Школы гипертонии методическое пособие

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РАГ – резистентная артериальная гипертензия САД – систолическое артериальное давление САС – симпато-адреналовая система СД – сахарный диабет СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления СН – сердечная недостаточность СОАС – синдром обструктивного апноэ сна ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание ССО – сердечно-сосудистое осложнение ССР – сердечно-сосудистый риск ТГ – триглицериды

ТИА – транзиторная ишемическая атака ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность УЗИ – ульразвуковое исследование ФНО-α – фактор некроза опухоли альфа ФР – фактор риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система ЭГ – эссенциальная гипертензия ЭКГ – электрокардиография Эхо-КГ – эхокардиография ЮГА – юкстагломерулярый аппарат α-АБ – альфа-адреноблокаторы β-АБ – бета -адреноблокаторы

Введение

Несмотря на усилия учёных, врачей и органов управления здравоохранением артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации (РФ) остаётся одной из наиболее значимых медикосоциальных проблем, которая во многом определяет уровень сердечно-сосудистой смертности.

Это обусловлено как широким распространением данной патологии (39,5% взрослого населения имеет повышенный уровень артериального давления (АД), но только 77,9% из них осведомлены о своём заболевании), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска важнейших сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), главным образом определяющих высокую смертность в стране.

Однако при всей актуальности проблемы только 59,4% больных АГ принимают антигипертензивные препараты (АГП), из них эффективно лечится 21,5% пациентов. Для сравнения приводим данные о том, что в 2002 г. в США эффективно лечились 27% пациентов, в европейской популяции – 37%, тогда как в нашей стране целевой уровень АД достигался у 7,5% мужчин и 17,5% женщин. Как совершенно чётко показало российское клиникоэпидемиологическое исследование РЕЛИФ (2006), подобная ситуация может быть обусловлена, с одной стороны, несоблюдением самими врачами современных принципов лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с другой, — низкой приверженностью больных к выполнению рекомендаций врачей, как медикаментозных, так и немедикаментозных.

Артериальная гипертензия является и экономически затратным заболеванием. Проведённый в 2002 г. анализ стоимости терапии АГ в России, включавший только стационарный этап лечения, позволил выявить, что прямые и непрямые затраты на лечение пациентов с неосложнённой АГ составили соответственно 7,5 и 4,7 млрд руб. в год, а затраты на лечение ассоциированных с АГ заболеваний (ИМ, стенокардия, МИ, транзиторные ишемические атаки) – соответственно 35,1 и 8,9 млрд руб. в год (исследование ELSA). В целом даже при таком неполном анализе стоимость лечения АГ определена глобальность экономического бремени АГ для общества, которое составило 1,3% от внутреннего валового продукта РФ.

Определение

Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматичесих артериальных гипертензиях».

Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф.Лангом в 1948г., соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальныя артериальная гипертензия» (ЭГ).

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ). В силу того, что ГБ – гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчётливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» часто используется понятие «артериальная гипертензия».

Этиология и патогенез

1. Механизмы регуляции АД.

Физиологические механизмы, осуществляющие контроль за состоянием системного и местного кровообращения, разносторонне и согласованно взаимодействуют между собой. Наиболее изучены 9 основных механизмов регуляции кровообращения.

1.Повышение АД усиливает импульсацию барорецепторов сердечно-сосудистой системы (прежде всего каротидного синуса и дуги аорты). ЦНС обеспечивает депрессорный эффект за счёт снижения сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Снижение АД (менее 60-70 мм рт.ст.) приводит к «отключению» депрессорного механизма.

2.При снижении АД до 80 мм рт.ст. хеморецепторы аорты и сонных артерий регистрируют уменьшение поступления кислорода с кровью и накопление углекислоты, стимулируют вазомоторный центр и симпатический отдел вегетативной нервной

системы. При АД ниже 40 мм рт.ст. воздействие этого механизма оказывается исчерпанным.

3.Дальнейшее падение АД приводит к ишемии вазомоторного центра в продолговатом мозге. Вазоконстрикторная активность центра резко возрастает, повышается сердечный выброс, системное АД нормализуется за счёт его централизации. Этот механизм представляет собой последний рубеж в борьбе за сохранение кровообращения на жизненно необходимом уровне.

4.Ренин-ангиотензиновый прессорный механизм. Снижение перфузионного давления в приносящих почечных артериях ниже 100 мм рт.ст. приводит к повышению секреторной деятельности юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) и вазоконстрикции, обусловленной в конечном счёте усиленным образованием АТ-II.

5.Альдостероновый механизм. Снижение АД приводит

кусилению функции коры надпочечников в результате их стимуляции тропными метаболитами ангиотензинов, повышения тонуса симпатической нервной системы и электролитных сдвигов. Альдостерон усиливает реабсорбцию натрия и накопление его в организме.

6.Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая стресс — система. Повышение продукции АДГ гипофиза влечёт за собой задержку жидкости. Возрастает объём крови, повышается ОПСС и способность сосудов к вазоконстрикции.

7.Местная сосудистая саморегуляция. Повышение АД, угрожающее избыточным кровотоком через локальное сосудистое русло, приводит к эндотелийзависимому местному вазоконстрикторному эффекту и к сохранению кровотока на уровне, соответствующем потребности снабжаемого органа и функциональному состоянию тканей. Множественная реакция периферии по такому типу повышает ОПСС и способствует дальнейшему росту системного АД.

8.При повышении вслед за системным АД также внутрикапиллярного давления (недостаточность механизмов 6 и 7, массивная трансфузия, избыток натрия) усиливается транссудация жидкости в ткани с уменьшением доли внутрисосудистого сектора внеклеточной жидкости и вследствие этого нормализацией АД ценой задержки жидкости в тканях, их отёка.

9.Почечный баростат. Выделение почками воды и соли

осуществляется только при достаточном перфузионном давлении, в состоянии коллапса наступает анурия. При нормальном и повышенном уровне АД экскреторная деятельность почек обеспечивает выведение избыточного количества натрия и жидкости, предотвращая развитие гипертензии («солевая гипертония» по Е.М. Тарееву).

Относительное преобладание имеют регуляторные механизмы, мобилизующие систему кровообращения. Депрессорных нейронов в мозговых центрах в 4 раза меньше, чем прессорных (А.В.Вальдман, 1969). Депрессорная система перенапрягается и истощается раньше чем прессорная, особенно при снижении устойчивости нервной системы вследствие переутомления, гипокинезии, возрастной инволюции.

2. Участие почек в этиологии и патогенезе АГ.

АГ изначально связывали с деятельностью почек. R.Bright в 1836г. в первом описании почечных болезней отметил, что у больных, как правило, возникает ГЛЖ сердца, пытался объяснить изменения «малого и капиллярного кровообращения» со стороны биохимии крови, интоксикацией на почве нарушения экскреции. С того времени постепенно, шаг за шагом, происходила расшифровка многообразных форм участия почек в дестабилизации гемодинамики у больных ГБ, в закреплении гипертензивного синдрома. Через посредство тех реакций, которые инициировались почками, поэтапно была раскрыта роль РААС в регуляции системного кровообращения. Лимитирующий, ключевой фактор этой важнейшей системы регуляции АД получил многозначительное название «почечного» — ренин. R.Tigerstedt (1898) дал это название воднорастворимой субстанции, полученной им из коркового слоя почки, которая оказывала продолжительное вазопрессорное действие.

В30-х гг. всеобщее внимание медиков привлекли опыты Гольдблатта. H.Goldblatt в различных модификациях опыта с сужением почечных артерий, но без их полной обтурации, без собственно ишемии, убедительно показал, что снижение перфузии почек становится причиной АГ.

В1939г. Goormaghtigh показал, что при гольдблаттовской гипертензии у собак и крыс гипертрофируется ЮГА, гранулы которого были ещё в 1925г. описаны Ruyter. В 40-х гг. прошлого

века I.Page и O.Helmer, E.Braun-Menendez и соавт. установили, что ренин воздействует на некий плазменный белок – ренин-субстрат, с образованием короткоживущей прессорной субстанции, которую впоследствии назвали ангиотензином.

Осуществляя экскрецию солей и воды, именно почки определяют базисный уровень сосудистого тонуса. У здоровых людей повышенное потребление поваренной соли само по себе не приводит к подъёму АД. Морфологическая и/или функциональная неспособность почки адекватно потребности выводить соль может вызвать первоначальную соле- и объёмзависимую гипертонию с увеличенным сердечным выбросом и нормальным ОПСС. Увеличенный объём центральной крови стимулирует секрецию эндогенного ингибитора Na+/K+-АТФ-азы, вызывая снижение транспорта Na+ через мембраны. В результате увеличиваются внутриклеточные концентрации Na+ и Ca++, возрастает реактивность гладких мышц сосудов на вазоконстрикторные стимулы. Количество Na+ в стенке сосуда у умерших от гипертонии людей значительно превосходит нормальное (Tobian L., 1977). К тому же увеличенный объём циркулирующей крови снижает чувствительность барорецепторов, нарушает взаимоотношение сердечного выброса и ОПСС.

В 70-е гг. идея стадийности эссенциальной гипертензии в зависимости от степени и формы участия почечных факторов нашла своё модифицированное воплощение в концепции сопоставления (противопоставления) ренинзависимых резистивных форм гипертонии и гипертензии объёма (водно-электролитных нарушений), разработанной G.Laragh. В первом случае почки участвуют в повышении АД как продуцент ренина, происходит их «эндокринизация», во втором – за счёт ослабления их экскреторной функции, приводящего к избыточному накоплению в организме натрия. Отсюда вытекают следующие закономерности. Взаимодействие отдельных звеньев внутри РААС и участие этого главного прессорного механизма почки в патогенезе ГБ оказалось значительно более сложным, чем представлялось ещё недавно, поскольку РААС рассредоточена и представлена повсеместно – все её элементы дублированы в эндотелиальных клетках и несут функции тканевых гормонов, участвуя в регуляции тонуса сосудов. Взаимодействие тканевого и эндокринного (почечного) пулов ангиотензинов всесторонне изучается. Внутрипочечная активность

ренин-ангиотензинового аппарата определяется, главным образом, состоянием электролитного баланса организма и используется для предотвращения утечки натрия. У одних больных гипертония носит гипер-, у других – гипорениновый характер, но у многих показатели активности ренина в плазме крови бывают в пределах нормы. И это не различные варианты гипертонии, а чаще перетекающие одна в другую фазы течения болезни (часто гиперрениновые формы по мере прогрессирования болезни сменяются гипорениновыми). Классическую картину, описывающую вышеуказанный феномен, можно видеть у пожилых пациентов ГБ. В связи с высокой распространённостью сольчувствительной формы АГ у данной категории больных (нарушение экскреторной функции почек, склонность к пересаливанию пищи) хорошо объясняется высокая частота у них гипорениновой АГ (проще говоря, почки не стремятся посредством своей РААС удерживать натрий – его и так много в организме). Возможно, поэтому иАПФ не являются препаратами выбора для лиц старших возрастных групп при наличии изолированного гипертензивного синдрома. Об этом свидетельствуют и данные доказательной медицины.

3. Роль психоэмоционального стресса и активация нейрогуморальных систем.

Уже более века многие исследователи тесно связывают психоэмоциональный стресс с ССЗ. Систематические научные исследования по данному направлению стали проводиться с середины 50-х гг. ХХ столетия. В то время клиницистам очень наглядно была описана роль стресса, эмоциональных переживаний в развитии гипертонических кризов, дебютах и обострениях ССЗ.

Широко известным фактом является увеличение заболеваемости АГ среди лиц, переживших стихийные бедствия, катастрофы, войны. Так, среди жителей Ленинграда, переживших блокаду, АГ отмечалась намного чаще, чем среди эвакуированных ленинградцев. Повышенная распространённость АГ была обнаружена среди пострадавших от ашхабадского землетрясения и наводнений. Было установлено, что АГ чаще страдают лица, профессиональная деятельность которых связана с постоянным психоэмоциональным напряжением, — авиадиспетчеры, водители общественного транспорта, телефонистки, тюремная охрана.