Рекомендации по лечению гипертонии у детей
Специалисты Американской педиатрической академии выдали клинические рекомендации по скринингу и контроля высокого артериального давления у детей и подростков, в которых было предложено существенные изменения в интерпретации показателей артериального давления (АД) у детей, изменили подход к диагностике и выбора лечебной тактики при артериальной гипертензии.
Новые критерии определения категорий артериального давления и степени тяжести артериальной гипертензии у детей
| Дети 1-13 лет | Дети в возрасте от 13 лет |
| Нормальное АД <90-го процентили | Нормальное АД <120 / <80 мм рт. ст. |
| Высокое АД от ≥ 90-го процентили до <95-го процентили или 120/80 мм рт. ст. до <95-го процентили (в зависимости от того, что ниже) | Высокое АД от 120 / <80 до 129 / <80 мм рт. ст. |
| АГ 1-й степени тяжести: от ≥ 95-го процентили до <95-го процентили + 12 мм рт. ст. или 130/80 до 139/89 мм рт. ст. (В зависимости от того, что ниже) | АГ 1-й степени тяжести: от 130/80 до 139/89 мм рт. ст. |
| АГ 2-й степени тяжести: от ≥ 95-го процентили + 12 мм рт. ст. или ≥ 140/90 мм рт. ст. (В зависимости от того, что ниже) | АГ 2-й степени тяжести: ≥ 140/90 мм рт. ст. |
Дети, показатели которых соответствуют высокому АД, нуждаются в наблюдении, что предполагает повторное измерение АД с интервалом 6 месяцев. При сохранении таких показателей в течение года необходимо провести ребенку амбулаторный мониторинг артериального давления и направить к узким специалистам. Следует отметить, что уже в данных категориях рекомендовано консультирование по изменению образа жизни (в первую очередь нормализация массы тела и диетические рекомендации).
Если показатели АД пациента при первом визите соответствуют 1-м степени АГ, то повторное измерение АД проводят в короткий срок (через 1-2 недели), и при сохранении таких показателей в течение 3 месяцев проводят амбулаторный мониторинг артериального давления и начинают медикаментозное лечение.
При получении показателей АД, соответствующие АГ 2-й степени, решение о проведении мониторинга давления и назначения медикаментозного лечения принимается в течение одной недели.
«Замаскированная» и «Гипертензия белого халата»
Как и в предыдущих рекомендациях, в представленных здесь используются понятия «гипертензия белого халата» и «замаскированная гипертензия».
Диагноз «гипертензии белого халата» основывается на наличии среднего САД и ДАД <95-го процентили и суточной нагрузки давлением (индекс времени гипертензии САД и / или ДАД) <25%. Согласно данным рекомендациям, таким детям необходимые наблюдения и измерения АД 1-2 раза в год, и они не нуждаются в медикаментозной антигипертензивной терапии, а только коррекции образа жизни и диетических рекомендаций.
«Маскированная» гипертензия устанавливается тогда, когда пациенты имеют нормальный офисный АД, но повышенное АД по данным амбулаторного мониторинга, что наблюдается у 5,8% детей.
Диагностика вторичных гипертензий
Относительно новым тезисом этих рекомендаций является то, что дети и подростки ≥ 6 лет не нуждаются в широкой оценки вторичных причин АГ, если у них положительная семейная история АГ, они имеют избыточный вес или ожирение и / или не имеют анамнестических или данных осмотра и объективного обследования, свидетельствующие о вторичное происхождение АГ.
Для диагностики вторичных гипертензий на начальных этапах обследования пациента рекомендованные исследования, представленные в таблице.
Скрининговые тесты для диагностики вторичных гипертензий
| Популяция пациентов | Исследование |
| Все пациенты | Общий анализ мочи Химическая панель, в частности содержание электролитов, азота мочевины крови и креатинина Липидный профиль (натощак и не натощак, включая содержание липопротеинов высокой плотности и общего холестерина) Ультрасонография почек у детей до 6 лет или у пациентов с аномальным результатом общего анализа мочи или нарушением функции почек |
| Дети или подростки с ожирением (ИМТ> 95-го процентили), в дополнение к вышеупомянутым исследованиям | Содержание гликозилированного гемоглобина (HbA1c; скрининг для выявления СД) Активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (скрининг для выявления жировой дистрофии печени) Панель тестов на определение липидного спектра крови натощак (скрининг для выявления дислипидемии) |
| Пациенты, у которых следует провести факультативные тесты на основании анамнеза, данных физикального осмотра и результатов первоначальных исследований | Содержание глюкозы в сыворотке крови у пациентов с высоким риском СД Содержание тиреотропного гормона Скрининг на наличие запрещенных веществ Исследования сна (при громком храпе, сонливости днем или данных анамнеза по апноэ) Развернутый анализ крови, особенно у пациентов с задержкой роста или нарушением функции почек |
С целью определения изменений со стороны сердца при высоком АД рекомендуется проведение эхокардиографии с определением массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), относительной толщины его стенки и сократительной способности.
Новые критерии гипертрофии левого желудочка у детей с АГ несколько отличаются от предыдущих. Критерии поражения сердца при гипертензии отныне являются:
- гипертрофия левого желудочка определяется как масса ЛЖ> 51 г / 2,7 или масса ЛЖ> 115 г / площадь поверхности тела для мальчиков и масса ЛЖ> 95 г / площадь поверхности тела для девочек;
- относительная толщина стенки ЛЖ> 0,42 см означает концентрическую геометрию; толщина стенки ЛЖ> 1,4 см является патологической;
- фракция выброса ЛЖ <53% считается пониженной.
Немедикаментозные методы лечения АГ
Лечение детей с АГ предусматривает комплекс мероприятий, среди которых на первый план выходят немедикаментозные методы.
Целевыми у детей установлены показатели давления <90-го процентили, или <130/80 мм рт. ст. у подростков ≥ 13 лет.
Диетические рекомендации предусматривают преобладание в диете фруктов и овощей, молочных продуктов с низким содержанием жиров, продуктов из цельного зерна и бобовых, ограничение сахара и натрия (менее 2300 мг в сутки).
Новые рекомендации подчеркивают необходимость проведения мероприятий, направленных на снижение стресса у пациентов с АГ, но не дают конкретных схем, только указывая на некоторую эффективность медитации и дыхательных упражнений.
Значительно влияет на нормализацию АД физическая активность. Она должна составлять не менее 40 минут среднего и энергичного физической нагрузки крайней мере в течение 3-5 дней в неделю. Экспериментальными исследованиями было подтверждено, что соблюдение таких рекомендаций позволяет снизить АД на 6,6 мм рт. ст.
Выбор препарата для лечения АГ у детей
Фармакологическое лечение АГ у детей и подростков следует начинать с назначения одного из следующих препаратов: ингибиторов АПФ, блокатора рецепторов ангиотензина, блокатора кальциевых каналов длительного действия или тиазидного мочегонного средства.
β-адреноблокаторы не рекомендуются в качестве начального лечения у детей.
Антигипертензивную терапию рекомендуется начинать с одного препарата. При недостаточном эффекте одного средства добавляют второй, как правило, тиазидный диуретик. Каждые 4-6 недель ребенка должен осматривать врач, пока АД не нормализуется. Контроль эффективности антигипертензивной терапии проводят с помощью домашнего измерения и амбулаторного мониторинга. Рекомендации подчеркивают, что каждый из препаратов необходимо назначать в максимально эффективных дозах и только при недостаточной эффективности максимальных доз добавлять второй и третий препараты.
Замену одного препарата на другой следует делать в случае появления побочных явлений.
В неотложной помощи нуждаются дети с резким повышением АД — более чем на 30 мм рт. ст. Лечение гипертонического криза может начинаться с пероральных препаратов, если пациент способен переносить пероральную терапию и еще не развились опасные для жизни осложнения.
Внутривенные препараты назначаются, когда пероральная терапия невозможна из-за клинического состояние пациента или когда возникли серьезные осложнения (например, застойная сердечная недостаточность), что требует более контролируемого снижения АД. В таких ситуациях АД следует уменьшать не более чем на 25% в течение первых восьми часов, и в дальнейшем снижение АД проводят в течение следующих 12-24 часов.
Целевым АД при лечении гипертонического криза считают показатели 95-го процентили.
Рекомендуемые дозы для оральных и внутривенных антигипертензивных лекарственных средств, которые могут применяться для лечения пациентов с артериальной гипертензией и гипертонический криз.
Антигипертензивные препараты, рекомендованные для использования у детей
| Препарат | Возраст | Начальная доза | Максимальная доза | Частота приема |
| Ингибиторы АПФ | ||||
| Беназеприл | ≥ 6 р. | 0,2 мг / кг в сутки (до 10 мг в сутки) | 0,6 мг / кг в сутки (до 40 мг в сутки) | 1 раз на день |
| Каптоприл | младенцы | 0,05 мг / кг в сутки | 6 мг / кг в сутки | 1-4 раза в день |
| дети | 0,5 мг / кг в сутки | 6 мг / кг в сутки | 3 раза в день | |
| Эналаприл | ≥ 1 мес. | 0,08 мг / кг в сутки (до 5 мг в сутки) | 0,6 мг / кг в сутки (до 40 мг в сутки) | 1-2 раза в день |
| Фозиноприл | ≥ 6 р. | С массой тела <50 кг: 0,1 мг / кг в сутки (до 5 мг в сутки) | 40 мг в сутки | 1 раз на день |
| С массой тела ≥ 50 кг: 5 мг в сутки | ||||
| Лизиноприл | ≥ 6 р. | 0,07 мг / кг в сутки (до 5 мг в сутки) | 0,6 мг / кг в сутки (до 40 мг в сутки) | 1 раз на день |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина | ||||
| Кандесартан | 1-5 р. | 0,02 мг / кг в сутки (до 4 мг в сутки) | 0,4 мг / кг в сутки (до 16 мг в сутки) | 1-2 раза в день |
| ≥ 6 р. | С массой тела <50 кг: 4 мг в сутки | 16 мг в сутки | ||
| С массой тела ≥ 50 кг: 8 мг в сутки | 32 мг в сутки | |||
| Ирбесартан | 6-12 р. | 75 мг в сутки | 150 мг в сутки | 1 раз на день |
| ≥ 13 р. | 150 мг в сутки | 300 мг в сутки | ||
| Лозартан | ≥ 6 р. | 0,7 мг / кг (до 50 мг) | 1,4 мг / кг (до 100 мг) | 1 раз на день |
| Олмесартан | ≥ 6 р. | С массой тела <35 кг: 10 мг | 20 мг | 1 раз на день |
| С массой тела ≥ 35 кг: 20 мг | 40 мг | |||
| Валсартан | ≥ 6 р. | 1,3 мг / кг (до 40 мг) | 2,7 мг / кг (до 160 мг) | 1 раз на день |
| Тиазидные диуретики | ||||
| Хлорталидон | ≥ 6 р. | 0,3 мг/кг | 2 мг / кг в сутки (50 мг) | 1 раз на день |
| Хлоротиазид | ≥ 6 р. | 10 мг / кг в сутки | 20 мг / кг в сутки (до 375 мг в сутки) | 1-2 раза в день |
| Гидрохлортиазид | ≥ 6 р. | 1 мг / кг в сутки | 2 мг / кг в сутки (до 37,5 мг в сутки) | 1-2 раза в день |
| Блокаторы кальциевых каналов | ||||
| Амлодипин | 1-5 р. | 0,1 мг/кг | 0,6 мг / кг (до 5 мг в сутки) | 1 раз на день |
| ≥ 6 р. | 2,5 мг | 10 мг | ||
| Фелодипин | ≥ 6 р. | 2,5 мг | 10 мг | 1 раз на день |
| Исрадипин | ≥ 6 р. | 0,05-0,1 мг/кг | 0,6 мг / кг (до 10 мг в сутки) | Капсулы 1-3 раза в день; табл .: 1 раз в день |
| Нифедипин с замедленным высвобождением | ≥ 6 р. | 0,2-0,5 мг / кг в сутки | 3 мг / кг (до 120 мг в сутки) | 1-2 раза в день |
Стойкая артериальная гипертензия
По резистентной к лечению АГ, даны рекомендации ссылаются на опыт лечения взрослых и предлагают применять такую же, как для взрослых, тактику ведения и лечения. Стойкой АГ у взрослых считают сохранение повышенного АД, несмотря на применение трех или более антигипертензивных препаратов разных классов. Все эти препараты следует назначать в максимально эффективных дозах, а один из них должен быть мочегонным средством.
Лечение больных с устойчивой гипертензией включает:
- ограничение потребления натрия;
- изъятие веществ, которые повышают АД;
- идентификацию ранее недиагностированных вторичных причин АГ;
- оптимизацию текущей терапии и добавления дополнительных агентов.
Недавние данные клинических испытаний указывают на то, что антагонист рецептора альдостерона (спиронолактон) является оптимальным дополнительным агентом у взрослых с устойчивой гипертензией, поскольку наиболее частой причиной резистентности к лечению у взрослых бывает недиагностированный гиперальдостеронизм.
РекомендацииСоветуем, протокол лечение и диагностики артериальной гипертензии у взрослых, оказание помощи на всех уровнях: первичный, вторичный и третичный https://www.eskulap.top/terapija/protokol-okazanija-pervichnoj-medicinskoj-pomoshhi-vzroslym-s-legochnoj-gipertenziej/
Источник
Американская академия педиатрии (AAP) обновила клинические рекомендации 2004 года. Текущий документ пришел на смену «Четвертому отчету по диагностике, оценке и лечению высокого АД у детей и подростков» (Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents).
Изменения коснулись следующих положений:
- термин «предгипертензия» заменен на «повышенное АД»;
- включены новые нормативные таблицы АД у детей;
- представлена упрощенная классификация артериальной гипертензии (АГ) у подростков 13 лет и старше, которая полностью согласуется с положениями готовящихся к изданию обновленных руководств AHA и АСС по классификации АГ у взрослых;
- АД следует измерять ежегодно у детей 3 лет и старше и подростков за исключением случаев ожирения, диабета, болезни почек, коарктации в анамнезе, приема лекарств, повышающих АД — таким детям измерение АД необходимо при каждом оказании медицинских услуг;
- расширена роль амбулаторного мониторинга АД. Его необходимо выполнять для оценки пациентов высокого риска: с вторичной АГ, хронической болезнью почек, наличием структурных почечных аномалий, сахарным диабетом, ожирением, после трансплантации солидных органов, синдромом обструктивного апноэ сна, коарктацией аорты в анамнезе, генетическим синдромом, связанным с АГ (нейрофиброматоз, синдромы Тернера и Уильямса), получающим гипотензивные препараты, рожденным преждевременно, а также с подозрением на гипертонию белого халата;
- амбулаторный мониторинг АД необходимо выполнять, если офисное АД классифицируется как повышенное в течение года или больше или как гипертония 1 стадии в течение 3 визитов в клинику;
- пересмотрены рекомендации проведения ЭхоКГ у детей с вновь диагностированной АГ – как правило, проведение процедуры необходимо только перед началом лекарственной терапии.
Классификация АГ у детей и подростков
(процентили по возрасту, полу и росту представлены в таблицах руководства):
Нормальное АД:
1 год — 13 лет: меньше 90 процентиля;
старше 13 лет: меньше 120 мм рт.ст. / меньше 80 мм рт.ст.
Повышенное АД (ранее называлось «предгипертензией»):
1 год — 13 лет: между 90 процентилем (равно или выше) и 95 процентилем (ниже); или между 120/80 мм рт.ст. и 95 процентилем;
старше 13 лет: 120 -129 мм рт.ст./ меньше 80 мм рт.ст.
Гипертония 1 степени:
1 год — 13 лет: значения между 95 процентилем (равно или выше) и значением 95 процентиля +12 мм рт.ст.
старше 13 лет: 130-139 мм рт.ст./80-89 мм рт.ст.
Гипертония 2 степени:
1 год — 13 лет: равно или выше 95 процентиля + 12 мм рт.ст.; или равно 140/90 мм рт.ст. и выше;
старше 13 лет: 140/90 мм рт. ст. и выше.
Разумные стратегии профилактики АГ у детей включают поддержание нормального индекса массы тела, соблюдение диеты DASH, предотвращение чрезмерного потребления натрия и регулярную физическую активность.
Целью нефармакологической и фармакологической терапии у детей и подростков с диагнозом АГ является снижение систолического и диастолического давления ниже 90 процентиля (у детей) и 130/80 мм рт.ст. (у подростков старше 13 лет).
У детей с гипертонией после неудачных попыток изменения образа жизни (особенно с гипертрофией левого желудочка по данным ЭхоКГ, симптоматической гипертонией или АГ 2 степени с ожирением) необходимо начать фармакологическую терапию ингибитором АПФ, блокатором рецептора ангиотензина II, блокатором кальциевых каналов длительного действия или тиазидным диуретиком.
Более подробно рекомендации Американской академии педиатрии по АГИ у детей и подростков будут представлены в традиционном обзоре мировых новостей медицины.
Источник
Артериальная гипертензия стала самой распространенной болезнью 21 века. Терапевты в ежегодных отчетах шокируют врачей цифрами и статистикой. Заболевание, которое всегда считалось уделом пожилых, не щадит даже детей.
Под детской артериальной гипертонией понимается повышение уровня кровяного давления, превышающее норму диастолических и систолических значений.
Контролировать артериальное давление у ребенка необходимо уже с 3-х летнего возраста!
Причины давления
Причины повышения артериального давления у детей можно выявить только после тщательной диагностики.
Высокое АД фиксируют у детей с вегетососудистой дистонией. Чаще всего нижнее артериальное давление у таких детей близка к норме, а верхнее (систолическое) показывает высокие цифры. Врачи в таких случаях советуют нормализовать ребенку ритм жизни, балансировать отдых с активными занятиями, следить за правильным питанием.
Гипертония у ребенка может возникнуть из-за сопутствующих заболеваний.
Артериальное давление может повышаться из-за:
- Заболевание эндокринной системы;
- Болезни почек;
- Травмы головы.
Поэтому если у ребенка зафиксировано высокое артериальное давление, то нужно обязательно показать его врачу! Часто это следствие развития серьезного заболевания.
Третьей основной причиной развития гипертензии у ребенка может стать ожирение.
Симптомы патологии
Симптомы гипертонии в детском возрасте очень тяжело выявить!
Чаще всего повышенное давление у детей не проявляется признаком раздражительности.
Только тяжелые случаи могут вызвать признаки:
- Головную боль;
- Рвота и головокружение;
- Частичную потерю зрения;
- Кровотечение из носа;
- Истерику и припадок.
Новорожденные с повышенным АД неохотно сосут грудь, часто плачут и психуют, сонливы.
Норма давления
Какое давление должно быть у ребенка? Нормальный АД у ребенка считается давление меньше 90-го процентиля для конкретного возраста, пола и роста!
Таблица: Артериальное давление у детей в зависимости от возраста
| Возраст | Систолическое АД | Диастолическое АД |
|---|---|---|
| Новорожденные | 60 | Составляет ½ или 1/3 систолического во всех возрастных группах |
| 1 годик | 80-84 мм рт.ст. | |
| 5 лет | 100 мм рт.ст. | |
| 10 лет | 110 мм рт.ст. | |
| 15 лет | 120 мм рт.ст. |
Значение нормальных показателей верхнего (систолического) артериального давления у детей рассчитывается по формуле:
возраст ребенка умножить на два и прибавить восемьдесят (возраст x 2 + 80).
Нижнее (диастолическое) АД рассчитывается по формуле: к возрасту ребенка нужно прибавить 60.
Давление нужно измерять не менее трех раз! Причем до измерения ребенок должен находиться в покое не менее 20 минут. После третьей попытки нужно взять среднее значение всех подходов.
Среднее значение (М±ст.о.) величины АД у детей старше 4 лет
| Возраст | Максимальное | Минимальное | ||
| кПа | мм рт.ст. | кПа | мм рт.ст. | |
| 4 года | 13,2 ± 2,7 | 99 ± 20,1 | 8,6 ± 2,7 | 65 ± 20,1 |
| 6 лет | 12,5 ± 1,9 | 94 ± 14,2 | 7,3 ± 1,2 | 55 ± 9,4 |
| 8 лет | 13,5 ± 2,0 | 102 ± 15,2 | 7,4 ± 1,1 | 56 ± 8,3 |
| 10 лет | 14,2 ± 2,1 | 107 ± 16,1 | 7,6 ± 1,2 | 57 ± 9,1 |
| 12 лет | 15,1± 2,4 | 114 ± 18,3 | 7,8 ± 1,3 | 59 ± 10,2 |
| 14 лет | 15,7± 2,5 | 118 ± 19,1 | 8,0 ± 1,3 | 60 ± 10,3 |
ПРИМЕЧАНИЕ По международной системе уровень АД выражается в килопаскалях (кПа): 1 мм рт.ст. равняется 0,133 кПа.
Куда обращаться, если у ребенка высокое давление? Необходима консультация детского кардиолога и педиатра.
Диагностика детской гипертонии включает в себя:
- Общий анализ крови и мочи;
- Биохимический анализ крови на натрий, креатин, глюкозу;
- ЭКГ и ЭхоКГ;
- УЗИ почек;
- Консультация окулиста.
Какое лечение назначают
Клинические рекомендации: Лечение гипертонии у детей
| Первичный прием у врача | Осмотр, измерение веса и роста, измерение давления, вычисление средних значений верхнего и нижнего АД, сопоставление результатов со значениями 90-го и 95-го процентиля, в соответствии возраста, роста и пола ребенка. |
| После диагностики у врача | |
| Нормальное давление | Советы по профилактике |
| Высокое нормальное АД | Рекомендации по изменению образа жизни и питания. Повторный прием врача через месяц. |
| Артериальная гипертония 1 степени | Повтор диагностики на 3-х визитах, оценка поражения органов мишеней, рекомендации с учетом причин, вызывающих повышение АД, индивидуальная схема лечения и профилактики. |
| Гипертензия 2 степени | Полная диагностика, консультация специалиста по артериальной гипертензии, уменьшения массы тела, антигипертензивная терапия. |
Лечение детской гипертонии начинается с длительного наблюдения врачом и смены образа жизни. Если такие меры не дают положительных результатов, то врачи выписывают лекарственные препараты, которые нужно принимать малыми дозами.
Выбор медикаментозного препарата остается за врачом, который ориентируется на данные диагностики и общего состояния пациента. Учитывается возраст и пол ребенка, а также история болезней.
Профилактика
Рекомендации для нормализации давления у детей может дать врач, опираясь на анализы исследования.
Терапевты всего мира советуют родителям следить за правильным питанием своих детей и не допускать ожирения. Запрещена «фастфудная» пища и сладкие газированные напитки.
Таблица: Рекомендации по питанию детей, с повышенным АД
| Продукты | Разрешено | Ограничивается | Исключается |
|---|---|---|---|
| Хлебобулочные изделия | Отруби, хлеб из цельного зерна, ржаной | Сдоба, пшеничный хлеб | |
| Крупы | Овсянка, гречка, перловка, пшенная каша | Манка, рис, макароны | Бобовые |
| Мясо | Нежирная говядина, телятина, нежирное мясо свинины, курятина, баранина, индейка, кролик | Колбаса, сосиски | Мясные консервы, копченая колбаса |
| Рыба и продукты моря | Нежирные сорта рыбы, кальмары, креветки, морская капуста | Малосоленая рыба, пресервы | Икра, консервы, деликатесы, копченые изделия |
| Молочные продукты | Молоко, йогурт, бифидок, кефир, творог, сметана, диетический сыр | Твердый и плавленый сыр, брынза подсоленная | Сыры в рассолах |
| Яйца | Омлет, всмятку (не более 3 яиц в неделю) | Яйца в сочетании с другими продуктами | Жаренные яйца |
| Жиры | Масло: сливочное, подсолнечное, рапсовое, оливковое, соевое | Маргарин | Животные жиры, сало |
Детям старше 5 лет полезны ежедневные аэробные нагрузки, ходьба, легкий бег, езда на велосипеде. Под запретом силовые виды спорта и поднятие тяжестей.
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА
Автор статьи Иванова Светлана Анатольевна, врач-терапевт
Источник