Повышенном давлении в двенадцатиперстной кишке

Одним из важных компонентов оценки функциональной деятельности двенадцатиперстной кишки и органов, сопряженных с нею, является знание состояния интрадуоденального давления. Для его измерения используется баллонокимографический метод, метод открытого катетера и радиотелеметрический метод. Одним из первых методов определения интрадуоденального давления является баллонокимографический. С его помощью производится регистрация сокращений кишечной стенки, выражаемых давлением в сантиметрах водяного столба, которое определяется водяным манометром или же с помощью другого, регистрирующего давление, аппарата.

Более простым и удобным, а также правильно отражающим сущность давления в двенадцатиперстной кишке является метод открытого катетера. Для оценки давления в двенадцатиперстной кишке таким методом к дуоденальному зонду, введенному в двенадцатиперстную кишку, присоединяется аппарат Вальдмана, система которого предварительно заполняется физиологическим раствором. На шкале прибора регистрируется давление столба жидкости в зонде, которое отображает давление жидкости в двенадцатиперстной кишке, т. е. гидростатическое давление. Последнее измеряется по этапам: 1) после попадания зонда в двенадцатиперстную кишку (исходное давление); 2) после введения физиологического раздражителя, чаще 40 мл 33% раствора сернокислой магнезии (максимальное давление); 3) после выхода темной, пузырной желчи (остаточное давление). На каждом этапе производится 3-4 измерения с промежутками в 5 мин. Таким образом, в, течение 45-60 мин через определенные промежутки времени регистрируются показания давления. Полученные цифры наносятся на бумагу, и выводится кривая гидростатического давления двенадцатиперстной кишки. На ряде больных мы убедились в рациональности применения этой методики, в частности среди больных с нарушением моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки.

А. Д. Слобожанкин при изучении колебания интрадуоденального давления вместо сернокислой магнезии в просвет кишки вводит 100 мл физиологического раствора, считая, что последний в меньшей степени раздражает слизистую кишки. К тому же, по данным А. Д. Слобожанкина, такая методика исследования моторики двенадцатиперстной кишки позволяет достаточно точно судить о стадии дуоденального стаза, так как получаемые дуоденограммы бывают различного типа.

Большие надежды возлагались на радиотелеметрический метод исследования с помощью специальной капсулы. Эта капсула имеет диаметр 8 мм, длину 18 — 23 мм, вес 2 г и представляет собой миниатюрный транзисторный радиопередатчик. Радиосигналы из проглоченной капсулы воспринимаются радиоприемником, антенна которого находится рядом с испытуемым. С помощью такой радиокапсулы можно определить величину давления, температуру и рН кишечника. Информация регистрируется на ленте самописца. Однако следует отметить, что оценка давления в двенадцатиперстной кишке посредством радиотелеметрии является в действительности весьма трудным делом, так как радиокапсула быстро проходит через двенадцатиперстную кишку, не задерживаясь в ней.

Е. Б. Бабский с соавт. для изучения давлении в двенадцатиперстной кишке фиксировали капсулу к дуоденальному зонду. Это позволило им исследовать скорость эвакуации из желудка холодной и горячей воды. Они: установили, что давление в двенадцатиперстной кишке подвержено значительным колебаниям. По мере продвижения воды по тонкой кишке обнаруживалось постепенное повышение в ней давления до 70-100, а иногда и до 120 см вод. ст.

Гидростатическое давление в двенадцатиперстной кишке нами изучено у 49 больных при различных вариантах дуоденального стаза. Наибольший интерес представляет состояние гидростатического давления при хроническом нарушении дуоденальной проходимости. Как показывают лабораторные данные, у 8 больных гидростатическое давление было нормальным. Это касалось больных с начальной стадией нарушения проходимости при умеренных клинических проявлениях и при исследовании больного в периоде ремиссии.

У 10 больных с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки было отмечено повышенное исходное интрадуоденальное гидростатическое давление, которое доходило до 150-280 мм вод. ст., у 2 больных, страдающих дуоденальным стазом в стадии декомпенсации и исследованных в периоде ремиссии, исходное гидростатическое давление было пониженным и составляло 60-70 мм вод. ст.

Повышенное давление в двенадцатиперстной кишке отмечено также у 8 больных язвенной болезнью, у 1 — холециститом, у 5 — панкреатитом и у 1 — гастритом, у которых имелось сопутствующее состояние дуоденального стаза. Они были исследованы в стадии обострения основного процесса. В то же время у ряда больных при исследовании вне стадии обострения гидростатическое давление было нормальным или пониженным.

При динамическом наблюдении за гидростатическим давлением в течение 45-60 мин до введения в просвет кишки физиологического раствора и после его введения у больных дуоденальным стазом как самостоятельной болезнью мы получали различного типа кривые гидростатического давления.

В случаях исследования больных в периоде обострения и стадии компенсации и субкомпенсации наблюдалось высокое исходное давление — 150- 160 мм вод. ст., а после введения физиологического раствора оно попы икалось до 200-220 мм вод. ст. и держалось на высоких цифрах. В то же время у больных дуоденальным стазом в стадии декомпенсации как исходное, так и максимальное и остаточное давление было на низком уровне, при незначительных колебаниях.

Аналогичные результаты получены у больных язвенной болезнью, панкреатитом или холециститом, у которых имелось сопутствующее состояние дуоденального стаза. При обострении основного процесса у больных наблюдалось повышение гидростатического давлении в двенадцатиперстной кишке. При исследовании больных в стадии затишья болезни и особенно при сопутствующем дуоденостазе с эктазией и атонией двенадцатиперстной кишки как исходное, так и максимальное и остаточное давление было на низком уровне и колебание его было незначительным. Однако у некоторых больных отмечались значительные колебания давления вне зависимости от основного процесса и состояния моторики двенадцатиперстной кишки.

Полученные нами данные подтверждают важность знания состояния гидростатического давления у больных при различных вариантах дуоденостаза. Оно в какой-то мере характеризует состояние компенсаторных возможностей кишки и силу сопротивления. До определенного времени в связи с препятствием для свободного прохождения содержимого по ее просвету в результате усиленного сокращения повышается давление в ее просвете, значительно превышающее нормальные цифры. Однако со временем, в связи с истощением резервных возможностей стенки кишки, болезнь переходит в стадии суб- и декомпенсации, и соответственно — давление в двенадцатиперстной кишке снижается. Доказательством этому является динамическое наблюдение за больными, у которых вначале отмечалось повышенное давление, которое затем снижалось.

Несмотря на существенную информацию, какую можно получить при исследовании гидростатического давления, необходимо отметить, что оно не является абсолютным критерием, характеризующим состояние давления в кишке и, главное, не дает оценки резервным возможностям изменения давления в зависимости от акта пищеварения.

Читать далее Дуоденостаз, лечение

Н.С. Рачкова, Н.С. Жихарева

В статье приводятся результаты собственных исследований детей, имеющих различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, с помощью метода периферической электрогастроэнтерографии. Описываются клиника, подходы к диагностике и терапии одного из видов нарушений моторики — дуоденальной гипертензии.

Ключевые слова: моторика желудочно-кишечного тракта, дуоденальная гипертензия, периферическая электрогастроэнтерография.

Clinical and diagnostic approaches to duodenal hypertension
N.S. Rachkova, N.S. Zhikhareva

Если данный процесс локализуется в верхних отделах ЖКТ, может сформироваться дуоденальная гипертензия.

Дуоденальная гипертензия не является нозологической единицей, а представляет собой симптомокомплекс, проявляющийся абдоминальной болью и диспепсией, возникающий вследствие повышения внутриполостного давления и нарушения транзита химуса по ДПК. Повышение внутрипросветного давления в ДПК приводит к замедлению эвакуации пищи из желудка, в результате чего происходят перерастяжение его стенок и возникновение таких симптомов, как чувство тяжести в желудке, тошнота, отрыжка, боль. Длительное повышение давления в ДПК способствует развитию клапанной недостаточности и возникновению дуоденогастрального, дуоденопанкреатического рефлюксов. Замедление продвижения пищи по ДПК приводит к увеличению времени контакта агрессивного кислого химуса со слизистой ДПК, что вызывает развитие воспалительно-деструктивных изменений. В конечном счете все звенья патогенеза приводят к возникновению клинических симптомов — боли и диспепсии.

Повышение давления в ДПК может развиваться в силу органических причин, к которым относятся нарушения поворота и фиксации кишечника, аорто-мезентериальная компрессия, пороки развития поджелудочной железы, сдавление ДПК извне опухолью, кистой близлежащих органов, воспалительные процессы в стенке ДПК, суживающие ее просвет (например, при болезни Крона). Усиление дуоденальной моторики может быть также связано с воспалительными заболеваниями ДПК, язвенной болезнью, глистной инвазией.
В педиатрической клинической практике наиболее часто встречаются функциональные причины дуоденальной гипертензии. Как правило, функциональные изменения моторики ДПК наблюдаются у детей с вегетативными расстройствами [1-3,5].

Определение характера нарушений моторики позволяет дифференцировать терапию таких нарушений, имеющих сходную клиническую симптоматику.

В настоящее время количество инструментальных методов исследования, позволяющих объективно оценить моторную функцию разных отделов ЖКТ, ограниченно. К одному из неинвазивных методов относится периферическая компьютерная электрогастроэнтерография (ПКЭГЭГ). Этот метод основан на регистрации изменений электрического потенциала от органов ЖКТ. Он позволяет оценить электрическую активность (ЭА) желудка и кишечника, которая коррелирует с моторно-эвакуаторной функцией этих отделов ЖКТ [4, 6-9, 11].

В отделении патологии органов пищеварения с эндоскопическими методами исследований ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» были обследованы 126 больных в возрасте от 15 до 18 лет (средний возраст — 16,5 + 2,12 года) с различной патологией ЖКТ. Всем пациентам проводилась ПКЭГЭГ, в исследовании использовался аппаратно-вычислительный комплекс, созданный НПО «Исток-система» (г. Фрязино).

По результатам анализа компьютерных графиков, полученных при проведении ПКЭГЭГ, было выделено несколько типов нарушения моторики желудка и ДПК:
  1-й тип — с нормальной или сниженной ЭА желудка натощак и ее последующим повышением после еды более чем в 1,5-2 раза («раздраженный желудок»). Наблюдался у 31 пациента (24,6%); 2-й тип — с нормальной ЭА желудка натощак и ее снижением после приема пищи («ленивый желудок»). Встречался у 29 пациентов (23,0%); 3-й тип — с высокой ЭА желудка натощак и ее снижением после приема пищи («астеничный желудок»). Встречался наиболее редко, был отмечен у 9 пациентов (7,1%); 4-й тип — с повышенной ЭА ДПК натощак и после еды (дуоденальная гипертензия, I вариант). Отмечался у 15 пациентов (11,9%); 5-й тип — с повышенной ЭА ДПК натощак, нормализующейся после приема пищи (дуоденальная гипертензия, II вариант).

Отмечался у 30 пациентов (23,8%). 5-й тип встречался как в виде изолированного нарушения, так и на фоне других типов нарушений моторики, поэтому общее количество больных, распределенных по типам ПКЭГЭГ, больше, чем общее число пациентов,участвовавших в исследовании.

При осмотре: кожные покровы бледно-розовые, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии. Ребенку проводилась фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), при которой были выявлены антральный гастрит, ДГР. При проведении электрогастрографии отмечалось повышение ЭА ДПК натощак и после еды (синдром дуоденальной гипертензии). При выполнении рентгенографии желудка с барием были выявлены расширение желудка, замедление эвакуации бариевой взвеси по ДПК вследствие сдавления ДПК эмбриональными тяжами, т.е. незавершенный поворот кишечника.

После проведения хирургического лечения боли в животе, приступы рвоты, сопровождавшиеся судорогами и сердцебиением, исчезли.

Больная П., 16 лет, поступила в отделение гастроэнтерологии с эндоскопическими методами исследований с жалобами на боли в животе, тошноту, плохой аппетит. Мать ребенка отмечала, что девочка плохо засыпает, возбудима, периодически жалуется на головные боли. При осмотре: ребенок астенического телосложения, кожные покровы бледно-розовые, чистые, при пальпации болезненность в эпигастрии. Ребенок получал обволакивающую терапию, прокинетики с кратковременным эффектом. Входе УЗИ органов брюшной полости наблюдались реактивные изменения поджелудочной железы, содержимое в желудке натощак. При проведении ФЭГДС были выявлены поверхностный гастрит, ДГР; при выполнении электрогастрографии — повышение ЭА ДПК натощак и после еды (синдром дуоденальной гипертензии). При рентгенологическом исследовании желудка и кишечника с бариевой взвесью признаков органических препятствий обнаружено не было. Ребенку назначались спазмолитики, ферментативные препараты. Девочка была проконсультирована невропатологом — выявлен синдром вегетативной дистонии, даны необходимые рекомендации. При последующем лечении был получен стойкий положительный эффект.

В отличие от первого случая, во втором клиническом примере дуоденальная гипертензия носила функциональный характер и тесно коррелировала с состоянием вегетативной нервной системы.

Таким образом, определение причины дуоденальной гипертензии позволяет подобрать индивидуальную терапию. Метод электрогастроэнтерографии может использоваться как скрининговый — для выявления дуоденальной гипертензии. Пациентам с признаками дуоденальной гипертензии необходимо проведение рентгенологического исследования желудка с контрастом для исключения органических причин, требующих хирургической коррекции (рис.).

Рис. Диагностический алгоритм при выявлении дуоденальной гипертензии

Литература

Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Функциональные нарушения верхнего отдела пищеварительной системы у детей // Рос. педиатр, журн. — 2001. — №5. — С. 50-54. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение // Под ред. А.М. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 2000. — 752 с. Вейн А.М. Психосоматические отношения // В кн.: Заболевания вегетативной системы. — М.: Медицина, 1991. — 384 с. Пильская С.Л. и др. Компьютерная электрогастроэнтерография в диагностике нарушений моторной функции ЖКТ при остром панкреатите и язвенной болезни ДПК //  Мат-лы Всерос. науч.-практич. конф. «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы». — Кемерово. — 2000. — С. 23-25. Белякова Т.Д. и др.  Моторные нарушения у детей и их связь с состоянием вегетативной нервной системы // Мат-лы IV Рос. науч. форума «Гастро-2002». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга (Прил.). — 2002. — № 2-3. — С. 27. Ребров В.Г. Диагностическое значение электрогастрографии при заболеваниях гастродуоденальной системы: Дис. канд. мед. наук. — М. — 1975. — 125 с. Собакин М.А., Привалов И.А., Махнев В.Н. Корреляция биопотенциалов дистальныхучастков поверхности тела с электрической активностью желудка //  — Новосибирск, 1975. — 15 с. Cheng W., Tarn Р. К. Gastric electrical activity normalizes in the first decade of life // Eur. J. Pediatr. Surg., 2000 Oct.; 10 (5): 295-299. Coenen C, Theus M., Theus U. Recording of data and immediate interpretationofmyoelectricactivityofthestomachelectrogastrography // Biomed. Tech. (Beit), 1992 May; 37 (5): 99-105. Gorard D., Farting M. Intestinal transit and anxiety and depression // Motility, 1998; 42: 11-13. Panganamamula K. V., Fisher R. S., Parkman H. P. Functional (Nonulcer) Dyspepsia // Сип. Treat Options GastroenteroL, 2002 Apr.; 5 (2): 153-160. RichterJ. Stress and psychological and enviromental factors in functional dyspepsia // Scand. J. GastroenteroL, 1991; 26 (Suppl.182): 40-46. ■

Статья опубликована на сайте https://www.gastroscan.ru