Тактика ведения больных с артериальной гипертонией

Программа ведения больного с артериальной гипертонией. Тактика врача при артериальной гипертензии

Очень существенным компонентом создания эффективной программы лечения артериальной гипертонии является постоянный и объективный контроль результатов. Прежде всего при лечении АГ необходимо контролировать динамику клинических проявлений болезни. К ним относятся: наличие, длительность, интенсивность головных болей, головокружения. Важно следить за общим состоянием больного, жалобами на слабость, подавленное настроение, нарушения сна. Анализируются проявления болевого синдрома сердца (стенокардические и нетипичные боли в сердце). Важен учет частоты сердечных сокращений, наличия и особенностей нарушений ритма и проводимости, жалоб на сердцебиения, перебои. Проводятся анализ ЭКГ, опрос больного относительно изменений зрения, учитывая наличие мельканий, «звездочек», свидетельствующих о нарушении кровообращения глазного дна.

В плане периферических расстройств у больного выявляются симптомы ангионевротических проявлений: похолодание конечностей, наличие парестезии, судорог, болей.

Все это имеет значение для оценки результатов лечения АГ и профилактики лекарственных осложнений. Наиболее важным показателем успешности лечения AF является динамика артериального давления.

Для анализа эффекта лечения следует установить особенности поведения АД у данного больного. Лучше всего они определяются при суточном мониторировании. Однако до настоящего времени это исследование в большинстве клиник не обеспечивается соответствующей техникой.

Суточное мониторирование позволяет установить циркадные колебания давления. АД имеет наивысшие значение у большинства лиц с 4 до 10—14 часов. Затем оно снижается. Но у части лиц имеется еще один пик повышения в 18—20 часов. Самые низкие уровни АД находятся в интервале 22—4 часов.

артериальная гипертония

В обычных условиях в начале лечения следует измерять АД 2—3 раза в день: утром, до вставания, днем — во время или после работы и, наконец, в поздние вечерние или ночные часы.

Такой контроль АД помогает установить форму АГ: пограничную, мягкую, умеренную или тяжелую.

Повторные измерения АД необходимы для установления эффекта лечения. При этом надо учитывать сроки наступления явного гипотензивного эффекта для разные препаратов. Наконец, динамический контроль позволяет установить индивидуальные циркадные ритмы, а соответственно и время дачи медикаментов.

Стойкое исчезновение гипертензии может быть подтверждено только при многомесячном (не менее полугода) контроле АД, при установившемся режиме и лечении с измерениями не реже 1 раза в неделю.

Важным с позиций эффективности терапии АГ является повторное исследование глазного дна, которое отражает состояние наиболее важной области микрососудистой сети головного мозга.

В ходе лечения АГ необходим анализ функции почек в ориентировке на морфологию мочевого осадка, удельный вес мочи, состав азотистых продуктов обмена в крови (содержание остаточного азота, креатинина, мочевой кислоты, мочевины).

Для представления о состоянии липидного обмена проводятся соответствующие динамические наблюдения его показателей, особенно при лечении диуретиками и ББ.

Очень важен анализ динамической сердечной деятельности. Кроме учета ритма, необходимо ЭКГ-наблюдение. В работах западных исследователей считается важным оценка (не чаще 1 раза в 6 месяцев) динамики массы сердца, рассчитываемой на основании УЗИ.

— Также рекомендуем «Этапы лечения артериальной гипертонии. Диагностика артериальной гипертензии»

Оглавление темы «Ишемическая патология миокарда»:

1. Лечение объемзависимой артериальной гипертонии. Стойкая артериальная гипертония

2. Программа ведения больного с артериальной гипертонией. Тактика врача при артериальной гипертензии

3. Этапы лечения артериальной гипертонии. Диагностика артериальной гипертензии

4. Ишемическое повреждение миокарда. Ишемическая миокардиопатия

5. Ишемическая дисфункция левого желудочка. Метаболические нарушения ишемии миокарда

6. Диагностика дисфункции левого желудочка. Выявление ишемии на фоне дисфункции миокарда

7. Оценка дисфункции левого желудочка. Исследование функции миокарда

8. ЭКГ при дисфункции левого желудочка. Холтеровское мониторирование сердца при дисфункции миокарда

9. Изменения левого желудочка при нагрузке. Формы ишемического повреждения миокарда

10. Длительная необратимая ишемия миокарда. Симптомы потрясенного миокарда

Источник

Общие принципы
ведения больных.
После оценки сердечно-сосудистого риска
вырабатывается индивидуальная тактика
ведения пациента. Важнейшими ее аспектами
являются решения о целесообразности и
выборе медикаментозной терапии. При
определении показаний к антигипертензивной
терапии следует учитывать степень
сердечно-сосудистого риска и величину
АД. Степень сердечно-сосудистого риска
служит основным показанием для назначения
антигипертензивных препаратов (схемы
1,2,3,4).

Тактика ведения больных с артериальной гипертонией

При АГ 1 и 2 степеней
у больных с высоким или очень высоким
риском развития ССО антигипертензивные
препараты назначают немедленно.
Параллельно необходимо корригировать
сопутствующие ФР и лечить АКС. При
умеренном риске врач решает когда
начинать медикаментозную терапию.
Допустимо наблюдение за больным с
регулярным контролем АД в течение 3х
месяцев до принятия решения о начале
терапии. Лечение назначают при устойчивом
повышении АД>140/90 мм рт.ст. В группе
низкого риска рекомендуется 3-12-месячный
период наблюдения и медикаментозного
лечения. Показанием к нему служит
устойчивый уровень АД в пределах
140-159/90-99 мм рт.ст.

Тактика ведения больных с артериальной гипертонией

При
АГ 3 степени необходимо немедленно
начать антигипертензивную терапию.

Тактика ведения больных с артериальной гипертонией

Медикаментозная терапия.

У всех больных АГ
необходимо добиваться постепенного
снижения АД до целевых уровней. Количество
назначаемых препаратов зависит от
исходного АД и сопутствующих заболеваний.
Например, при АГ 1 степени и отсутствии
ССО достижение целевого АД возможно
примерно у 50% больных при монотерапии.
При АГ 2 и 3 степеней и наличии осложнений,
например СД и диабетической нефропатии,
в большинстве случаев может потребоваться
комбинация из 2 или 3 препаратов. В
настоящее время возможно использование
2 стратегий стартовой терапии АГ:
монотерапии и низкодозовой комбинированной
терапии (схема 4). Монотерапия базируется
на поиске оптимального для больного
препарата; переход на комбинированную
терапию целесообразен только в случае
отсутствия эффекта последней. Низкодозовая
комбинированная терапия на старте
лечения предусматривает подбор
эффективной комбинации препаратов с
различными механизмами действия.

Тактика ведения больных с артериальной гипертонией

Выбор антигипертензивного
препарата. В настоящее время для терапии
АГ рекомендованы 7 классов антигипертензивных
препаратов: диуретики; БАБ; АК; иАПФ;
БРА; АИР; α-адреноблокаторы. Показания
и противопоказания для назначения
изложены в таблице 1.

Таблица 1

Рекомендации по
выбору лекарственных препаратов для
лечения больных АГ

Класс препаратов	Клинические ситуации в пользу применения	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Тиазидные диуретики	ХСН, ИСАГ, АГ у пожидых	Подагра	Беременность, ДЛП
Петлевые диуретики	ХПСН, ХСН
Блокаторы альдостероновых рецепторов	ХСН, после перенесенного ИМ	Гиперкалиемия, ХПН
БАБ	Стенокардия, после перенесенного ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмии	АВ блокада II-III ст., БА	Атеросклероз периферических артерий, НТГ ХОБЛ***, спортсмены и лица, физически активные
АК дигидропиридиновые*	ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность	Тахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридиновые	Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия	АВ блокада II-III ст., ХСН
иАПФ	ХСН, дисфункция ЛЖ, после ИМ, нефропатии**, протеинурия	Беременность, гиперкалиемия, двухсторнний стеноз почечных артерий
БРА	Диабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа, диабетическая МАУ протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызванный иАПФ	Беременность, гиперкалиемия, двухсторнний стеноз почечных артерий
α1- адреноблокаторы	Доброкачественная гиперплазия простаты, ДЛП МС, СД	Ортостатическая гипотония	ХСН
АИР	МС,СД	Тяжелая СН, АВ блокада II-III ст.
Примечание:* — пролонгированные дигидропиридиновые АК, — диабетическая и гипертоническая нефропатия, * — возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных БАБ

Основываясь на
результатах многоцентровых,
рандомизированных исследований, можно
полагать, что ни один из первых пяти
классов антигипертензивных препаратов
не имеет значимого преимущества в плане
снижения АД и предупреждения развития
ССО. Вместе с тем, результаты недавно
завершенных крупномасштабных исследований
расширили границы применения отдельных
классов антигипертензивных средств.
АК благоприятно влияют на толщину
интима-медиа сонных артерий. Пульс-урежающие
АК негидроперидинового ряда, дилтиазем
и верапамил-SR,
целесообразно использовать у пациентов
с суправентрикулярной тахикардией.
Доказано, что БРА замедляют прогрессирование
ХПН при АПГ в сочетании с СД, а также
обеспечивают обратное развитие ГЛЖ.
Блокатор альдостероновых рецепторов
(спиронолактон) оказался эффективным
у больных с ХСН и пациентов, перенесших
ИМ.

Применение
препаратов центрального действия
старого поколения, такого как раувольфия,
резерпин, метилдопа, рекомендуется в
качестве терапии резерва, т.к. они
обладают большим количеством побочных
эффектов. Однако исходя из соображений
стоимости, они могут использоваться у
малообеспеченной категории больных;
при этом более предпочтительно их
использование в комбинации с другими
антигипертензивными средствами.

Деление классов
препаратов на «основные» и «неосновные»
неактуально в свете необходимости в
большинстве случаев применения
комбинированной терапии для достижения
целевого артериального давления.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

У всех пациентов необходимо добиваться постепенного снижения АД до

целевых уровней

Важно избегать резкого, быстрого снижения «привычного» АД. Следует иметь в виду, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском развития сердечно-сосудистых осложнений существует прямая связь начиная с величины 115/75 мм.рт.ст. Если пациенты относятся к группе высокого риска, то целевое АД должно достигаться быстрее с помощью комбинаций препаратов при быстром увеличении доз.

Следует помнить, что риск в значительной мере зависит от возраста, поэтому у молодых людей абсолютный сердечно-сосудистый риск может быть низким даже при наличии высокого АД и дополнительных факторов риска. Однако при неадекватном лечении в дальнейшем возможно развитие состояний, характеризующихся необратимым высоким риском. Поэтому у молодых людей решение о тактике лечения лучше всего принимать на основании анализа ОТНОСИТЕЛЬНОГО риска, т.е. степени повышения риска по сравнению со средним в популяции.

Медикаментозное лечение следует начинать немедленно при артериальной гипертензии 3 степени, а также при 1 и 2 степенях в сочетании с высоким риском осложнений.

При артериальной гипертензии 1 и 2 степени с умеренным риском осложнений медикаментозная терапия может быть отложена на несколько недель, а при артериальной гипертензии 1 степени без факторов риска — на несколько месяцев. Если в течение этого периода уровень АД не удается контролировать немедикаментозными методами, то необходимо начать лекарственную терапию.

Если АД высокое нормальное, то вопрос о назначении медикаментозной терапии решают с учетом степени риска. При сахарном диабете, цереброваскулярных, коронарных заболеваниях и болезнях периферических сосудов в анамнезе, показано назначение гипотензивных препаратов в низких дозах.

Если высокое нормальное АД сочетается с факторами риска развития осложнений, то можно начать лечение с немедикаментозной терапии и изменения образа жизни. У этих пациентов необходим строгий контроль АД и при ухудшении клинического состояния показано назначение гипотензивных препаратов.

Монотерапия может быть стартовым лечением при умеренном повышении АД, при низком или умеренном риске развития осложнений.
Комбинация двух препаратов в низких дозах целесообразна в качестве стартового лечения, если АД повышено до 2 или 3 степени, а также, если у пациентов умеренное повышение АД, но имеется высокий или очень высокий риск развития осложнений. Фиксированные комбинации из двух препаратов могут упростить схему лечения и облегчить комплайнс.

В некоторых случаях контроль за АД не достигается на фоне применения двух препаратов. В этих случаях требуется комбинация из трех и более средств.

При неосложненной артериальной гипертензии или у пожилых пациентов антигипертензивная терапия должна назначаться постадийно.

Гипотензивный эффект препаратов должен продолжаться в течение суток. Этот контроль необходимо осуществлять как во время визита к врачу, так и в домашних условиях, при амбулаторном мониторировании.

При подборе и проведении гипотензивной терапии целесообразно:

Начинать лечение с наименьшей дозы ЛС (с целью уменьшения риска побочных эффектов). В отсутствие полноценного эффекта (невозможности достижения целевого АД) возможно увеличение дозы ЛС при условии его хорошей переносимости
Проводить комбинированную терапию ЛС в низких и средних дозах для наиболее эффективного снижения АД и улучшения переносимости лечения.
При недостаточной эффективности первого ЛС предпочтительнее добавление второго препарата (в низких доэах), а не повышение дозы исходного. Показано также применение фиксированных низкодозовых комбинаций ЛС.
При АГ второй и третьей степеней возможна стартовая терапия комбинацией двух препаратов.
Применять ЛС длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов.
Комбинировать гипотензивные ЛС с препаратами, влияющими на другие имеющиемя ФР (дезагрегантами, гиперлипидемическими, гипогликемическими средствами).

Источник

Актуальность
темы.

Артериальная
гипертензия является одной из наиболее
актуальных проблем современной
медицины вследствие широкой
распространенности и центральной роли
в развитии
таких грозных осложнений, как инфаркт
миокарда, инсульт, сердечная и почечная
недостаточность.
В связи с этим важнейшим аспектом
деятельности здравоохранения является
развитие кардиологической помощи ЛПУ
в рамках национального проекта «Здоровье»
с использованием всех возможностей
профилактики, реабилитации и применение
современных методов диагностики и
лечения больных АГ

Цель
занятия.

формирование
у
студентов понимания,
анализа
и синтеза теоретических знаний
по
стратегии, тактике ведения больных с
артериальной гипертензией в амбулаторных
условиях;
формирование
навыков работы со стандартами
амбулаторно-поликлинической помощи
при артериальной гипертензии;
проведение
профилактических мероприятий и
составление плана диспансеризации,
определение
нуждаемости в стационарном лечении и
консультации специалиста,
проведение
санаторно-курорстного отбора,
решение экспертных
вопросов.
формирование
у
студентов ответственности, аккуратности
и
дисциплины.

Конкретные
задачи

Студент
должен знать:

принципы
клинической, функциональной
и
лабораторной диагностики артериальной
гипертензии в амбулаторных условиях,
принципы работы со стандартами
амбулаторной диагностики заболеваний
органов дыхания;
виды
лечения и группы препаратов, используемые
при амбулаторном лечении артериалной
гипертензии, принципы работы со
стандартами амбулаторного лечения
артериальной гипертензии;
показания
к направлению в стационар круглосуточного
и дневного пребывания, на консультацию
к специалисту у больных с артериальной
гипертензией;
принципы
первичной и вторичной профилактики
артериалной гипертензии;
показания
для санаторно-курортного лечения,
общие принципы отбора на санаторно-курортное
лечение больных с артериалной
гипертензией;
экспертизу
временной нетрудоспособности и
показания для направления на
медико-социальную экспертизу у больных
с артериалной гипертензией.

Студент
должен уметь:

установить
диагноз у больных с артериалной
гипертензией в амбулаторных условиях
на основании клинических, функциональных
и
лабораторных методов исследования,
стандартов амбулаторной диагностики;
назначить
лечение в амбулаторных условиях больным
с артериалной гипертензией по стандартам
амбулаторно-поликлинического
обслуживания;
определить
показания к направлению больных с
артериалной гиперетензией в стационар
круглосуточного и дневного пребывания,
на консультацию к специалисту;
сформулировать
и составить план реализации принципов
первичной и вторичной профилактики у
больных с артериалной гипертензией;
определить
показания для санаторно-курортного
лечения, общие принципы отбора на
санаторно-курортное лечение у больных
с артериалной гипертензией;
осуществить
экспертизу временной нетрудоспособности
и определить показания для направления
на медико-социальную экспертизу у
больных с артериалной гипертензией.

Общее
время
6 часов (300 мин.)

Оснащение
занятия:
таблицы и методические материалы со
стандартами обследования и
ведения больных
с артериальной гипертензией,
пособие
по санаторно-курортному отбору и
экспертизе трудоспособности, набор
тестовых задании по теме, набор
ситуационных задач по теме, учебная
амбулаторная карта, фармакологические
справочники.

Место
проведения
занятия учебная комната базовой
поликлиники.

Вопросы
для повторения
(базисные знания)

классификация
гипертонической болезни;
клиническая
диагностика
гипертонической болезни;
лабораторная
диагностика гипертонической болезни
функциональная
диагностика гипертонической болезни;
принципы
лечения
стенокардии и дислипопротеинемии;
экспертиза
трудоспособности
(виды,
документация);
санаторно-курортный
отбор (принципы
реализации, документация);
диспансеризация
(принципы
отбора, документация).

Вопросы
для самоподготовки
(по теме занятия)

современные
методы диагностики АГ
современные
критерии стратификации степени риска
при ГБ
тактика врача
поликлиники при впервые выявленной
АГ
стратегия ведения
больных с ГБ в амбулаторных условиях
особенности
ведения больных с АГ некоторых категорий
(пожилых, беременных женщин)
показания к
госпитализации больных с АГ
первичная
и вторичная профилактика АГ в работе
врача амбулаторного звена
основания для
направления на МСЭ при ГБ

Задания
для самоподготовки:

составьте
стратегическую схему ведения пациента
с впервые выявленной ГБ в зависимости
от степени риска
составьте
тактическую схему ведения больного с
ГБ имеющего два фактора риска (ожирение
и курение) в зависимости от степени АД

Литература,
рекомендуемая для самоподготовки:

по
базисным знаниям:

Внутренние
болезни: Учебник для ВУЗов в 2-х томах,
под редакцией проф. Н.А.Мухина,
А.И.Мартынова М.,«ГЭОТАР-Медиа», 2006, том
1 стр.3 -80;
Внутренние
болезни: Учебник для ВУЗов в 2-х томах,
под редакцией проф. С.И.Рябова
М.,«ГЭОТАР-Медиа», 2006, том 1 стр. 36-45

по
теме занятия

Руководство по
первичной медико-санитарной помощи
под ред. акад. А.А. Баранова, И.Н.
Денисова, А.Г. Чучалина, «ГЭОТАР-Медиа»,
2006, стр. 314-332, 1160-1165.
Барт
Б.Я. «Поликлиническая терапия» М,
«Академия», 2007, с.544
Строжаков
Г.И., Чукаева И.И., Александров А.Л.
«Учебник по поликлинической терапии»,
М. «ГЭОТАР-Медиа» 2007, с.704
Клинические
рекомендации (стандарты ведения
больных,, М.,«ГЭОТАР-Медиа», 2007,

План
самостоятельной работы на практическом
занятии (семинаре)

№	Название этапа	Цель
1	Тестовый контроль по теме	Контроль уровня знаний, необходимого для достижения цели занятии
2	Решение ситуационных задач	Формирование умения применять теоретические знания для решения практических вопросов при различных формах ИБС
3	Реферативные сообщения	Формирование навыков анализа и синтеза теоретического материала для решения практических вопросов

Вопросы
для самоконтроля по теме занятия:

Составьте план
лечебно-оздоровительных мероприятий
пациенту с высоким риском ГБ
Составьте
план лечебно-оздоровительных мероприятий
пациенту с ГБ II
стадией, степень 2,
риск 3

Темы
учебно-исследовательской и
научно-исследовательской работы:

анализ работы
школы пациента с ГБ
анализ
качества диспансеризации пациентов
с ГБ
анализ качества
выполнения стандартов диагностики и
лечения больных с ГБ на амбулаторном
этапе
преемственность
ведения больных с АГ после выписки из
стационара на амбулаторном этапе
приверженность
к гипотензивной терапии у больных с
АГ
изучение
различных компонентов качества жизни
у больных с АГ

Источник