Рекомендации по диагностике и лечение артериальной гипертонии 2008
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Республиканский научно-практический центр «Кардиология» Белорусское научное общество кардиологов
Национальные рекомендации
ДИАГНОСТИКА,
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
Рекомендации подготовлены на основании рекомендаций Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов (2007 г.), Российских национальных рекомендаций «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2008г.), Руководства по
артериальной гипертензии «Manual of Hypertension of the European Society of Hypertension» под редакцией G.Mancia и G.Grassi, 2008 г.
и «European Hypertension Guidelines Update» (2009).
Учреждения и объединения-разработчики:
ГУ «Республиканский научно-практический центр «Кардиология» МЗ РБ,
Кафедра кардиологии БелМАПО, Белорусская лига по борьбе с высоким артериальным давлением
Авторы-разработчики:
Мрочек А.Г., Нечесова Т.А., Коробко И.Ю., Ливенцева М.М., Павлова О.С., Пристром А.М.
Экспертный комитет:
Атрощенко Е.С., Булгак А.Г., Лазарева И.В., Хурса Р.В., Бова А.А., Тябут Т.Д., Руденко Э.В., Сушинский В.Э.
Минск, 2010 г.
Содержание | ||
1. | ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………. | 6 |
2. | ЭПИДЕМИОЛОГИЯ……………………………………………………………….. | 6 |
3. | ОПРЕДЕЛЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ………………… | 7 |
4. | ДИАГНОСТИКА……………………………………………………………………… | 7 |
4.1. Определение уровня артериального давления …………………….. | 7 | |
4.1.1. Офисное артериальное давление …………………………………….. | 7 | |
4.1.2. Суточное мониторирование артериального давления………… | 9 | |
4.1.3. Домашнее измерение АД ………………………………………………… | 11 | |
4.1.4. Соответствие данных, полученных при офисном, | ||
домашнем измерении АД и его суточном мониторировании………. | 12 | |
4.1.5. Изолированная амбулаторная или изолированная | ||
офисная гипертензия ………………………………………………………………. | 12 | |
4.1.6. АД при физических и стрессовых нагрузках …………………….. | 13 | |
4.2. Анамнез……………………………………………………………………………. | 13 | |
4.3. Физикальное обследование……………………………………………….. | 15 | |
4.4. Лабораторные и инструментальные методы исследования…. | 16 | |
4.5. Специальные исследования………………………………………………. | 16 | |
4.6. Выявление поражения органов-мишеней …………………………… | 17 | |
5. | КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ……………. | 19 |
6. | ОЦЕНКА ОБЩЕГО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА………… | 22 |
7. | ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА …………………………….. | 26 |
8. | ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ | |
С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ……………………………………….. | 27 | |
8.1. Цель лечения пациентов с артериальной гипертензией | ||
и целевые уровни артериального давления………………………………. | 27 | |
8.2. Общая тактика ведения лиц с артериальной гипертензией …. | 27 | |
9. | ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. 27 | |
9.1. Мероприятия по изменению образа жизни …………………………. | 28 | |
9.2. Общие принципы медикаментозного лечения пациентов | ||
с артериальной гипертензией…………………………………………………… | 29 | |
9.3. Выбор антигипертензивных препаратов …………………………….. | 29 |
9.4. Стратегия выбора терапии | |
(монотерапия или комбинированная терапия)…………………………… | 32 |
9.5. Комбинированная терапия артериальной гипертензии………… | 33 |
10. ОСОБЕННОСТИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ | |
В ОТДЕЛЬНЫХ ГРУППАХ ПАЦИЕНТОВ……………………………………. | 35 |
10.1. Пожилые пациенты………………………………………………………….. | 35 |
10.2. Пациенты с сахарным диабетом………………………………………. | 36 |
10.3. Пациенты с нарушенной функцией почек………………………….. | 37 |
10.4. Пациенты с сосудисто-мозговыми заболеваниями ……………. | 37 |
10.5. Пациенты с ишемической болезнью сердца, | |
хронической сердечной недостаточностью | |
и фибрилляцией предсердий …………………………………………………… | 38 |
10.6. Артериальная гипертензия у женщин……………………………….. | 39 |
10.6.1. У беременных с предшествующей АГ…………………………….. | 39 |
10.6.2. Применение пероральных контрацептивов ……………………. | 41 |
10.6.3. Применение заместительной гормональной терапии……… | 41 |
10.7. Пациенты с метаболическим синдромом………………………….. | 42 |
11. РЕФРАКТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ……………… | 42 |
12. ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ФАКТОРОВ РИСКА……………… | 43 |
12.1. Применение гиполипидемических препаратов………………….. | 43 |
12.2. Применение антитромбоцитарной терапии ………………………. | 44 |
12.3. Контроль гликемии ………………………………………………………….. | 44 |
13. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ……………………………………. | 44 |
13.1. Показание к плановой госпитализации……………………………… | 44 |
13.2. Показания к экстренной госпитализации…………………………… | 44 |
14. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ…………………………………………….. | 45 |
14.1. Неосложненный гипертонический криз……………………………… | 46 |
14.2. Осложненный гипертонический криз…………………………………. | 46 |
15. ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ……………………………………….. | 48 |
ПРИЛОЖЕНИЕ. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ………………………………………. | 50 |
Национальные рекомендации
Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях
АГ – артериальная гипертензия АГП – антигипертензивные препараты АД – артериальное давление
АК – антагонисты кальция АКС – ассоциированные клинические состояния БАБ – бета-адреноблокаторы
БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГК – гипертонический криз ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ДАД – диастолическое артериальное давление ЕОК – Европейское общество кардиологов
ЕОАГ – Европейское общество по артериальной гипертензии иАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца МАУ – микроальбуминурия ММ – масса миокарда
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ – индекс массы тела
ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
МОАГ – Международное общество по артериальной гипертензии МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром ОХС – общий холестерин ПОМ – поражение органов-мишеней
САД – систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет
СКФ – скорость клубочковой фильтрации СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СРБ – С-реактивный белок
Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССО – сердечно-сосудистые осложнения УЗИ – ультразвуковое исследование
ФР – факторы риска ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеинов высокой плотности ХСЛНП – холестерин липопротеинов низкой плотности
ХПН – хроническая почечная недостаточность ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
JNC YII – рекомендации Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления
Приложение к журналу «Кардиология в Беларуси» | 5 |
Национальные рекомендации
1. ВВЕДЕНИЕ
С1962 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) регулярно публикуют рекомендации по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии (АГ). Такие рекомендации, основанные на результатах многоцентровых контролируемых исследований
исогласованном мнении экспертов, выходили в 1962, 1978, 1993 и 1996 годах. В 1999 г. были опубликованы совместные рекомендации экспертов ВОЗ и Международного общества по АГ (МОАГ), которые послужили основой для обсуждения и принятия классификации АГ и тактики ведения лиц с данной патологией на IV съезде кардиологов Республики Беларусь (г. Минск, 2000 г.). Это явилось основанием для издания приказа Министерства здравоохранения РБ от 3 сентября 2001 г. № 225 «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения
илечения пациентов с артериальной гипертензией», который действует
ипо настоящее время.
С1999 г. появились новые научные данные по некоторым вопросам гипертензиологии, что потребовало внести дополнения и изменения в рекомендации ВОЗ/МОАГ. В 2003 году были опубликованы рекомендации Объединенного Национального комитета США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного артериального давления (АД) (JNC VII), рекомендации по диагностике и лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертензии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК). На V съезде кардиологов Республики Беларусь были утверждены республиканские рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии».
При подготовке данных рекомендаций за основу были взяты предыдущие республиканские рекомендации (2006 г.), Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов (2007 г.), дополнения к Европейским рекомендциям.(2009 г.).
2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
АГ – самый распространенный управляемый фактор сердечно-сосуди- стой заболеваемости и смертности в большинстве стран мира. По прогнозам европейских экспертов к 2025 году 29,0% мужчин и 29,5% женщин в мире будут иметь АГ, однако распространенность может существенно различаться в различных регионах Европы и мира.
Известно, что частота смерти от инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС) прогрессивно и линейно увеличивается, начиная с уровня АД 115/75 мм рт.ст. в возрастной группе 40-80 лет. На каждые 20 мм рт.ст. прироста систолического АД (САД) или 10 мм рт.ст. прироста диастолического
Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии
АД (ДАД) от указанных цифр смертность от ИБС и инсульта увеличивается в 2 раза. Это обуславливает высокую социально-медицинскую значимость мероприятий, направленных на снижение АД в популяциях всех стран.
ВРеспублике Беларусь выявляемость лиц с АГ выросла с 14,1% в 2000
г.до 21,2% в 2009 г. На начало 2010 г. выявлено и учтено 1 539 470 лиц с АГ, из них на диспансерном учете состоит 862 899 пациентов.
3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АГ АГ – хроническое стабильное повышение АД, при котором систоличе-
ское САД равно 140 мм рт.ст. или выше и/или ДАД равно 90 мм рт.ст. или выше.
4. ДИАГНОСТИКА
Цели обследования пациента АГ включают:
1.Определение уровня АД и выявление лиц с АГ.
2.Исключение вторичных гипертензий.
3.Оценку общего сердечно-сосудистого риска на основании анализа факторов риска (ФР), наличия поражения органов-мишеней (ПОМ) и
выявления ассоциированных клинических состояний (АКС).
4.1. Определение уровня АД
Офисное (клиническое) АД является основным методом определения степени АГ и стратификации риска. Измерения АД следует проводить по методике ВОЗ, приборами, которые прошли метрологический контроль. Дополнительными методами выявления АГ являются домашнее и суточное мониторирование АД (СМАД).
4.1.1. Офисное артериальное давление
Методика измерения АД:
1.после 5 минутного отдыха, за полчаса исключить прием пищи, кофеина (чай, кофе) или курение (если пациент курит), после активной физической или эмоциональной нагрузки измерять АД можно не ранее чем через полчаса;
2.в положении сидя, в удобной позе: рука расположена свободно на столе, с опорой на спинку стула, ноги расслаблены и не перекрещиваются;
3.исключить разговор во время измерения АД;
4.при наличии устойчивой асимметрии на обеих руках (САД/ДАД >10/5 мм рт.ст.) – измерения производить на руке с более высокими цифрами АД, при отсутствии асимметрии – измерение следует проводить на нерабочей руке;
5.нагнетание воздуха в манжету должно быть быстрым, выпускание — медленным (2 мм рт.ст. в 1 секунду);
Приложение к журналу «Кардиология в Беларуси» | 7 |
Национальные рекомендации
6.следует выполнить не менее 2 измерений с интервалом 1-2 минуты и оценить среднее значение полученных измерений;
7.использовать стандартные манжеты трех соответствующих размеров, при этом манжета должна охватывать не менее 80% окружности плеча пациента;
8.середина манжеты должна быть расположена на уровне сердца (приблизительно на уровне 4 межреберья), не следует накладывать манжету на ткань одежды, между манжетой и поверхностью плеча должно оставаться расстояние размером с палец, нижний ее край должен быть на 2 см выше локтевой ямки;
9.запись о полученных значениях АД должна быть произведена с точностью до 2 мм рт.ст.
При подозрении на ортостатическую гипотензию, особенно у пациентов пожилых и лиц с сахарным диабетом необходимо измерять АД в положении стоя: в таком случае первоначально следует измерить АД в положении лежа (через 5 минут после пребывания в горизонтальном положении), затем измерить АД в положении стоя через 1 и 5 минут. Снижение САД на ≥20 мм рт.ст. и ДАД на ≥10 мм рт.ст. при переходе из горизонтального в вертикальное положение является признаком ортостатической гипотонии.
Наиболее частые ошибки, приводящие к неправильному измерению АД:
использование манжеты, не соответствующей охвату плеча;
малое время для адаптации пациента к условиям врачебного кабинета;
высокая скорость снижения давления в манжете;
отсутствие контроля ассиметрии;
неправильное положение руки пациента.
Проблемные ситуации при измерении АД
Измерение АД у пожилых
Для исключения «псевдогипертензии» пожилых, причиной которой является утолщение и уплотнение стенки плечевой артерии, используется проба Ослера. Требуется более высокий (выше внутриартериального) уровень давления в манжете для достижения компрессии ригидной стенки артерии. Проба считается положительной, если пальпируется пульс на лучевой артерии при уровне давления в манжете, превышающем САД. В таком случае, следует произвести измерение САД пальпаторным методом на предплечье. При различии между САД, определенным аускультативно и пальпаторно более, 15 мм рт.ст., только прямое инвазивное измерение АД может определить истинный уровень АД у пациента. Выявленная особенность должна быть отражена в
Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии
медицинской документации, о ней должен быть проинформирован сам пациент.
Аускультативный провал
Наблюдается при высоком САД. Характеризуется периодом временного отсутствия звука между фазами I и II тонов Короткова. Может продолжаться до 40 мм рт.ст.
Феномен «бесконечного тона»
Наблюдается при высоком сердечном выбросе. Тоны Короткова выслушиваются до нулевого деления шкалы сфигмоманометра. В этих случаях за ДАД принимается начало IV фазы тонов Короткова (резкое приглушение тонов).
Очень большая окружность плеча (ожирение, развитая мускулатура), коническая рука
У пациентов с окружностью плеча более 41 см или конической формой плеча, когда не удается добиться нормального положения манжеты, точное измерение АД не возможно. Необходимо использовать манжету соответствующего размера и попытаться измерить АД пальпаторно и аускультативно на плече и предплечье. При различии более 15 мм рт. ст. истинный уровень АД точнее отражается при определении пальпаторно на предплечье.
4.1.2. СМАД
Проведение СМАД рекомендовано при наличии следующих показаний: существенной вариабельности при измерении уровня АД во время одного или нескольких визитах к врачу (клиническое АД); высоком клиническом АД у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском; значительной разнице между величинами АД, измеренными в клинике и в домашних условиях; подозрении на резистентность к лекарственным препаратам; наличии гипотензивных эпизодов, особенно у пожилых и лиц с сахарным диабетом; подозрении на симптоматическую АГ; повышенном уровне АД у беременных, подозрении на преэклампсию, для контроля за эффективностью проводимой антигипертензивной терапии у пациентов с АГ. Основными показателями СМАД являются средние величины АД в течение суток, дня и ночи; вариабельность АД; индекс времени нагрузки давлением или гипертензии; степень ночного снижения АД или суточный индекс (СИ); величина и скорость утреннего подъема (УП) АД. Для интерпретации полученных результатов при СМАД рекомендовано использование следующих нормативных показателей (табл. 1)
Приложение к журналу «Кардиология в Беларуси» | 9 |
Национальные рекомендации
Таблица 1 Основные показатели СМАД
Показатели СМАД | Сутки | День | Ночь | |
Средняя величина, | САД | <130 | <135 | <120 |
мм.рт.ст. | ДАД | <80 | <85 | <70 |
Вариабельность, | САД | — | <15 | <15 |
мм рт.ст. | ДАД | — | <14 | <12 |
Индекс времени гипертен- | САД | < 25 | ||
зии, % | ДАД | |||
Суточный индекс, % | САД | 10-20 | ||
ДАД | ||||
Величина УП, мм рт.ст. | САД | <56 | ||
ДАД | <36 | |||
Скорость УП, мм рт.ст./час | ДАД | <10 | ||
ДАД | <6 | |||
На основании степени ночного снижения АД выделяют 4 варианта суточного профиля АД:
1.С нормальным ночным снижением АД (СИ=10-20 %)
2.С недостаточным ночным снижением АД (СИ<10 %)
3.С чрезмерным ночным снижением АД (СИ>20 %)
4.C ночной гипертензией (СИ<0).
Тип суточного профиля с отсутствием или недостаточным снижением АД ночью характерен для некоторых видов симтоматических гипертензий (реноваскулярной, феохромоцитоме, первичном альдостеронизме), при сахарном диабете и нарушении толерантности к углеводам, синдроме ночного апноэ, у пациентов, перенесших трансплантацию сердца, злокачественной АГ, хронической почечной недостаточности.
Для диагностики гипотонических эпизодов дополнительно рассчитывается индекс времени гипотонии – показатель, позволяющий оценить частоту гипотонических эпизодов и определяющийся как процент измерений ниже условной границы нормы (90/60 мм рт. ст. в дневное время; 80/50 мм рт.ст. в ночное время). По данным СМАД индекс времени гипотонии не должен превышать 15%.Частота эпизодов гипотонии рассматривается как один из критериев безопасности антигипертензивной терапии у пациентов с АГ, поскольку при резком и чрезмерном снижении АД возрастает вероятность развития гипоперфузионных осложнений со стороны сердца и мозга. Индекс гипотонии следует оценивать дополнительно также у пациентов с СИ > 20% из-за возможности развития ишемических осложнений в ночное время суток.
Источник
Комментарии
Опубликовано в журнале:
«КАРДИОЛОГИЯ (KARDIOLOGIIA)», 2011, №9, с. 92-96
Эксперты общества: М.В. Архипов, Г.П. Арутюнов, С.А. Бойцов, А.С. Галявич, Ю.А. Карпов, Ж.Д. Кобалава, В.И. Маколкин, А.И. Мартынов, Д.В. Неберидзе, СВ. Недогода, О.Д. Остроумова, Е.В. Ощепкова, О.Г. Смоленская, С.А. Шальнова, И.Е. Чазова.
Novel Russian Recommendations on Arterial Hypertension – Priority for Combination Therapy (Russian Medical Society on Arterial Hypertension, Section of Evidence Based Hypertensiology)
С момента выхода в 2008 г. третьей версии Российских рекомендаций по артериальной гипертонии (АГ) были получены новые данные, обусловливающие необходимость пересмотра этого основного документа [1]. По инициативе Российского медицинского общества по АГ (РМОАГ) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) были разработаны рекомендации, в основу которых легли положения, предложенные экспертами Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) в 2009 г., а также результаты крупных российских исследований по проблеме АГ [2—4].
Как и ранее, основная цель лечения больных АГ заключается в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них. Для достижения этой цели требуются не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска, предупреждение и замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний — ишемической болезни сердца, сахарного диабета (СД) и т.д. При лечении больных АГ АД должно быть менее 140/90 мм рт.ст., что является его целевым уровнем.
Помимо монотерапии при лечении АГ используются комбинации из 2, 3 и более антигипертензивных препаратов. В последние годы в соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению АГ наблюдается тенденция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня АД [2—4]. Комбинированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические звенья АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД. При комбинированной терапии в большинстве случаев назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого уровня АД, а с другой, минимизировать число побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению.
Комбинации 2 антигипертензивных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов. К ним относятся ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) + диуретик; блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) + диуретик; ингибитор АПФ + антагонист кальция; БРА + АК; дигидропиридиновый антагонист кальция + β-адреноблокатор; антагонист кальция + диуретик; β-адреноблокатор + диуретик.
Одной из наиболее эффективных считается комбинация ингибиторов АПФ и диуретиков. Показания к применению этой комбинации — диабетическая и недиабетическая нефропатия; микроальбуминурия (МАУ); гипертрофия левого желудочка; СД; метаболический синдром (МС); пожилой возраст; изолированная систолическая АГ. Комбинация антигипертензивных препаратов этих классов является одной из наиболее часто назначаемых, одна из них — фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом (нолипрел А и нолипрел А форте) по данным исследования ПИФАГОР — самая популярная среди врачей [5].
Новости комбинированной терапии АГ (фиксированные комбинации)
Ранее сообщалось о появлении новой соли периндоприла аргинина, получившей название «престариум А», вместо тертбутиламиновой соли [6]. Затем был предложен новый нолипрел А, в котором аргининовая соль периндоприла в дозе 2,5 и 5 мг представлена в комбинации с индапамидом 0,625 (нолипрел А) и 1,25 мг (нолипрел А форте) соответственно [7].
Эффективность нолипрела была изучена во многих международных и российских клинических исследованиях. Одно из них — российская программа СТРАТЕГИЯ (СравниТельная пРогрАмма по оценке эффекТивности нолипрЕла у пациентов с артериальной ГИпертензией с недостаточным контролем артериального давлениЯ). В этом исследовании изучалась эффективность фиксированной комбинации периндоприл/индапамид (нолипрела и нолипрела форте) у 1726 больных АГ с недостаточным контролем АД [8].
В ходе исследования OPTIMAX II изучалось влияние МС по критериям NCEP ATPIII на контроль АД у больных АГ, получающих нолипрел [9]. В это проспективное наблюдение длительностью 6 мес были включены 24 069 больных (56% мужчин, средний возраст 62 года, у 18% имелся СД, среднее АД при включении 162/93 мм рт.ст., МС у 30,4%). Частота нормализации АД составила от 64 до 70% в зависимости от режима назначения нолипрела форте — как начальная терапия, замена или дополнительная терапия, и не зависела от наличия МС.
Адекватный контроль за уровнем АД с помощью комбинированного препарата нолипрел А форте обеспечивает органопротекцию. В исследовании PICXEL было показано, что применение фиксированной комбинации нолипрела форте более эффективно уменьшает гипертрофию левого желудочка, чем монотерапия высокими дозами ингибитора АПФ эналаприла, и обеспечивает лучший контроль АД [10]. Это было первое исследование, в котором изучалось влияние на гипертрофированный миокард комбинированного препарата в качестве стартовой терапии.
По данным исследования PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression), нолипрел форте в большей степени, чем эналаприл в высокой дозе 40 мг, уменьшал выраженность альбуминурии у больных СД 2-го типа и АГ, причем независимо от влияния на уровень АД [11]. В этом контролируемом исследовании принял участие 481 больной с СД 2-го типа, АГ и МАУ. Больные были рандомизированы в 2 группы, получавших либо комбинацию периндоприл 2 мг/индапамид 0,625 мг (увеличение до 8 мг и 2,5 мг соответственно), либо эналаприл 10 мг (увеличение до 40 мг при необходимости) в течение 12 мес.
Применение фиксированной комбинации нолипрел форте у больных СД 2-го типа в исследовании ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease — preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) значительно снизило риск развития основных ССО, включая смерть [12]. В исследование были включены 11 140 больных с СД 2-го типа и высоким риском развития осложнений. В ходе длительного наблюдения (в среднем 4,3 года) относительный риск развития основных макро- и микрососудистых осложнений (первичная конечная точка) достоверно снизился на 9% (р=0,04). Лечение нолипрелом у больных СД 2-го типа привело к достоверному снижению риска смерти от всех причин на 14% (р=0,03) и от сердечно-сосудистых причин на 18% (р=0,03). В группе активного лечения был достоверно ниже риск развития коронарных осложнений на 14% (р=0,02) и почечных осложнений на 21% (рВо второй части исследования ADVANCE в группе интенсивного контроля уровня глюкозы в крови (больным назначался дополнительно диабетон МВ) [13] в группе интенсивной сахароснижающей терапии по сравнению с группой стандартной терапии произошло достоверное (на 10%) снижение риска развития комбинированной первичной конечной точки (см. выше) (р=0,013). При интенсивном контроле за уровнем гликированного гемоглобина наблюдалось значительное снижение относительного риска развития микрососудистых осложнений (14%; р=0,014), главным образом за счет снижения риска развития почечных осложнений (21%; р=0,006), одного из наиболее грозных и тяжелых последствий СД, которые служат причиной смерти у каждого пятого больного СД. Кроме того, отмечено 30% снижение МАУ (pВ дальнейшем были проанализированы результаты влияния контроля за уровнем АД с помощью нолипрела форте у больных СД 2-го типа на риск развития почечных осложнений в исследовании ADVANCE [14]. АД-снижающий режим комбинации периндоприл + индапамид обеспечивал нефропротекцию у всех больных СД 2-го типа, даже у лиц с исходным АД меньше 120/70 мм рт.ст.
В 2010 г. [15] были представлены новые данные по оценке влияния комбинации нолипрела форте на риск развития ССО и почечных осложнений у больных СД 2-го типа и хронической болезнью почек (ХБП), диагностированным по определению скорости клубочковой фильтрации. Из 10 640 больных, включенных в исследование ADVANCE, у 6125 не было нарушений почечной функции; у 2482 больных была I—II стадия и у 2033 больных — III стадия ХБП. Терапевтические выгоды от добавления нолипрела форте к лечению больных СД 2-го типа в виде снижения риска развития ССО, почечных осложнений и смертности были получены у всех больных независимо от исходного состояния функции почек, причем наибольшее снижение абсолютного риска отмечалось у больных с ХБП.
На ежегодном конгрессе ЕОАГ в июне 2010 г. был представлен доклад L. Ruilope и соавт., в котором проанализированы результаты наиболее крупных исследований по оценке влияния препаратов, действующих на активность ренин-ангиотензиновой системы, на почечные исходы у больных СД 2-го типа [16]. Было показано (см. таблицу), что только в одном исследовании ADVANCE фиксированная комбинация нолипрел форте не только снизила риск прогрессирования почечной недостаточности, но и улучшила выживаемость.
Таблица. Снижение МАУ и влияние на смертность
| Исследование | Лечение | Средний период наблюдения (лет) | АД (мм рт. ст.) активное лечение против контроля | (Микро) альбуминурия | Почечные события против контроля (РОР) | Смертность (РОР) | Смертность в контрольной группе (на 1000 пациентов в год) | ||
| первичная профилактика | вторичная профилактика | общая | от ССЗ | ||||||
| IDNT1 n=1715 | Ирбесартан vs плацебо | 2,6 | -3,3 | — | — | — 23%** p=0,003 | нд | +8% нд | 65 |
| RENAAL2 n=1513 | Лозартан vs плацебо | 3,4 | -2 | — | -35% p<0,001 | -25%** p=0,006 | -2% нд | — | 66 |
| IRMA 23 n=590 | Ирбесартан vs плацебо | 2 | -3 | — | -38% p<0,001 | -68%*** p<0,001 | — | — | — |
| ADVANCE4,5 n=11140 | Нолипрел А форте vs плацебо | 4,3 | -5,6 | -21% p<0,0001 | -22% p=0,001 | -21%*** p<0,0001 | -14% p=0,025 | -18% p=0,027 | 20 |
| ONTARGET RENAL6 n=25620 | Телмисартан vs рамиприла | 4,7 | -2,4 | -6% нд | -17% нд | +9%† нд | -2% нд | — | 25 |
| TRANSCEND RENAL7 n=5927 | Телмисартан vs плацебо | 4,7 | -4 | -23% p=0,001 | -42% p=0,018 | +29%† нд | +5% нд | — | 25 |
| DIRECT* n=5231 | Кандесартан vs плацебо | 4,7 | -2,6 | -5% нд | — | -5,53%’ p=0,024 | — | — | — |
| Примечание. * — замедление прогрессирования альмубинурии; ** — удвоение уровня креатинина в сыворотке крови; *** — диабетическая нефропатия; † — терминальная почечная недостаточность; ‡ — ежегодная величина изменения альмубинурии; АД — артериальное давление; ОР — отношение рисков; ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; нд — недостоверно. | |||||||||
Исследование СТРАТЕГИЯ А: новые доказательства эффективности комбинированной терапии
Одновременно с появлением препарата нолипрел А в нашей стране специалистами РМОАГ было инициировано проведение крупной российской программы улучшения контроля за АД у больных АГ СТРАТЕГИЯ А (РоСсийская программа по оценке эффекТивности нолипРела А форТе у пациентов с артЕриальной ГИпертонией высокого риска и недостаточным контролем артериального давления) в целях изучения возможности оптимизации лечения больных АГ с помощью присоединения новой формы фиксированной комбинации периндоприла аргинина/индапамида (нолипрел А форте) [17].
В рамках программы 460 поликлинических кардиологов и терапевтов из 56 городов России осуществляли отбор 3680 больных АГ из группы высокого и очень высокого риска. Несмотря на постоянный в течение не менее 4 недель прием антигипертензивных препаратов, у включенных в исследование больных сохранялось систолическое АД (САД) >140 мм рт.ст. и/или диастолическое АД (ДАД) >95 мм рт.ст. Антигипертензивнная терапия при включении в программу была представлена β-адреноблокаторами, АК, ингибиторами АПФ (кроме престариума А), диуретиками (кроме арифона, арифона ретард), препаратами центрального действия, БРА в виде монотерапии или свободных комбинаций. К предшествующей антигипертензивной терапии всем включенным в исследование больным была назначена комбинация периндоприла аргинин/индапамид (нолипрел А форте 1 таблетка в сутки). Больным, ранее получавшим ингибиторы АПФ или диуретики с антигипертензивной целью, эти препараты заменяли нолипрелом А форте со следующего дня терапии. В дальнейшем через 4 нед терапии при уровне САД ≥130 мм рт.ст. и/или ДАД ≥80 мм рт.ст. дозу нолипрела А форте удваивали (2 таблетки в сутки).
Двенадцатинедельный период активного наблюдения завершили 2296 больных АГ с высоким и очень высоким риском развития ССО (31% мужчин и 69% женщин) в возрасте 57,1 года. Исходное клиническое АД составило 159,6/95,5 мм рт.ст. Через 4 нед отмечалось достоверное и клинически значимое снижение САД до 135 мм рт.ст. (рДля достижения целевого уровня АД увеличение дозы нолипрела А форте (2 таблетки) потребовалось у 513 больных, у которых САД снизилось со 164,3 до 133,7 мм рт.ст. (–30,9 мм рт.ст.; рНедавно были опубликованы результаты проспективного исследования SKIF-2, целью которого стали изучение возможности проведения интенсивной антигипертензивной терапии в условиях обычной клинической практики и оценка влияния такой терапии на функцию почек у больных СД 2-го типа [18].
В исследование были включены 637 пациентов, страдающих СД 2-го типа. При выявлении повышенного АД (более 130/80 мм рт.ст.) пациентам назначали лечение нолипрел А форте по 1 таблетке 1 раз в день утром. В отсутствие исходной антигипертензивной терапии препарат назначали в режиме монотерапии, если больные получали антагонисты кальция или β-адреноблокаторы, нолипрел А форте добавляли к текущей терапии. Больным, которые исходно получали ингибитор АПФ/БРА или комбинированные препараты на их основе, это лечение отменяли, и назначали нолипрел А форте. В случае достижения целевых уровней АД менее 130/80 мм рт.ст. пациенту рекомендовали продолжать прием препарата в прежней дозе; при выявлении повышенного уровня АД дозу нолипрела А форте увеличивали до 2 таблеток 1 раз в день.
В результате лечения было достигнуто значительное снижение САД и ДАД. В абсолютных цифрах снижение САД за период лечения составило 34,7 мм рт.ст., ДАД — 16,5 мм рт.ст. (рРис. Снижение АД у больных, получавших 2 таблетки нолипрела А форте в сутки.
САД — систолическое артериальное давление); ДАД — диастолическое артериальное давление.
Через 12 нед лечения АД поддерживалось на целевом уровне у 73,3% больных.
Таким образом, резу?
