Статьи по лечению артериальной гипертонии

Статьи /
Помощь студенту /
Скачать /
RSS-лента

Артериальная гипертензия — состояние, при котором систолическое артериальное давление превышает 140 мм рт. ст. и более и/или диастолическое артериальное давление превышает 90 мм рт. ст. (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки; больной не должен принимать лекарственные средства, как повышающие, так и снижающие артериальное давление). Если удается выявить причины артериальная гипертензия, то ее считают вторичной (симптоматической).

При отсутствии явной причины артериальная гипертензия она называется первичной, эссенциальной, идиопатической, а в нашей стране — гипертонической болезнью.

Артериальная гипертензия страдает 20 — 30 % взрослого населения. С возрастом распространенность увеличивается и достигает 50 — 65 % у лиц старше 65 лет.

Этиопатогенез.
Этиология гипертонической болезни в настоящее время ясна далеко не полностью, выявлены генетические аномалии, способствующие развитию артериальной гипертензии: мутации: ангиотензинового гена, альдостеронсинтетазы. D-субъединицы амилоридчувствительных Na каналов почечного эпителия, а так же масса локусов тк называемой предрасположенности к развитию артериальной гипертензии.

Основные факторы, определяющие уровень артериального давления — сердечный выброс и общее периферическое сосудистое сопротивление. Увеличение сердечного выброса и/или общего периферического сосудистого сопротивления ведут к увеличению АД и наоборот.

В развитии артериальной гипертензии имеют значение как внутренние гуморальные и нейрогенные (ренин — ангиотензиновая система, симпатическая нервная система, баро- и хеморецепторы), так и внешние факторы (чрезмерное употребление поваренной соли, алкоголя, курение, ожирение).

Превалирование вазопрессорных факторов — ренин, ангиотензин II, вазопрессин, эндотелии.

Вазодепрессорные факторы — натрийуретические пептиды, калликреин — кининовая система, адреномедуллин, оксид азота, простагландин.

Этиология вторичных артериальных гипертензий:
• заболевания почек: ренопаренхиматозные. вазоренальные;
• ятрогенные артериальные гипертензии, обусловленные приемом лекарственных средств и экзогенных веществ;
• эндокринные заболевания;
• сосудистые заболевания;
• неврологические заболевания;
• симптоматические сердечно-сосудистые артериальные гипертензии.

В настоящее время в России распространены две классификации.
Классификация артериальной гипертензии ВОЗ и международного общества гипертензии (1999):
• оптимальное — систолическое АД < 120 мм рт. ст., диастолическое АД < 80 мм рт. ст.;
• нормальное — систолическое АД <130 мм рт. ст., диастолическое АД < 85 мм рт. ст.;
• высокое нормальное — систолическое АД 130 — 139, диастолическое АД 85 — 89;
• I степень (мягкая) — систолическое АД 140 — 159, диастолическое АД 90 — 99;
• II степень (умеренная) — систолическое АД 160 — 179, диастолическое АД 100 — 109;
• III степень (выраженная) — систолическое АД 180 и выше, диастолическое АД 110 и выше.

При определении степени использовать наибольшее значение артериального давления.

Классификация гипертонической болезни ВОЗ (1996) по стадиям.
I стадия — отсутствие объективных признаков поражения органов мишеней;
II стадия — наличие по меньшей мере одного признака поражения органов-мишеней;
III стадия — наличие одного или нескольких признаков поражения органов-мишеней и их клинических проявлений.

Факторы риска: основные (возраст старше 55 лет у мужчин и старше 65 лет у женщин, курение, уровень холестерина в крови выше 6,5 ммоль/л, сахарный диабет, наличие в семейном анамнезе раннего проявления сердечно-сосудистого заболевания), дополнительные (снижение в крови уровня холестерина ЛПВП, повышение холестерина ЛПНП, микроальбуминурия при сахарном диабете, нарушение толерантности к глюкозе, ожирение, малоподвижный образ жизни, повышение концентрации фибриногена, прием гормональных контрацептивов, неблагоприятное социально-экономическое положение).

Клинические проявления гипертонической болезни (артериальной гипертензии) зависят от:
• уровня артериального давления,
• наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболевании и изменений других органов-мишеней: сердца, головного мозга, глаз, почек, кровеносных сосудов;
• характера течения артериальной гипертензии: доброкачественное, злокачественное, кризовое.

Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания и поражения органов-мишеней:
• цереброваскулярные заболевания — ишемический и геморрагический инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения;
• заболевания сердца: ИБС (хронически формы), инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность;
• заболевания почек: диабетическая нефропатия;
• сосудистые заболевания: расслоение стенки аорты, поражение периферических артерий;
• гипертоническая нейроретинопатия.

Диагностика и обследование больных артериальной гипертензией проводятся в строгой последовательности, в соответствии со следующими задачами:
• определение устойчивости и степени повышения артериального давления;
• исключение симптоматической артериальной гипертензии или идентификация ее формы;
• оценка общего сердечно-сосудистого риска;
• диагностика поражений органов-мишеней и оценка их тяжести.

Диагностика артериальной гипертензии и последующее обследование включает следующие этапы:
• повторные измерения артериального давления (амбулаторное суточное мониторирование АД),
• сбор анамнеза,
• физикальное исследование,
• лабораторные и инструментальные методы исследования — от простых методов к более сложным.

I этап исследования, рекомендуемые обязательно:
• ОАК и ОАМ. содержание в плазме крови глюкозы (натощак), содержание в сыворотке крови общего холестерина, холестерина ЛПВП, триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты, калия,
• ЭКГ,
• исследование глазного дна,
• ЭхоКГ.

Если на этом этапе у врача отсутствуют основания подозревать вторичный характер АГ и полученных данных достаточно для четкого определения группы риска пациент и тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

II этап — исследования для уточнения формы вторичной артериальной гипертензии, оценки поражений органов-мишеней и дополнительных факторов риска:
• Rg ОГК, УЗИ почек и надпочечников. УЗИ брахеоцефальных и почечных артерий. СРП в сыворотке крови, анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии;
• осложненная АГ — оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек;
• исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина, определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, брюшная аортография. компьютерная томография или магниторезонансная томография надпочечников и головного мозга.

Артериальная гипертензия, связанная с патологией почек.
Патология почек — наиболее частая причина вторичной артериальной гипертензии. УЗИ почек — неинвазивный метод, позволяющий диагностировать поликистоз, опухоли почек и структурные изменения в чашечно-лоханочной системе.
Микроскопия осадка мочи в ОАМ помогает обнаружить Er, Le, цилиндры, клетки эпителия. Функциональное состояние почек — определение относительной плотности мочи и концентрации креатинина в сыворотке крови. При наличии патологических изменений — посев мочи с оценкой степени бактериурии, ренография с раздельным исследованием функции обеих почек, компьютерная томография. МРТ почек, по показаниям биопсия почек.

Вазоренальная артериальная гипертензия — вторая по распространенности форма вторичной АГ в результате одно- или двустороннего стеноза почечной артерии. При физикальном обследовании приблизительно у 40 % возможен систолический шум над брюшным отделом аорты, прогрессирующее ухудшение функции почек.

Диагностическое обследование: УЗИ почек — разница в размере почек — признак вазоренальной АГ; радиоизотопные методы — асимметрии ренограмм; МР ангиография, спиральная КТ, брюшная аортография — «золотой стандарт».

Феохромоцитома — опухоль мозгового слоя надпочечников и хромаффинной ткани, редкая форма артериальной гипертензии.

Диагностика: исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче, диагностические фармакологические тесты с адренолитическими средствами; УЗИ надпочечников и КТ — уточнение локализации. Радиоизотопное исследование с использованием метайодобензилгуанидина — диагностика вненадпочечниковой локализации, а так же метастазов.

Первичный альдостеронизм (синдром Конна) — артериальная гипертензия развивается на фоне гиперпродукции альдостерона аденомой надпочечников. Диагностика — содержание калия в плазме крови, при гипокалиемии соответствующие изменения на ЭКГ. Исследование концентрации альдостерона и АРП для уточнения функционального состояния надпочечников; КТ или МРТ — уточнение локализации.

Синдром и болезнь Иценко-Кушинга. Диагноз заболевания при гиперсекреции глюкокортикоидов устанавливается на основании клинической картины (характерный внешний вид больного) и лабораторных исследований: экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов в суточной моче, суточный ритм секреции кортизола и АКТГ, функциональные пробы с дексаметазоном, АКТГ. Для уточнения диагноза и этиологии заболевания — КТ и МРТ (исследуют гипофиз и надпочечники).

Коарктация аорты — врожденное органическое сужение аорты, чаще в зоне перешейка и дуги. Диагностика — повышенное артериальное давление на верхних конечностях при наличии нормального или пониженного на нижних. Пульсация на артериях нижних конечностей ослаблена, систолический шум на основании сердца и со спины в левом межлопаточном пространстве. Диагноз подтверждается при ангиографии, МРТ.

Группы антигипертензивных препаратов:
Диуретики: индапамид 1,5 — 2,5 мг 1 раз в сутки внутрь. Показания: систолическая артериальная гипертензия, сопутствующая сердечная недостаточность, на фоне сахарного диабета. Противопоказания: подагра, дислипидемия.

β-блокаторы: бетаксолол 10 — 20 мг 1 раз в сутки, бисопролол 2,5 — 10 мг 1 раз в сутки. Показания: артериальная гипертензия в сочетании с ИБС, после инфаркта миокарда, нарушения ритма, хроническая сердечная недостаточность. Противопоказания: бронхиальная астма, АВ-блокада II и III степени, дислипидемия, заболевания периферических сосудов.

Ингибиторы АПФ: лизиноприл 5 — 20 мг 1 раз в сутки, периндоприл 4 — 8 мг 1 раз в сутки. Показания: артериальная гипертензия с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью, диабетическая нефропатия. Противопоказания: беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий.

Антагонисты кальция: амлодипин 5 — 10 мг 1 раз в сутки, нифедепин (пролонгированный) 30 — 60 мг 1 раз в сутки, верапамил 240 — 480 мг 1 — 2 раза в сутки. Показания: АГ в сочетании с ИБС (хронические формы), у пожилых, поражения периферических сосудов, ХОБЛ. Противопоказания: АВ-блокада II и III степени — для недигидропиридиновых антагонистов кальция, застойная сердечная недостаточность.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II: валсартан 80 — 160 мг 1 раз в сутки, лозартан 50 — 100 мг 1 раз в сутки. Показания: артериальная гипертензия с сопутствующими хронической сердечной недостаточностью, после инфаркта миокарда, при непереносимости ингибиторов АПФ. Противопоказания: беременность, двусторонний стеноз почечных артерий.

α-блокаторы: доксазозин 1 — 8 мг 1 раз в сутки, празозин 1 — 2 мг 2 — 3 раза в сутки, показания: артериальная гипертензия с сопутствующей доброкачественной гиперплазией предстательной железы, нарушением толерантности к глюкозе, дислипидемией. Противопоказания: ортостатическая гипотония, сердечная недостаточность.

Агонисты имидозолиновых рецепторов: моксонидин 0,4 мг 1 раз в сутки, показания: артериальная гипертензия на фоне метаболического синдрома, сахарный диабет. Противопоказания: АВ-блокада II и III степени, застойная сердечная недостаточность.

Эффективные и безопасные комбинации: диуретик и иАПФ. диуретик и блокатор рецепторов к ангиотензину, антагонист кальция дигидропиридинового ряда и β-блокатор, антагонист кальция и иАПФ, антагонист кальция и диуретик, α-адреноблокатор и β-блокатор.