Признаки гипертонии на эхо
Лекция. Изменения ЭхоКГ при артериальной гипертензии
Рассматриваемые вопросы:
1. Гипертрофия левого желудочка.
2. Эхокардиографические изменения при артериальной гипертензии.
Эхокардиография позволяет объективно оценить тяжесть артериальной гипертензии по наличию гипертонического сердца. Повышенная нагрузка на левый желудочек ведет к его гипертрофии, расширению путей оттока, нарушению коронарного кровообращения.
При артериальной гипертензии в обязательном порядке считается необходимым оценка толщины стенок левого желудочка в диастолу и систолу, массы миокарда левого желудочка с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка, систолической и диастолической функции левого желудочка, а также возможного расширения корня аорты и соответствующего формирования аортальной недостаточности.
Гипертрофия миокарда левого желудочка – независимый фактор риска внезапной смерти, инфаркта миокарда и инсульта. В течение длительного времени о наличии или отсутствии гипертрофии левого желудочка судили по толщине его стенок. Использование линейных измерений толщины стенок левого желудочка может привести к неправильным выводам о массе миокарда. Например, если диастолическое наполнение левого желудочка существенно снижено, то толщина миокарда левого желудочка в диастолу может увеличиться при нормальной его массе. Напротив, при дилатации левого желудочка его стенки могут быть тонкими даже при существенно увеличенной массе миокарда левого желудочка. Поэтому для суждения о наличии или отсутствии гипертрофия левого желудочка предпочтительно вычислять массу миокарда и индекс массы миокарда левого желудочка, который на сегодняшний день считается «золотым стандартом» гипертрофии левого желудочка (норма < 125 г/м2 у мужчин и < 110 г/м2 у женщин).
Гипертрофия левого желудочка наряду с курением, избыточной массой тела и гиперлипидемией рассматриваются как важный фактор риска развития застойной сердечной недостаточности, коронарной болезни сердца, внезапной смерти, сердечно-сосудистой и общей летальности. Гемодинамические факторы играют ключевую роль в развитии гипертрофии левого желудочка, определяя при этом геометрическую модель гипертрофии. Хроническая перегрузка давлением обусловливает развитие концентрической гипертрофии, характеризующейся утолщением стенок левого желудочка без отчетливого увеличения размеров его камеры. Перегрузка объемом индуцирует развитие эксцентрической гипертрофии левого желудочка, характеризующейся увеличением размера камеры желудочка без выраженного утолщения его стенок. Наряду с этим, возможно, их сочетание. Пациенты с эксцентрической гипертрофией левого желудочка, то есть вызванной перегрузкой объемом, часто имеют нормальный уровень артериального давления. Гипертрофия рассматривается рядом исследователей как изначально компенсаторный структурный ответ на хроническую гемодинамическую рабочую перегрузку, направленный на увеличение работы сердца, поддержание нормального сердечного выброса и сохранение париетального натяжения стенок в условиях перегрузки давлением и/или объемом. При гипертрофии левого желудочка более экономно выполняется работа гипертрофированным левым желудочком по сравнению с неизмененным. При прогрессировании гипертрофия левого желудочка постепенно становится неадекватной, при этом нарушаются систолическая и диастолическая функции сердца, коронарная гемодинамика и электрическая активность сердца. Существуют указания на то, что антигипертензивная терапия, снижение массы тела и уменьшение потребления поваренной соли могут способствовать обратному развитию гипертрофии левого желудочка. Однако ни в одном контролируемом исследовании не было продемонстрировано, что уменьшение выраженности гипертрофии сердца что-то добавляет к самому по себе эффекту снижения артериального давления в отношении снижения риска развития основных осложнений артериальной гипертензии.
В зависимости от выраженности утолщения миокарда левого желудочка выделяют 4 степени гипертрофии левого желудочка: незначительная – 12-14 мм, умеренная – 14-16 мм, значительная – 16-18 мм и выраженная – > 18 мм.
Эхокардиографические изменения при артериальной гипертензии:
· Гипертрофия левого желудочка. Значительно чаще встречается концентрический вариант;
· Гипертрофия папиллярных мышц;
· Дилатация левого предсердия;
· Дилатация восходящей аорты, которую необходимо дифференцировать с такими клиническими состояниями, как расслаивающая аневризма восходящей аорты, аневризма синусов Вальсальвы, аорто-артериит, аортальная недостаточность вследствие сформированного приобретенного либо врожденного порока сердца, постстенотическая дилатация при стенозе аорты, коарктация аорты, синдром Марфана, недифференцированные соединительнотканные аномалии, тетрада Фалло;
· Снижение фракции выброса, что имеет место при тяжелой степени артериальной гипертензии;
· Относительная недостаточность митрального клапана, так называемая митрализация гипертонического сердца;
· Нарушение кинетики отдельных сегментов левого желудочка, что наблюдается при развитии коронарной недостаточности;
· Нарушения диастолической функции левого желудочка разной степени выраженности.
Таким образом, при артериальной гипертензии существуют специфические изменения в параметрах эхокардиографии, которые не только способны сыграть диагностическую роль, но и важны в плане оценки прогноза состояния и контроля медикаментозного антигипертензивного лечения.
Источник
Диастолический объем 108,00 мл; Систолический объем 62,00 мл
Фракция выброса — 0,6; Степень укорочения миокарда — 0,21;
Аорта: аортальное кольцо 3,10 см; легочная артерия на уровне клапана — 2,50; толщина стенки левого желудочка=1,7.
Незначительная гипертрофия левого желудочка
9. Обоснование клинического диагноза
У больного при расспросе выявлены следующие жалобы: носовое кровотечение, ухудшение зрения, повышенная утомляемость, головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД, инспираторная одышка при тяжёлых физических нагрузках.
Объективно: повышение массы тела, ИМТ=29,6, увеличение толщины подкожно-жирового слоя на животе, при аускультации сердца выявлен акцент второго тона над аортой, АД 170/105 мм рт. ст. при перкуссии: левая граница сердца=5 межреберье, на 11 см от передней срединной линии, длинник=16 см, поперечник =15 см, левый контур с IV и V межреберья.
При инструментальном обследовании: на ЭКГ
Незначительная гипертрофия левого желудочка (Признаки гипертрофии левого желудочка: RI = 2 мВ, RI + SIII = 3 мВ, индекс Соколова-Лиона = 4 мВ (сумма SV2 + RV5), отклонение электрической оси влево;
На ЭХОКГ утолщение миокарда в левом желудочке.
При осмотре у окулиста: ангиопатия сосудов сетчатки
При проведении суточного мониторинга АД выявлено:
СМАД: ДНЕВНЫЕ ЧАСЫ Среднее САД 151 мм рт. ст. Среднее ДАД 93 мм рт. ст.
НОЧНЫЕ ЧАСЫ Среднее САД 126 мм рт. ст. Среднее ДАД 77 мм рт. ст.
На флюорографии тень сердца расширена слева.
У больного выявлены следующие синдромы:
Синдром артериальной гипертензии: повышение цифр АД до 170 и 105 мм рт. ст., сопряжённое головными болями, чувство сердцебиения, ангиопатия сосудов сетчатки, акцент второго тона, признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ: RI = 2 мВ, RI + SIII = 3 мВ, индекс Соколова-Лиона = 4 мВ (сумма SV2 + RV5), на ЭХОКГ: левая граница увеличена на 2 см в 4 межреберье и на 4 см в 5 межреберье; степень укорочения миокарда — 0,21; толщина стенки миокарда=9,6.
Синдром хронической сердечной недостаточности (Одышка при тяжёлой физической нагрузке (подъём на 5 эт)), что соответствует ХСН I степени, I функционального класса.
Синдром ожирения: увеличена масса тела, ИМТ превышает норму, избыточное содержание подкожно-жировой клетчатки — соответствует 2 степени ожирения.
Учитывая у больного наличие поражения органов мишеней (гипертрофию миокарда, ангиопатию сосудов сетчатки), можно говорить о гипертонической болезни II стадии, увеличение артериального давления до 151/93 говорит об артериальной гипертензии I степени.
Наличие ПОМ, АГ I степени, факторов риска (отягощённый наследственный анамнез, курение, ожирение, возраст 49 лет) говорит о IV риске развития сердечно-сосудистых осложнений.
Внезапное повышение цифр артериального давления до 170/105, сопровождающееся головными болями, носовым кровотечением, говорит о гипертоническом кризе.
Таким образом, клинический диагноз:
Гипертоническая болезнь сердца, II стадия (гипертрофия левого желудочка)
Артериальная гипертензия I степени
IV риск развития сердечно-сосудистых осложнений
Гипертонический криз от 9.10.2014
Сопутствующее заболевание: Ожирение I степени, алиментарно-конституциональное
10. План лечения
— предупредить возникновение поражения органов-мишеней или способствовать их обратному развитию;
— снизить повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Задача — подбор оптимального препарата и дозового режима.
1. Ингибиторы АПФ.
Rp.: Сaptoprili 0,025 N30
DS: по 1 таб. 2 раза в сутки.
— тиазидные и тиазидоподобные с умеренным диуретическим действием:
Rp.: Тав. Hipothiazidi 0.025 N20
DS: по 1 таб. 1 раз утром.
3. Антагонисты кальция.
Rp.:Tab.Verapamili SR 0,24 №20
DS: по 1 таблетке в 8.00.
4. Ингибиторы рецепторов ангиотензина II.
Rp.: Tab. Lozartani 0.05 N20
DS: по 1тав.1раз в день.
Rp.: Тав. Atenololi 0,05 N 30
DS: по 1/2 таб./сут.
1. «Пропедевтика детских болезней» Владивосток. Дальнаука. 2001 год. Б.И. Гельцер, Е.Ф. Семисотова.
Источник https://studwood.ru/1791631/meditsina/ehokg
ЭКГ давно уже является надежным помощником в исследовании и лечении гипертонии. Этот инструментальный способ диагностики, требующийся каждому пациенту с гипертонической болезнью, выявляет перебои в функционировании сердца, определяет наличие стенокардии предоставляет данные о состоянии миокарда, гипертрофии сердца, смещении его электрической оси.
Расшифровать электрокардиограмму — значит оценить эффективность работы сердечной мышцы и ее потенциал. Это дает возможность доктору обнаружить нарушение частоты ритма, ишемию и другие аномалии.
Подробнее картину деформаций сердца при гипертензии демонстрирует эхокардиография. С ее помощью можно увидеть гипертрофию плюс измерить толщину стенки желудочка, имеющую свойство увеличиваться при повышении сосудистого сопротивления.
Интерпретация ЭКГ
Расшифровка кардиографического рисунка заключается в измерении длины, площади сегментов и амплитуды колебания зубцов.
Ритм сокращений сердечной мышцы считают по продолжительности интервалов. В случае когда их длительность одинакова или варьируется не более чем на 10% — показатели являются нормальными, при других данных допускается вероятность нарушения ритма. Но объективный диагноз может установить только лечащий доктор.
Наиболее явными показателями гипертензии на электрокардиограмме считаются:
- Перегрузка или гипертрофия левого желудочка;
- Косвенные симптомы ишемической болезни сердца или ишемии областей миокарда.
Диагностика и показания ЭКГ при гипертонической болезни по стадиям прогрессирования заболевания
I стадия
Начало гипертонии сопровождается малым количеством нестойких симптомов, которые быстро возникают и также внезапно проходят.
Повышенное давление порой выявляется случайно. АД имеет тенденцию иногда подскакивать из-за физических или эмоциональных перегрузок.
На этом этапе заболевания поражения органов-мишеней нет. Соответственно, электрокардиограмма, эхокардиограмма и рентгенограмма не демонстрируют патологических метаморфоз.
II стадия
Для следующего периода гипертонической болезни характерна определенная совокупность её проявлений, у пациентов порой случаются гипертонические кризы.
ЭКГ показывает изменения, характерные для гипертрофии левого желудочка. Они же видны на рентгенологическом и эхокардиографическом обследовании. Позднее на ЭКГ при гипертонии второй стадии отразятся данные о нарушениях ритма и проводимости сердца, а также коронарного кровообращения.
III стадия
Высшая ступень гипертонической болезни определяется постоянным повышенным давлением, плюс развиваются осложнения на разных органах:
- Мозга: кровоизлияние в район мозговой коры или мозжечка;
- Глазного дна: кровоизлияние в сетчатку;
- Сердца: левожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда;
- Почек: почечная недостаточность.
ЭКГ выявляет повреждения коронарного кровообращения, проявления гипертрофии левого желудочка.
Полезные советы
Избежать прогрессирования гипертонической болезни реально, если следовать рекомендациям:
-
Обязательно ежедневно выполнять физические упражнения, дабы сохранить сосуды эластичными; - Нужно поддерживать оптимальный вес, потому, что его излишек имеет тенденцию провоцировать и гипертонию, и ишемическую болезнь сердца;
- Важно избегать курения, в том числе пассивного, поскольку воздействие никотина приводит закупорке кровеносных сосудов;
- Требуется обязательный полноценный отдых с чередованием интеллектуальной и физической активности;
- Необходимо время от времени делать анализы на сахар;
- Важно с одинаковой периодичностью измерять артериальное давление;
- Требуется проходить ЭКГ сердца в установленные врачом сроки.
Чтобы не дать развиться гипертонической болезни, необходимо как возможно раньше ее выявить. Наиболее надежный и в то же время доступный и информативный метод, дающий возможность своевременно диагностировать заболевание, — постоянный контроль за состоянием давления и работой сердца. ЭКГ позволит установить первопричину изменения давления – связана ли она с функционированием сердечно-сосудистой системы либо нет – и вовремя назначить корректное лечение.
Источник https://progipertoniyu.ru/diagnostika/ekg-pri-gipertonicheskoj-bolezni.html
Эхокардиография (УЗИ сердца) – способ обследования органа, показывающий имеющиеся ухудшения и отклонения. УЗИ абсолютно неопасная и несложная процедура, с помощью которой обнаруживаются такие заболевания, как легочная гипертензия, врожденные пороки у детей, пороки митрального клапана, пролапс и прочие нарушения.
Сердце по строению можно разделить на четыре отдела (камеры): левое и правое предсердие и левый и правый желудочек. Межпредсердная перегородка разделяет оба предсердия, межжелудочковая перегородка – желудочки. Назначение этих перегородок в том, чтобы не смешивались виды крови. Трехстворчатый клапан соединяет правое предсердие и правый желудочек. Они перемещают в легкие кровь из вен. Левое предсердие и левый желудочек объединяет митральный клапан. С их помощью артериальная кровь распространяется по всему организму, и они не дают крови вернуться обратно в сердце.
Сердце человека делится на четыре камеры: левое и правое предсердие и левый и правый желудочек, отделенные друг от друга. Это разделение необходимо для того, чтобы венозная и артериальная кровь не смешивались друг с другом
Для чего проводится обследование?
Эхокардиография (УЗИ сердца) считается несложной процедурой диагностики, которая помогает обнаружить определенные болезни до возникновения их проявлений. Обычно, эхокардиография назначается страдающим одышкой, головокружениями, вялостью, обмороками, возникновением приступов тахикардии, нарушениями, мешающими сердечной активности, болевыми ощущениями в органе.
Если были обнаружены шумы в сердце, имеются подозрения на вредные для сердечно-сосудистой системы заболевания (например, ревматизм) и заболевания легких в хронической форме, присутствует гипертоническая болезнь, а электрокардиография указывает на нарушения в сердечной активности, то назначение на обследование обязательно. Также назначается детям для подтверждения порока сердца при рождении.
Нормы эхокардиографии сердца
Эхокардиография позволяет выявить ряд отклонений в деятельности сердечной мышцы. Только специалист может провести анализ, сделать заключение. Следующие параметры являются нормой при проведении эхокардиографии:
- диаметр аорты — до 3,7 см;
- раскрытие створок аортального клапана — 1,5 см. и более;
- размер левого предсердия — до 4 см;
- конечный диастолический размер левого желудочка — до 5,5 см;
- конечный систолический размер левого желудочка — до 4,1 см;
- толщина межжелудочковой перегородки — до 1,1 см;
- толщина задней стенки левого желудочка — до 1,1 см;
- фракция выброса — не менее 60%;
- фракция укорочения — 30-40%;
- площадь открытия митрального клапана — 4 см.2;
- размер полости правого желудочка — до 3 см.
Проводя эхокардиографию, врач изучает размер камер, толщину стенок, контуры и активность клапанов, деятельность миокарда (мышечного слоя). Ухудшение тех или иных показателей говорит о разнообразных нарушениях сердечно-сосудистой системы.
Легочная гипертензия на УЗИ
Легочная гипертензия – нарастающее увеличение давления в легочной артерии. Различается врожденная и приобретенная гипертензия. Эхокардиография дает максимальное количество информации для определения давления в артерии, чтобы поставить диагноз «легочная гипертензия». Обнаруженные на М-режиме такие показатели, как торможение раскрытия клапана артерии, его закрытие во время систолы и увеличение продолжительности выброса правого желудочка по отношению к общей продолжительности выброса, указывают на гипертензию легких.
Двухмерное УЗИ может показать гипертрофию правого желудочка. Если его стенка более 10 мм., то следует вывод о чрезмерной гипертрофии, которая наблюдается при хроническом легочном сердце. В понятие нормы (отсутствие гипертензии) укладывается значение менее 4 мм., в то время как острая легочная гипертензия дает 6-8 мм. толщины стенки. Двухмерное исследование при гипертензии также обнаруживает гибкость межжелудочковой перегородки. Легочная гипертензия в выраженной форме вызывает парадоксальное систолическое движение, которое, сочетаясь со сниженным легочным потоком, влечет к ухудшению изометрического расслабления левого желудочка.
Дополнительные симптомы гипертензии:
- сброс крови справа налево по открытому артериальному протоку;
- сброс крови справа налево по овальному окну;
- легочная артерия с давлением больше 40 мм. рт. ст., больше 50% от общего давления.
Врожденные пороки сердца на исследовании у детей
Врожденные пороки сердца – нарушения в анатомии органа, являющиеся внутриутробной патологией. Нередко такая патология бывает вызвана негативными влияниями на находящийся в утробе эмбрион. Существует несколько разновидностей этого заболевания.
Открытый артериальный проток – канал, устанавливающий связь между легочной артерией и аортой. В период внутриутробного развития активно обеспечивает плод кислородом, не используя для этой цели легкие. Зарастает через 2-8 недель после рождения. Если этого не произошло, считается пороком. Врожденная патология у детей может не иметь никаких симптомов, но иногда заболевание обнаруживается в виде задержки в росте, потемнения кожи, частых воспалений легких. При обследовании УЗИ можно заметить увеличение стенки предсердия и желудочка сердца, поражённого пороком, а допплерография покажет, присутствует ли сброс крови из аорты в легочную артерию, что также является показателем патологии.
Дефект межжелудочковой перегородки – патология, когда перепонка имеет врожденную щель между правым и левым желудочком. Из левого желудочка с высоким давлением кровь перемещается в правый, в котором давление низкое. Врожденный порок характеризуется такими признаками: задержки развития, частые воспаления легких. При осмотре можно отметить врожденное увеличение сердечной полости, увеличение толщины стенок. Допплерография определяет сброс крови из левого желудочка в правый.
Дефект межпредсердной перегородки – стенка, расположенная между предсердиями, имеет брешь. Диагностика УЗИ позволяет увидеть утолщенные предсердия, иногда просматривается и непосредственно врожденную брешь.
Пороки митрального клапана на диагностике
Стеноз митрального клапана – порок с уменьшением щели, находящейся между левым предсердием и левым желудочком. Проявления патологии: головокружение, затрудненное дыхание, частое сердцебиение, болевые ощущения в грудной клетке. Болезнь вызывает утолщение створок клапана, стенок левого предсердия и правого желудочка.
Пролапс митрального клапана – порок с растяжением щели в пространстве левого предсердия и левого желудочка, а также пролапс – это слабое сжимание створок митрального клапана в момент систолы. Пролапс митрального клапана встречается врожденным и различается на 1 и 2 стадию пролапса. Зачастую такой пролапс заболеванием не считается и в лечении не нуждается. Эндокардит и ревматизм могут быть причиной появления пролапса. Однако пролапс в течение долгого времени никак не проявляется. Признаки митрального пролапса: одышка, вялость, болезненные ощущения от физического труда.
Другие заболевания сердца на УЗИ
Инфаркт миокарда – расстройство подачи крови, что приводит к угасанию деятельности одной из его частей. УЗИ сердца пациента, перенесшего инфаркт миокарда, обнаруживает ухудшение сжатия одного из участков органа.
Экссудативный перикардит – накопление влаги в перикарде (оболочке органа). Перикардит проявляется на УЗИ обнаружением влаги, скопленной в сердечной сумке.
Миокардиты – разновидности болезней, характеризующиеся воспалительным процессом миокарда. Признаки нарушений на эхокардиографии: увеличение камер органа, уменьшение сократительной функции, снижение величины выброса левого желудочка (менее 50%).
Инфекционный эндокардит – проникновение инфекции вызывает воспаление эндокарда. Разрывы и ответвления на клапанах – признаки инфекционного эндокардита при диагностике УЗИ.
Источник https://uzimetod.ru/grudina/chto-pokazhet-uzi-serdca.html
Снятие электрокардиограммы необходимо для постановки диагноза при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Поскольку синдром артериальной гипертензии является основным из признаков данной разновидности патологий, ЭКГ могут назначить и для уточнения причин повышения давления.
Проведение процедуры
Точная диагностика требует от пациента определенной подготовки. Накануне теста запрещается:
- сильно переутомляться;
- попадать в стрессовые ситуации;
- есть перед сном;
- пить большое количество жидкости утром перед отправлением к врачу;
- употреблять кофе в течение суток до ЭКГ;
- утром принимать душ с гигиеническими средствами: гелями или мылом, так как образующаяся из-за этого тонкая масляная пленка на коже будет задерживать электрический импульс, искажая результаты тестов.
Особенностью ЭКГ для гипертоников является большее внимание к расшифровке анализа. Прежде всего, задача медработника заключается в выявлении ишемической болезни, инфаркта, нарушения ритма сердечных сокращений.
Трудность в том, что давление может повышаться на небольшой временной отрезок, поэтому в идеале следует проводить тестирование именно во время очередного гипертонического приступа. Причины в будущем, возможно, серьезной патологии могут проявляться не постоянно, чередуясь с периодами нормального состояния здоровья.
Стадии гипертонической болезни на снимке ЭКГ
Основным признаком гипертонии на ЭКГ выступает гипертрофированное состояние миокарда левого желудочка. Патология проявляется:
- отклонением в левую сторону электрической оси сердечной мышцы;
- образованием высоких R-зубчиков в отведениях V4-V6 грудной клетки;
- повышением мышечной массы левого миокарда.
Деформации формы сердца позволят ему перегонять большие объемы крови за единицу времени, а это и есть повышение артериального давления.
Обследование на ЭКГ отчетливо показывает стадии гипертонической болезни.
- На первой стадии расшифровка снимка не дает никаких признаков патологических изменений. Поэтому диагноз ставится врачом, исходя из жалоб пациента на периоды повышения давления.
- Вторая стадия уже проявляется на ЭКГ в форме гипертрофии левого желудочка, снижения сердечной проводимости и циркуляции кровотока по миокарду.
- Главные признаки третьей формы – это устойчивая перегрузка левого желудочка, приводящая к его гипертрофии, а также значительный сбой коронарного кровообращения.
Признаки гипертонического криза по кардиограмме
Данное состояние опасно своей внезапностью. На начальных стадиях криза у пациента могут наблюдаться неопасные симптомы:
- легкое головокружение;
- небольшие болезненные ощущения в области головы;
- жар;
- покраснения кожи.
Затем состояние пациента стремительно ухудшается.
- возникает пульсирующая боль в голове;
- перед глазами могут мелькать мушки;
- сильно тошнит;
- возможны судороги;
- возникают сердечные боли;
- артериальное давление стремительно возрастает до 210/120 мм рт. ст.;
- после преодоления криза возможно самопроизвольное мочеиспускание.
Если во время приступа пациент своевременно окажется в медицинском учреждении и ему будет сделана кардиограмма, на снимке проявятся следующие результаты:
- понижение сегмента S-Т;
- сбой в реполяризационной фазе в форме уплощения Т-зубца в области левых отведений грудной клетки;
- сокращение проводимости внутри желудочков сердца.
Электрокардиограмма позволяет быстро распознать гипертоническую болезнь и приступить к поддерживающей терапии или лечению болезни. Лицам, страдающим от артериальной гипертензии, следует регулярно проходить аппаратное обследование, в том числе и в периоды улучшения состояния в целях профилактики.
Источник https://serdce.biz/diagnostika/kardiografiya/ekg-pri-gipertonicheskoj-bolezni.html
Источник
