Рекомендации воз по гипертонии

Всемирная Организация Здравоохранения – Международное Общество
Гипертонии.

Некоторые выдержки из Рекомендаций по лечению
артериальной гипертензии. 1999 год.

Составитель Л.О.Минушкина

Определение и классификация гипертонии.

Гипертония определяется как повышение систолического артериального
давления до и выше140 мм.рт.ст. и/или диастолического давления до и выше 90
мм.рт.ст. у лиц не принимающих гипотензивных препаратов. Классификация артериального
давления у взрослых лиц старше 18 лет представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Классификация и определение уровней артериального давления.

Особенностями настоящей классификации является практический
отказ от термина “пограничная гипертония” – эти больной вошли как подгруппа
в группу больных “мягкой” гипертонией. Отмечается также, что использование термина
“мягкая” гипертония не означает благоприятного прогноза для данной группы больных,
а используется лишь для того чтобы подчеркнуть относительно более тяжелое повышение
давления.

Поскольку артериальное давление характеризуется большими спонтанными
вариациями, диагностика артериальной гипертонии должна основываться на многократном
измерении АД в различных условиях. При этом показаниями к суточному мониторированию
АД должно служить следующее:

• необычное колебание АД во время одного или нескольких визитов
• выявление повышения АД у пациентов с низким риском (для исключения гипертонии
  “белого халата”
• симптомы, позволяющие заподозрить эпизоды гипотензии
• гипертония резистентная к лекарственной терапии.

Распределение больных по группам кардиоваскулярного риска.

Решение о лечении больного с артериальной гипертонией должно
базироваться не только на уровне артериального давления, но и на наличии у больного
других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, наличии у пациента сопутствующих
заболеваний и поражении у него органов-мишеней. Определены 4 основные группы
по степени риска: низкий, средний, высокий и очень высокий риск. Каждая группа
определяется уровнем АД и наличием других факторов риска.

Низкий риск: в группу низкого риска могут быть включены мужчины
не старше 55 лет и женщины не старше 65 лет с гипертонией 1 степени тяжести
и не имеющими других дополнительных факторов риска (см. таблицу 2). Для таких
пациентов риск основных сердечно-сосудистых событий в течении 10 лет не превышает
15%.

Средний риск: в эту группу входят пациенты с имеющие 1 и 2
степень тяжести гипертонии и 1-2 дополнительных фактора риска, а также пациенты
с повышением АД 2 степени тяжести без дополнительных факторов риска. Пациенты
этой группы имеют риск основных сердечно-сосудистых событий в следующие 10 лет
15-20%.

Высокий риск: В эту группу входят пациенты с повышением АД
1-2 степени, имеющие 3 и более дополнительных факторов риска или поражение органов-мишеней
или сахарный диабет, а также пациенты с 3 степенью тяжести гипертонии без дополнительных
факторов риска. Риск сердечно-сосудистых событий в течении 10 лет для таких
больных составляет 20-30%.

В группу очень высокого риска должны войти все пациенты с гипертонией
3 степени тяжести имеющие хотя бы один дополнительный фактор риска и все пациенты
с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или заболеваниями почек.
Риск в такой группе пациентов превышает 30% и поэтому у таких пациентов лечение
должно назначаться как можно скорее и более интенсивно.

Таблица 2.

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

• Уровень систолического и диастолического АД (степень тяжести 1-3)
• Возраст:

старше 55 лет у мужчин

старше 65 лет у женщин

• Курение
• Общий холестерин выше 6,5 ммоль/л
• Диабет
• Отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям

Другие факторы риска, ухудшающие прогноз

• Снижение холестерина ЛВП
• Повышение холестерина ЛНП
• Микроальбуминурия при диабете
• Нарушение толерантности к глюкозе
• Ожирение
• Нарушенный образ жизни (употребление алкоголя, недостаточная физическая
  активность)
• Повышение фибриногена
• Социо-экономические группы высокого риска
• Этнические группы высокого риска
• Географический регион высокого риска

Поражение органов-мишеней

• Гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии)
• Протеинурия и/или повышение креатинина плазмы до 1,2-2,0 мг/дл
• Атеросклеротические бляшки в сонных, подвздошных, бедренных артериях и аорте
  (по данным ультразвукового исследования или ангиографии)
• Генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки

Сопутствующие клинические состояния.

· Цереброваскулярная болезнь

• ишемический инсульт
• геморрагический инсульт
• транзиторная ишемическая атака

· Ишемическая болезнь сердца

• инфаркт миокарда
• стенокардия
• коронарная реваскуляризация
• застойная сердечная недостаточность

· Заболевания почек

• диабетическая нефропатия
• почечная недостаточность (уровень креатинина плазмы выше 2,0 мг/дл)

· Патология сосудов

• аневризма
• атеросклеротическое поражение сосудов с клинической симптоматикой

· Осложненная гипертоническая ретинопатия

• геморрагии и экссудация
• отек соска зрительного нерва

Лечение гипертонии.

Целью лечение пациента с артериальной гипертонией должна быть
не только коррекция артериальной гипертензии как таковой, а достижение максимального
снижения риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает
воздействие на все обратимые факторы риска, такие как курение, повышение холестерина
или диабет, терапию сопутствующих состояний, а не только гипотензивную терапию.

Для больных группы высокого и очень высокого риска должна быть
избрана максимально агрессивная терапевтическая тактика, что предполагает назначение
лекарственной гипотензивной терапии сразу же после того как повторно в течении
нескольких дней был подтвержден факт наличия гипертонии.

Для больных группы среднего риска допустимо наблюдение за больным
и немедикаментозная коррекция факторов риска (соблюдение диеты с ограничением
соли и холестерина, ограничение курения, снижение массы тела, увеличение физической
активности, ограничение употребления алкоголя, коррекция диабета и гиперлипидемии)
в течении 3-6 месяцев. Если по истечении 6 месяцев наблюдения выявляется САД
выше 140 мм.рт.ст. и/или ДАД выше 90 мм.рт.ст. рекомендуется начать медикаментозную
гипотензивную терапию.

Для пациентов с низким риском период наблюдения и мониторирования
АД и факторов риска может продолжаться 6-12 месяцев. Если САД сохраняется выше
150 мм.рт.ст или ДАД выше 95 мм.рт.ст. рекомендуется начать гипотензивную терапию.

Основными группами препаратов для лечения артериальной гипертонии
являются диуретики, b -блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, a -блокаторы
и блокаторы рецепторов ангиотензина. Результаты контролируемых рандомизированных
исследований показали, что при применении любого препарата в качестве монотерапии
можно ожидать снижения АД на 4-8% от исходного, таким образом для пациентов
с уровнем АД выше 160/95 мм.рт.ст. чаще всего бывает необходима комбинированная
терапия. Рациональными считаются комбинации следующих групп препаратов:

• диуретик и b -блокатор
• диуретик и ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов ангиотензина)
• антагонист кальция (дигидропиридинового ряда) и b -блокатор
• антагонист кальция и ингибитор АПФ
• b -блокатор и a -блокатор

Под рефрактерностью к терапии понимается такое состояние при
котором несмотря на коррекцию факторов риска и комбинированную терапию в адекватных
дозах не удается снизить давление ниже 140/90 мм.рт.ст. Причинами рефрактерности
к терапии могут быть:

• недиагностированная вторичная гипертония (особенно почечная или эндокринная)
• плохая приверженность к терапии
• продолжение употребления лекарств, повышающих АД (например нестероидных
  противовоспалительных препаратов)
• недостаточное изменение стиля жизни, т.к.

— избыточный вес

— злоупотребление алкоголем

· Перегрузка объемом в результате

• неадекватной терапии диуретиками
• прогрессирования почечной недостаточности
• высокого потребления соли.

Причинами псевдорефрактерности к терапии могут быть

· Гипертония “белого халата”

· Использование недостаточно большой манжеты тонометра
при полной руке больного.

1. Что такое повышенное кровяное давление (гипертония)?

Гипертония, известная также как повышенное кровяное давление — это состояние, при котором кровяные сосуды постоянно испытывают повышенное давление. По сосудам кровь переносится из сердца ко всем другим частям тела. С каждым сокращением сердце закачивает кровь в сосуды. Кровяное давление создается силой закачиваемой сердцем крови, воздействующей на стенки кровеносных сосудов (артерий). Чем выше давление, тем тяжелее сердцу закачивать кровь.

Нормальное кровяное давление у взрослых людей определяется как кровяное давление на уровне 120 мм Hg1 в момент сокращения сердца (систолическое) и кровяное давление на уровне 80 мм Hg в момент его расслабления (диастолическое). Кровяное давление считается повышенным или высоким, если систолическое кровяное давление равно или превышает 140 мм Hg и/или диастолическое кровяное давление равно или превышает 90 мм Hg.

У большинства людей с гипертонией не проявляется никаких симптомов, пожтому ее называют «молчаливым убийцей». Иногда гипертония вызывает такие симптомы, как головная боль, одышка, головокружение, боль в груди, учащенное сердцебиение и носовое кровотечение, но это происходит не всегда.

2. Почему повышенное кровяное давление опасно?

Чем выше кровяное давление, тем выше риск повреждения сердца или кровеносных сосудов в основных органах, таких как мозг или почки. Гипертония — самая важная предотвратимая причина болезней сердца и инсульта во всем мире.

Неконтролируемая гипертония может привести к инфаркту, увеличению сердца и, в конечном итоге, к сердечной недостаточности. В кровеносных сосудах могут развиваться расширения (аневризмы) и появляться уязвимые места, в которых сосуды с большей вероятностью могут закупориваться и разрываться. Давление в кровеносных сосудах может привести к кровоизлиянию в мозг и развитию инсульта. Гипертония может также приводить к почечной недостаточности, слепоте и когнитивным нарушениям.

Последствия гипертонии для здоровья могут быть усилены другими факторами, которые повышают вероятность инфаркта, инсульта и почечной недостаточности. Эти факторы включают употребление табака, нездоровое питание, вредное употребление алкоголя, отсутствие физической активности и устойчивый стресс, а также ожирение, высокий уровень холестерина и сахарный диабет.

3. Как предотвращать и лечить повышенное кровяное давление?

Все взрослые люди должны контролировать свое кровяное давление, знать свое кровяное давление — важно. В случае высокого кровяного давления необходимо проконсультироваться у медицинского работника.

Некоторым людям для нормализации кровяного давления бывает достаточно изменить образ жизни — прекратить употреблять табак, перейти к здоровому питанию, регулярно заниматься физической активностью и избегать вредного употребления алкоголя. Этому может также способствовать уменьшение потребления соли. Для других людей таких изменений недостаточно, и им необходимы лекарственные препараты для регулирования кровяного давления.

Взрослые люди могут поддерживать лечение путем соблюдения медицинских предписаний и мониторинга своего здоровья.

Люди с высоким кровяным давлением, которые также имеют высокий уровень сахара в крови, повышенный уровень холестерина в крови или проблемы с почками подвергаются повышенному риску инфаркта и инсульта. Поэтому важно регулярно проверять уровень сахара в крови, уровень холестерина в крови и уровень белка в моче.

Для минимизации риска развития высокого кровяного давления и его неблагоприятных последствий каждый человек может предпринять пять конкретных шагов:

• Здоровое питание:
• вести здоровый образ жизни и уделять особое внимание надлежащему питанию детей и молодых людей;
• уменьшать потребление соли до менее 5 г в день (чуть менее одной чайной ложки);
• съедать пять порций фруктов и овощей в день;
• уменьшать потребление насыщенных жиров и общее потребление жиров.
• Избегать вредного употребления алкоголя, то есть ограничивать потребление одной стандартной дозой алкоголя в день.
• Заниматься физической активностью:
• регулярно поддерживать физическую активность и поощрять физическую активность детей и молодых людей (минимум, 30 минут в день);
• поддерживать нормальный вес: потеря каждых 5 кг излишнего веса может способствовать снижению систолического кровяного давления на 2-10 пунктов.
• Прекратить употребление табака и воздействие табачной продукции.
• Управлять стрессом такими здоровыми способами, как медитация, надлежащие физические упражнения и позитивные социальные контакты.

4. Как широко распространено повышенное кровяное давление?

Более чем у каждого пятого взрослого человека в мире кровяное давление повышено — это состояние приводит почти к половине случаев смерти от инсульта и болезней сердца. Осложнения гипертонии являются причиной 9,4 миллиона ежегодных случаев смерти в мире.

Почти во всех странах с высоким уровнем дохода широко распространенное диагностирование и недорогое медикаментозное лечение привели к резкому снижению доли людей с повышенным кровяным давлением и среднего уровня кровяного давления на уровне всего населения. Это способствовало снижению смертности от болезней сердца. Так, например, уровень распространенности повышенного кровяного давления в регионе ВОЗ для стран Америки в 2014 году составил 18% по сравнению с 31% в 1980 году.

И наоборот, страны с низким уровнем дохода имеют самые высокие уровни распространенности повышенного кровяного давления. По оценкам, более 30% взрослых людей во многих странах Африканского региона ВОЗ имеют высокое кровяное давление, и их доля растет. Более того, уровни среднего кровяного давления в этом регионе значительно превышают глобальные средние уровни.

Многие люди с высоким кровяным давлением в развивающихся странах не знают о своей болезни и не имеют доступа к лечению, которое помогало бы держать их кровяное давление под контролем и значительно снизить риск смерти и инвалидности от болезней сердца и инсульта. Выявление, лечение и контроль гипертонии являются важным приоритетом в области здравоохранения во всем мире.

aКровяное давление измеряется в миллиметрах ртути (мм Hg).