Протокол по артериальной гипертонии
А. Изменение образа жизни пациента (немедикаментозная терапия)
1. Немедикаментозное лечение должно быть рекомендовано всем пациентам с АГ, включая тех, кто нуждается в лекарственной терапии.
2. Немедикаментозная терапия снижает потребность в медикаментозной терапии и повышает эффективность гипотензивных препаратов.
3. Рекомендуйте мероприятия по изменению образа жизни всем пациентам с АГ, а также с АД на уровне «повышенного в пределах нормы» (130-139/85-89 мм.рт.ст.):
— рекомендуйте курящим пациентам бросить курить;
— пациентам, употребляющим алкоголь, рекомендовано ограничить его прием до уровня не более 20-30 г этанола/сут. для мужчин и 10-20 г этанола/сут. для женщин;
— пациентам с избыточной массой тела (ИМТ≥25,0 кг/м2) необходимо рекомендовать снижение веса;
— необходимо повышать физическую активность при помощи регулярных упражнений;
— употребление поваренной соли необходимо снизить до уровня менее 5-6 г сутки или натрия до уровня менее 2,4 г в сутки;
— употребление фруктов и овощей необходимо увеличить, а продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты, необходимо уменьшить;
— не рекомендуйте употребление препаратов кальция, магния или калия в таблетках как средство для снижения АД.
Б. Медикаментозная терапия
1. Немедленно используйте медикаментозную терапию применительно к пациентам с «высоким» и «очень высоким» риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
2. При назначении медикаментозной терапии учитывайте показания и противопоказания к их использованию, а также стоимость лекарственных препаратов.
3. Рекомендовано использование препаратов с длительной (24-часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема.
4. Начинайте терапию с использованием минимальных доз препаратов во избежание побочных эффектов.
Основные гипотензивные средства
Из шести групп гипотензивных препаратов, используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и бета-адреноблокаторов.
Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости — с бета-адреноблокаторов.
Тиазидовые диуретики рекомендованы в качестве препаратов первого ряда для лечения гипертонии. Во избежание побочных эффектов необходимо назначать низкие дозы тиазидовых диуретиков. Оптимальной дозой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная, соответствующая 12,5-25 мг гидрохлорида. Диуретики в очень низких дозах (6,25 мг гидрохлорида или 0,625 мг индапамида) повышают эффективность других гипотензивных средств без нежелательных метаболических изменений.
1. Гидрохлортиазид внутрь в дозе 12,5 -25 мг, утром длительно.
2. Индапамид внутрь 2,5 мг (пролонгированная форма 1,5 мг) однократно утром длительно.
Показания к назначению диуретиков:
— сердечная недостаточность;
— АГ в пожилом возрасте;
— систолическая АГ;
— АГ у лиц негроидной расы;
— сахарный диабет;
— высокий коронарный риск;
— вторичная профилактика инсультов.
Противопоказания к назначению диуретиков: подагра.
Возможные противопоказания к назначению диуретиков: беременность.
1. Диуретик + бета-адреноблокатор (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + метопролол 25-100 мг).
2. Диуретик +
ИАПФ
(гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2,5 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг. Возможно назначение фиксированных комбинированных препаратов – эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 и 25 мг, а также низкодозового фиксированного комбинированного препарата – периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг).
3. Диуретик + блокатор АТ1-рецепторов (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2,5 мг + эпросартан 600 мг). Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут. в зависимости от уровня АД.
Бета-адреноблокаторы (БАБ)
Показания к назначению бета-адреноблокаторов:
— бета-адреноблокаторы могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов;
— АГ в сочетании со стенокардией напряжения, перенесенным ифарктом миокарда;
— АГ + сердечная недостаточность (метопролол);
— АГ + сахарный диабет (СД) 2 типа;
− АГ + высокий коронарный риск;
− АГ + тахиаритмия.
Метопролол внутрь, начальная доза 50-100 мг/сут., обычная поддерживающая доза — 100-200 мг/сут. за 1-2 приема.
Атенолол в настоящее время не рекомендуется назначать пациентам с АГ для длительной гипотензивной терапии вследствие отсутствия влияния препарата на конечные точки (частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность).
Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:
— бронхиальная астма;
— облитерирующие болезни сосудов;
— АВ-блокады II-III степени.
Возможные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:
— спортсмены и физически активные пациенты;
— заболевания периферических сосудов;
— нарушенная толерантность к глюкозе.
Рациональные комбинации
− БАБ + диуретик (метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг).
− БАБ + АК дигидропиридинового ряда (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг).
− БАБ +
ИАПФ
(метопролол 50-100 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг).
− БАБ + блокатор АТ1-рецепторов (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг).
− БАБ + альфа-адреноблокатор (метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне аденомы предстательной железы).
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)
Длительно действующие антагонисты кальция группы производных дигидропиридина могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии. Необходимо избегать назначения кратковременно действующих антагонистов кальция группы производных дигидропиридина для длительного контроля АД.
Показания к назначению антагонистов кальция:
— АГ в сочетании со стенокардией напряжения;
— систолическая АГ (длительно действующие дигидропиридины);
— АГ у пациентов пожилого возраста;
— АГ + периферическая васкулопатия;
— АГ + каротидный атеросклероз;
— АГ + беременность;
— АГ + СД;
— АГ + высокий коронарный риск.
1. Антагонист кальция дигидропиридинового ряда — амлодипин, внутрь в дозе 5-10 мг однократно/сутки.
2. Антагонист кальция из группы фенилалкиламинов — верапамил внутрь 240-480 мг в 2-3 приема, пролонгированные лекарственные средства 240-480 мг в 1-2 приема.
Противопоказания к назначению антагонистов кальция:
— АВ-блокады II-III степени (верапамил и дилтиазем);
— сердечная недостаточность (верапамил и дилтиазем).
Возможные противопоказания к назначению антагонистов кальция: тахиаритмии (дигидропиридины).
Ингибиторы АПФ
Показания к назначению ингибиторов АПФ:
— АГ в сочетании с сердечной недостаточностью;
— АГ + сократительная дисфункция левого желудочка (ЛЖ);
— перенесенный инфаркт миокарда (ИМ);
— сахарный диабет (СД);
— АГ + диабетическая нефропатия;
— АГ + недиабетическая нефропатия;
— вторичная профилактика инсультов;
— АГ + высокий коронарный риск.
1. Эналаприл внутрь, при монотерапии начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки; в сочетании с диуретиками, у пожилых или при нарушении функции почек – 2,5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза — 10-20 мг, высшая суточная доза — 40 мг.
2. Лизиноприл внутрь, при монотерапии начальная доза — 5 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза — 10-20 мг, высшая суточная доза — 40 мг.
3. Периндоприл при монотерапии начальная доза — 2-4 мг 1 раз в сутки, обычная поддерживающая доза — 4-8 мг, высшая суточная доза — 8 мг.
Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:
− беременность;
− гиперкалиемия;
− двусторонний стеноз почечных артерий.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II (предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство из группы блокаторов АТ1-рецепторов эпросартан как средство выбора при непереносимости пациентами
ИАПФ
и при сочетании АГ с диабетической нефропатией).
Эпросартан назначается в дозе 300-600 мг/сут в зависимости от уровня АД.
Показания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II:
— АГ+ непереносимость
ИАПФ
(кашель);
— диабетическая нефропатия;
— АГ + сахарный диабет (СД);
— АГ + сердечная недостаточность (СН);
— АГ + недиабетическая нефропатия;
— гипертрофия левого желудочка (ЛЖ).
Противопоказания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II:
— беременность;
— гиперкалиемия;
— двусторонний стеноз почечных артерий.
Агонисты имидозолиновых рецепторов
Показания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов:
— АГ+ метаболический синдром;
— АГ + сахарный диабет (СД).
(Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство данной группы — моксонидин 0,2-0,4 мг/сут.)
Возможные противопоказания к назначению агонистов имидозолиновых рецепторов:
— АВ-блокады II-III степени;
— АГ + тяжелая сердечная недостаточность (СН).
Антитромбоцитарная терапия
Для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75 мг/сут. с риском их возникновения ≥3% в год или >10% за 10 лет. В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ в сочетании с поражением органов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению.
Гиполипидемические средства (аторвастатин, симвастатин).
Их применение показано у людей с высокой вероятностью возникновения инфаркта миокарда, смерти от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации, обусловленной наличием множественных факторов риска (включая курение, АГ, наличие ранней ишемической болезни сердца в семье), когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась неэффективной (ловастатин, правастатин).
АГ + ИБС, атеросклероз другой локализации, СД с уровнем общего холестерина в крови ≥4,5 ммоль/л или ХС
ЛПНП
≥ 2,5 ммоль/л.
Монотерапия и комбинированная медикаментозная терапия
Используйте комбинированную терапию, если при использовании монотерапии не удается достичь «целевых» значений АД.
Комбинируйте тиазидовые диуретики с ингибиторами АПФ, а при необходимости добавляйте к ним антагонисты кальция.
Комбинируйте бета-блокаторы с антагонистами кальция (дигидропиридины), а при необходимости добавляйте к ним ингибиторы АПФ.
При непереносимости ингибиторов АПФ, заменяйте их антагонистами рецепторов ангиотензина II.
Перечень основных медикаментов:
1. *Гидрохлортиазид табл., 12,5-25 мг
2. **Индапамид табл., 2,5 мг
3. *Метопролол табл., 50-200мгсутки
4. **Эналаприл табл., 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл
5. *Лизиноприл табл., 5-40 мг
6. *Периндоприл 2-8 мг
7. Эпросартан табл., 300-600 мгсутки
8. **Амлодипин табл., 5 мг, 10 мг
9. *Верапамил табл., 240-480 мг
10. *Доксазозин табл., 1-16 мг
11. Моксонидин табл, 02-0,4 мгсутки
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Ацетилсалициловая кислота табл, 75 мгсутки
2. Аторвастатин табл., 10-80 мг
3. Симвастатин табл., 5-80 мг
4. *Ловастатин табл., 10-40 мг
Критерии перевода на следующий этап лечения (критерии эффективности лечения):
− стабилизация АД;
− улучшение самочувствия;
− улучшение клинических показателей;
− снижение в амбулаторных условиях временной нетрудоспособности, перевод в гр. Д II диспансерного наблюдения;
− в группе: снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых инсультов миокарда и внезапной коронарной смерти, увеличение числа лиц с контролируемым АД (140/90 мм.рт.ст. и ниже).
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
** — входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях
Источник
Международный протокол лечения гипертонии — это современный документ по лечению, на который опираются врачи всех стран, борясь с таким распространенным и коварным недугом. На сегодняшний день количество пациентов с артериальной гипертензией неуклонно растет, причем у многих высокое давление является постоянным состоянием. Каковы же основные пункты стандартного протокола, чего они касаются и какую помощь при гипертоническом кризе могут оказать специалисты?
Характеристика международного протокола
Данные протокола — разработка ведущих врачей, являющихся отличными специалистами в кардиологии и неврологии. Причем в работе применяли исследовательские материалы, полученные в ходе международных научных изысканий.
В документ вошли основные стандарты лечения гипертонической болезни, и речь идет исключительно о квалифицированном подходе. Кроме того, он не только включает вопросы стандартного лечения, но и рассматривает и другие обязательные мероприятия:
- индивидуальные подходы, исходя из патологических факторов и рисков, возникающих при артериальной гипертензии;
- комплекс обязательных диагностических процедур;
- терапевтические процессы.
В протоколе особое внимание уделяется фармакологическим средствам, которые можно использовать для лечения или неотложной помощи при повышении артериального давления. Эти данные для практикующих специалистов носят больше рекомендательный характер.
Опираясь на протокол лечения гипертонической болезни, врачи контролируют объем и качество оказываемых медицинских услуг. Если перевести определение на простой язык, то этот документ является подсказкой, что делать в том случае, если поступил пациент, страдающий гипертонией или со сходной симптоматикой, но без установленного диагноза.
Стандарт оказания помощи при артериальной гипертензии, все его протоколы имеют полное совпадение с инструкциями, определенными Министерством образования.
Ряд общих вопросов
Пациенту ставят диагноз артериальная гипертензия в том случае, если у него в течение продолжительного периода стабильно повышается артериальное давление (АД), но человек еще не принимает медикаментозных средств, его снижающих.
При повышении давления во внимание берутся 2 показателя — систолическое (верхняя цифра показателя) и диастолическое — нижняя граница. Речь может идти о гипертонии, если первый показатель равен или выше 140 мм рт. ст., а второй — равен или превышает 90 мм рт. ст.
Стандарт лечения гипертонической болезни разделяет патологию на несколько форм:
- первичную (эссенциальную) гипертонию;
- гипертонию, осложненную патологиями сердечной мышцы;
- гипертензию, вызванную нарушением деятельности почек;
- гипертонию, сопровождающуюся ухудшением функциональности сердца и почек.
Кроме того, существует резистентная гипертония, описанная стандартом как разновидность артериальной гипертензии, при которой прием медикаментозных препаратов не дает ожидаемого снижения показателей.
Если рассуждать о кратковременной форме АГ, то это состояние развивается в качестве ответа организма на стресс, влияние каких-либо компонентов и другие неблагоприятные ситуации. Но даже в этом случае больного нельзя оставлять без оказания медицинской помощи, согласно утвержденному протоколу.
Ведение пациентов, страдающих артериальной гипертензией
Не существует единого терапевтического протокола, который бы на 100% подходил для лечения любой формы данного заболевания. Лечение гипертонии зависит от формы артериальной гипертензии, сопутствующих осложнений, возраста пациента и прочих факторов.
Согласно стандартам, регламенту подлежат все диагностические и лечебные мероприятия, а также схемы терапии:
- 1-ой стадии гипертонии, протекающей без осложнений и гипертонического криза;
- 2-3 стадии гипертонии, без гипертонического криза, но осложненных сопутствующими почечными, сосудистыми, сердечными заболеваниями или патологическими состояниями головного мозга;
- при повышенном давлении развивается неосложненный гипертонический криз.
Прежде всего, врач определяет тип и форму АГ, а после назначает препараты для оказания первичной экстренной помощи и дальнейшего продолжительного лечения артериальной гипертензии.
Терапия, назначаемая для лечения эссенциального типа гипертонии, отличается от терапии заболевания, осложненного сердечной недостаточностью или другими нарушениями функций данного органа.
Какое лечение АГ могут предложить в условиях поликлиники?
В поликлинике специалист предлагает комплексную, поэтапную терапию. Первичная задача, которую ставит перед собой доктор, — это снижение показателей артериального давления. То есть первая помощь при гипертонии — это прием гипотензивного препарата, грамотно назначенного и строго дозированного.
Своевременное приведение показателей в норму снижает риски развития гипертензивного криза и возникновения последующих серьезных осложнений. В поликлинике обязательно будет оказана первая помощь при высоком давлении, состояние пациента в короткие сроки улучшится. Обратиться можно как к участковому врачу, так и к кардиологу.
Быстрое снижение артериального давления при АГ и стабилизация его показателей для врачей означает устранение угрозы повреждения органов-мишеней: сердца, почек, головного мозга.
В международном стандарте показателей артериальной гипертензии они оцениваются следующим образом:
- 120/80 мм рт.ст. — норма;
- 130/85 мм рт. ст. — допускается;
- от 130/85 до 139/89 — предгипертоническое состояние.
Лечение начальной стадии заболевания, протекающей в легкой форме, осуществляется амбулаторно. В большинстве случаев терапия ограничивается приемом нескольких препаратов — прописываются таблетки, которые способны корректировать давление. Подобная терапия позволяет исключить дальнейшее прогрессирование болезни и переход ее на следующую, более опасную стадию.
В поликлинике, кроме оказания первой помощи и назначения лечения, врач предписывает ряд важных рекомендаций. Следующие мероприятия позволяют нормализовать состояние пациента, страдающего гипертонией:
- сбалансированное диетическое питание с ограничением потребляемой соли;
- регулярная физическая активность;
- контролирование массы тела;
- соблюдение рационального режима отдыха и физических нагрузок.
Грамотное лечение и соблюдение врачебных советов способны оказать хорошее воздействие на организм с целью избавления от артериальной гипертензии.
Лечение в условиях стационара
Вопрос о госпитализации пациента решается после того, как скорая помощь при высоком давлении была оказана. На самом деле, существует множество показаний к оформлению больного в стационар:
- в анамнезе указано, что пациент перенес уже один или несколько гипертонических кризов, что привело к нарушению мозгового кровообращения;
- при давлении выше 150/100 мм рт. ст., обнаруженном у женщины, вынашивающей ребенка;
- если даже после профессиональной помощи давление не снижается до безопасного показателя;
- в случае, когда медицинская помощь для снижения артериального давления не дает положительного результата и больному становится только хуже;
- если происходит сильное падение показателей на фоне оказываемой помощи;
- когда присутствуют симптомы не только гипертонии, но и нарушенного кровообращения — инсульта, ишемии;
- если возникает необходимость определения трудоспособности пациента и исключения или подтверждения диагноза гипертония.
Диагностические мероприятия
Если возник гипертензивный приступ, то, согласно протоколу, врачи проводят комплекс диагностических и терапевтических мер. Такой подход позволяет определить причины патологии, а также выяснить, насколько она повлияла на состояние органов, являющихся мишенями.
Еще до того, как пациент окажется в стационарных условиях, специалист из бригады скорой помощи занимается проведением первичной диагностики: измеряет давление при помощи тонометра и в некоторых случаях делает электрокардиографию. Кроме того, больного опрашивают на предмет имеющихся симптомов и сопутствующих заболеваний.
Более тщательное диагностическое обследование проводится, когда пациент поступит в больницу. До того как назначить лечение, врач проводит стандартные следующие процедуры:
- занимается оценкой анамнеза;
- опрашивает пациента;
- осуществляет первичный осмотр.
Специалист должен узнать, были ли у пациента и раньше скачки артериального давления до критических показателей — гипертонические кризы. Если да, то узнать, что стало причиной подобных явлений и какие таблетки больной принимал, чтобы снизить давление. Доктору важно узнать, какие из препаратов оказали максимальный эффект без негативных побочных проявлений.
При диагностике у пациента часто измеряют давление, учитывая время суток и условия, при которых это делается. Назначается кардиография и консультация офтальмолога, с целью осмотра глазного дна.
Чаще всего пациентам старше 40 лет при частых скачках давления ставится диагноз артериальная гипертония. Но чтобы точно определить недуг, назначается дополнительное обследование:
- сдается анализ мочи на выявление белка, глюкозы, азота, креатинина;
- анализ крови для выявления гематокрита и показателя гемоглобина.
Лечебная терапия при гипертонии
Артериальная гипертензия требует обязательного медицинского вмешательства. Если не будет оказана экстренная помощь и проведено адекватное лечение, то состояние больного будет неуклонно ухудшаться.
В задачу лечащего врача входит обязательное консультирование пациента, он должен объяснить, что делать, чтобы избежать осложнений, каких последствий можно ожидать, если не соблюдать рекомендации.
Эффективное купирование гипертонического криза, стандарты это подтверждают, обязательно включает прием гипотензивных медикаментозных средств, иначе стабилизировать состояние больного практически невозможно. Какие таблетки можно принимать в этом случае, четко указано в стандартном протоколе лечения.
Для нормализации высоких показателей необходимо принимать препарат в небольшой дозе, что позволит постепенно снижать давление, не допуская его критического падения.
Помощь при гипертоническом кризе дополнительно включает прием диуретиков. Может быть назначен препарат Индап или Гидрохлортиазид, которые предотвратят развитие инсульта или ишемии.
Если пациент уже перенес ранее инфаркт или страдает нарушениями сердечного ритма, то в лечение включают применение бета-блокаторов, например Атенолола, Бетаксолола, Метапролола. Но пациентов предупреждают, что при самостоятельном увеличении дозировки возможны негативные реакции.
Практически во все терапевтические схемы при гипертонии включают кальциевые антагонисты. Существуют таблетки, обладающие коротким и длительным действием. Прием первых обеспечивает быстрое снижение артериального давления, вторых — поддерживает нормальные показатели длительное время.
Оказывая помощь при гипертоническом кризе или назначая терапию, следует учитывать, что антагонисты кальция нельзя принимать пациентам, среди сопутствующих заболеваний которых имеется бронхиальная астма, сахарный диабет, вегетососудистая дистония.
В большинстве случаев специалисты назначают такие таблетки, как Дилтиазем, Амлодипин, Верапамил.
Гипертоникам рекомендуется принимать препараты, являющиеся ингибиторами АПФ. Они способны за короткое время снижать давление, кроме того, они положительно влияют на клетки головного мозга, нервную систему, защищают организм от патологических изменений в почечных структурах. В эту группу относятся такие медикаментозные средства, как Эналаприл, Рамиприл, Каптоприл и др.
Факторы риска
Оказание медицинской помощи при гипертоническом кризе будет максимально эффективным, если будут учтены возможные факторы риска, особенно если речь идет о пожилых пациентах.
К неблагоприятным явлениям относят следующие патологические состояния, сопровождающие повышенное давление:
- нарушение метаболических процессов;
- наличие наследственной склонности к артериальной гипертензии;
- пагубные привычки пациента — алкоголизм, табакокурение;
- присутствие лишнего веса, ожирения;
- нарушение соотношения липидных веществ.
Это далеко не весь перечень патологий и заболеваний, о которых должны знать врачи до предоставления первой помощи или назначения дальнейшего лечения. Во внимание принимаются и другие недуги:
- гипертоническое повреждение тканей сердца, почек, сосудов;
- болезни, при которых поражение головного мозга сопровождается нарушенным кровообращением;
- кардиологические и сосудистые заболевания;
- повреждение глазной сетчатки;
- нефропатия.
В случаях, когда врачи придерживаются международного протокола, чаще всего удается достичь стабилизации состояния и избежать ряда осложнений. Кроме того, благодаря стандарту удается оценивать работу специалиста, насколько грамотно он оказал первую помощь, провел диагностику и назначил дальнейшую терапию при гипертонической болезни.
Источник
