Стратификация риска артериальной гипертонии
Содержание темы «Классификация артериальной гипертензии и гипертонической болезни»:
Артериальная гипертензия и гипертоническая болезнь: классификация, стадии, стратификация рискаПод термином «артериальная гипертензия«, «артериальная гипертония» понимается синдром повышения артериального давления (АД) при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях. Следует подчеркнуть, что смысловой разницы в терминах «гипертония» и «гипертензия» практически нет. Как следует из этимологии, hyper — от греч. над, сверх — приставка, указывающая на превышение нормы; tensio — от лат. — напряжение; tonos — от греч. — напряжение. Таким образом, термины «гипертензия» и «гипертония» по сути дела обозначают одно и то же — «сверхнапряжение». Исторически (со времён Г.Ф. Ланга) сложилось так, что в России используется термин «гипертоническая болезнь» и соответственно «артериальная гипертония», в зарубежной литературе применяется термин «артериальная гипертензия«. Под гипертонической болезнью (ГБ) принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение Артериального давления ( АД ) обусловлено известными, во многих случаях устраняемыми причинами («симптоматические артериальные гипертензии») (Рекомендации ВНОК, 2004). Классификация артериальной гипертензииI. Стадии гипертонической болезни:
II. Степени артериальной гипертензии:Степени артериальной гипертензии (уровни Артериального давления ( АД )) представлены в таблице № 1. Если значения систолического Артериального давления ( АД ) и диастолического Артериального давления ( АД ) попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень артериальной гипертензии (АГ). Наиболее точно степень Артериальной гипертензии ( АГ ) может быть установлена в случае впервые диагностированной Артериальной гипертензии ( АГ ) и у пациентов, не принимающих антигипертензивных препаратов. Таблица №1. Определение и классификация уровней Артериального давления (АД) (мм рт.ст.)Представлена классификация до 2017 года и после 2017 года (в скобках)
* — новая классификация степени АГ от 2017 года (ACC/AHA Hypertension Guidelines). III. Критерии стратификации риска больных АГ:I. Факторы риска:а) Основные: б) Дислипидемия в) Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин г) Абдоминальное ожирение : окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин д) С-реактивный белок: е) Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с Артериальной гипертензией ( АГ ): ж) Сахарный диабет: II. Поражение органов-мишеней (гипертоническая болезнь 2 стадии):а) Гипертрофия левого желудочка: б) УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки в) Небольшое повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин г) Микроальбуминурия: 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и > 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин III. Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (гипертоническая болезнь 3 стадии)а) Основные: б) Дислипидемия: в) Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин г) Абдоминальное ожирение : окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин д) С-реактивный белок: е) Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с Артериальной гипертензией ( АГ ): ж) Гипертрофия левого желудочка з) УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медия сонной артерии >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки и) Небольшое повышение сывороточного креатинина 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для мужчин или 107-124 мкмоль/л (1,2-1,4 мг/дл) для женщин к) Микроальбуминурия: 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче > 22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и > 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин л) Церебро-васкулярное заболевание: м) Заболевание сердца: н) Заболевание почек: о) Заболевание периферических артерий: п) Гипертоническая ретинопатия: Таблица №3. Стратификация риска больных с Артериальной гипертензией (АГ)Сокращения в таблице ниже:
Сокращения в таблице выше: IV. Классификация артериальной гипертензии в картинках
Таблица: Стратификация (классификация) риска при артериальной гипертензии V. Видео техники правильного измерения артериального давленияVI. Учебное видео по классификации артериальной гипертензииПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь Если найдете время посетите наш раздел — книг по кардиологии Рекомендуем для прочтения далее «Формулировка диагноза Артериальной гипертензии ( АГ )» |
Источник
Тактика лечения
1. Целью лечения является снижение АД до целевого уровня (у пациентов молодого и среднего возраста — ниже < 130 / 85, у пожилых пациентов — < 140 / 90, у больных сахарным диабетом — < 130 / 85). Даже незначительное снижение АД при терапии необходимо, если невозможно достигнуть «целевых» значений АД. Терапия при АГ должна быть направлена на снижение как систолического, так и диастолического артериального давления.
2. Предотвращение возникновения структурно-функциональных изменений в органах-мишенях или их обратное развитие.
3. Предотвращение развития нарушений мозгового кровообращения, внезапной сердечной смерти, сердечной и почечной недостаточности и в результате улучшение отдаленного прогноза, т.е. выживаемости больных.
Немедикаментозное лечение
Изменение образа жизни пациента
1. Немедикаментозное лечение должно быть рекомендовано всем пациентам с АГ, включая тех, кто нуждается в лекарственной терапии.
2. Немедикаментозная терапия снижает потребность в медикаментозной терапии и повышает эффективность гипотензивных препаратов.
3. Рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни всем пациентам с АГ, а также с АД на уровне «повышенного в пределах нормы» (130-139/85-89 мм.рт.ст.).
4. Рекомендуйте курящим пациентам бросить курить.
5. Пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить его прием до уровня не более 20-30 г этанола/сут. для мужчин и 10-20 г этанола/сут. для женщин.
6. Пациентам с избыточной массой тела (ИМТ.25,0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса.
7. Необходимо повышать физическую активность при помощи регулярных упражнений.
8. Употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки или натрия до уровня менее 2,4 г в сутки.
9. Употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов содержащих насыщенные жирные кислоты необходимо уменьшить.
10. Не рекомендуйте употребление препаратов кальция, магния или калия в таблетках как средство для снижения АД.
1. Немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с «высоким» и «очень высоким» риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
2. При назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов.
3. Рекомендовано использование препаратов с длительной (24 часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема.
4. Начинайте терапию с использованием минимальных доз препартов во избежание побочных эффектов.
Основные гипотензивные средства
Из шести групп гипотензивных препаратов используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и β-адреноблокаторов. Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости, с β-адреноблокаторов.
Диуретики
Тиазидовые диуретики рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения гипертонии. Во избежание побочных эффектов необходимо назначать низкие дозы тиазидовых диуретиков. Оптимальной дозой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная, соответствующая 12,5-25 мг гидрохлорида. Диуретики в очень низких дозах (6,25 мг гидрохлорида или 0,625 мг индапамида) повышают эффективность других гипотензивных средств без нежелательных метаболических изменений.
Гидрохлорбиазид внутрь в дозе 12,5 -25 мг утром длительно. Индапамид внутрь 2.5 мг (пролонгированная форма 1.5 мг) однократно утром длительно.
Показания к назначению диуретиков:
1. Сердечная недостаточность.
2. АГ в пожилом возрасте.
3. Систолическая АГ.
4. АГ у лиц негроидной расы.
5. Сахарный диабет.
6. Высокий коронарный риск.
7. Вторичная профилактика инсультов.
Противопоказания к назначению диуретиков: подагра.
Возможные противопоказания к назначению диуретиков: беременность.
1. Диуретик + β-адреноблокатор (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + метопролол 25-100 мг).
2. Диуретик + ИАПФ (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг. Возможно назначение фиксированных комбинированных препаратов – эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12.5 и 25 мг, а также низкодозового фиксированного комбинированного препарата — периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг).
3. Диуретик + блокатор АТ1-рецепторов (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эпросартан 600 мг). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут. в зависимости от уровня АД.
β-адреноблокаторы
Показания к назначению β-адреноблокаторов:
1. β-адреноблокаторы могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов.
2. АГ в сочетании со стенокардией напряжения, перенесенным ифарктом миокарда.
3. АГ + СН (метопролол).
4. АГ + СД 2 типа.
5. АГ + высокий коронарный риск.
6. АГ + тахиаритмия.
Метопролол внутрь, начальная доза 50-100 мг/сут., обычная поддерживающая доза 100-200 мг/сут. за 1-2 приема.
Атенолол в настоящее время не рекомендуется назначать пациентам с АГ для длительной гипотензивной терапии, вследствие отсутствия влияния препарата на конечные точки (частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность).
Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов:
1. ХОБЛ.
2. Бронхиальная астма.
3. Облитерирующие болезни сосудов.
4. АВ-блокады II-III степени.
Возможные противопоказания к назначению β-адреноблокаторов:
1. Спортсмены и физически активные пациенты.
2. Заболевания периферических сосудов.
3. Нарушенная толерантность к глюкозе.
1. БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг).
2. БАБ + АК дигидропиридинового ряда (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг).
3. БАБ + ИАПФ (метопролол 50-100 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг).
4. БАБ + блокатор АТ1-рецепторов (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг).
5. БАБ + α-адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне аденомы предстательной железы).
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)
Длительнодействующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии.
Необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД.
Показания к назначению антагонистов кальция:
1. АГ в сочетании со стенокардией напряжения.
2. Систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины).
3. АГ у пациентов пожилого возраста.
4. АГ + периферическая васкулопатия.
5. АГ + каротидный атеросклероз.
6. АГ + беременность.
7. АГ + СД.
8. АГ + высокий коронарный риск.
Антагонист кальция дигидропиридинового ряда — амлодипин внутрь в дозе 5-10 мг однократно/сутки.
Антагонист кальция из группы фенилалкиламинов — верапамил внутрь 240-480 мг в 2-3 приема, пролонгированные лекарственные средства 240-480 мг в 1-2 приема.
Противопоказания к назначению антагонистов кальция:
1. АВ-блокады II-III степени (верапамил и дилтиазем).
2. СН (верапамил и дилтиазем).
Возможные противопоказания к назначению антагонистов кальция: тахиаритмии (дигидропиридины).
Ингибиторы АПФ
Показания к назначению ингибиторов АПФ:
1. АГ в сочетании с СН.
2. АГ + сократительная дисфункция ЛЖ.
3. Перенесенный ИМ.
4. СД.
5. АГ + диабетическая нефропатия.
6. АГ + недиабетическая нефропатия.
7. Вторичная профилактика инсультов.
8. АГ + Высокий коронарный риск.
Эналаприл внутрь, при монотерапии начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки, в сочетании с диуретиками, у пожилых или при нарушении функции почек – 2,5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза — 10-20 мг, высшая суточная доза — 40 мг.
Лизиноприл внутрь, при монотерапии начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза — 10-20 мг, высшая суточная доза — 40 мг.
Периндоприл, при монотерапии начальная доза — 2-4 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза — 4-8 мг, высшая суточная доза — 8 мг.
Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:
1. Беременность.
2. Гиперкалиемия.
3. Двусторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
(предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство из группы блокаторов АТ1-рецепторов — эпросартан, как средство выбора при непереносимости пациентами ИАПФ и при сочетании АГ с диабетической нефропатией).
Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут. в зависимости от уровня АД.
Показания к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II:
1. АГ+ непереносимость ИАПФ (кашель).
2. Диабетическая нефропатия.
3. АГ + СД.
4. АГ + СН.
5. АГ + недиабетическая нефропатия.
6. Гипертрофия ЛЖ.
Противопоказания к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II:
1. Беременность.
2. Гиперкалиемия.
3. Двусторонний стеноз почечных артерий.
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Показания к назначению агонистов имидазолиновых рецепторов:
1. АГ+ метаболический синдром.
2. АГ + СД.
(Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство данной группы — моксонидин 0,2-0,4 мг/сут.).
Возможные противопоказания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов:
1. АВ-блокады II-III степени.
2. АГ + тяжелая СН.
Антитромбоцитарная терапия
Для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75 мг/сут. с риском их возникновения — 3% в год или >10% за 10 лет. В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ, в сочетании с поражением органов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению.
Гиполипидемические средства (аторвастатин, симвастатин)
Их применение показано у людей с высокой вероятностью возниконовения ИМ, смерти от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации обусловленной наличием множественных факторов риска (включая курение. АГ, наличие ранней ИБС в семье), когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась неэффективной (ловастатин, правастатин).
АГ + ИБС, атеросклерозом другой локализации, СД с уровнем общего холестерина в крови .4,5 ммоль/л или ХС ЛПНП . 2,5 ммоль/л.
Монотерапия и комбинированная медикаментозная терапия
1. Используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не удается достичь «целевых» значений АД.
2. Комбинируйте тиазидовые диуретики с игибиторами АПФ, а при необходимости добавляйте к ним антагонисты кальция. Комбинируйте β-блокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ.
При непереносимости ингибиторов АПФ заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II.
Показания к госпитализации:
— осложненный гипертонический криз;
— учащение неосложненных гипертонических кризов на фоне активного лечения для уточнения причин кризов и подбора медикаментозного лечения;
— нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) на фоне артериальной гипертонии;
— отсутствие снижения АД на фоне комбинированной многокомпонентной терапии;
— АД выше 150/100 рт.ст. у беременных;
— необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертонии.
Профилактические мероприятия: соблюдение здорового образа жизни.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации: постоянное наблюдение у кардиолога.
Перечень основных медикаментов:
1. *Гидрохлортиазид табл, 12,5-25 мг
2. **Индапамид табл., 2,5 мг
3. *Метопролол табл., 50-200 мгсутки
4. **Эналаприл табл., 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл
5. *Лизиноприл табл., 5-40 мг
6. *Периндоприл 2-8 мг
7. Эпросартан табл., 300-600 мгсутки
8. **Амлодипин табл., 5 мг, 10 мг
9. *Верапамил табл., 240-480 мг
10. *Доксазозин табл., 1-16 мг
11. Моксонидин табл., 02-0,4 мгсутки
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Ацетилсалициловая кислота табл., 75 мгсутки
2. Аторвастатин табл., 10-80 мг
3. Симвастатин табл., 5-80 мг
4. *Ловастатин табл., 10-40 мг
Индикаторы эффективности лечения:
1. Стабилизация АД.
2. Улучшение самочувствия.
3. Улучшение клинических показателей.
4. Снижение в амбулаторных условиях временной нетрудоспособности, перевод в гр. Д II диспансерного наблюдения.
5. В группе — снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых инсультов миокарда и внезапной коронарной смерти, увеличение числа лиц с контролируемым АД (140/90 мм рт.ст. и ниже).
* — препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
** — входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях.
Источник
