Тактика ведения беременных с гипертонией

ГБ
– это заболевание, ведущим признаком
которого является артериальная
гипертензия (ГТ) неясной этиологии.

Причины.

1. Неврогенная
   теория Ланга – Мясникова

2. Избыточное
   потребление NaCl

3. Мембранопатия
   (Постнов): дефект транспорта ионов
   калия, натрия, кальция, магния. Это ведет
   к повышению концентрации кальция, что
   провоцирует спазм гладких мышц. Это
   ведет к увеличению ОПС + спазм
   кардиомиоцитов, в результате – увеличение
   МОС.

ГБ
осложняет беременность, является
причиной преждевременных родов и
перинатальной смертности плода. С ней
связано 20 – 33 % случаев материнской
смертности.

Повышение
АД – основное клиническое проявление
ГБ и признакразличных вариантов
симптоматических гипертензий, в том
числе заболеваний почек и ЖВС, ПТБ и др.

Для
оценки величины АД рассматривают сист.
и диаст. давление. О диаст. давлении
судят не по исчезновению, а по приглушению
тонов Короткова, что более соответствует
прямому измерению.

Для
оценки давления нужно его измерить 2 –
3 раза на обеих руках через 5 – 10 минут.
Наиболее достоверным является наименьшее
давление. Дело в том, что повышение АД
является реакцией самой женщиной на
сам процесс измерения давления, на
присутствие врача, на госпитализацию
(если измерение АД идет в приемном
покое). Но постепенно она успокаивается
и АД приближается к обычному.

В
связи с редко встречающейся асимметрией
измерять АД нужно на обеих руках, в
стационаре 2 раза в сутки (утром ивечером),
и в одном и том же положении (лежа или
сидя).

У
небеременных женщин считается:

1. Повышение
   АД – 160/95 и выше

2. Переходное
   140/90 – 159/94.

Убеременных женщин осложнения, зависящие
от ГБ, ничинают проявляться при более
низких давлениях повышенное Ад –
свыше 140/90 – 130/80 мм рт ст.

При
наличии до беременности АГ повышенным
считается увеличение сист. АД на 30 мм
рт ст, диаст. АД на 15 мм рт ст такой уровень
АД должен быть зарегистрирован дважды
с интурвалом не менее 6 часов. ГБ может
быть у женщин до беременности –
устанавливается при сборе анамнеза, но
может быть и впервые выявлена во время
беременности. Беременнность для многих
женщин является своеобразным стрессом,
сопровождающимися разнообразными
реакциями, в том числе и соссудистыми.

Предрасполагающие
факторы.

1. Наследственность
   и ОГА – гестоз

2. Тяжелая
   форма ПТБ при предыдущей беременности

3. Нефропатия
   III

4. Эклампсия

Патогенез.

ГБ
и стабилизация ГТ у больных связаны с
нарушением центральной нервной
деятельности и нервно-гуморальных
реакций. В клинике применяется
классификация ГБ (Мясников):

1
ст. фаза А
– латентная. Предгипертоническая.
Наблюдается лишь тенденция к повышению
АД под воздействием эмоций, холода и
некоторых факторов. Это еще не болезнь,
гипереактивность на фоне выраженных
нефропатических реакций.

Фаза
Б – транзиторная
— повышение АД нестойкое и кратковрменное.
Под влиянием покоя, режима питения,
лечения или без видимых причин АД
нормализуется, исчезают все симптомы
болезни.обратимая стадия.

2
ст. Фаза А
– неустойчивая.
Лабильность постоянно повышенного АД.
При лечении возможно обратное развитие.

Фаза
Б – устойчивая.
АД стабильно повышено, но сохраняется
функциональный характер болезни, т. к.
нет грубых анатомических изменений
органов.

3
ст. Фаза А – компенсированная.
АД стойко повышено, выражены дистрофические
и фиброзно-склеротические изменения
органов и тканей из-за артериологиалиноза
и артериолонекроза + присоединение
атеросклероза крупных сосудов мозга,
сердца, почек. Однако функция органов
в значительной мере компенсирована.

Фаза
Б – декомпенсированная.
Стойкое повышение АД, тяжелое нарушение
функционального состояния внутренних
органов. Больные полностью нетрудоспособны.
У беременных ГБ-3отмечается чрезвычайно
редко. Это обусловлено:

1. Беременность
   возможно не наступает

2. Применение
   новых эффективных средств лечения ГБ,

По
классификации Мясникова.

1. Доброкачественная
   ГБ

2. Злокачественная
   ГБ (3%)

• При
  окклюзионных поражениях почечных
  артерий 30 %

• Хронический
  гломерулонефрит 21,9 %

• Хронический
  пиелонефрит 13,7 %

Определяющие
критерии злокачественности ГБ (Арабидзе):

1. Крайнее
   повышение АД (свыше 220/130 мм рт ст)

2. Тяжелое
   поражение глазного дна (ретинопатия)

3. Кровоизлияния
   и экссудат в сетчатке

4. Органические
   изменения в почках, нередко сочетаются
   с их недостаточностью.

Сопутствующие
критерии злокачественности ГТ (Арабидзе):

1. Гипертоническая
   энцефалопатия

2. Острая
   левожелудочковая недостаточность

3. НМК

4. Микроангиопатическая
   гемолитическая анемия.

АД
колеблется в течение беременности:
повышается в начале и в конце беременности
и снижается в середине беременности,
во время беременности течение ГБ
усугубляется (беременность способствует
повышению и стабилизации АД). В течение
беременности могут происходить резкие
обострения или кризы. Гипертонические
кризы являются »сгустком» всех симптомов.
Кризы развиваются неожиданно на фоне
благополучного состояния беременной:
резкое повышение АД, головокружение,
тошнота, рвота, шум в ушах, мелькание
мушек, появление красных пятен на лице
и груди. После криза – протеинурия,
поэтому необходимо дифференцировать
криз с ПТБ, в частности, с преэклампсией.

Объективно.

1. Боли
   в подложечной области кардио-невротического
   характера.

2. На
   ЭКГ признаков коронарной недостаточности
   нет.

3. В
   30 % случаев – гипертрофия левого
   желудочка (ЭКГ).

4. Редко
   – систолический шум на верхушке и
   акцент II
   тона на аорте (при более легких степенях
   ГБ без выраженных органических изменений
   в сердце).

5. Церебральная
   патология:

• Головная
  боль в затылочной области, начинается
  по утрам, затем постепенно проходит.

• Головокружения
  – усиливаются или исчезают при волнении.

6. Признаки
   невроза:

• Повышенная
  возбудимость

• Сердцебиения

• Головные
  боли

• Колющие,
  щемящие, тупые боли в области сердца

• Лабильность
  АД

• Гиперемия
  кожи лица и верхней половины тела

• потливость

7. У
   50 % больных с ГБ – изменение сосудов
   глазного дна:

• У
  большинства по типу гипертонической
  ангиопатии (равномерное сужение артериол
  сетчатки и расширение вен)

• Реже
  – симптом Солюса (артериовенозный
  перекрест), симптом Твиста (извилистость
  вен вокруг желтого пятна), признаки
  артериосклероза сосудов сетчатки

• Редко
  – гипертоническая ретинопатия (отечность
  и кровоизлияния в сетчатку), это имеет
  прогностическое значение для сохранения
  беременности, т. к. здесь резко ухудшается
  зрение.

• По
  состоянию глазного дна судят об
  эффективности проводимой терапии.

8. Почки:

• Во
  2 стадии ГБ – снижение почечного
  кровотока

• Микропротеинурия
  (менее 0,5 г/л) (при развитии нефроангиосклероза
  (редко))

• Микрогематурия

• Нет
  ХПН и нарушения концентрационной
  функции почек.

9. ПТБ
   различной степени тяжести вплоть до
   эклампсии – 36 %. Появляется на 24 – 26
   неделе (рано). Сопровождается преобладанием
   гипертензивного синдрома с умеренно
   выраженными отеками и протеинурией.
   Но если отеков и протеинурии нет, то
   больше оснований предполагать развитие
   обострения ГБ.

10. Во
    второй половине беременности возможны:

• Самопроизвольный
  аборт 5,5 %

• Преждевременные
  роды 23 %

• Внутриутробная
  гибель плода в 26 – 35 недель 2,6 %

11. Из-за
    резкого ухудшения течения заболевания,
    неподдающегося лечению, — прерывание
    беременности в 27 – 28 недель. У 10,5 % — КС
    из-за внутриутробной гипоксии плода в
    34 – 40 недель.

12. Впервой половине беременности осложнения
    реже (мертвый плод, стабильное АД,
    головокружения, плохой прогноз). Это
    обусловлено увеличением МОК
    беременность резко осложняется гибелью
    плода и самопроизвольным выкидышем.
    Увеличение МОК – это компенсаторная
    реакция, направленная на ликвидацию
    гипоксических сдвигов. Во 2 половине
    беременности: увеличение ОПСС, снижение
    МОК ухудшение течения беременности,
    гипотрофия и внутриутробная гипоксия
    плода вплоть до его гибели, увеличение
    частоты преждевременных родов.

13. ГБ,
    осложненная ПТБ – причина: 1) ФПН, 2)
    гипотрофия

14. В
    родах АГ приводит к:

• Может
  быть эклампсия

• ПОНРП,
  кровотечения в 3 и 4 периодах

• НМК

• Слабость
  родовых сил, несвоевременное излитие
  вод

• Асфиксия
  плода

15. Причины
    смертности рожениц: ДВС из-за ПОНРП
    инсульт, эклампсия, кровотечение

Ведение
беременных (вместе
с терапевтом).

1. ранняя
   явка до 12 недель

2. выделение
   женщин с ГБ в группу повышенного риска.
   Риск для женщины и плода в отношении
   прогрессирования и осложнения заболевания
   и в отношении беременности.

Степень
риска зависит от:

• стадии
  заболевания

• формы
  заболевания

• особенностей
  течения ГБ, влияющих на здоровье женщины
  и условия внутриутробного существования
  плода.

3
степени риска:

1
степень – минимальная. Осложнения
беременности возникают не более чем у
20 % женщин. Беременность ухудшает течение
заболевания (менее 20 %). Соответствует
1 степени ГБ.

2
степень – выраженная. Соответствует 2
А степени ГБ. В 20 – 50 % возникают осложнения
беременности:

• ПТБ

• Самопроизвольный
  аборт

• Преждевременные
  роды

• Гипотрофия

• Повышение
  перинатальной смертности

• Ухудшение
  течения заболевания во время беременности
  или после родов более чем у 20 % женщин.

3
степень – максимальная. Соответствует
ГБ 3 степени и злокачественной ГТ. У
более 50 % женщин имеются осложнения
беременности:

• Редко
  доношенные дети

• Беременность
  – опасность для жизни женщин

• Повышение
  перинатальной смертности

При
I
степени
риска:

• Нефропатия
  20 %

• Роды
  преждевременные 12 %

• Редкие
  гипертонические кризы

• Вывод:
  беременность
  допустима

При
II степени риска:

• Нефропатия
  50 %

• Роды
  преждевременные 20 %

• Антенатальная
  гибель плода 20 %

• Основания
  для прерывания беременности: —
  коронарная недостаточность

• сильные
  гипертонические кризы

• стабилизация
  АД

• прогрессирование
  ПТБ

При
III степени риска:

• ГТ
  2 Б степени – стабильная, но лечится с
  трудом

• ГТ
  3 степени: декомпенсированное состояние
  почек (уремия), мозга (НМК), сердца
  (недостаточность кровообращения)

• Вывод:
  прерывание
  беременности на любом сроке. Беременность
  противопоказана!

3. Беременные
   должны быть на диспансерном учете у
   терапевта.

• При
  1 степени риска – явка 2 раза в месяц.
  Амбулаторное наблюдение. Во 2 половине
  беременности – стационарное лечение
  для своевременной диагностики и лечения
  ПТБ

• При
  3 степени риска – тщательное наблюдение
  в ЖК, повторная госпитализация:

1
– до 12 недель для уточнения диагноза
(степени заболевания) и решения вопроса
о сохранении беременности

2
– при ухудшении состояния: — повышение
АД более 140/90 в течение недели

—
гипертонический криз

—
приступы стенокардии

—
приступы сердечной астмы

—
признаки ПТБ

—
симптомы страдания плода.

Амбулаторное
лечение не менее 7 – 10 дней. Последняя
госпитализация за 3 – 4 недели до родов
для решения вопроса о сроке и методе их
проведения и для подготовки к ним.

Лечение
ГБ во время беременности.

1. Оптимальный
   режим труда и отдыха

2. При
   повышенном АД ограничить потребление
   NaCl
   до 5 г/сут. При нормальном АД – ограничение
   снимается, пища обычная.

3. Лечение
   гипотензивными средствами:

• Лучше:
  спазмолитики, салуретики, симпатолитики
  не влияют на плод (метилдофа, клофелин).

• Ограничены
  или противопоказаны: препараты
  раувольфия, ганглиоблокаторы, альфа-
  и бета-адреноблокаторы.

Спазмолитики

Дибазол,
папаверин, но-шпа, эуфиллин, сульфат
магния. Лучше парентерально, чем per
os.
Применяют для купирования гипертонических
кризов, а не для лечения ГБ.

Салуретики.

Оказывают
диуретическое и гипотензивное действие.

Назначают
прерывистыми курсами с короткими (1 –
2 дня) интервалами 1 – 3 раза в неделю, в
зависимости от индивидуальной
чувствительности:

• Дихлотиазид
  25 – 50 – 100 мг

• Клопамид
  20 – 60 мг

• Оксодолин
  25 – 100 мг 1 раз натощак

• Фуросемид
  и этакриновая кислота мало пригодны
  для длительного лечения в виду быстрого,
  но кратковременного действия. Назначают
  при гипертонических кризах, лучше
  парентерально (1 – 2 мл — фуросемид). Для
  профилактики гипокалиемии – препараты
  калия (калия хлорид). Лучше применять
  салуретики в сочетании с другими
  гипотензивными препаратами для
  потенцирования их действия и с
  препаратами, задерживающими натрий и
  воду (симпатолитики, метилдофа).

• Натриуретики
  (спиронолактон) – эффективен при
  гиперальдостеронизме. Но у больных с
  ГБ повышена секреция альдостерона,
  поэтому эффект – незначительный.

Симпатолитики.

Октазин,
суобарин, санотензин, гуанетидин.

Очень
сильное гипотензивное действие. Применяют
в стационаре по особым показаниям. В
поликлинических условиях – постоянный
контроль, т. к. есть побочные эффекты:
ортостатический коллапс, головокружение,
адинамия, тошнота, поносы. Лечение
начинают с малых доз 1,25 мг, увеличивая
до 50 – 75 мг.

Беременная
не должна резко подниматься с постели,
а нужно несколько минут посидеть после
сна. Лучше действует в вертикальном
положении, поэтому нужно больше ходить
и сидеть, а не лежать. Прекратить лечение
за 2 недели до КС во избежание коллапса
или остановки сердца во время наркоза.

Препараты
метилдофы.

Альдомет,
допегит.

Действие
на центральную и периферическую нервную
регуляцию сосудистого тонуса. Допегит
задерживает натрий и воду. Принимают
по 0,25 2 – 4 раза вместе с салуретиками.

Препараты
клофелина.

Клонидин,
геметон, катапрессан.

Проходят
ГЭБ, центрального действия: снижают
ЧСС, АД. Эффект у 80 – 90 % женщин с ГБ и
почечной недостаточностью. Клофелин
назначают в малых дозах (0,15 мг), постепенно
увеличивая до 0,3 мг, нетоксичен, не дает
ортостатической гипотонии.

Препараты
раувольфия.

Гипотензивное,
седативное действие.

Резерпин
(0,3 – 0,75 мг/сут), раунатин (0,006 – 0,012 мг/сут)
2 – 3 раза в день. Отрицательные эффекты:
ринит, брадикардия, аритмия, понос,
бронхоспазм, депрессия, чувство тревоги,
могут задерживать натрий и воду
вместе с салуретиками.

Уноворожденных вызывают заложенность
носа, нарушение акта сосания и глотания,
конъюнктивит, брадикардию, депрессию
нельзя назначать в последние недели
беременности и после родов.

Ганглиоблокаторы.

Пентамин,
бензогексоний.

Тормозят
проведение нервного импульса в
симпатических и парасимпатических
ганглиях: снижается тонус артерий и вен
уменьшается приток крови к сердцу
уменьшение систолического выброса
(СВ) ортостатический коллапс.
Отрицательные эффекты у беременной.
Нарушают вегетативную иннервацию
внутренних органов повышение ЧСС,
головокружение, нарушение аккомодации,
атония мочевого пузыря и кишечника,
ухудшается состояние почек.

Отрицательные
эффекты у плода: динамическая кишечная
непроходимость, атония мочевого пузыря,
повышение секреции бронхиальных желез
у новорожденных, матери которых лечатся.

Можно
применять кратковременно в экстренных
случаях (в родах) 1 – 2 мл 5 % раствора
пентамина в/в капельно под контролем
АД или при гипертоническом кризе,
угрожающем жизни женщины.

Альфа-адреноблокаторы.

Фентоламин,
тропафен.

Блокируют
альфа-один-рецепторы. Лучше тропафен.

Бета-адреноблокаторы.

Анаприлин,
окспренолон.

Снижают
СВ и секрецию ренина снижение АД
(для лечения ГБ у небеременных), повышается
сократимость матки может быть
прерывание беременности. Во время родов
снижает МОК (-), анаприлин тормозит ЧСС
плода (-).

Таким
образом, лучше комбинированное лечение
2 – 3 и более препаратами:

• Клофелин
  – дихлотиазид – анаприлин

• Апрессин
  – спиронолактон

• Октадин
  – дихлотиазид

• Апрессин
  — клофелин – дихлотиазид – метилдофа.

4. При
   гипертонических кризах – в/м, в/в –
   резерпин, но не более 2 дней (побочные
   явления), лучше комбинировать с лазиксом,
   гемитоном.

5. Сульфат
   магния (25 % 10 – 20 мл) в/м, в/в. Эффекты:

• Снижение
  АД

• Противосудорожный

• Седативный

• Мочегонный

• Токолитический.

6. Седативные
   средства:

• Центральное
  действие – дроперидол, аминазин.

• До
  16 недель – препараты валерианы,
  пустырника (не влияют отрицательно на
  плод)

• После
  16 недель – малые транквилизаторы:
  элениум, нельзя бромиды (депрессия ЦНС,
  плода и хромосомные нарушения), нельзя
  барбитураты (угнетают дыхательный
  центр плода).

7. Физиотерапия:

• Гальванизация
  воротниковой зоны

• Эндоназальная
  гальванизация до 16 недель

• Микроволны
  санти- и дециметровые на область почек:
  улучшают почечную гемодинамику,
  ограничивают действие ренального
  механизма ГБ

• УЗ
  на область почек (как и микроволны),
  действие в импульсном режиме излучения.
  Спазмолитик.

• Электроанальгезия:
  нормализация корково-подкорковых
  связей, нормализация вегетативных
  центров, для профилактики ПТБ, лечение
  начальной стадии ГБ.

Течение
родов.

Часто
преэклампсия, эклампсия, повышенная
кровопотеря во 2 периоде родов, в первые
часы после родов АД падает до 90 – 105 мм
рт ст.

Осложнения
беременности:

• Невынашивание

• Ранний
  и поздний токсикоз

• ПОНРП

• ФПН
  хроническая гипоксия.

Осложнения
в родах:

• ПОНРП

• АРД

• Преждевременное
  излитие вод

• Кровотечение
  в 3, 4 периодах.

Ведение
беременности.

1. Ранняя
   явка до12 недель — решение вопроса о
   вынашивании

2. В
   середине беременности – при ухудшении
   состояния.

3. За
   3 – 4 недели до родов.

Лечение
ГБ в родах:

1. Курсовое
   лечение, начатое при беременности.

2. При
   потугах повышение АД — -парентерально:
   дибазол, папаверин, эуфиллин. При
   недостаточном эффекте – ганглиоблокаторы
   под контролем АД.

План
ведения родов.

1. Роды
   вести консервативно-выжидательно через
   естественные родовые пути в присутствии
   анестезиолога и терапевта с подведением
   фона.

2. Показания
   к КС:

• ПОНРП

• Отслойка
  сетчатки

• Прогрессирующая
  гипоксия

• Расстройство
  мозгового кровообращения.

3. 1
   период: ранняя амниотомия, спазмолитики
   в активную фазу.

4. Рациональное
   обезболивание всех периодов родов.

5. КТГ,
   профилактика гипоксии.

6. Контроль
   АД каждые 30минут и гипотензивная
   терапия: дибазол 2 % 2 мл, папаверин
   2 % 2 мл, использовались ранее, эуфиллин
   2,4 % 1 мл. Сейчас: галоперидол – спазмолитик
   центрального действия, апрофен, спазган,
   спазмалгон, триган, тромал, максиган,
   баралгин, перидуральный блок в родах
   – анестезия + снижение АД.

7. 2
   период с иглой в вене, вымытыми руками.
   Если нет эффекта от гипотензивной
   терапии, переходят на управляемую
   нормотонию ганглиоблокаторами (1, 2
   периоды).

8. Пудендальная
   анестезия, эпизиотомия для ускорения
   и облегчения 2 периода. Если АД не
   снижается – акушерские щипцы под
   анестезией (выключение потуг).

9. ППК
   – 1 мл окситоцина (метилэргометрин
   нельзя – повышает АД).

10. ДК
    0,2 – 0,3 % от массы тела.

11. Послеродовой
    период: контроль АД 3 – 4 раза в сутки и
    гипотензивная терапия.