Симпатическая система и гипертония

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В основу гипотезы, объясняющей повышение симпатической активности при заболеваниях почек, легли результаты экспериментальных исследований Campese et al. [2,3]. Спустя неделю после субтотальной нефрэктомии у крыс (экспериментальная модель ХПН) стойко повышалось АД. Давление удавалось значительно снизить при ризотомии (перерезке чувствительных корешков спинномозговых нервов) либо при двусторонней нефрэктомии. Можно предположить, что в ответ на возбуждение баро– и хеморецепторов поврежденной почки афферентный сигнал передается в центры гипоталамуса, регулирующие АД. Это, в свою очередь, вызывает повышение эфферентной симпатической активности (рис. 1).

Рис. 1. Симпатическая активность при хронической почечной недостаточности и ее подавление препаратами-симпатолитиками

В иннервируемых симпатическими нервами органах и тканях, включая почки, наряду с норадреналином действуют его котрансмиттеры – АТФ и нейропептид Y. Все три вещества вызывают вазоконстрикцию, активируя специфические мембранные рецепторы гладких миоцитов сосудов. Кроме того, стимуляция b –адренорецепторов индуцирует пролиферативные процессы в почечной ткани, а АТФ оказывает митогенное действие на миоциты сосудов и эпителиоциты клубочков почек.

Закономерно возникает вопрос, может ли медикаментозное подавление симпатической активности при ХПН оказать комплексный благоприятный эффект – как за счет предупреждения прогрессирования нефропатии, так и за счет нормализации АД?

Проведенные Amman et al. [4] эксперименты показали, что симпатолитик центрального действия, селективный агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин в малых дозах значительно замедляет развитие гломерулосклероза и поражения почечных сосудов. Иными словами, антигипертензивный эффект является для этого препарата основным, но не единственным.

Безусловно, клиницистов в первую очередь интересует возможность предотвратить с помощью моксонидина обусловленное гиперактивностью симпатической нервной системы прогрессирование поражения почек у человека.

В последнее время в развитых странах основной причиной развития ХПН становится диабетическая нефропатия. Инсулинотерапия продлевает жизнь больных диабетом, но, к сожалению, не предотвращает полностью развитие поздних осложнений этого заболевания. Согласно эпидемиологическим данным, нефропатия отмечается более чем у 30% больных инсулинозависимым диабетом, приводя в итоге к терминальной почечной недостаточности.

Первым проявлением диабетической нефропатии является микроальбуминурия – экскреция белка с мочой в количестве 30–300 мг/сут или 20–200 мкг/мин. Поскольку микроальбуминурия, как правило, сопровождается повышением АД, жесткий контроль давления на начальной стадии нефропатии играет важную роль в предупреждении дальнейшего прогрессирования поражения почек. Препаратами выбора при лечении гипертонии у диабетиков принято считать ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Согласно последним клиническим рекомендациям больным диабетом при наличии микроальбуминурии следует принимать антигипертензивные препараты указанных групп, даже если у них нормальное давление. Однако и на этом фоне у значительной части пациентов нефропатия прогрессирует. Поэтому продолжается активный поиск новых лекарственных средств, более эффективно предотвращающих ухудшение состояния почек.

Одним из наиболее известных клинических исследований такого рода является рандомизированное перекрестное плацебо–контролируемое исследование, выполненное Strojek et al. [5]. В него вошли 15 больных с нормальным АД, которые длительное время страдали компенсированным инсулинозависимым диабетом, сопровождающимся микроальбуминурией (табл. 1). В течение 3 недель участники принимали моксонидин (0,2 мг 2 раза в день) либо плацебо. В конце каждой фазы исследования определяли показатель суточной экскреции альбумина (СЭА) по моче, собранной за ночь. Факторы, способные повлиять на величину СЭА (потребление белка и натрия с пищей, уровень гликемии), контролировались и поддерживались на постоянном уровне. По окончании каждой фазы среднесуточные показатели АД (табл. 2), а также скорость клубочковой фильтрации, оцениваемая по клиренсу креатинина, остались неизменными. В то же время после курса лечения моксонидином было отмечено значительное (p Рис. 2. Влияние моксонидина на состояние эндотелия у больных сАГ и микроалъбуминурией. Скорость экскреции альбумина с мочой в конце периодов вмешательства (определяемая по моче, собранной за ночь). Индивидуальные данные представлены, как средние значения 3-х измерений: • — больные, получавшие сначала плацебо, затем моксонидин; • — больные, получавшие сначала моксонидин, затем плацебо. Очевидно, что эффект моксонидина проявляется независимо от последовательности приема препаратов.

Следует подчеркнуть, что в данном исследовании не ставилась цель добиться максимального снижения альбуминурии. Его задачей было доказать, что симпатолитик в малой дозе способен эффективно снизить альбуминурию. Полученные данные ясно указывают на возможность и перспективность нового подхода в лечении диабетической нефропатии – воздействия на симпатическую нервную систему

Среди причин ХПН на втором месте по распространенности стоит артериальная гипертония (АГ). В последние годы частота ХПН, как осложнения гипертонии возросла на 16–26%. Микроальбуминурия встречается приблизительно у каждого четвертого больного с АГ, даже при отсутствии сопутствующих нарушений углеводного обмена. Предполагается, что микроальбуминурия, независимый предиктор сердечно–сосудистых осложнений и общей смертности при АГ, является маркером системной дисфункции эндотелия. Последняя способствует отложению атерогенных частиц липопротеинов в артериальной стенке.

Прием большинства современных антигипертензивных средств (в первую очередь ингибиторов АПФ) уменьшает повышенную экскрецию альбумина с мочой, но не нормализует ее. Поскольку в настоящее время целями терапии АГ считаются не только снижение АД, но и коррекция таких прогностически значимых факторов, как микроальбуминурия, дислипидемия, инсулинорезистентность, эндотелиальная дисфункция, возникает потребность в препаратах, обладающих комплексным положительным действием. Весьма перспективен в данном отношении агонист имидазолиновых рецепторов I типа моксонидин (Физиотенз), антигипертензивный препарат центрального действия, благоприятно влияющий на углеводный обмен.

Было проведено исследование [6] по оценке влияния терапии моксонидином на экскрецию альбумина с мочой, а также на уровни таких маркеров эндотелиальной дисфункции, как тромбомодулин (ТМ) и ингибитор–1 тканевого активатора плазминогена (ИАП–1), при мягкой и умеренной АГ, сопровождающейся микроальбуминурией. В клиническое испытание вошли 58 пациентов (32 мужчины, 26 женщин) в возрасте 56,6±8,2 лет, с индексом массы тела (ИМТ) 23,8±3,1 кг/м 2 и АД 152±15/98±5 мм рт.ст. Спустя 6 месяцев лечения моксонидином в суточной дозе 0,2–0,4 мг у всех участников нормализовалось АД (табл. 3). СЭА уменьшилась до 24,5±6,4 мкг/мин (при исходном уровне 32,3±7,2 мкг/мин; p Рис. 3. Влияние моксонидина на состояние эндотелия у больных с АГ и микроальбуминурией.

Полученные результаты свидетельствуют о благоприятном действии моксонидина на функцию почек и функцию эндотелия у больных АГ, сопровождающейся микроальбуминурией.

Безусловно, необходимы новые контролируемые испытания, с участием большего числа пациентов и более длительным сроком наблюдения, чтобы утверждать: блокада симпатической нервной системы предотвращает развитие нефропатии различной этиологии. Тем не менее, уже получены доказательства эффективности лекарственных средств, подавляющих симпатическую активность – в частности, такого препарата, как Физиотенз.

Обзор подготовлен О.В. Вихиревой ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва

1. Rump LC. The role of sympathetic nervous activity in chronic renal failure. J Clin Basic Cardiol 2001;4:179–81.

2. Campese VM, Kogosow E. Renal afferent denervation prevents hypertension in rats with chronic renal failure. Hypertension 1995;25:878–82.

3. Campese VM. Neurogenic factors and hypertension in renal disease. Kidney Int 2000;57 (Suppi 75):S2–S6.

4. Amman K, Rump LC, Simonavicience A, Oberhauser V, Wessels S, Orth SR, Gross ML, Koch A, Bielenberg GW, van Kats JP, Ehmke H, Mall G, Ritz E. Effects of low dose sympathetic inhibition on glomerulosclerosis and albuminuria in subtotally nephrectomised rats. J Am Soc Nephrol 2000;! 1:1469–78.

5. Strojek К, Greszczak W, Gorska J, Leschinger MI, Ritz E. Lowering of microalbuminuria in diabetic patients by a sympathoplegic agent: novel approach to prevent progression of diabetic nephropathy? J Am Soc Nephrol 2001;12:602–5.

6. Krespi PG, Makris TK, Hatzizacharias AN, Triposkiadis P, Tsoukala C, Kyriaki D, Votteas V, Kyriakidis M. Moxonidine effect on microalbuminuria, thrombomodulin, and plasminogen activator inhibitor–1 levels in patients with essential hypertension. Cardiovasc Drugs Ther 1998; 12:463–7.

Renal Sympathetic Denervation in the Treatment of Resistant Hypertension
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4257026/

Артериальная гипертензия (HTN) является основной проблемой здоровья во всем мире. Лекарственно-резистентная гипертензия (trHTN) определяется как неспособность достичь целевого кровяного давления, несмотря на одновременное использование максимально допустимых доз трех различных антигипертензивных препаратов, включая мочегонное средство. trHTN ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью. Почечная симпатическая денервация (RDn) доступна и внедрена за рубежом в качестве стратегии лечения trHTN и в настоящее время находится в стадии клинического исследования в Соединенных Штатах. Селективная почечная симпатэктомия через эндоваскулярный подход эффективно снижает гиперактивность почечного симпатического нерва, приводящую к снижению артериального давления. Катетер Symplicity, который в настоящее время находится на стадии расследования в Соединенных Штатах, представляет собой 6-французскую совместимую систему, разработанную под флюороскопическим контролем через чрескожный доступ общей бедренной артерии к дистальному просвету каждой из основных почечных артерий. Радиочастотная (RF) энергия затем применяется к эндолюминальной поверхности почечных артерий через электрод, расположенный на кончике катетера. Два клинических испытания (Symplicity HTN 1 и Symplicity HTN 2) показали эффективность RDn с последующим снижением уровня 27/17 мм рт.ст. в течение 12 месяцев и 32/12 мм рт. Ст. Через 6 месяцев, соответственно, с незначительными незначительными нежелательными явлениями. Симплексное исследование HTN-3 — это многоцентровое, перспективное, однократное, рандомизированное, контролируемое исследование, которое в настоящее время проводится, и предоставит дополнительную информацию о безопасности и эффективности денервации почек у пациентов с trHTN.

Артериальная гипертония (HTN) является одной из основных проблем общественного здравоохранения и одной из основных причин заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах и ​​во всем мире. Риск сердечно-сосудистой смерти у пациента увеличивается с увеличением артериального давления (АД) на 20/10 мм рт. Ст. [1]. В 2010 году 32,2 процента взрослого населения в Соединенных Штатах имели HTN, и только 50 процентов из них имели BP в рамках установленных целей, несмотря на реализацию стратегий модификации образа жизни и фармацевтической терапии [2,3].

Лекарственная резистентная гипертензия (trHTN) определяется Американской кардиологической ассоциацией (AHA) как неспособность достичь целевого АД, несмотря на одновременное использование максимально переносимых доз, по меньшей мере, трех различных антигипертензивных средств, включая диуретик [1,4]. На основании данных клинических испытаний пациенты с trHTN заметно увеличили заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, что в 1,5-3 раза превышает риск инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и смерти по сравнению с пациентами, у которых гипертония адекватно контролируется [5 , 6].

Несмотря на то, что имеются ограниченные данные о распространенности trHTN [7], исследование, проведенное в период с 2003 по 2008 год, показало, что среди неинституционализированных, небеременных взрослых с гипертонией преобладает 8,9 процента, что составляет 12,8 процента от числа получавших лечение гипертензивные взрослые [8]. Другое исследование показало, что среди пациентов с гипертонической болезнью, у которых примерно 2 процента развились trHTN в пределах медианы 1,5 лет от начала терапии [9]. Минимально инвазивная радиочастотная почечная денервация (RDn) в настоящее время становится безопасной и эффективной терапией trHTN, и она будет рассмотрена здесь.

Эта почечная симпатическая нервная система оказывает решающее влияние на патофизиологию HTN, которая известна десятилетиями [10, 11]. Адвентиция почечных артерий имеет эфферентные и афферентные симпатические нервы. Почечная симпатическая активация через эфферентные нервы инициирует элегантный каскад, что приводит к повышенному кровяному давлению. Эфферентный симпатический отток приводит к вазоконстрикции с последующим снижением гломерулярного кровотока, снижением скорости клубочковой фильтрации (GFR), высвобождением ренина с помощью юкстагломерулярных клеток и последующей активацией оси ренин-ангиотензин-альдостерон, приводящей к увеличению трубчатой реабсорбция натрия и воды [10, 12-14]. Снижение СКФ также вызывает дополнительное системное симпатическое выделение катехоламинов [10,15]. Как следствие, АД увеличивается за счет увеличения общего объема крови и увеличения периферического сосудистого сопротивления [11].

Известно, что у пациентов с trHTN более высокий уровень катехоламина и более высокие показатели эфферентной симпатической почечной активности по сравнению с нормотензивными индивидуумами [16,17]. Доктор Реджинальд Смитвик предложил радикальную тораколюмбарную хирургическую симпатэктомию, также называемую «вмешательством Смитвика», для лечения трудноизлечимой гипертонии в 1940-х годах [18]. Симпатэктомия была высокоэффективной в снижении АД и в повышении выживаемости у этой группы пациентов, что снизило смертность в течение 5 лет более чем на 50% по сравнению с медикаментозной терапией этого периода [18]. Однако эта процедура аблатирует целую тораколюмбарную симпатическую цепь, делая ее не-почечной специфической и вызывая более высокие уровни осложнений, такие как тяжелая ортостатическая гипотензия, мочевой пузырь, кишечник и эректильная дисфункция, и вынуждая прекратить этот подход [19,20]. Новая, более конкретная методика только устраняет почечную симпатическую цепь, уменьшая вышеупомянутые осложнения.

Недавнее расширение минимально инвазивных эндоваскулярных процедур привело к разработке радиочастотного катетерного подхода к почечной денервации, который устраняет хирургическую заболеваемость и неизбирательность ранее использованной симпатэктомии Смитвика. Почечная денервация достигает аналогичной эффективности при уменьшении почечной симпатической активности как хирургической симпатэктомии [20]. Почечная денервация доступна и внедрена за рубежом в качестве стратегии лечения trHTN и в настоящее время находится в стадии клинического исследования в Соединенных Штатах.

RDn — это процедура, которая обеспечивает селективную почечную симпатэктомию с помощью эндоваскулярного подхода. Катетер Symplicity (Symplicity®, Ardian, Inc., Пало-Альто, Калифорния, США), который в настоящее время находится в стадии расследования в Соединенных Штатах, представляет собой 6-французскую совместимую систему, разработанную под флюороскопическим контролем посредством чрескожного доступа общей бедренной артерии к дистальному просвету каждой из основных почечных артерий.

Радиочастотные (RF) обработки затем наносят на эндолюминальную поверхность почечных артерий через электрод, расположенный на кончике катетера [20-22]. Гибкий наконечник катетера Symplicity предназначен для отклонения и выпрямления для достижения тесного контакта с эндолюминальной поверхностью почечных артерий, что облегчает прямую аблацию RF [21] (рисунок 1). Аблятивное лечение проводится по спирали и применяется от дистального к проксимальному в каждой из почечных артерий. В каждом сосуде требуется от четырех до шести проходов катетера с приблизительно 5 мм продольного и вращательного пространства между каждой абляционной поверхностью (рис. 2). После удаления двух почечных артерий кончик катетера выпрямляется и удаляется, и проводится ангиограмма почечной артерии, подтверждающая отсутствие диссекции почечной артерии или тромбоза [21].

У пациентов, получавших пробы RDn, у всех триHTN, определяемых как среднее систолическое артериальное давление (SBP) 160 мм рт. Ст., На трех офисных измерениях при одновременном приеме максимально допустимых доз по меньшей мере трех антигипертензивных средств, один из которых должен быть мочегонным. До регистрации в испытаниях пациентов оценивали специалист по гипертензии в специализированном центре, чтобы гарантировать достоверность trHTN. Были подтверждены модификации образа жизни, а схемы лечения были адекватно изменены до оптимальных доз.

Необходимо было исключить вторичную гипертензию и псевдорезистентную гипертензию (измеряемую амбулаторным контролем артериального давления), а также оценку адекватной функции почек (СКФ ≥45 мл / мин / 1,73 м2). Наконец, пациенты с дефектными или ранее скрепленными почечными артериями были исключены [23].

Symplicity-1 был первым в своем роде многоцентровым испытанием, выполненным в 2008 году, предназначенным для демонстрации безопасности и эффективности RDn для trHTN через катетер Symplicity [20]. Было зарегистрировано 50 пациентов в возрасте от 18 лет; из них пять пациентов были исключены из-за анатомических противопоказаний к процедуре [20]. У всех пациентов было систолическое артериальное давление (САД) ≥ 160 мм рт. Ст., Несмотря на лечение тремя или более антигипертензивными препаратами (включая мочегонное средство) и оцененным СКФ ≥45 мл / мин / 1,73 м2. Критерии исключения включали пациентов с ранее подтвержденным диагнозом сахарного диабета 1-го типа (T1DM) в соответствии с диагностическими критериями Американской диабетической ассоциации (ADA); реконструктивные анатомические аномалии, такие как предыдущее стентирование почек, ангиопластика или тяжелый почечный стеноз, известная вторичная причина гипертонии; наличие имплантируемого кардиовертера, дефибриллятора или кардиостимулятора; и активное лечение кумадином, клонидином, моксонидином или рилменидином (эти препараты были исключены из-за того, что они являются агентами централизованного действия и уменьшают симпатический привод в качестве их механизма действия, поэтому считалось, что вмешательство РДН может работать менее эффективно у пациентов, принимающих эти препараты) [20].

Это испытание соответствовало основным целям безопасности и эффективности, которое оценивалось путем измерения побочного эффекта норадреналина почечной недостаточности до и после вмешательства у 10 пациентов с 42-процентным снижением [1]. Сообщалось также о значительном и постоянном снижении систолического и диастолического давления у пациентов, получавших подход RDN. Снижение АД началось примерно через 1 месяц после процедуры и последовательное снижение в следующие месяцы с каплями -21 / -10 через 3 месяца, -22 / -11 через 6 месяцев, -24 / -11 через 9 месяцев, и максимальное снижение -27 / -17 мм рт.ст. через 12 месяцев наблюдения [20] (таблица 1).

Для когорты пациентов последующее наблюдение позднее было расширено до 24 месяцев и расширено, чтобы включить более крупную группу схожих субъектов, которые получали РНР в нерандомизированном распределении. 24-месячное наблюдение показало стойкость к снижению АД после 2 лет лечения без значительных побочных эффектов [24] (таблица 1).

Несмотря на то, что процедура проста, она имеет свои собственные риски и осложнения, наиболее серьезными являются диссекции почечной артерии после радиочастотных и менее тяжелых, но более частых псевдоаневризмов на участке бедренного доступа и преходящей внутрипроцедурной брадикардии.

После наблюдения количество антигипертензивных препаратов не изменилось по сравнению с исходным уровнем (5,0 по сравнению с 5,1, P = 0,11), причем 27 пациентов прошли процедуру с уменьшенными лекарственными средствами и 18 увеличили количество лекарств.

Symplicity-2 был многоцентровым, предполагаемым неслепую, рандомизированным испытанием, завершенным в январе 2010 года [24]. Сто шесть пациентов были зарегистрированы и распределены случайным образом контрольной группе (n = 54 пациента) и группе RDN (n = 52 пациента) (таблица 1). Исследование включало пациентов в возрасте от 18 до 85 лет с базовым САД ≥ 160 мм рт. Ст. (Или ≥ 150 мм рт.ст. у пациентов с СД 2-го типа), несмотря на соблюдение трех или более антигипертензивных препаратов при максимально допустимых дозах. Пациенты с eGFR

Пациенты в двух лечащих руках имели аналогичные АД, сопутствующие заболевания, возраст, расы и количество применяемых антигипертензивных препаратов; однако, eGFR была ниже в группе лечения (77 мл / мин на 1,73 м2 против 86 мл / мин на 1,73 м2, p = 0,013) [25]. Пациенты в двух группах имели амбулаторный мониторинг АД до и после процедуры через 1, 3 и 6 месяцев (таблица 1). Во время 6-месячного наблюдения в группе RDn было обнаружено снижение 33/11 мм рт. Ст. В группе RDn по сравнению с контрольной группой (p

Что касается модификаций антигипертензивных препаратов, то во время наблюдения после процедуры у 10 (20%) из 49 пациентов, у которых была эта процедура, были сокращения лекарств, а у четырех (8%) было увеличение препарата по сравнению с тремя (6%) из 51 (p = 0,04) и шесть (12 процентов) контрольных препаратов, у которых был наркотик (p = 0,74). В целом, испытания Simplicity HTN-1 и HTN-2 не показали значительного снижения количества лекарств после процедуры.

Symplicity-3 является первым однослепым многоцентровым, перспективным рандомизированным контрольным испытанием, которое началось в сентябре 2011 года, с учетом благоприятных результатов Symplicity-1 и 2. В ходе исследования было зарегистрировано около 500 пациентов, снова оценивая эффективность и безопасность двустороннего RDn на основе катетера для пациентов с trHTN, с конечной целью утверждения US Food and Drug Administration для катетера Symplicity [25]. Критерии включения включают ≥18 и ≤80 лет возраста во время рандомизации, SBP ≥ 160 мм рт.ст., несмотря на стабильный режим лечения с тремя или более антигипертензивными препаратами, по крайней мере один из которых является мочегонным [26].

Первичной мерой результата является изменение офисного САД с базового уровня до 6 месяцев после рандомизации [25,26]. Первичной конечной точкой безопасности является заболеваемость крупным нежелательным явлением (диссекция почечной артерии, тяжелая брадикардия, смерть и др.) В первый месяц после рандомизации, за исключением стеноза почечной артерии, который будет измерен через 6 месяцев после процедуры. Вторичной конечной точкой является изменение в 24-часовом среднем уровне САП путем мониторинга амбулаторного артериального давления с исходного уровня до 6 месяцев [26,27].

Было обнаружено, что избыточная симпатическая активность является ключевым компонентом в патофизиологии многих заболеваний, отличных от trHTN, включая гипертрофию левого желудочка (LVH), непереносимость глюкозы, хроническое заболевание почек (CKD) и апноэ во сне [15,28-32] , Тот факт, что эти условия увеличили симпатической активации в качестве общего знаменателя, заставило исследователей теоретически предположить, что RDN может также влиять на неадаптивную патофизиологию в этих болезненных состояниях.

В статье, опубликованной в Журнале Американского колледжа кардиологов, был оценен эффект RDN на массу левого желудочка (LV) у пациентов с trHTN, результаты которых показали значительное снижение систолического и диастолического АД 27,8 / 8,8 мм рт.ст. (p = 0,001) и в индексе массы LV от 53,9 ± 5,6 г / м2 7 до 44,7 ± 14,9 г / м2, через 6 месяцев после процедуры [28]. Толщина межжелудочковой перегородки и размер левого предсердия также снизилась по сравнению с исходным уровнем. Параметры диастолической функции левого желудочка и фракции выброса левого желудочка (LVEF) улучшились после RDn [28].

Сообщалось также об улучшении метаболизма глюкозы в результате RDn. В исследовании, опубликованном в 2011 году, статистически значимое снижение уровня глюкозы натощак наблюдалось через 3 месяца после RDn (118 ± 3,4 до 108 ± 3,8 мг / дл p = 0,039) [29]. Уровни инсулина в сыворотке (20,8 ± 3,0-9,3 ± 2,5 мкЮ / мл р = 0,006), уровни С-пептида (от 5,3 ± 0,6 до 3,0 ± 0,9 нг / мл р = 0,002), резистентность к инсулину (HOMA-IR) (6,0 ± 0,9 до 2,4 ± 0,8 p = 0,001) и средний 2-часовой уровень глюкозы во время теста на толерантность к глюкозе (27 мг / дл, p = 0,012) также улучшились [30]. Наконец, небольшое и нерандомизированное исследование, проведенное у 10 пациентов с trHTN и апноэ во сне, показало снижение показателя апноэ-гипопноэ в течение 6 месяцев после проведения RDn (медиана 16,3 Vs 4,5 случая в час p 0,059), в дополнение к аналогичной снижение АД, как показано в исследованиях Symplicity [31].

HTN — это многофакторный процесс заболевания, который является хорошо зарекомендовавшим себя и хорошо изученным сердечно-сосудистым фактором риска. Несмотря на появление высокоэффективных и сложных фармацевтических вариантов лечения HTN, у некоторых пациентов есть trHTN, и это привело к постоянным усилиям по разработке новых стратегий для эффективного воздействия trHTN и снижения бремени сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в этой группе высокого риска , Пагубное влияние усиленной симпатической активации и последующего каскада, которое ведет к развитию и увековечению HTN, наряду с эффективностью радикальной хирургической симпатэктомии в 1940-х годах, открыло дверь для минимально инвазивного RDn. Ранние исследования RDn показали благоприятный профиль безопасности и достигли статистически значимых сокращений АД, которые еще не наблюдались у пациентов с trHTN, в то же время выявляя другие потенциально полезные клинические эффекты в областях, которые имеют общую патофизиологию, связанную с симпатической активностью, такой как апноэ во сне, CKD , и LVH.

Долгосрочная безопасность и эффективность РДН все еще находятся под следствием. Пациенты из испытаний Symplicity были соблюдены до 24 месяцев, а снижение уровня артериального давления было продемонстрировано без добавления новых антигипертензивных препаратов и без развития новых неблагоприятных исходов [24]. Исследования с более длительным наблюдением, альтернативные катетеры, способные выполнять РДn, и исследование влияния RDn на другие болезненные состояния все еще необходимы.

гипертония

устойчивая к лечению гипертония

кровяное давление

почечная денервация

скорость клубочковой фильтрации

радиочастота

Сахарный диабет 1 типа

Сахарный диабет 2 типа

ишемическая болезнь сердца

гиперлипидемия

гипертрофия левого желудочка

хроническая болезнь почек

левый желудочек

фракция выброса левого желудочка

Американская диабетическая ассоциация

Данные являются средними (SD, стандартное отклонение) или числом (%). ИБС: заболевание коронарной артерии; HLD: гиперлипидемия; T2DM: сахарный диабет 2 типа; eGFR: оценка скорости клубочковой фильтрации. (#) означает абсолютное число пациентов, представляющих осложнения.

Чрескожная симпатическая почечная денервация с системой катетера Symplicity. Обратите внимание, что катетер изогнут, чтобы достичь тесного контакта с эндолюминальной поверхностью почечной артерии. Серые линии, окружающие почечную артерию, представляют собой симпатические нервы, где радиочастота будет доставлена ​​для создания желаемого эффекта. (Предоставлено Medtronic).

Симпатическая схема денервации почек. Радиочастота доставляется от дистального к проксимальному и по спирали в почечной артерии. (Предоставлено Medtronic).

Сравнение снижения артериального давления у пациентов с испытанием Symplicity HTN-1 и методом Simplicity HTN-2.