Роль фельдшера в профилактике гипертонии

Профилактика гипертонической болезни, представляющей собой хроническую прогрессирующую сосудистую патологию, является непростой задачей.

Учитывая ее широкую распространенность, особая роль в работе с больными принадлежит средним медработникам, в частности фельдшерам ФАП и здравпунктов. Важнейшая предпосылка эффективного лечения — продуманная индивидуальная работа с больными. Прежде всего необходимо внушить больному необходимость систематического (а не только при повышении артериального давления!) приема лекарственных препаратов в течение многих лет, а также, что особенно важно, решительного оздоровления своего образа жизни, т. е. ликвидации по возможности факторов риска артериальной гипертензии.
Профилактика гипертонии направлена на раннее выявление заболевания путем измерения артериального давления у людей старше 30—35 лет во время периодических медосмотров, проводимых на предприятиях и в учреждениях. Люди, у которых выявлено повышение артериального давления, должны быть взяты под диспансерное наблюдение. Фельдшер, работающий на фельдшерском участке, контролирует артериальное давление у этих людей, активно посещает их, следит за действием гипотензивных средств.
Профилактика гипертонической болезни занимает первостепенное место в решении проблемы долголетия, в сохранении умственной и физической работоспособности в зрелом возрасте. Так, известно, что наличие артериальной гипертензии укорачивает продолжительность жизни в среднем на 10 лет (в группе лиц старше 45 лет). Такое частое осложнение гипертонической болезни, как гипертонический криз, обусловливает довольно высокую летальность, высокий процент временной утраты трудоспособности и инвалидности. Огромные трудовые потери влечет и другое осложнение — инфаркт миокарда. Практически важно, что профилактика гипертонической болезни и профилактика ИБС во многом совпадают.

Наиболее перспективно выявление лиц, имеющих факторы риска, т. е. тех людей, у которых развитие гипертонической болезни представляет большую вероятность (наследственная отягощенность, злоупотребление поваренной солью, животными жирами, жидкостью и алкогольными напитками, неправильный режим труда и отдыха, эндокринные сдвиги, прием пероральных контрацептивов).

Первичную профилактику гипертонической болезни следует начинать с детского возраста. Необходимо организовать медицинское обследование в детских учреждениях, школах, вузах с регулярным измерением артериального давления у детей и молодых лиц 2—3 раза в год. Этому нужно уделять особое внимание на ФАП, в кабинетах доврачебного приема амбулаторий и др.
Мероприятия по первичной профилактике должны учитывать все факторы риска. Необходима рациональная мышечная нагрузка уже в детском возрасте, надо исключить необоснованные освобождения от физкультуры в школе, недопустимо перекармливание детей и подростков, тем более — солеедство (повышенное употребление поваренной соли). Если умеренная гипертензия не вызывает болезненных ощущений, то следует рекомендовать только оздоровительный режим. Этим лицам противопоказана работа в ночное время, а также связанная с резкими нервными перегрузками, наклонами головы и туловища, подъемом тяжестей. Резко наклонять голову, корпус больному с гипертензией не рекомендуется, так как при этом повышается давление в церебральных сосудах; следует голову держать по возможности прямо или слегка отводить ее назад. Недопустима сверхурочная работа, необходимо по возможности ограничить воздействие производственного и бытового шума. Противопоказано многочасовое сидение у телевизора, особенно пожилым тучным лицам после еды. Напомним, что оно вызывает тромбозы мелких вен ног. Необходима борьба с гипокинезией.

Из диеты следует исключить пищу, способную повышать сосудистый тонус и раздражающе действовать на нервную систему (наваристые мясные супы, жареное мясо, крепкий кофе, алкогольные напитки, острые и пряные блюда). Большое значение имеет борьба с ожирением. Лицам с избыточной массой тела рекомендуется периодически прибегать к разгрузочным диетам. Систематический контроль за массой тела — необходимая предпосылка правильного пищевого режима.
Лицам, предрасположенным к гипертензии, следует приучать себя к малосоленой пище (не более 4—5 г поваренной соли в день суммарно), к ограничению приема жидкостей; необходимо вообще исключить употребление кофе, крепкого чая; последний прием пищи и жидкости должен быть не менее чем за 1 ч до сна. Особенно важно это в предменструальные дни и в климактерический период. Если в силу каких-либо причин пищевой режим оказался нарушенным, то на следующий день необходимо устроить разгрузочный день (рисовый, кефирный, яблочный), выполнить дополнительный комплекс физических упражнений — обязательно до пота. Если накануне был принят избыток жидкости, то рекомендуется утром принять 0,02 г бринальдикса или 0,05 г гипотиазида. Желательно, чтобы фельдшер разъяснил полезность этих диетических ограничений для всех лиц старше 40— 50 лет.
Огромное значение имеет ограничение по возможности длительных нервно-психических перегрузок на работе и в быту без последующей физической разрядки. Оно сопровождается стрессэритроцитозом, тромбоцитозом, т. е. факторами риска артериальной гипертензии. Доказано, что характер ответных реакций на внешние раздражители, в том числе и длительные, отрицательные, определяется главным образом реактивностью организма в момент действия стрессора. В частности, огромное значение имеет создание устойчивого положительного эмоционального фона. Очень важен и правильный выбор профессии (работа должна приносить удовлетворение), и доброжелательный микроклимат в трудовом коллективе. Однако очень многое зависит и от собственной культуры человека, и от чуткости окружающих людей.
Немаловажное значение имеют исключение семейных конфликтов, взаимопонимание супругов и детей. Несомненное значение для нормальной нервно-психической функции имеет гармоничность сексуальной жизни, и фельдшер должен учитывать этот аспект при проведении санитарно- просветительной работы.
Необходимо рекомендовать закаливание (прохладный душ утром), рациональное использование рабочего времени, исключение (по возможности) профессиональных вредностей. По мнению ряда авторов, некоторую «антистрессовую» роль играет содержание комнатных собак и кошек.
Очень важен нормальный сон. Установлено, что для лиц старше 50 лет достаточно 7 ч ночного сна, однако решающее значение имеют глубина сна, отсутствие неприятных эмоций при нарушениях засыпания. Фельдшер должен объяснить, что страх перед бессонницей более вреден, чем сама бессонница. Снотворных лучше избегать, в крайнем случае использовать растительные препараты — корень валерианы, настойку пиона и др. Быстрота засыпания определяется в основном глубиной мышечной релаксации и степенью «отключения» сознания от дневных забот.
Для улучшения сна рекомендуются мытье ног прохладной водой и умывание горячей водой (42…45 °С) перед сном. Заметное успокаивающее влияние оказывает массаж стоп (3—5 мин) перед сном с помощью специального валика- массажера или перекатывания круглой деревянной палки. Желательно не читать перед сном лежа в кровати.
Укоротить фазу засыпания помогает точечный самомассаж по Динейке: путем легкого нажима массируют «антистрессовую точку» под подбородком, точки мышечного расслабления в углах рта, в центре верхней губы и по средней линии лобно-теменной зоны. Самомассаж можно дополнить успокаивающими дыхательными упражнениями: после неглубокого вдоха (счет до 4) делают по возможности удлиненный выдох (счет до 12), после чего задерживают дыхание на 2—3 с, активно вызывая зевоту, и повторяют такие циклы без глубоких вдохов при последующем дыхании.
Полезен комплекс аутогенной тренировки на засыпание. Рекомендуется, например, многократное повторение (в замедленном темпе на длинном выдохе) фраз типа: «Меня все сильнее клонит ко сну» (пауза). «Веки тяжелеют» (пауза). «Я засыпаю» или «Мое давление нормализуется» (пауза). «Сердце работает медленно» (пауза). «Сердце работает спокойно» и т. д. Текст фраз самовнушения уточняет врач-психотерапевт; могут быть использованы соответствующие «снотворные» магнитофонные записи.
Кровать должна быть достаточно жесткой, подушка — низкой 2, ноги слегка возвышены, воздух в комнате чистый, охлажденный (но не ниже + 18 °С). Спать лучше головой к северу. Фельдшер должен разъяснять безусловный вред дневного сна, особенно после плотной еды или приема алкоголя. Такой сон чреват опасностью тромбоза и других нарушений кровообращения.
Особое внимание следует уделять физической культуре, так как она является своеобразной мерой защиты, тренирующей нервно-сосудистый аппарат и значительно уменьшающей последствия нервно-психических перегрузок. Физические упражнения позволяют также купировать вредные последствия гипокинезии, которую испытывают городские жители в экономически развитых странах. В школах и вузах рекомендуются физкультпаузы между занятиями. К сожалению, для уменьшения нервно-психического возбуждения многие прибегают к курению или приему алкоголя. От этих вредных привычек следует отвыкать сразу и бесповоротно. Отвыкнуть от курения помогают гамабазин, рефлексо- и психотерапия. Наиболее физиологичным методом купирования отрицательных эмоций и нервного возбуждения являются физические упражнения, выполняемые в соответствующем темпе.
Рекомендуются различные упражнения разминочного характера — потягивания, вращения кистями рук, повороты и наклоны корпуса в сочетании с глубоким дыханием через нос, приседания. Их выполняют в вечерние часы, через 1 ‘/г— 2 ч после еды и не менее чем за 1 —2 ч до сна в течение 30—40 мин. Темп движения — постепенно возрастающий, число повторений определяется самочувствием (должны появиться чувство «наполнения» мышц, «мышечная радость»), пульсом (у лиц среднего возраста частота пульса не должна превышать 130—140 уд/мин, пожилого — 100—110 уд/мин) и дыханием. Адекватная физическая нагрузка должна сопровождаться легким потоотделением. Желательно, чтобы молодые люди использовали при этом отягощения (гантели и пр.). Лица пожилого возраста должны вначале посоветоваться с врачом, обязательно ЭКГ-исследование. Не рекомендуется приступать к интенсивным занятиям аэробикой не тренировавшимся ранее людям.
Лицам «сидячих» профессий особенно показаны упражнения с кистевым эспандером и приседания как улучшающие кровообращение в суставах кистей и ног, где у лиц этих профессий рано наступают инволютивные изменения. Очень полезны систематические упражнения для мышц брюшного пресса — вращательные движения прямыми ногами лежа на спине, имитация езды на велосипеде и пр.

После разминки необходимо обтереться водой до пояса или принять душ (постепенно температуру воды понижают) и крепко растереть кожу (особенно заднешейную область и позвоночник) грубым полотенцем, что оказывает нормализующее действие на сосудистый тонус.
Фактически после каждого стресса необходимо выполнить комплекс упражнений (приседания, дыхательная гимнастика, движения с самосопротивлением и др.) для утилизации избытка адреналина, холестерина, глюкозы, углекислого газа и других биологически активных веществ, выделившихся во время стресса. Показаны спортивные игры на открытом воздухе — волейбол, большой и настольный теннис, бег трусцой (скорость и длительность бега увеличивают постепенно!). Желательно ежедневно проходить 4—6 км в быстром темпе (до пота). При правильно построенном тренировочном режиме не должно быть разбитости, бессонницы, сильных болей в мышцах после занятий.
Противопоказаны шахматы, если они оказывают возбуждающее действие, а проигрыш приводит к выраженным отрицательным эмоциям.
Больные старше 50 лет, особенно если они ранее не занимались лечебной гимнастикой, должны строго соблюдать следующие правила: наклоны туловища (особенно вперед и назад) делать неполные, избегать маховых движений рук и ног, после особенно трудных движений туловищем и приседаний отдыхать в течение 30—40 с сидя, откинувшись на спинку стула. Утреннюю гимнастику полезно делать в течение 10—15 мин, потом, отдохнув 2—3 мин в положении сидя, переходить к водным процедурам (обтирание водой комнатной температуры с самомассажем или душ). На 1-й неделе занятий воду следует подогревать (на 5…6°С). После водной процедуры нужно насухо вытереть тело мягким полотенцем, затем приступить к самомассажу.
Сидя на стуле, жестким махровым полотенцем проделывают круговые движения по груди, животу; спину массировать вдоль и поперек, руки — в одном направлении от кисти до плечевого сустава круговыми движениями. Массаж проделывать в спокойном темпе, при этом не задерживать дыхание, дышать равномерно. Продолжительность самомассажа 5—7 мин.
Лица с пограничной гипертензией должны находиться под врачебным контролем. Обязательна их диспансеризация. Рекомендуется тренирующая физическая активность. Если в течение 6—12 мес артериальное давление у них стойко нормализуется или же остается в пограничной зоне, то наблюдение продолжают еще год. При появлении жалоб (головная боль, бессонница и др.) у лиц группы риска начинают лекарственное лечение, обычно назначают 6-адреноблокаторы и седативные препараты.

Однако фельдшер должен внушить каждому больному гипертонической болезнью, что без устранения риск-факторов медикаментозное лечение даст неполный и непродолжительный эффект. Именно в непонимании больными этого обстоятельства, а также в нерегулярности приема гипотензивных средств кроются причины относительно высокой заболеваемости гипертонической болезнью и ее осложнений, в том числе и с летальным исходом (инсульты, инфаркты миокарда). Опыт некоторых зарубежных стран показывает, что настойчивая работа с больными, индивидуально подобранная и регулярная гипотензивная терапия способны на 20—30 % снизить заболеваемость инфарктом миокарда и геморрагическими инсультами у населения.
Так, в 1980 г. опубликованы результаты «тотального» лечения и профилактики гипертензии в Финляндии, согласно которым удалось в 2 раза снизить ее частоту у населения (протокол «Северная Карелия»).

Поэтому фельдшер должен проводить профилактическую работу с лицами расположенными к гипертонической болезни, чтобы снизить риск заболеваемости. Хотя и с лицами больными гипертонией профилактика так же необходима. Болезнь проще предотвратить, чем лечить её! И фельдшер играет огромную роль в этом.