реакция считается
физиологичной, так как при нормальном
увеличении ЧСС приспособление к
нагрузке происходит за счет повышения
АДп,
что косвенно характеризует увеличение
УОК. Подъем АДС
отражает усилие систолы левого
желудочка, а снижение АДд
— уменьшение тонуса артериол,
обеспечивающее лучший доступ крови
на периферии. Восстановительный период
при такой ре акции ССС — 3-5 мин. Такой
тип реакции характерен для физически
развитых людей, в частности, для
спортсменов.Гипотонический
(астенический) тип реакции ССС
характеризуется значительным увеличением
ЧСС (тахикардия) и в меньшей степени
увеличением УОК, небольшим подъемом
АДС
и неизменным (или небольшим повышением)
АДд.
Это означает, что усиление кровообращения
при нагрузке достигается за счет
учащения сердечных сокращений, а не
увеличением УОК, что нерационально
для сердца Период восстановления
затягивается.Гипертонический
тип реакции ЧСС
на физическую нагрузку характеризуется
резким повышением АДс
— до 180-190 мм рт. ст. с одновременным
подъемом АДд
— до 90 мм рт. ст. и выше и значительным
увеличением ЧСС. Период восстановления
затягивается. Этот тип реакции
оценивается как неудовлетворительный.Дистонический
тип реакции ЧСС
на физическую нагрузку характеризуется
значительным повышением АДс
— выше 180 мм рт. ст. и АДд,
которое после прекращения нагрузки
может резко снижаться, иногда до «О»
— феномен бесконечного тона. ЧСС
значительно возрастает. Период
восстановления затягивается. Такая
реакция расценивается как неблагоприятная.Ступенчатый
тип реакции ЧСС
на физическую нагрузку характеризуется
ступенчатым подъемом АДс
на 2-й и 3-й минутах восстановительного
периода, когда АДс
выше, чем на 1-й минуте. Период
восстановления затягивается. Такая
реакция ССС отражает функциональную
неполноценность регуляторной системы
кровообращения, поэтому ее оценивают
как неблагоприятную.
Важным
в оценке реакции ССС на физическую
нагрузку является период восстановления.
Он зависит от характера (интенсивности)
нагрузки, от функционального состояния
обследуемого и других факторов. Реакции
на физическую нагрузку оцениваются
следующим образом:
хорошая,
когда при нормальных исходных данных
ЧСС и АД отмечается восстановление
этих показателей на 2-й и 3-й минутах.;
удовлетворительная,
если восстановление происходит на
4-5-й минутах;
неудовлетворительная,
если после нагрузки появляются
гипотоническая, гипертоническая,
дистоническая и ступенчатая реакции
и восстановительный период затягивается
до 5 и более минут; отсутствие
восстановления ЧСС и АД в течение 4-5
минут непосредственно после нагрузки
даже при нормотонической реакции
следует оценивать как неудовлетворительную.
Ортостатическая
проба.
Обследуемый лежит на кушетке 5 минут,
подсчитывают пульс. Затем он встает, и
вновь подсчитывается пульс.
Результаты
пробы оцениваются как:
хорошие,
когда при переходе из положения лежа
в положение стоя отмечается учащение
пульса на 10-12 уд/мин;
удовлетворительные
— до 20 уд/мин;
неудовлетворительные
— более 20 уд/мин, что указывает на
недостаточную нервную регуляцию ССС..
Клиностатическая
проба
— переход из положения стоя в положение
лежа. В норме отмечается замедление
пульса, не превышающее 6-10 уд/мин. Более
резкое замедление пульса указывает на
повышенный тонус парасимпатической
нервной системы.
Показатель
качества реакции (ПКР)
рассчитывается по формуле Кушелевского
и Зислина:
(20)
ПКР
— показатель
качества реакции, уд/мин;
/71
— величина пульса в состоянии относительного
покоя до нагрузки, уд/мин;
ПА1
— величина
пульсовой амплитуды в состоянии
относительного покоя до нагрузки,
уд/мин;
П2
—
величина пульса после нагрузки, уд/мин;
ПА2
— величина
пульсовой амплитуды после нагрузки,
уд/мин.
Индекс
Рюффье (I).
Измеряют пульс сидя (Р1),
затем обследуемый выполняет 30 глубоких
приседаний в течение 30 с. После этого
подсчитывают пульс стоя (Р2),
а затем — через минуту отдыха (Р3).
Расчет индекса производится по формуле:
(21)
Индекс
оценивается:
отлично
-.<
0;хорошо
— 1-5;удовлетворительно
— 6-10;слабо
— 11-15;неудовлетворительно
— >15.
Соседние файлы в папке Методические материалы
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
После завершения нагрузочного этапа и восстановительного периода врач переходит к анализу всей полученной информации для ответа на 4 основных вопроса:
1. толерантность к нагрузке (высокая, средняя, низкая);
2. наличие проявлений ишемии миокарда (проба положительная, отрицательная, сомнительная, не информативная);
3. тип реакции АД на нагрузку (нормотонический, гипертонический, гипотонический, симпатикоастенический);
4. индукция нарушений ритма и проводимости (индуцированы или не индуцированы).
Оценка толерантности к физической нагрузке
Толерантность к физической нагрузке отражает степень физической тренированности пациента и его способность переносить навязанную нагрузку. Толерантность оценивается в ваттах (Вт) при велоэргометрии или в метаболических эквивалентах (единицах, МЕ или Mets) при тредмил-тесте.
Метаболический эквивалент (МЕ, МЕТs) — это показатель, косвенно отражающий активность метаболических процессов в организме путем расчета уровня метаболизма (потребления О2) при заданной нагрузке, при этом за исходную величину (1 ME) принят уровень метаболизма в покое. При наращивании нагрузки метаболизм возрастает, следовательно, количество Mets также возрастает. С учетом веса пациента все современные системы производят автоматический расчет выполненной работы по формуле 1 МЕ = 3.5 мл O2/мин/кг веса тела. Во время теста в рабочем окне программы можно видеть текущую толерантность к нагрузке (рисунок 1А), а конечный результат (Макс. Mets) выводится в окончательной таблице рабочего окна в соответствующей графе итоговой таблицы (рисунок 1Б).
Рис.1. Рабочее окно программы: А – текущие абсолютные (реальная и ожидаемая) и относительное (%) значения; Б — максимальная выполненная работа, Макс. Mets (помечено стрелкой).
А
Б
Для оценки степени толерантности используются пороговые значения, представленные в таблице 1.
Табл. 1. Пороговые значения толерантности к физической нагрузке.
Mets | Толерантность |
до 3.9 | низкая |
4.0-6.9 | средняя |
7.0-9.9 | высокая |
более 10.0 | очень высокая |
Следует помнить, что представленные в таблице пороговые значения толерантности являются ориентировочными. Каждый врач, ежедневно проводящий нагрузочные тесты, неоднократно сталкивается с ситуацией, когда эти формальные критерии не согласуются с общим впечатлением, которое произвел пациент во время теста. Нередко при достижении пациентом значения 4.0-4.2 Mets врач определяет толерантность как низкую, поскольку эти значения были достигнуты с большими усилиями и сопровождались жалобами на выраженную усталость, одышку, слабость, головокружение и т.п. Не меньшее количество вопросов вызывает значение 7.0 Mets, поскольку оно может квалифицироваться и как средняя, и как высокая толерантность. На наш взгляд, в подобных случаях определяющим является время достижения этого значения: чем дольше длился нагрузочный этап теста, тем выше толерантность.
ЭКГ критерии положительного нагрузочного теста
В соответствии с рекомендациямиАСС/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, проба считается положительной при наличии диагностически значимой динамики ST-Т в нескольких отведениях. Наиболее специфичной является следующая динамика сегмента ST и зубца Т:
- горизонтальная депрессия сегмента ST не менее 1 мм;
- косонисходящая депрессия сегмента ST в сочетании с отрицательным или двухфазным зубцом Т;
- медленная косовосходящая депрессия сегмента ST не менее 2 мм;
- элевация сегмента ST.
Наиболее специфичной для ИБС является нарастающая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST более 1 мм в сочетании с ангинозным приступом, который сохраняется в течение как минимум 1-2 минут восстановительного периода. Неустойчивая депрессия сегмента ST, зарегистрированная во время нагрузочного или восстановительного периода, также является основанием для трактовки результата теста как положительного, однако врач имеет право квалифицировать такой тест как сомнительный.
Современные программы для проведения нагрузочного тестирования предоставляют различные графические варианты динамики показателей как во время теста (on line), так и после его окончания (ретроспективный анализ). Возможности программы on line важны, прежде всего, для проведения безопасного теста. Широкий диапазон ретроспективного анализа приводит к максимально достоверной оценке динамики сегмента ST. Сопоставляя одни и те же сомнительные фрагменты в разных окнах программы, врач приходит к определенному заключению. Именно этот этап работы является самым важным, поскольку обеспечивает наибольшую чувствительность и специфичность теста, т.е. способствует уменьшению количества ложноотрицательных и ложноположительных результатов.
Как известно, современное оборудование позволяет представить визуальную оценку динамики сегмента ST в двух вариантах: усредненные циклы и полная регистрация.
Усредненный цикл (комплекс) – результат анализа совокупности всех морфологий ЭКГ комплексов данного отведения, зарегистрированных в течение заданного промежутка времени (как правило, в течение 1 минуты). В результате автоматического анализа возле каждого усредненного комплекса имеется абсолютное значение амплитуды и наклона сегмента ST. Усредненные циклы очень привлекают предполагаемой легкостью интерпретации: имеется форма и абсолютное значение, которые значимо или незначимо меняются на фоне нарастания нагрузки. Тем не менее, именно эти циклы могут снижать специфичность теста, увеличивая количество ложноположительных результатов. Прежде всего, форма усредненного комплекса во время нагрузочной ступени практически всегда отличается от исходной (до начала нагрузки). Помимо самой динамики ST-T, на форму влияют дрейф изолинии (за счет дыхательной экскурсии грудной клетки или особенностей походки пациента) и артефициальный шум ЭКГ (мышечный тремор).
И дрейф изолинии, и артефициальный шум могут быть настолько сильными, а походка больного настолько нестандартной, что некоторых пациентов (как женщин, так и мужчин) приходится обучать движению во время теста «на ходу», советуя перераспределить нагрузку на ноги. Обычно пациента просят стараться зафиксировать корпус, не напрягать руки и не совершать колебательные движения при ходьбе. Тем не менее, именно особенности походки нередко создают значимые помехи, в результате чего возникает необходимость дифференцировать истинную динамику сегмента ST от артефициальной динамики: иллюзия положительного теста может быть очень сильной (рис.1).
Рис. 2. Пациент Р., 53 лет: А – ЭКГ покоя перед нагрузочным тестом; Б – ЭКГ со значительными артефактами во время нагрузочного периода с ЧСС 123 в минуту; В – усредненные циклы (комплексы); Г – типичный дрейф изолинии при артефициальной динамике сегмента ST.
А
Б
Как видно из представленных усредненных комплексов, в некоторых отведениях иллюзия положительного теста очень велика. Поэтому, несмотря на явный артефициальный характер депрессии по стандартной ЭКГ в 12 отведениях, а также типичный дрейф изолинии, визуализирующийся в левых грудных отведениях (дуга i, обозначенная на рис. 2Г), этому пациенту было проведено дообследование (перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой, мультиспиральная компьютерная томография, стресс-эхокардиография). Диагноз ИБС был отвергнут.
Безусловно, именно динамика стандартной ЭКГ должна быть проанализирована в первую очередь. К сожалению, нередко пациенты предъявляют усредненные циклы без сопутствующей полной регистрации. Гораздо реже встречается обратная ситуация: у больного на руках имеется только динамика стандартной ЭКГ без усредненных циклов. В этом случае ишемический характер депрессии, конечно, гораздо более вероятен. Тем не менее, именно сочетание фрагментов стандартной ЭКГ и усредненных комплексов – обязательное условие репрезентативности теста.
В большинстве представленных программ имеются другие варианты ретроспективной оценки сегмента ST, помимо стандартной ЭКГ и усредненных циклов, — например, таблица динамики амплитуды и наклона сегмента ST. Использование всех возможностей программного обеспечения позволяет воспроизвести полную и последовательную картину ишемической динамики ЭКГ во время нагрузочного теста.
Рис. 3. Пациент М., 46 лет: А – ЭКГ на 1-й ступени теста (синусовый ритм с ЧСС 66 в минуту); Б – на 5-й минуте восстановительного периода (синусовая тахикардия с горизонтальной депрессией сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V5-6 до 2 мм); В – сохраняющиеся изменения ЭКГ на 8-й минуте восстановительного периода до использования спрея изокета; Г – положительная динамика ЭКГ после использования спрея изокета; Д – усредненные циклы; Е – таблица динамики амплитуды сегмента ST; Ж — тенды ST (амплитуда и наклон).
А
Б
В
Г
Д
Е
Ж
Полное восстановление ЭКГ у пациента отмечено к 15-й минуте восстановительного периода после двукратного использования спрея изоминта. При проведении КАГ выявлен 90% стеноз ствола левой коронарной артерии.
Приведенный выше пример позволяет четко квалифицировать пробу, как положительную. Однако на практике нередко приходится иметь дело с результатами теста, которые, несмотря на все многообразие возможностей программного обеспечения, не позволяют достоверно диагностировать ишемию миокарда. При этом существуют две принципиально различные ситуации: слабоположительная и сомнительная пробы.
Проба расценивается как слабоположительная в следующих ситуациях:
- устойчивая нарастающая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST менее 1 мм в сочетании с типичным ангинозным приступом;
- устойчивая нарастающая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST менее 1 мм в сочетании с дискомфортом в области сердца;
- неустойчивая и/или не нарастающая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST менее 1 мм в сочетании с типичным ангинозным приступом.
Проба может расцениваться как сомнительная в следующих ситуациях:
- изолированная инверсия зубца Т в сочетании с типичным ангинозным приступом;
- неустойчивая не нарастающая горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST менее 1 мм без типичного ангинозного приступа;
- резкое падение АД на фоне нагрузочного теста в сочетании с развитием ангинозного приступа, но при отсутствии значимой динамики ЭКГ.
Нередко, несмотря на приведенные выше критерии слабоположительной и сомнительной проб, начинающий врач не может четко разделить эти ситуации. В любом случае, при наличии «нестандартного» результата теста имеет смысл вывести для распечатки как можно большее количество фрагментов в различных вариантах графического изображения программы.
Рис.4. Выведение спорного фрагмента ритма для распечатки.
Проба не информативна, если пациент не достиг целевой (субмаксимальной) частоты сердечных сокращений при отсутствии диагностически значимой динамики ЭКГ. При этом в различных изданиях в качестве субмаксимальной ЧСС рекомендуется ориентироваться на 75% или 85% от максимально допустимой для данного возраста ЧСС.
Во время нагрузочного периода в рабочем окне программы рядом с реально достигнутой ЧСС автоматически выводится пороговое значение, поэтому врачу ничего не нужно рассчитывать перед проведениям тестирования.
В современных системах перед проведением нагрузочного теста врач может ввести вручную пороговое значение ЧСС или выбрать формулу, по которой оно будет рассчитываться, из предложенных программой.
Самым удобным для врача является выведение на экран как абсолютного значения ЧСС, так и процента достигнутой ЧСС от максимально допустимой. Разумеется, чем ближе выполненная нагрузка к максимально допустимой для данного возраста, тем выше чувствительность проведенного теста. Именно поэтому имеет смысл стремиться навязать пациенту как можно большую нагрузку, соответственно, в качестве субмаксимальной ЧСС рациональнее использовать 85% от максимально допустимой для данного возраста ЧСС. При этом о не информативном тесте можно говорить при достижении ЧСС менее 75% от максимально допустимой ЧСС. Максимально допустимая ЧСС может быть ориентировочно рассчитана по формуле «220 минус возраст».
Динамика ЭКГ в восстановительном периоде иногда имеет большее диагностическое значение, чем динамика во время нагрузочного этапа. Продолжительность восстановительного периода при отрицательном результате теста должна быть не менее 3 минут. При достижении критериев положительного или сомнительного теста продолжительность восстановительного периода должна быть не менее 5 минут, желательно – до полного восстановления исходных АД и ЧСС, а также возвращения сегмента ST к уровню перед тестом.
Имеются две типичные ситуациивысокоспецифичной ишемической динамики сегмента ST в восстановительном периоде, характерные для стенозирующего поражения ствола левой коронарной артерии или тяжелого многососудистого поражения коронарного русла:
- длительное (более 4 минут) восстановление;
- отсроченная (на 3-й минуте) ишемия в восстановительном периоде без предшествующих изменений ЭКГ на фоне нагрузочной стадии (может сочетаться с выраженной артериальной гипотензией).
Оценка реакции АД на нагрузку
С учетом всех известных вариантов классификации, можно выделить следующие типы реакции АД на нагрузку:
- нормотонический;
- умеренно гипертонический;
- гипертонический;
- гипотонический;
- симпатико-астенический.
Допустимые диапазоны артериального давления по данным большинства исследователей (т.е. собственно нормотонический тип реакции на нагрузку) представлены в таблице 2.
Таблица 2. Нормотонический тип реакции на нагрузку.
Исходное АД, мм рт. ст. | Ступень теста (протокол Bruce) | Диапазон АД (мм рт. ст.) |
115/70-135/90 | 1 | 140/90-150/90 |
2 | 150/90-160/90 | |
3 | 160/90-180/100 | |
4-7 | не более 190/100 |
Тип реакции АД может быть расценен как умеренно гипертонический:
- при нормализации уровня АД позже 3 минут после прекращения нагрузки;
- при повышении АД до 190/100 мм рт.ст. ранее 4 ступени;
- при повышении АД максимально до 210/100 мм рт.ст.
Немного подробнее следует остановиться на стартовом приросте АД. У малотренированных пациентов и, наоборот, некоторых профессиональных спортсменов зачастую прирост систолического АД на 1-2 ступени теста достигает 50-60 мм рт.ст. (высокий стартовый прирост АД). Затем прирост значительно замедляется, и допустимый уровень АД 170/90-190/100 мм рт.ст. держится до окончания теста (динамика по типу «плато»). Такой тип АД обязательно должен быть описан в заключении, а реакция АД на нагрузку квалифицируется как умеренно гипертоническая.
У начинающих врачей, использующих приведенные выше диапазоны, не возникает вопросов, когда тестирование проводится по протоколу Bruce. Поэтому если для тестирования выбран более щадящий протокол, врачу придется самостоятельно решить, является ли динамика АД нормальной для данного пациента.
Мы говорим о гипотоническом типе реакции на нагрузку в том случае, если у пациента до проведения теста регистрировались пониженные значения АД, которые затем на фоне продолжительного полноценного тестирования были ниже должных значений. Чаще всего уровень АД у этих больных достигает 140/80-150/90 мм рт. ст. на высоте нагрузки по протоколу Bruce.
При симпатико-астеническом типе реакции на нагрузку характерен выраженный прирост АД на фоне теста с его внезапным падением на высоте нагрузки или на 1-й минуте восстановительного периода, нередко с развитием синкопального состояния. Такой тип реакции АД на нагрузку и сопровождающие его клинические симптомы обязательно должны быть описаны в заключении.
Наглядно динамика АД представлена в рабочем окне программы в виде одного из столбцов таблицы абсолютных значений, а также в виде диапазонов систолического и диастолического давления на общем графике (см. рисунок 1Б).
Индукция нарушений ритма и проводимости.
Связь нарушений ритма с физической активностью – один из важных вопросов практической кардиологии, поскольку в зависимости от наличия этой связи определяется вид антиаритмического препарата. При регистрации нарушений ритма и проводимости на фоне увеличения интенсивности нагрузочного режима принято говорить об индукции нарушений ритма и проводимости. Такую ситуацию обязательно следует отразить в заключении и обязательно распечатать несколько продолжительных фрагментов ЭКГ, где четко визуализируются начало и окончание этих изменений. В большинстве случаев программное обеспечение предоставляет возможность пользователю ввести комментарий к выбранному фрагменту регистрации (рисунок 5).
Рис.5. Индукция желудочковой бигеминии во время нагрузочного теста.
В заключении хотелось бы отметить один важный момент, о котором не стоит забывать после окончания теста. Если на большинство вопросов (толерантность, наличие ишемии, реакция на нагрузку и регистрация нарушений ритма) врач не может дать четкий ответ, стоит подумать о правильности подготовки пациента к нагрузочному тестированию. Так, например, проведение первичного нагрузочного теста на фоне терапии b-адреноблокаторами не позволяет достоверно оценить толерантность к физической нагрузке, тип реакции АД, наличие ишемии миокарда, а также выявить связь нарушений ритма с физической активностью. Такой тест может быть проведен только в порядке динамического наблюдения для оценки эффективности кардиотропной терапии.
Москва, 04.06.2009
Источник
