Суточного профиля артериального давления

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) относится к неинвазивным методам исследования. Одним из недостатков такого исследования является дискретность регистрации АД. Однако, экспериментально было доказано, что измерение АД с интервалами до 30 минут дает возможность получать информацию, близкую к результатам инвазивного (непрерывного) мониторирования.

СМАД начинается в 10-11 часов утра и продолжается не менее 26 часов (первые два часа мониторирования не учитываются, пока пациент не привыкнет к прибору).

Прибор устанавливается не на «рабочей» руке пациента (у правшей — на левой руке; у левшей — на правой), однако, если разность АД на руках превышает 10 мм рт. ст. — монитор устанавливают на руке, имеющей большие значения АД. Манжета устанавливается на предплечье на 2 см выше локтевого сгиба. Стандартная манжета для взрослых имеет внутреннюю камеру длиной 30-35 см и ширину 13-15 см, т. о., она должна охватывать не менее 80% окружности плеча. Для пациентов, имеющих большую окружность плеча, должна подбираться манжета соответствующих размеров, чтобы не допускать завышения значений АД.

Во время проведения измерения АД рука пациента с манжетой должна быть неподвижной, опущенной свободно вниз, мышцы руки расслаблены. Пациент должен вести дневник, в котором он указывает физическую, эмоциональную и умственную нагрузку, изменения самочувствия, время приема пищи, медикаментов, время засыпания и пробуждения.

Показания к проведению СМАД:

• пограничная артериальная гипертензия (АГ);
• впервые выявленная АГ;
• определение степени нарушений циркадного ритма при тяжелой АГ;
• оценка лекарственной резистентности и подбор эффективной терапии;
• проведение терапии у больных с ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью, сосудистой патологией мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена, гипертрофией миокарда левого желудочка;
• обследование лиц молодого возраста с отягощенной наследственностью по АГ;
• обследование больных с эндокринными патологиями, синдромом апноэ, хронической артериальной гипотонией, подозрении на симптоматическую АГ.

Нормативы средних значений АД (мм рт. ст.):

• день:
  • норма: до 190/90;
  • предположительно повышенные: 140/90 до 150/95;
  • несомненно повышенные: 150/95 и выше;
• ночь:
  • норма: до 120/70;
  • предположительно повышенные: 120/70 до 130/80;
  • несомненно повышенные: 130/80 и выше;
• сутки:
  • норма: до 130/80;
  • предположительно повышенные: 130/80 до 140/90;
  • несомненно повышенные: 140/90 и выше.

Подробнее об артериальной гипертензии см. раздел «Гипертония».

Показатели «нагрузки давлением» используют для количественной оценки эпизодов повышения АД.

Показатели, по которым оценивается нагрузка давлением:

• индекс времени (ИВ) — процент времени, в течение которого АД превышает нормальный уровень (днем выше 140/90; ночью — 120/80);
• индекс измерений — процент измерений, при которых показатели АД превышают норму;
• индекс площади (ИП) — показатель «площади под кривой» суточного профиля АД (СПАД) — площадь фигуры, ограниченной с одной стороны кривой повышенного АД, с другой — верхней границей нормального АД).

Нормативы индекса времени:

• день: менее 20% для систолического АД; менее 15% для диастолического АД;
• ночь: менее 10%; менее 10%;
• сутки: менее 25%; менее 25%.

С возрастом нагрузка систолическим давлением у лиц с нормальным уровнем АД увеличивается (диастолическим — не изменяется).

Данный показатель (в %) оценивается по разнице средних значений АД, которые рассчитываются за периоды бодрствования и сна. Максимальные значения АД фиксируются в период с 16 до 21 часа, минимальные — с 0 до 4 ч, в период с 4 до 6 ч происходит резкий подъем АД до дневного уровня. Естественный суточный ритм может изменяться под воздействием, как экзогенных, так и эндогенных факторов.

Классификация больных АГ по степени ночного снижения (СНС) АД:

• нормальная СНС АД (дипперы) = 10..20%;
• недостаточная СНС АД (нон-дипперы) = менее 10%;
• повышенная СНС АД (овер-дипперы) = более 20%;
• устойчивое повышение ночного АД (найт-пикеры) = менее 0.

Патологии, при которых наблюдается суточный профиль АД с отсутствием (недостаточным снижением) АД ночью:

• злокачественное течение АГ;
• хроническая почечная недостаточность;
• вазоренальная гипертония;
• синдром Кушинга;
• застойная сердечная недостаточность;
• эклампсия;
• диабетическая (уремическая) нейропатия;
• изолированная систолическая АГ у пожилых;
• терапия глюкокортикоидами.

Статистически подтверждено, что риск развития инфарктов миокарда, а также ишемических и геморрагических инсультов максимален в утренние часы, что связывают с резким подъемом АД в период с 6 до 12 часов — АД падает до минимума к 3 часам ночи, после чего плавно поднимается до 5 ч, затем следует резкий скачок примерно за 1 час до пробуждения.

Для больных АГ характерны большие значения величины утреннего подъема АД и скорость утреннего подъема АД.

Вариабельностью (нестабильностью) АД называют все колебания АД в течение определенного промежутка времени. Данный показатель может быть определен только при СМАД.

Для расчета вариабельности используют стандартное отклонение от средней величины АД. Дабы избежать влияния на расчет истинной вариабельности АД суточного ритма АД, программа обработки результатов СМАД применяет для анализа вариабельности расчет стандартного отклонения АД от кривой суточного ритма.

Нормативы вариабельности АД у пациентов с умеренной АГ:

• систолическое АД — 15 мм рт. ст.;
• диастолическое АД — 14 мм рт. ст. (днем), 12 мм рт. ст. (ночью).

Большое прогностическое значение имеет величина среднесуточного пульсового АД — превышение 53 мм рт. ст. расценивается, как неблагоприятный прогностический фактор.

Данный показатель определяется, как процент измерений ниже определенных значений, и дает возможность оценить частоту эпизодов гипотонии за определенный временной интервал.

Причины развития гипотонии у больных АГ:

• неадекватная антигипертензивная терапия;
• чрезмерное снижение АД во время купирования гипертонического криза.

Критерии диагностики гипотензивных состояний при СМАД (мм рт. ст.):

• день — ниже 101/61;
• ночь — ниже 86/48;
• среднесуточные — ниже 97/57.

В некоторых случаях гипотония может развиться и при более высоких значениях АД, поэтому для определения границ гипотонии у больных АГ следует учитывать уровень исходного и среднесуточного АД.

У больных АГ следует определять количество эпизодов гипотонии, их продолжительность, связь с нагрузками и сопутствующую им клиническую симптоматику.

Оценка индекса времени гипотонии особенно важна для овер-дипперов, поскольку значительное снижение АД ночью у них грозит развитием гипоперфузионных осложнений.

Суточное мониторирование артериального давления (АД) — СМАД в плечевой артерии (ПА) прочно занимает позиции эталонного метода измерения АД. В последние годы все большее внимание привлекает центральное (аортальное) давление [1–4]. Это связано с появлением валидированных методов его неинвазивного измерения, представлением о различиях его патофизиологических звеньев по сравнению с таковыми периферического АД, подтверждением прогностического значения (превосходящего таковое для традиционно измеренного АД на уровне ПА) и накоплением воспроизводимых данных о различиях эффектов антигипертензивных препаратов (АГП), которые потенциально могут иметь значение для исходов [3, 4]. В отличие от периферического АД на уровень центрального АД большое влияние оказывают ригидность артериальной стенки и отраженная волна [3].

До недавнего времени оценка центрального АД ограничивалась разовыми измерениями. Очевидно, что центральному АД и характеристикам отраженной волны, как и АД в ПА, свойственна изменчивость на протяжении суток, что может быть оценено с помощью СМАД. Современное развитие технологии неинвазивного измерения центрального АД позволяет моделировать центральную пульсовую волну (ПВ) из волны, зарегистрированной на ПА при осциллометрическом измерении АД.

Это существенно упрощает процедуру определения центрального АД, делает ее более доступной в реальной клинической практике и, что немаловажно, позволяет инкорпорировать в стандартное СМАД.

Суточное мониторирование параметров центральной ПВ — аортального систолического АД (САД) и пульсового АД (ПД), индекса прироста аортального ПД, нормированного на частоту сердечных сокращений (ЧСС) 75 уд/мин (ИП), открывает новые исследовательские возможности. Представляет интерес как сопоставление этих параметров с показателями традиционного СМАД в ПА, так и сопоставление эффектов АГП в их отношении.

Эффекты комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и дигидропиридинового антагониста кальция на параметры центральной ПВ хорошо изучены. Предполагается, что эта комбинация может быть наиболее эффективной в отношении снижения центрального АД и уменьшения ригидности артерий, что может иметь значение для улучшения прогноза у больных АГ.

В исследование включали больных АГ 45—65 лет с уровнем клинического АД≥160 и/или ≥100 мм рт.ст. в отсутствие антигипертензивной терапии (АГТ) или ≥150 и/или ≥95 мм рт.ст. на фоне монотерапии, уровнем среднесуточного АД≥130/80 мм рт.ст. и/или дневного АД≥135/85 мм рт.ст. Для включения в исследование пациенты должны были иметь МС и признаки неалкогольной жировой болезни печени. МС был определен как абдоминальное ожирение (окружность талии ≥94 см для мужчин, ≥80 см для женщин) в сочетании хотя бы с одним из признаков: уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП)≥3,0 ммоль/л, ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП)

Всем больным в качестве АГТ назначали фиксированную комбинацию амлодипина 5 мг и лизиноприла 10 мг (экватор) с удвоением дозы при АД≥140/≥90 мм рт.ст. через 4 нед лечения.

Измерение клинического АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС) выполняли в период с 8.00 до 12.00 до очередного приема АГП с использованием валидированного автоматического осциллометрического прибора для измерения АД на плече. Манжетку подбирали индивидуально с учетом окружности плеча пациента.

АД измеряли на одной и той же руке в положении сидя после не менее чем 10-минутного отдыха. В ходе каждого визита выполняли 3 измерения АД и ЧСС с интервалом 1 мин, рассчитывали их среднее значение.

Статистический анализ данных проводили с использованием программы Statistica 6.0 с учетом характера распределения данных. Данные с нормальным распределением представлены в виде среднее±стандартное отклонение (SD). Различия считали достоверными при p

Динамика показателей СМАД в ПА и параметров центральной ПВ представлена в табл. 2 и 3.

Лечение комбинированным препаратом амлодипин/лизиноприл привело к достоверному снижению среднесуточного, дневного и ночного АД в ПА (см. табл. 2). Снижение АД сопровождалось достоверным снижением вариабельности САД в дневное время. Эффект препарата был равномерным в отношении дневного и ночного АД.

Терапия комбинированным препаратом амлодипин/лизиноприл привела к достоверному увеличению ночного снижения САД, при этом число пациентов с исходным недостаточным снижением САД в ночное время (СИ САД 0–10%) уменьшилось с 21 (70%) до 9 (30%) (p

Общепризнано, что профилактика и лечение АГ более эффективны именно на ранних этапах развития заболевания, а не в стадии формирования органных поражений. Однако неспецифичность клинических проявлений на этапе становления АГ и психологические особенности лиц молодого возраста приводят к тому, что многократное измерение офисного АД, столь необходимое для своевременной диагностики АГ, в данной возрастной категории больных чаще всего недостаточно эффективно, что актуализирует необходимость использования метода СМАД. Оценка суточного (циркадного) ритма колебаний АД является важной составляющей СМАД – единственного неинвазивного метода, позволяющего оценить различие АД во время работы и сна. Динамика АД в течение суток, как у здоровых людей, так и у пациентов с АГ, имеет некоторые закономерности. Самый высокий уровень отмечается в утренние часы (между 6-ю и 12-ю часами), второй, менее выраженный, вечерний подъем АД наблюдается около 19 часов. Минимальные цифры АД регистрируются в интервале от 0 до 4 часов, после чего наблюдается постепенное его повышение с резким увеличением примерно за 1 час до пробуждения [4, 7]. У здоровых людей утреннее АД при бытовых нагрузках, как правило, не превышает ночной уровень более чем на 15–20 % и практически не отличается от такового в дневные часы.

Наряду с этим утро – это единственный период в течение суток, когда определяется физиологическое повышение агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляция и снижение фибринолитической активности, что предрасполагает к развитию сердечно-сосудистых катастроф [2]. Эти физиологические реакции, безопасные для здорового человека, приобретают критическое значение для лиц, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Считается, что наибольшую значимость для диагностики АГ имеет в первую очередь превышение рекомендованных средних значений АД за 24 часа, а также значений, оцениваемых дискретно в периоды бодрствования и сна, особенно в ранние утренние часы [1, 5, 6]. Целью работы явилось изучение особенностей суточного профиля АД у молодых женщин до 40 лет.

Цель исследования: изучение особенностей суточного профиля АД у молодых женщин до 40 лет с АГ.

Материалы и методы исследования

Обследованы 52 женщины в возрасте от 18 до 40 лет (средний возраст 34,3 ± 0,53 года) с АГ 1–3 степени. Средние показатели САД 159,2 ± 7,6 мм рт.ст., ДАД ‒ 96 ± 4,7 мм рт.ст. Давность АГ составила от 6 месяцев до 8 лет (в среднем 4,5 ± 0,8 года); все женщины, включенные в исследование, ранее не получали антигипертензивного лечения. Курение имело место у 85 % пациенток, различные варианты тревоги были выявлены у 63,6 % женщин, депрессии у 44,2 % обследуемых. Все пациентки имели регулярный менструальный цикл, однако 36 женщин (69,2 %), включенных в исследование, использовали оральную контрацепцию, причем 23 человека (43,8 %) более трех лет непрерывно. Избыточная масса тела и ожирение были выявлены у 47 женщин (90,3 %), метаболический кардио-васкулярный синдром (согласно критериям ВНОК, 2009) был диагностирован у 90,3 %. Включенные в исследование молодые женщины не имели каких-либо нарушений углеводного обмена.

Результаты исследования и их обсуждение

Согласно приведенной выше классификации (табл. 1), АГ у молодых женщин в нашем исследовании относится к категориям мягкой и умеренной (табл. 2).

Классификация уровня гипертонии при проведении СМАД, мм рт.ст. (по данным программы DABL®)