Рациональная фармакотерапия артериальной гипертонии
Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертензия (АГ), не связанная с патологическими процессами, при которых повышение АД обусловлено известными причинами.
Термин «гипертоническая болезнь» предложен русским ученым Г. Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах понятию «эссепциальная артериальная гипертензия».
Исторический экскурс
Ланг Георгий Федорович (1875–1948) – советский врач-терапевт, академик АМН СССР (1945), ректор 1-го Ленинградского медицинского института (1928– 1930), основатель и первый редактор журнала «Терапевтический архив». Является автором учения о гипертонической болезни как неврозе высших центров регуляции сосудистого тонуса и разработчиком системы профилактики при этом заболевании.
Симптоматические артериальные гипертензии являются симптомом ряда других заболеваний: заболеваний почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит), патологии сосудов почек, некоторых эндокринных заболеваний (первичный гиперальдостеронизм или синдром Кона, синдром и болезнь Кушинга, феохромоцитома), гемодинамических нарушений (коарктация аорты, недостаточность аортального клапана).
ГБ составляет 70–80% случаев гипертензивных состояний, чаще встречается у пожилых людей, является одной из основных причин инвалидности и смертности у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС).
Этиология
ГБ возникает чаще у лиц, работа которых связана с чрезмерным нервным напряжением.
Основными факторами риска (ФР) развития ГБ считаются наследственность (семейный анамнез ранних ССЗ), возраст у мужчин старше 55 лет, у женщин – более 65 лет, курение, стресс; дислипопротеинемия (ДЛП): общий холестерин (ХС) > 6,5 ммоль/л (> 250 мг/дл), или ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) > 4,0 ммоль/л (> 155 мг/дл), или ХС липопротеинов высокой плотности ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и < 1,2 ммоль/л (48 мг/дл) для женщин; абдоминальное ожирение (окружность талии > 102 см для мужчин или > 88 см для женщин); С-реактивный белок (> 1 мг/дл); нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), сахарный диабет (СД); малоподвижный образ жизни; повышение уровня фибриногена.
Патогенез
Нарушение деятельности высших центров нейрогуморальной регуляции АД проявляется формированием застойного возбуждения в гипоталамической области и коре больших полушарий, повышением тонуса симпатической нервной системы (СНС). На начальных стадиях это приводит к повышению минутного выброса сердца (гипердинамическая стадия гипертензии), увеличению секреции ренин-ангиотензин-альдостерона, а как следствие, повышению сосудистого тонуса, накоплению натрия в сосудистой стенке, отеку сосудистой стенки. Одновременное нарушение депрессорных механизмов приводит к стабилизации повышенного уровня АД. ГБ повышает риск развития тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, в частности инсульта и острого инфаркта миокарда (ОИМ).
Схема строения системы кровообращения, подвергающейся воздействию патогенетических факторов развития ГБ, представлена на рис. 4.2.
Рис. 4.2. Схема строения системы кровообращения
Клиническая картина
Основным, нередко единственным симптомом заболевания является повышение АД. Признаками повышения АД могут быть головные боли преимущественно затылочной локализации, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиения, колющие боли в области сердца.
Оптимальным является АД на уровне: АД систолическое (АДс) – 120 мм рт. ст., АД диастолическое (АДд) – 80 мм рт. ст., нормальным – ниже 130 и 85 мм рт. ст., высоким – 130–139 и 85–89 мм рт. ст.[1]
АГ 1-й степени (мягкая): 140–159 и 90–99 мм рт. ст.; 2-й степени (умеренная): 160–179 и 100–109 мм рт. ст.; 3-й степени (тяжелая): более 180 и 110 мм рт. ст.
Степень АГ устанавливается в случае впервые диагностированной АГ. Термин «степень» предпочтительнее термина «стадия», поскольку последнее понятие подразумевает прогрессирование во времени.
Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике лечения зависят не только от уровня АД. Не меньшее значение имеет наличие сопутствующих факторов риска.
Влияет на прогноз поражение органов-мишеней (ПОМ): гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), протеинурия и (или) креатинемия 1,2-2,0 мг/дл, генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки.
Наличие ассоциированных (сопутствующих) клинических состояний (АКСО) серьезно отражается на течении болезни. К ним относятся следующие. Цереброваскулярные заболевания – ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака. Заболевания сердца – инфаркт миокарда, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
Заболевания почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (сывороточный креатинин > 133 мкмоль/л (> 1,5 мг/дл) для мужчин или > 124 мкмоль/л (> 1,4 мг/дл) для женщин); микроальбуминурия (МАУ), протеинурия (> 300 мг в сутки).
Сосудистые заболевания – расслаивающая аневризма аорты, симптоматические поражения переферических артерий, гипертоническая ретинопатия вплоть до отека соска зрительного нерва.
Сопутствующие заболевания (СЗ) – нарушение толерантности к глюкозе (ШТ), сахарный диабет (СД) – глюкоза плазмы крови натощак > 7 ммоль/л (126 мг/дл); глюкоза плазмы крови после еды или через 2 ч после приема 75 г глюкозы >11 ммоль/л (198 мг/дл), метаболический синдром (МС).
Экспертами ВОЗ предложена стратификация риска возникновения осложнений (табл. 4.1) по четырем категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий). Риск в каждой категории рассчитан, исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Таблица 4.1
Стратификация риска у больных АГ
ФР, ПОМ и СЗ | АД, мм рт. ст. | ||
АГ 1-й степени, 140-159/90-99 | АГ 2-й степени, 160-179/100-109 | АГ 3-й степени, ≥ 180/110 | |
Нет ФР | Низкий риск | Средний риск | Высокий риск |
1-2 ФР | Средний риск | То же | Очень высокий риск |
≥ 3 ФР, ПОМ, МС ши СД | Высокий риск | Высокий риск | То же |
АКСО | Очень высокий риск | Очень высокий риск | То же |
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это предполагает воздействие на все обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, коррекцию повышенного ЛД.
Мероприятия по изменению образа жизни, рекомендуемые больным АГ, в том числе получающим медикаментозную терапию:
- • отказ от курения;
- • снижение и (или) нормализация массы тела;
- • снижение потребления алкогольных напитков до менее 30 г алкоголя в сутки у мужчин и менее 20 г алкоголя в сутки у женщин;
- • увеличение физических нагрузок (регулярные аэробные физические нагрузки по 30–40 мин не менее 4 раз в неделю);
- • снижение потребления поваренной соли до 5 г в сутки;
- • комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, содержащегося в овощах, фруктах, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
Интенсивность медикаментозного лечения прямо пропорциональна уровню риска тяжелых сердечно-сосудистых поражений.
Целевым уровнем АД является уровень менее 140 и 90 мм рт. ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым.
Бета-адреноблокаторы (БАБ), диуретики, антагонисты кальция (АК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) – наиболее часто применяемые группы препаратов при АГ. Блокаторы рецепторов ангиотензина иначе называют антагонистами рецепторов ангиотензина (АРА). В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии (табл. 4.2) могут использоваться альфа-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.
Согласно классическим представлениям ренин-ангиотензиновая система (РАС) играет ключевую роль в регуляции уровня АД и водно-электролитного баланса. Доказано большое значение повышения активности РАС в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности (СН), хронических заболеваний почек (ХЗП), системного атеросклероза. Кроме того, РАС непосредственно участвует в процессах роста и дифференцировки тканей, модуляции процессов воспаления, синтеза и секреции целого ряда нейрогуморальных субстанций. Основным кондуктором, обеспечивающим практически все известные эффекты РАС, является ангиотензин II. Он реализует свои тонические влияния посредством стимуляции специфических рецепторов. Установлено, что активация АТ,- и АТ2-рецепторов приводит к противоположным результатам. ΑΤ,-рецепторы обусловливают вазоконстрикторный эффект, стимулируют освобождение вазопрессина, альдостерона, эндотелина, норадреналина, кортикотропин-рилизинr-фактора. Физиологическая роль АТ3-, АТ4- и АТx.-рецепторов продолжает изучаться. Подтверждено участие активации РАС в процессах ремоделирования сердца и гипертрофии левого желудочка, которая связана не только с увеличением массы миокарда, но и ассоциируется с качественными изменениями в кардиомиоците и накоплением внеклеточного коллагенового матрикса. Кроме того, ангиотензин II может принимать участие в формировании и прогрессировав ни артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, атеросклеротического повреждения сосудов, диабетической и недиабетической нефропатий, ангиопатий при сахарном диабете, эклампсии беременных, болезни Альцгеймера и многих других заболеваниях.
Таблица 4.2
Показания и противопоказания к выбору препаратов
Группа препаратов | Показания | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
БЛБ Атенолол Метопролол Бетаксолол Лабеталол Надолол Небиволол Пиндолол Пропранолол Талинолол Окспренолол Карведилол | ИБС Перенесенный ОИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома | Атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени, БА | Заболевания периферических артерий, МС, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ |
ИАПФ Эналаприл Каптоприл Хинаприл Лизиноприл Периндоприл Фозиноприл | ХСН Дисфункция ЛЖ ИБС Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Атеросклероз сонных артерий Протеинурия/МАУ Мерцательная аритмия СД МС | Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек | Гиперкалиемия |
БРА Валсартан Ирбесартан Кандесартан Телмисартан Эпросартан | ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия/МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия МС Кашель при приеме ИАПФ | Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий | То же |
АК (дигидро- пиридиновые) Нифедипин Амлодипин Никардипин | ИСАГ (пожилые) ИБС ГЛЖ Атеросклероз сонных и коронарных артерий Беременность | Тахиаритмии, ХСН | |
АК (верапамил/дилтиазем) | ИБС Атеросклероз сонных артерий Атриовентрикулярные тахиаритмии | Атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени, ХСН | Атриовентрикулярная блокада 2–3-й степени, ХСН |
Диуретики тиазидные/тиазидоподобные Гидрохлоротиазид Клопамид Индапамид | ИСАГ (пожилые) ХСН | Подагра | мс, нтг, длп, беременность |
Диуретики (антагонисты альдостерона) Спиронолактон Эплеренон | ХСН Перенесенный ИМ | Гиперкалиемия | |
Диуретики петлевые Фуросемид Торасемид Этакриновая кислота | Конечная стадия ХПН ХСН | Гипокалиемия |
Значение ренин-ангиотензиновой системы в регуляции артериального давления и локализация действия ряда гипотензивных средств проиллюстрированы на рис. 4.3.
Источник
Артериальную гипертензию можно эффективно лечить с помощью различных препаратов, включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы АТ рецепторов (БРА), диуретики, антагонисты кальция, в-адреноблокаторы и а-адреноблокаторы. АД изменяется на протяжении суток, следовательно, риск многих кардиоваскулярных событий (инфаркта миокарда — ИМ, инсульта) также неодинаков в различные часы. Поэтому антигипертензивные препараты, минимизирующие суточные колебания АД, проявляют наибольшую эффективность в контролировании АД и потенциально позволяют лучше всего защитить кардиоваскулярную систему. Хорошо известно, что ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) вовлечена во все значимые патофизиологические процессы при АГ. РААС играет важную роль в повреждении органов-мишеней, что в конечном итоге проявляется гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), застойной сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек. Ангиотензин II, представляющий главный эффекторный белок ренин-ангиотензиновой системы (РААС), является важнейшим определяющим фактором АД, ответственным за гипертензию.
Сегодня ингибиторы АПФ и БРА — препараты, влияющие на РААС, — относятся к лечению первой линии при АГ. Ингибиторы АПФ блокируют РААС путем подавления превращения ангиотензина I в ангиотензин II. Иной механизм действия имеют БРА: эти препараты связываются с AT-рецепторами и поэтому могут блокировать РААС более эффективно путем дополнительного подавления вазоконстрикторных и альдостеронсекретирующих эффектов ангиотензина II через ATрецепторы.
Цель специфической гипотензивной терапии артериальной гипертензии – снизить артериальное давление до нормального или близкого к нему уровня и длительно его поддерживать. Но гипотензивные препараты должны не только снижать АД, но и обладать органопротекторным действием. Антигипертензивные средства оказывают влияние на различные этапы развития артериальной гипертензии и представлены следующими основными группами:
1) средства, уменьшающие объем циркулирующей крови (диуретики);
2) средства, угнетающие симпатическую нервную систему;
3) средства, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы;
4) средства, расслабляющие гладкую мускулатуру сосудов (вазодилататоры, спазмолитики миотропного действия).
1) Средства, уменьшающие объем циркулирующей крови.
При гипертонической болезни нарушается водно-солевой обмен в организме, в частности повышается концентрация натрия в сосудистых стенках, что приводит к повышению тонуса гладких мышц сосудов. Кроме того, задержка натрия увеличивает содержание воды в организме и объем циркулирующей крови, что способствует повышению артериального давления. Поэтому в лечении артериальной гипертензии широко используются мочегонные средства (диуретики), способствующие выделению из организма воды, ионов натрия и хлора. Чаще всего при высоком артериальном давлении используют тиазидные и тиазидоподобные диуретики: Гидрохлортиазид (дихлотиазид), Индапамид (арифон), Клопамид (бринальдикс) и др. (см. «Мочегонные средства»).
Диуретики оказывают гипотензивное действие, т.к. выводят ионы натрия, усиливают эффект других гипотензивных средств.
Симпатоплегические средства
Снижение артериального давления можно вызвать путем угнетения центров симпатической нервной системы или блокады периферической симпатической иннервации, поэтому нейротропные гипотензивные средства делят на средства центрального и периферического действия. (Рис.28).
Средства, угнетающие периферическую симпатическую
Иннервацию сосудов
b — Адреноблокаторы
Механизм антигипертензивного действия b-адреноблокаторов остается неясным. Предполагаются следующие механизмы: 1) уменьшение сердечного выброса; 2) торможение секреции ренина; 3) влияние на сосудодвигательные центры в головном мозге и др.
В последние годы предпочитают ЛС, избирательно блокирующие b1-адренорецепторы (метопролол, атенолол, талинолол, небиволол). Они обладают относительно более сильным действием на сердце и секрецию ренина, но кардиоселективность уменьшается с повышением дозы этих ЛС. Гипотензивный эффект усиливается при комбинации с диуретиками. b-адреноблокаторам свойственен «синдром отмены», и они могут усиливать «синдром отмены» клонидина (см. также «Адреноблокирующие средства»). b-Адреноблокаторы являются лекарственными средствами выбора при сочетании гипертонической болезни со стенокардией, тахикардией.
A — Адреноблокаторы
Для лечения гипертензии в основном используется селективныеα1-адреноблокаторы:Празозин (минипресс), Доксазозин (кардура), Теразозин (сетегис). Кроме того, эти препараты оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышечные волокна сосудов.
Иногда может наблюдаться «эффект первой дозы» – резкая гипотензия, головная боль, головокружение, слабость, сердцебиение. Для предупреждения этого ЛС вначале следует назначать в небольшой дозе и после еды. α-Адреноблокаторы являются средствами выбора при АГ в сочетании с гипертрофией предстательной железы.
Ганглиоблокаторы
Это активные гипотензивные вещества (бензогексоний и др.), однако в настоящее время они утратили свою значимость в качестве ЛС для лечения артериальной гипертензии. Они не обладают избирательным влиянием на симпатические ганглии, а блокируют одновременно и парасимпатические, что проявляется рядом неблагоприятных побочных эффектов (см. «Холиноблокирующие средства»). В основном применяются при гипертонических кризах.
Симпатолитики
Резерпин приводит к снижению функции симпатического отдела нервной системы и относительному преобладанию функции парасимпатического отдела (см «Адреноблокирующие средства»). Снижает артериальное давление и периферическое сопротивление сосудов, вызывает брадикардию. Чаще для лечения артериальной гипертензии используется в качестве комбинированных ЛС: «Адельфан», «Трирезид-К»,«Бринердин»,«Кристепин» и др., входит в состав таблеток Раунатин, получаемых их корней раувольфии змеиной. В настоящее время считаются малоэффективными средствами.
Источник
