Работа в условиях повышенного давления

КЕССОННАЯ БОЛЕЗНЬ

Декомпрессией страдают рабочие различных профессий. Кессонная болезнь встречается у проходчиков туннелей метрополитена, при строительстве опорных сооружений для мостов, при разработке подводных месторождений и т.д. Рабочие в кессоне под водой находятся в условиях повышенного атмосферного давления. При этом они проходят три обязательных этапа: шлюзование (компрессия), работа в условиях повышенного атмосферного давления и, наконец, вышлюзовывание (декомпрессия). Кроме повышенного давления воздуха, на работающего в кессонах оказывают влияние высокая влажность, повышенная или пониженная температура, загрязнение воздушной среды масляными аэрозолями, окисью углерода, а при производстве специальных работ (сварочных) – окислами азота и электросварочным аэрозолем. При переходе от нормального давления к повышенному, т.е. в период декомпрессии, или шлюзования, может возникнуть поражение барабанной перепонки, весьма чувствительной к нарушениям давления извне, со стороны слухового прохода, и изнутри, со стороны среднего уха.

Для поддержания равновесия давления в барабанной полости рабочим, проходящим шлюзование, рекомендуется делать глотательные движения. Все это относится и к работе водолазов. Как правило, пребывание в кессоне, т. е. в условиях повышенного атмосферного давления, при соблюдении правил техники безопасности каких-либо выраженных неприятных ощущений не вызывает, однако требует определенной тренировки.

Основной опасностью при выполнении кессонных работ является декомпрессия, т.е. период выхода рабочих из кессона, лишь в том случае, если переход от нормального атмосферного давления к повышенному и обратно совершался недостаточно медленно, быстрее установленного для этого времени. Могут развиться различные патологические явления, в том числе декомпрессионная (кессонная) болезнь.

 
Заболевание развивается вследствие перехода газов крови и тканей организма работающих из растворенного состояния в свободное – газообразное в результате быстрого понижения избыточного давления. Образующиеся при этом газовые пузырьки нарушают нормальное кровообращение, раздражают нервные окончания, деформируют и повреждают ткани организма. При нормальном атмосферном давлении между парциальным давлением газов в легких и напряжением их в крови и тканях организма существует равновесие.
 
Основная часть общего давления газов в легких, а следовательно, в крови и тканях, приходится на долю азота, физически инертного газа, не участвующего в газообмене, поэтому во время пребывания в условиях повышенного давления наиболее важным процессом, происходящим в организме, является насыщение крови и тканей газами. В то время как поступающий в организм под повышенным давлением кислород, растворяясь в жидкостях и тканях, в значительной мере усваивается, азот лишь физически растворяется в тканях и постепенно насыщает их.
 
Насыщение (сатурация) жидкостей и тканей происходит до тех пор, пока не наступит равновесие, и давление азота в них не будет равно парциальному давлению его в окружающей среде. Разные ткани организма насыщаются азотом с неодинаковой скоростью. Азот плохо растворяется в крови, но очень хорошо в липоидной ткани, которой богаты нервная ткань, подкожная клетчатка. Степень насыщения тканей азотом возрастает с повышением давления. При декомпрессии в организме происходит обратный процесс — выведение из тканей растворенного в них азота (десатурация). В зависимости от скорости его протекания избыточное количество азота в тканях поступает в кровь в растворенном состоянии либо в виде пузырьков. Они, как правило, возникают в случае очень быстрого падения давления и являются причиной газовой эмболии и развития десатурационной (кессонной) болезни.

Клиническая картина. Клиническая симптоматика декомпрессионной болезни характеризуется своеобразием и многообразием. Различаются острые и хронические формы болезни. Острая декомпрессионая болезнь развивается не сразу: первые симптомы ее возникают через 10-15 мин. и позже после декомпрессии, т.е. в период образования более или менее крупных пузырьков газа. Рабочие жалуются на боли в ушах, «расширение живота», ощущение недомогания, холода, болей в суставах. В дальнейшем развивается определенная клиническая симптоматика, проявление и тяжесть которой определяются величиной, количеством и локализацией газовых пузырьков в организме. По выраженности выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы острой кессонной болезни.
 
Легкая форма проявляется в виде чрезвычайно сильных болей в области какого-либо одного или нескольких суставов.
 
Признаки заболевания возникают внезапно. Механизм болей обусловлен нарушением питания эмболизированного участка ткани (надкостница, кость, сустав, фасция, мышцы, нерв). Чаще всего упорные тупые боли локализуются в одном или нескольких суставах конечностей, особенно в коленных и плечевых, а также в лучезапястных, локтевых и голеностопных. Боль не имеет точной локализации. Больше всего она ощущается вокруг сустава, иррадиируя во все стороны от него. Боли, как правило, усиливаются при ощупывании сустава и сгибании конечности. Интенсивность болей варьирует от легкого «нытья» до мучительной боли, обездвиживающей больного. Замечено, что чаще всего в процесс вовлекаются суставы и мышцы, на которые падает наибольшая физическая нагрузка.

К легкой форме относятся и все кожные случаи («кессон-чесотка»). Зуд обычно ощущается на туловище или на верхних частях конечностей. Характер зуда напоминает кожный зуд при укусе насекомых. При объективном осмотре больных определяется болезненность нервных стволов, мышц и суставов при их пальпации. Часто отмечаются отек околосуставной ткани, выпот в суставах. Отдельные участки кожи имеют «мраморный» рисунок вследствие эмболии кожных сосудов. Скопление газа в подкожной клетчатке дает начало развитию подкожной эмфиземы. Прогноз суставных болей, характеризующих в основном клинику легкой формы кессонной болезни, при современных средствах лечения благоприятный. Лечебная декомпрессия снимает болевой синдром и ведет к быстрому выздоровлению. Заболевание средней тяжести характеризуется поражением лабиринта, желудочно-кишечного тракта и органа зрения.
 
Прежде всего, формируется синдром Меньера, который обусловливается образованием пузырьков газа в лабиринте внутреннего уха. По-видимому, газовая эмболия лабиринтных сосудов сочетается с образованием кровоизлияний. В клинической картине можно отметить небольшой скрытый период, после которого появляются резкая слабость, тяжесть и боль в голове. Эти симптомы усиливаются и сочетаются с резким головокружением, рвотой, шумом и звоном в ушах, снижением слуха. Появляются сильная бледность, потоотделение, слабость. Головокружение беспокоит даже в положении лежа. Больные жалуются, что все предметы вращаются перед глазами, небольшой поворот головы значительно усиливает болезненные явления, приводит к тошноте, рвоте.
 
При осмотре определяется горизонтальный нистагм, брадикардия. Может наступить потеря сознания. Желудочно-кишечные поражения характеризуются скоплением газа в кишечнике, сосудах брыжейки и сопровождаются появлением очень сильных болей в животе, частой дефекацией. Живот напряжен, пальпация болезненна. Прогноз при кессонной болезни средней тяжести, как правило, благоприятный при условии своевременной и правильной лечебной декомпрессии.
 
Тяжелая форма кессонной болезни в настоящее время наблюдаются крайне редко. Она характеризуется образованием эмболов в сосудах центральной нервной системы, сердца, легких. Больные отмечают резкую общую слабость и слабость в ногах, резкий кашель, сильную боль в грудной клетке, особенно при вдохе, одышку. В дальнейшем появляются клинические признаки отека легких. При множественной аэроэмболии в полостях правого сердца и сосудах легких скапливается значительное количество газовых пузырьков различных размеров, вызывающих нарушение сердечно-сосудистой деятельности. В таких случаях появляются бледность, резкая слабость, частое и поверхностное дыхание; артериальное давление падает. Пульс вначале частый, затем замедляется, кожные покровы бледно-сероватого оттенка или синюшные. При выраженных явлениях гипоксии наступает потеря сознания.

 
Может наблюдаться инфаркт миокарда и легких. Церебральные поражения обусловливаются газовыми эмболами в головном мозге. После короткого скрытого периода возникают резкие головные боли, слабость. В легких случаях теряется чувствительность одной половины тела, в более тяжелых — наступают явления паралича; теряется речь, появляются признаки пареза лицевого нерва
и патологии других черепных нервов, а также парез нижних конечностей. Параличи нижних конечностей сопровождаются расстройствами мочеиспускания и дефекации (анурия и запор). Определяются высокие сухожильные рефлексы.

 
Хроническая декомпрессионная болезнь. Различают две ее разновидности. Первичная хроническая форма развивается медленно. Латентный период – с незначительной симптоматикой, затрудняющей раннюю диагностику заболевания.
 
Вторичная хроническая форма представляет собой комплекс патологических сдвигов, проявляющихся как результат перенесенной острой кессонной болезни. К клиническим симптомам первой разновидности хронической формы кессонной болезни относится деформирующий остеоартроз, ко второй – аэропатический миелоз и синдром Меньера.
 
При хронической форме заболевания газовые эмболы локализуются в различных органах, но главным образом в костях, патология которых характеризует в основном медленное, затяжное течение процесса. Изменения в костях вначале протекают бессимптомно и обнаруживаются лишь при осложнении их деформирующим остеоартрозом. В длинных трубчатых костях при этом определяются многочисленные участки разряжения, окруженные зоной склероза. Уплотнения выявляются обычно со стороны суставной поверхности головки плечевой кости.
 
 

ВЫСОТНАЯ БОЛЕЗНЬ

 
Резкий перепад давления может быть и при переходе от нормального давления к пониженному. Например, разгерметизация кабины во время полета приводит, как правило, к гипоксии и возникновению патологического состояния, которое следует называть высотной декомпрессионной болезнью. Она может развиваться преимущественно у летчиков в высотных полетах, при «подъемах» в барокамерах, выходе в космос у космонавтов. Дополнительными неблагоприятными факторами являются физическое и психоэмоциональное напряжение, охлаждение, ультрафиолетовая радиация и т.д.

Есть мнение, что у альпинистов при подъемах на высоту, у лиц, работающих в высокогорных местностях, может развиться горная болезнь – особое болезненное состояние, возникающее при подъеме в высокогорные районы с разреженным воздухом. Основной этиологический фактор горной болезни – понижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе по мере подъема на высоту.

Снижение парциального давления кислорода в артериальной крови приводит к раздражению хеморецепторов рефлексогенных сосудистых зон (синокаротидной и аортальной). Усиление импульсации (афферентации) с хеморецепторов обеспечивает появление многих рефлекторных адаптивных реакций, определяющих повышение минутного объема дыхания, крови, стимуляцию гипофизарно-надпочечниковой системы и образований головного мозга, включай кору. В то же время в результате развития повышенной вентиляции наступает снижение содержания углекислоты в крови, что играет существенную роль в механизме высотной болезни, так как может быть причиной нарушения регуляции кровообращения и дыхания.