Рекомендации европейского общества кардиологов по лечению гипертонии
2013г.
2018г.
Диагноз
Для скрининга и постановки диагноза артериальной гипертонии рекомендуется использовать офисное измерение артериального давления (АД).
Диагноз артериальной гипертонии следует основывать на:
1) Повторных офисных измерениях АД
2) При логистической и экономической целесообразности – на данных амбулаторного мониторирования АД или домашних измерений АД
Пороговые значения АД
Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.)
Не рекомендовано начинать терапию у пациентов с высоким нормальным уровнем АД.
Медикаментозная терапия может быть целесообразна в случае очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, в особенности при сопутствующей ИБС.
Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений
Медикаментозное лечение пациентов с низким и умеренным риском ССО может обсуждаться в том случае, если при повторных визитах сохраняется повышенный уровень АД (либо АД при амбулаторных измерениях соответствует критериям АГ 1 степени) несмотря на достаточный период проведения мероприятий, направленных на модификацию образа жизни.
У пациентов с АГ 1 степени, низким и умеренным риском ССО, отсутствием поражения органов-мишеней, медикаментозная гипотензивная терапия рекомендована в том случае, если мероприятия по модификации образа жизни не приведут к нормализации АД.
Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пожилых пациентов
Гипотензивная медикаментозная терапия может быть назначена престарелым пациентам (по крайней мере, тем из них, кто младше 80 лет) при САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст. в том случае, если такое лечение хорошо переносится.
Медикаментозная гипотензивная терапия и модификация образа жизни показана пациентам старше 65 лет (но не более 80 лет), находящимся в хорошей физической форме, с АГ 1 степени при условии, что такое лечение хорошо переносится.
Целевые уровни АД при лечении АГ
Рекомендовано достигать значений
САД 140/90 мм рт. ст.
· Первичная цель лечения для всех пациентов – САД 140/90 мм рт.ст. Если такое лечение хорошо переносится, следует стремиться к достижению
САД 130/80 мм рт.ст. и ниже.
· У пациентов младше 65 лет САД следует снижать до уровня 120-129 мм рт.ст. у большинства пациентов.
Целевые уровни АД у пациентов в возрасте 65-80 лет
Для пациентов в возрасте 65-80 лет целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст.
Целевой уровень САД у пациентов 65 лет и старше составляет 130-139 мм рт.ст.
Целевые уровни АД у пациентов старше 80 лет
У пациентов старше 80 лет, которые находятся в хорошей физической и интеллектуальной форме, целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст. (при исходном повышении до ≥160 мм рт.ст.).
Целевой уровень САД для пациентов старше 80 лет составляет 130-139 мм рт.ст. (при условии хорошей переносимости).
Целевые уровни ДАД
Целевой уровень ДАД составляет 90 мм рт.ст. (за исключением пациентов с сахарным диабетом, для которых целевые значения ДАД – менее 85 мм рт.ст.)
Целевой уровень ДАД составляет 80 мм рт.ст. независимо от сопутствующей патологии.
Инициация медикаментозной терапии
Начинать гипотензивную терапию с комбинации двух препаратов целесообразно для пациентов со значительно повышенным уровнем АД, либо при высоком риске ССО.
Комбинация из двух препаратов (предпочтительно в виде фиксированной комбинации) целесообразна для начала медикаментозного лечения АГ (за исключением престарелых пациентов со старческой астенией, а также больных низкого риска ССО с АГ 1 степени, особенно если САД 150 мм рт.ст.).
Резистентная АГ
Таким пациентам целесообразно применять ингибиторы минералокортикоидных рецепторов, амилорид или доксазозин (если нет противопоказаний).
Таким больным целесообразно добавлять к терапии спиронолактон, а при его непереносимости – иной мочегонный препарат (эплеренон, амилорид, тиазидный или тиазидоподобный диуретик в высокой дозе, либо петлевой диуретик), а также бисопролол или доксазозин.
Лечение АГ с помощью специальных устройств
При неэффективности стандартного лечения может быть использована почечная денервация или стимуляция барорецепторов.
Рутинное применение почечной денервации, стимуляции барорецепторов и прочих инструментальных методов лечения АГ не рекомендовано.
Bryan Williams, Giuseppe Mancia, Wilko Spiering, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 1 September 2018, Pages 3021–3104, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339
Текст: к.м.н. Шахматова О.О.
Источник
Основные изменения в рекомендациях (в сравнении с предыдущей версией 2013 года):
Для скрининга и постановки диагноза артериальной гипертонии рекомендуется использовать офисное измерение артериального давления (АД).
Диагноз артериальной гипертонии следует основывать на:
1) Повторных офисных измерениях АД
2) При логистической и экономической целесообразности – на данных амбулаторного мониторирования АД или домашних измерений АД
Пороговые значения АД
Высокое нормальное АД (130-139/85-89 мм рт.ст.)
Не рекомендовано начинать терапию у пациентов с высоким нормальным уровнем АД.
Медикаментозная терапия может быть целесообразна в случае очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, в особенности при сопутствующей ИБС.
Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пациентов с низким риском сердечно-сосудистых осложнений
Медикаментозное лечение пациентов с низким и умеренным риском ССО может обсуждаться в том случае, если при повторных визитах сохраняется повышенный уровень АД (либо АД при амбулаторных измерениях соответствует критериям АГ 1 степени) несмотря на достаточный период проведения мероприятий, направленных на модификацию образа жизни.
У пациентов с АГ 1 степени, низким и умеренным риском ССО, отсутствием поражения органов-мишеней, медикаментозная гипотензивная терапия рекомендована в том случае, если мероприятия по модификации образа жизни не приведут к нормализации АД.
Лечение АГ 1 степени (САД 140-159 мм РТ.ст.) у пожилых пациентов
Гипотензивная медикаментозная терапия может быть назначена престарелым пациентам (по крайней мере, тем из них, кто младше 80 лет) при САД в диапазоне 140-159 мм рт.ст. в том случае, если такое лечение хорошо переносится.
Медикаментозная гипотензивная терапия и модификация образа жизни показана пациентам старше 65 лет (но не более 80 лет), находящимся в хорошей физической форме, с АГ 1 степени при условии, что такое лечение хорошо переносится.
Целевые уровни АД при лечении АГ
Рекомендовано достигать значений
САД 140/90 мм рт. ст.
· Первичная цель лечения для всех пациентов – САД 140/90 мм рт.ст. Если такое лечение хорошо переносится, следует стремиться к достижению
САД 130/80 мм рт.ст. и ниже.
· У пациентов младше 65 лет САД следует снижать до уровня 120-129 мм рт.ст. у большинства пациентов.
Целевые уровни АД у пациентов в возрасте 65-80 лет
Для пациентов в возрасте 65-80 лет целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст.
Целевой уровень САД у пациентов 65 лет и старше составляет 130-139 мм рт.ст.
Целевые уровни АД у пациентов старше 80 лет
У пациентов старше 80 лет, которые находятся в хорошей физической и интеллектуальной форме, целевой уровень САД составляет 140-150 мм рт.ст. (при исходном повышении до ≥160 мм рт.ст.).
Целевой уровень САД для пациентов старше 80 лет составляет 130-139 мм рт.ст. (при условии хорошей переносимости).
Целевые уровни ДАД
Целевой уровень ДАД составляет 90 мм рт.ст. (за исключением пациентов с сахарным диабетом, для которых целевые значения ДАД – менее 85 мм рт.ст.)
Целевой уровень ДАД составляет 80 мм рт.ст. независимо от сопутствующей патологии.
Инициация медикаментозной терапии
Начинать гипотензивную терапию с комбинации двух препаратов целесообразно для пациентов со значительно повышенным уровнем АД, либо при высоком риске ССО.
Комбинация из двух препаратов (предпочтительно в виде фиксированной комбинации) целесообразна для начала медикаментозного лечения АГ (за исключением престарелых пациентов со старческой астенией, а также больных низкого риска ССО с АГ 1 степени, особенно если САД 150 мм рт.ст.).
Таким пациентам целесообразно применять ингибиторы минералокортикоидных рецепторов, амилорид или доксазозин (если нет противопоказаний).
Таким больным целесообразно добавлять к терапии спиронолактон, а при его непереносимости – иной мочегонный препарат (эплеренон, амилорид, тиазидный или тиазидоподобный диуретик в высокой дозе, либо петлевой диуретик), а также бисопролол или доксазозин.
Лечение АГ с помощью специальных устройств
При неэффективности стандартного лечения может быть использована почечная денервация или стимуляция барорецепторов.
Рутинное применение почечной денервации, стимуляции барорецепторов и прочих инструментальных методов лечения АГ не рекомендовано.
Лекция для врачей «Гипертоническая болезнь: рекомендации Европейского общества кардиологов-2018». Лекцию для врачей проводит профессор Обрезан А.Г.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Практические аспекты курации пациентов с АГ основное изменения в курации ГБ/АГ ESC 2013 vs 2018
- Основные изменения 2013-2018
| Диагностика 2013 | Диагностика 2018 |
| Офисное измерение артериального давления рекомендовано для скрининга и диагностики гипертонии | Рекомендуется основывать диагноз гипертонии на: — повторном измерении АД: или — измерение АД с помощью АВМР и / или НВМР |
- Практические аспекты курации пациентов с АГ определение ГБ/АГ
- Диагностика с АГ
| Категория | SPB (mmHg) | DBP (mmHg) | |
| Офисное изменение АД СМАД | ≥140 | и/или | ≥90 |
| Дневное время | ≥135 | и/или | ≥85 |
| Ночное время | ≥120 | и/или | ≥70 |
| 24 часа | ≥130 | и/или | ≥80 |
| Домашнее измерение АД | ≥135 | и/или | ≥85 |
- Рекомендации пороговых уровней АД для инициации АГТ, 2018
| Age group | Office S8P treatment threshold (mmHg) | Office DBP treatment threshold (mmHg) | ||||
| Hypertension | +Diabetes | + CKD | + CAD | +Strokc/TIA | ||
| 18-65 лет | ≥140 | ≥140 | ≥140 | ≥140 | ≥140 | >90 |
| 65-79 лет | ≥140 | ≥140 | ≥140 | ≥140 | ≥140 | >90 |
| > 80 старше | ≥160 | ≥160 | ≥160 | ≥160 | ≥160 | >90 |
| Office DBP treatment threshold (mmHg) | ≥90 | ≥90 | ≥90 | ≥90 | ≥90 | |
- Лечение при АГ + ХБП/Нефропатии
- Корневая стратегия терапии для неосложненной АГ
- Практические аспекты курации пациентов с АГ. Курация особых вариантов ГБ/АГ
- Стратегии терапии АГ в специальных условиях
- Ассоциированные ССЗ и СД у пациентов с АГ
- Курация особых вариантов АГ вариабельная гипертензия
- Вариабельная гипертония
- Заболеваемость ССЗ в зависимости от вариабельности АД (М 45-74 лет, Фрамингемское исследование, 20 лет наблюдений)
К 50-ЛЕТИЮ РОССКЛ И НИЧЕСКИЕЙСКОГО КА Р ДИЕКОМЕНДАЦИИЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. ESH/ESC 2013
Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского Общества Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского Общества Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC).
Авторы/члены рабочей группы: Giuseppe Mancia (Сопредседатель; Италия)*, Robert Fagard (Сопредседатель; Бельгия)*, Krzysztof Narkiewicz (Координатор секции, Польша), Josep Redón (Координатор секции; Испания), Alberto Zanchetti (Координатор секции, Италия), Michael Böhm (Германия), Thierry Christiaens (Бельгия), Renata Cifkova (Чехия), Guy De Backer (Бельгия), Anna Dominiczak (Великобритания), Maurizio Galderisi (Италия), Diederick E. Grobbee (Нидерланды), Tiny Jaarsma (Швеция), Paulus Kirchhof (Германия/Великобритания), Sverre E. Kjeldsen (Норвегия), Stéphane Laurent (Франция), Athanasios J. Manolis (Греция), Peter M. Nilsson (Швеция), Luis Miguel Ruilope (Испания), Roland E. Schmieder (Германия), Per Anton Sirnes (Норвегия), Peter Sleight (Великобритания), Margus Viigimaa (Эстония), Bernard Waeber (Швейцария), Faiez Zannad (Франция).
Ученый Совет ESH: Josep Redon (Президент; Испания), Anna Dominiczak (Великобритания), Krzysztof Narkiewicz (Польша), Peter M. Nilsson (Швеция), Michel Burnier (Швейцария), Margus Viigimaa (Эстония), Ettore Ambrosioni (Италия), Mark Caufield (Великобритания), Antonio Coca (Испания), Michael Hecht Olsen (Дания), Roland E. Schmieder (Германия), Costas Tsioufis (Греция), Philippe van de Borne (Бельгия).
Комитет ESC по подготовке рекомендаций (Committee for Practice Gu >Jose Luis Zamorano (Председатель; Испания), Stephan Achenbach (Германия), Helmut Baumgartner (Германия), Jeroen J. Bax (Нидерланды), Héctor Bueno (Испания), Veronica Dean (Франция), Christi Deaton (Великобритания), Cetin Erol (Турция), Robert Fagard (Бельгия), Roberto Ferrari (Италия), David Hasdai (Израиль), Arno W. Hoes (Нидерланды), Paulus Kirchhof (Германия/Великобритания), Juhani Knuuti (Финляндия), Philippe Kolh (Бельгия), Patrizio Lancellotti (Бельгия), Ales Linhart (Чехия), Petros Nihoyannopoulos (Великобритания), Massimo F. Piepoli (Италия), Piotr Ponikowski (Польша), Per Anton Sirnes (Норвегия), Juan Luis Tamargo (Испания), Michal Tendera (Польша), Adam Torbicki (Польша), William Wijns (Бельгия), Stephan Windecker (Швейцария).
Рецензенты: Denis L. Clement (Рецензент-координатор ESH; Бельгия), Antonio Coca (Рецензент-координатор ESH; Испания), Thierry C. Gillebert (Рецензент-координатор ESC; Бельгия), Michal Tendera (Рецензент-координатор ESC; Польша), Enrico Agabiti Rosei (Италия), Ettore Ambrosioni (Италия), Stefan D. Anker (Германия), Johann Bauersachs (Германия), Jana Brguljan Hitij (Словения), Mark Caulfield (Великобритания), Marc De Buyzere (Бельгия), Sabina De Geest (Швейцария), Geneviève Anne Derumeaux (Франция), Serap Erdine (Турция), Csaba Farsang (Венгрия), Christian Funck-Brentano (Франция), Vjekoslav Gerc (Босния и Герцеговина), Giuseppe Germano (Италия), Stephan Gielen (Германия), Herman Haller (Германия, Arno W. Hoes (Нидерланды), Jens Jordan (Германия), Thomas Kahan (Швеция), Michel Komajda (Франция), Dragan Lovic (Сербия), Heiko Mahrholdt (Германия), Michael Hecht Olsen (Дания), Jan Ostergren (Швеция), Gianfranco Parati (Италия), Joep Perk (Швеция), Jorge Polonia (Португалия), Bogdan A. Popescu (Румыния), Željko Reiner (Хорватия), Lars Rydén (Швеция), Yuriy Sirenko (Украина), Alice Stanton (Ирландия), Harry Struijker-Boudier (Нидерланды), Costas Tsioufis (Греция), Philippe van de Borne (Бельгия), Charalambos Vlachopoulos (Греция), Massimo Volpe (Италия), David A. Wood (Великобритания).
Места работы участников Рабочей Группы указаны в Приложении. Формы конфликта интересов авторов и рецензентов доступны на сайтах ESH (https://www.eshonline.org) и ESC (www.escardio.org/guidelines).
* Оба сопредседателя приняли равное участие в подготовке документа. Адрес для переписки: Сопредседатель от ESH: Professor Giuseppe Mancia, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Via F. Sforza, 35, 20121 Milano, Italy. Tel:+39 039 233 3357, Fax:+39 039 322 274. Email: [email protected] Сопредседатель от ESC: Professor Robert Fagard, Hypertension & Cardiovascular Rehab. Unit, KU Leuven University, Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgium. Tel:+32 16 348 707, Fax:+32 16 343 766, Email: [email protected]
Эти рекомендации также опубликованы в журналах Journal of Hypertension (doi:10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc) и Blood Pressure (doi:10.3109/08037 051.2013.812549.
Авторы выражают благодарность г-же Clara Sincich и г-же Donatella Mihalich за их помощь в работе над рекомендациями.
В подготовке данных рекомендаций приняли участие следующие подразделения ESC:
Ассоциации ESC: Ассоциация Сердечной Недостаточности (Heart Failure Association, HFA), Европейская Ассоциация Сердечно-сосудистой Визуализации (European Association of Cardiovascular Imaging, EACVI), Европейская Ассоциация Сердечно-сосудистой Профилактики и Реабилитации (European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, EACPR), Европейская Ассоциация Сердечного Ритма (European Heart Rhythm Association, EHRA).
Рабочие Группы ESC: Гипертония и Сердце (Hypertension and the Heart), Сер- дечно-сосудистая фармакология и фармакотерапия (Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy).
СоветыESC:КардиологиявПервичномЗвенеЗдравоохранения(Cardiovascular Primary Care), Кардиология и Медсестринское Дело (Cardiovascular Nursing and Allied Professions), Практическая Кардиология (Cardiology Practice).
Содержание данных рекомендаций, подготовленных Европейским Обществом Кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Европейским Обществом Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH), опубликовано исключительно для использования в личных и образовательных целях. Не допускается коммерческое использование содержания рекомендаций. Рекомендации ESC не могут быть переведены на другие языки либо воспроизведены, полностью или частично, без письменного согласия ESC. Для получения данного согласия письменная заявка должна быть направлена в Oxford University Press — организацию, издающую European Heart Journal и официально уполномоченную ESC рассматривать подобные заявки.
Отказ от ответственности. Рекомендации ESH/ESC отражают взгляды ESH и ESC и основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время подготовки данных рекомендаций. Медицинским работникам следует придерживаться данных рекомендаций в процессе принятия клинических решений. В то же время, рекомендации не могут заменить личную ответственность медицинских работников при принятии клинических решений с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациентов и, при необходимости, предпочтений их опекунов и попечителей. Медицинские работники также несут ответственность в отношении дополнительной проверки всех надлежащих требований и правил перед назначением лекарственных средств и использованием медицинского оборудования.
Источник
А. В. Бильченко
9 июня в рамках Конгресса Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ESH) был представлен проект новых Рекомендаций ESH/ESC по лечению артериальной гипертензии (АГ) [1], которые внесут существенные изменения в подходы к лечению больных АГ.
Определение и классификация АГ
Экспертами ESH/ESC было принято решение оставить без изменений предыдущие рекомендации и классифицировать артериальное давление (АД) в зависимости от уровня, зафиксированного при «офисном» измерении (т. е. измерении врачом на приеме в клинике), на «оптимальное», «нормальное», «высокое нормальное» и 3 степени АГ (класс рекомендации I, уровень доказательств С). При этом АГ определяется как повышение «офисного» систолического АД (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД) ≥90 мм рт. ст.
Однако, учитывая важность «внеофисного» измерения АД и различия в уровнях АД у больных при разных методах измерения в Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) [1] включена классификация референтных уровней АД для классификации АГ при использовании «домашнего» самоизмерения и амбулаторного мониторирования АД (АМАД) (табл. 1).
Введение данной классификации дает возможность диагностики АГ на основании внеофисного измерения уровня АД, а также различных клинических форм АГ, прежде всего «замаскированной гипертензии» и «замаскированной нормотензии» (гипертензии белого халата).
Диагностика
Для постановки диагноза АГ врачу рекомендуется повторно «офисно» измерить АД [1] по методике, которая не претерпела изменений, или оценить «внеофисное» измерение АД (домашнее самоизмерение или АМАД) в том случае, если это организационно и экономически целесообразно. Таким образом, хотя «офисное» измерение рекомендовано для скринингового выявления АГ, для постановки диагноза могут быть использованы методы внеофисного измерения АД. Рекомендовано проводить в определенных клинических ситуациях внеофисное измерение АД (домашнее самоизмерение и/или АМАД) (табл. 2).
Кроме того, проведение АМАД рекомендовано для оценки уровня АД ночью и степени его снижения (у больных с ночным апноэ, сахарным диабетом (СД), хронической болезнью почек (ХБП), эндокринными формами гипертензии, нарушениями автономной регуляции и др.).
При проведении скринингового повторного измерения «офисного» АД в зависимости от полученного результата в Рекомендациях ESH/ESC по лечению АГ (2018) [1] предложен алгоритм диагностики с использованием других методов измерения АД (рис. 1).
Нерешенным, с точки зрения экспертов ESH/ESC, остается вопрос о том, какой из методов измерения АД использовать у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий. Также отсутствуют данные крупных сравнительных исследований, свидетельствующие о том, что какой-либо из методов внеофисного измерения АД имеет преимущества в отношении прогнозирования больших кардиоваскулярных событий по сравнению с «офисным» измерением при контроле АД в ходе терапии.
Оценка кардиоваскулярного риска и его снижение
Методология оценки суммарного СС риска не претерпела изменений и более полно представлена в Рекомендациях ESC по предотвращению кардиоваскулярных заболеваний (2016) [2]. Предлагается для оценки риска у больных АГ 1 степени использовать европейскую шкалу оценки риска SCORE. Однако указывается, что наличие факторов риска, не учитываемых шкалой SCORE, может существенно влиять на суммарный СС риск у больного АГ.
В число факторов риска внесены новые, такие как уровень мочевой кислоты, раннее наступление менопаузы у женщин, психосоциальные и социально-экономические факторы, частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое >80 уд./мин (табл. 3).
Также на оценку СС риска у больных АГ влияет наличие поражений органов-мишеней (ПОМ) и диагностированных СС заболеваний, СД или болезней почек. Значительных изменений в отношении выявления ПОМ у больных АГ в рекомендации ESH/ESC (2018) [1] не было внесено.
Как и раньше предлагаются базисные тесты: электрокардиографическое (ЭКГ) исследование в 12 стандартных отведениях, определение соотношения альбумин/креатинин в моче, расчет скорости клубочковой фильтрации по уровню креатинина плазмы, фундоскопия и ряд дополнительных методов для более детального выявления ПОМ, в частности эхокардиография для оценки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ультрасонография для оценки толщины комплекса интима-медиа сонных артерий и др.
Следует помнить о крайне низкой чувствительности метода ЭКГ для выявления ГЛЖ. Так, при использовании индекса Соколова – Лайона чувствительность составляет всего 11%. Это означает большое количество ложно-негативных результатов в выявлении ГЛЖ, если при отрицательном результате ЭКГ исследования не проводится эхокардиография с расчетом индекса массы миокарда.
Предложена классификация стадий АГ с учетом уровня АД, наличия ПОМ, сопутствующих заболеваний и суммарного СС риска (табл. 4).
Данная классификация позволяет оценивать больного не только по уровню АД, но прежде всего по его суммарному СС риску.
Подчеркивается, что у больных с умеренным и более высоким уровнем риска недостаточно только снижения АД. Обязательным для них является назначение статинов, которые дополнительно снижают на треть риск инфаркта миокарда и на четверть – риск инсульта при достигнутом контроле АД. Отмечается также, что аналогичная польза была достигнута при применении статинов у больных и с более низким риском. Данные рекомендации значительно расширяют показания к применению статинов у больных АГ.
В противоположность этому, показания для применения антитромбоцитарных препаратов (прежде всего низких доз ацетилсалициловой кислоты) ограничены вторичной профилактикой. Их применение рекомендовано только больным с диагностированными СС заболеваниями и не рекомендовано больным АГ без СС заболеваний независимо от суммарного риска.
Инициация терапии
Подходы к инициации терапии у больных АГ претерпели существенные изменения [1]. Наличие у больного очень высокого СС риска требует немедленного начала фармакотерапии даже при высоком нормальном АД (рис. 2).
Инициация фармакотерапии рекомендована также пожилым больным старше 65 лет, но не старше 90. Однако отмена фармакотерапии антигипертензивными препаратами не рекомендована по достижении больными возраста 90 лет, если они ее хорошо переносят.
Целевой уровень АД
Изменение целевых уровней АД активно обсуждалось на протяжении последних 5 лет и фактически было инициированно при подготовке Рекомендаций Объединенного комитета США по профилактике, диагностике и лечению повышенного АД (JNC 8), которые были опубликованы в 2014 году. Эксперты, готовившие Рекомендации JNC 8, пришли к выводу, что обсервационные исследования показали повышение кардиоваскулярного риска уже при уровне САД ≥115 мм рт. ст., а в рандомизированных исследованиях с использованием антигипертензивных препаратов фактически была доказана польза только от снижения САД до значений ≤150 мм рт. ст. [3].
Для решения данного вопроса инициировали исследование SPRINT, в которое были включены путем рандомизации 9361 больной высокого СС риска с САД ≥130 мм рт. ст. без СД. Больных разделили на две группы, в одной их которых САД снижали до значений <120 мм рт. ст. (интенсивная терапия), а во второй – <140 мм рт. ст. (стандартная терапия).
В результате количество больших СС событий было на 25% меньше в группе интенсивной терапии [4]. Результаты исследования SPRINT стали доказательной базой для опубликованных в 2017 году обновленных американских рекомендаций [5], установивших целевые уровни снижения САД <130 мм рт. ст. для всех больных АГ с установленным СС заболеванием или расчетным риском СС событий >10% в ближайшие 10 лет.
Эксперты ESH/ESC подчеркивают, что в исследовании SPRINT измерение АД проводилось по методике, которая отличается от традиционных методов измерения, а именно: измерение проводилось на приеме в клинике, однако больной сам измерял АД автоматическим прибором.
При таком методе измерения уровень АД ниже, чем при «офисном» измерении АД врачом приблизительно на 5-15 мм рт. ст., что следует учитывать при интерпретации данных исследования SPRINT. Фактически уровню АД, достигнутому в группе интенсивной терапии в исследовании SPRINT, соответствует приблизительно уровень САД 130-140 мм рт. ст. при «офисном» измерении АД у врача.
Кроме того, авторы Рекомендаций ESH/ ESC по лечению АГ (2018) ссылаются на крупный качественно проведенный метаанализ [6], показавший значительную пользу от снижения САД на 10 мм рт. ст. при исходном САД 130-139 мм рт. ст. (табл. 5).
Аналогичные результаты были получены еще в одном метаанализе, который, кроме того, показал значительную пользу от снижения ДАД <80 мм рт. ст. [7].
На основе этих исследований в Рекомендациях ESH/ESC по лечению АГ (2018) для всех больных АГ установлен целевой уровень снижения САД <140 мм рт. ст., что несколько отличает на первый взгляд новые европейские рекомендации от рекомендаций, принятых в 2017 году в США [5], которые определили для всех больных АГ целевой уровень САД <130 мм рт. ст.
Однако далее европейские эксперты предлагают алгоритм достижения целевых уровней АД, в соответствии с которым в случае достижения уровня САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии следует снизить уровень САД <130 мм рт. ст. (табл. 6). Таким образом, этот алгоритм фактически устанавливает целевой уровень САД <130 мм рт. ст., однако разбивает на два этапа процесс его достижения.
Кроме того, устанавливается и целевой уровень ДАД <80 мм рт. ст. независимо от СС риска и сопутствующей патологии. Следует помнить, что чрезмерное снижение уровня ДАД (критическим является уровень ДАД <60 мм рт. ст.) приводит к увеличению риска СС катастроф, что подтвердилось также и в исследовании SPRINT, и необходимо его избегать. Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) [1] устанавливают также целевые уровни САД для отдельных категорий больных АГ (табл. 7).
Разделение больных на группы вносит некоторые уточнения в целевые уровни САД. Так, у больных 65 лет и старше рекомендовано достижение целевых уровней САД от 130 до <140 мм рт. ст., а у больных до 65 лет рекомендуется более жесткий контроль АД и достижение целевого САД от 120 до <130 мм рт. ст.
Также рекомендован жесткий контроль с достижением целевого САД <130 мм рт. ст. у больных с сопутствующим СД или ишемической болезнью сердца. Достижение целевого уровня САД от 120 до <130 мм рт. ст. также рекомендовано больным после перенесенного инсульта или транзиторной ишемической атаки, однако класс рекомендации более низкий, как и уровень доказательств.
У больных с ХБП рекомендован менее жесткий контроль АД с достижением целевого САД от 130 до <140 мм рт. ст. Таким образом, для большинства больных АГ рекомендован целевой уровень САД <130 мм рт. ст. при офисном измерении АД за исключением пациентов от 65 лет и старше и больных с сопутствующей ХБП, что фактически максимально приближает новые Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) к опубликованным в 2017 году американским рекомендациям [5].
Достижение контроля АД у больных остается сложной задачей. В большинстве случаев в странах Европы АД контролируется менее чем у 50% больных. Учитывая новые целевые уровни АД, неэффективность монотерапии в большинстве случаев и снижение приверженности больных к лечению пропорционально количеству принимаемых таблеток, предложен следующий алгоритм достижения контроля АД (рис. 3).
Таким образом, Рекомендации ESH/ESC по лечению АГ (2018) внесли следующие изменения в подходы к диагностике и лечению АГ:
- АГ может быть диагностирована на основании не только «офисного», но и «внеофисного» измерения АД.
- Инициация фармакотерапии при высоком нормальном АД у больных с очень высоким СС риском, а также у больных с 1 степенью АГ и низким СС риском, если изменения образа жизни не приводят к контролю АД. Начало фармакотерапии у пожилых больных, если они ее хорошо переносят.
- Установление целевого уровня САД <130 мм рт. ст. у большинства больных, достигаемого в два этапа, после снижения САД <140 мм рт. ст. и хорошей переносимости терапии.
- Новый алгоритм достижения контроля АД у больных.
Литература
- Williams, Mancia, et al. 2018 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018, in press.
- Piepoli M. F., Hoes A. W., Agewall S., Albus C., Brotons C., Catapano A. L., Cooney M. T., Corrа U., Cosyns B., Deaton C., Graham I., Hall M. S., Hobbs F. D.R., Lоchen M. L., Lоllgen H., Marques-Vidal P., Perk J., Prescott E., Redon J., Richter D. J., Sattar N., Smulders Y., Tiberi M
