Повышенное давление при травмах

Внутричерепное давление при черепно-мозговых травмах

В случае если человек получает черепно-мозговую травму средней либо тяжелой степени тяжести, тогда ему в обязательном порядке измеряют внутричерепное давление. Сразу же отметим, что в данном случае дать точную оценку давления на основании одних только признаков либо параметров шкалы комы Глазго нереально. В любом случае контролировать давление нужно, так как только таким образом можно предупредить развитие отёка, а также нарастание кровоизлияния в данную область. При помощи одного только мониторирования давления получить поистине достоверные сведения вряд ли удастся.

Если у больного после черепно-мозговой травмы отмечается нарастающее либо высокое давление, тогда специалисты в самую первую очередь направляют все свои усилия на устранение тех или иных причин, которые приводят к его повышению. К числу таких причин можно отнести как высокое давление в респираторных путях, так и гипоксию, неправильное положение головы, гипертермию, а также гиперкапнию. Если давление превышает пятнадцать – двадцать миллиметров ртутного столба, тогда врачи проводят контролируемую гипервентиляцию. В таких же случаях уместно использование гиперосмолярной дегидратации. Самое главное в такие моменты не вводить больному внутривенно какие-либо жидкости, в составе которых имеется свободная вода. Все дело в том, что такие жидкости могут ускорить развитие отека головного мозга. При повышенном давлении после черепно-мозговой травмы категорически запрещено вводить как пятипроцентный водный раствор глюкозы, так и раствор хлорида натрия. Зато в таких случаях очень часто используют раствор Рингера с лактатом, который принято считать безопасным. Безопасен в данном случае и изотонический раствор.

В случае же если данные методы терапии не могут остановить повышение внутричерепного давления, а также прогрессирующую отечность, тогда о благоприятном прогнозе говорить сложно. В таких случаях специалисты проводят еще и гипотермию, однако она помогает далеко не всем, так что шансы невелики, особенно если речь идет о пожилых людях.

Оберегайте голову от ударов — это ваше слабое место

Количество травм, которые мы получаем за свою жизнь, не счесть. Чем мы только не бьемся — конечностями, спиной, животом и, разумеется, головой. Некоторые умудряются ударяться ею особенно часто. Ну кто на это обращает внимание, в самом деле? Поскользнулся в гололед, приложился с треском затылком к земле, поругал дворников за отсутствие песка, отряхнулся и пошел себе дальше. А спорт с его неисчислимыми травмами различной тяжести? А детство, когда вечно тянет на подвиги?

А автомобильные происшествия? Пальцев на обеих руках не хватит посчитать, сколько раз за свою жизнь мы получаем ЗЧМТ — закрытую черепно-мозговую травму В большинстве случаев человек при этом не обращается за медицинской помощью, а если обращается, то после непродолжительного наблюдения отпускается восвояси. В лучшем случае ему назначат краткий курс амбулаторного лечения. Однако, как мы помним, выяснено: ни одна черепно-мозговая травма не проходит бесследно.

Череп, конечно, весьма крепкое образование, и мозг от прямого повреждения он спасает, но «ударная волна» от ушиба все же воздействует и на мозговую ткань. Даже после легких ЗЧМТ у пострадавшего довольно долгое время держатся возникшие изменения в мозговых оболочках, артериях и венах, недостаточное функционирование тех или иных отделов мозга. Надежда на то, что травма головы, как и любая другая (например, ушиб, перелом, растяжение, сдавливание конечностей), со временем пройдет без последствий, напрасна. Увы!

Изменения, которые происходят при травме в органах, будь то сустав или головной мозг, становятся основой развития патологического процесса, который со временем обязательно проявится.

Даже нетяжелые черепно-мозговые травмы (ЧМТ) могут рано или поздно вызвать энцефалопатию, артериальную гипертонию, ускорить формирование атеросклероза, привести к расстройству способности мозга регулировать состояние многих органов, выполнение ими различных функций. Очень часто после травмы головы изменяется внутричерепное давление, чаще — в сторону его повышения.

Что же происходит в мозге при травме черепа?
Мелкоточечные кровоизлияния в глубинных отделах белого вещества полушарий.

Расстройство мозгового кровотока. Резко расширяются мелкие артерии, капилляры, вены, в результате чего возникает полнокровие мозга, он буквально переполняется кровью, и возникают застойные процессы, отек мозга.

Отек мозга — развивается из-за расширения сосудов и повышенной «отдачи» из них в ткани мозга воды. Клетки мозга «набухают» от поступившей жидкости, и их функционирование ухудшается.

Очаги ишемии — зоны недостаточного кровоснабжения. Большей частью они располагаются в коре и в стволе мозга. Ишемия развивается из-за повышения внутричерепного давления и отека мозга.

Повышается внутричерепное давление. Это связано с нарушением обмена спинномозговой жидкости (ликвора) и нарушением венозного оттока из области черепа.

По-видимому, в той или иной мере эти последствия бывают всегда. Степень их проявления зависит от тяжести травмы, от возраста, состояния мозгового кровообращения, общего состояния здоровья, от того, были ли травмы в прошлом, насколько квалифицированно и своевременно оказали медицинскую помощь и т. д. Поэтому предсказать заранее, как аукнется в будущем ЗЧМТ, очень сложно.

Можно даже сказать больше:
прямой зависимости между тяжестью последствий и тяжестью травмы не существует.

У одного человека даже после серьезной ЧМТ длительное время никаких симптомов не наблюдается, а у другого легкий ушиб, несмотря на своевременную помощь специалистов, вызывает по прошествии времени тяжелое состояние.

Наиболее часто события развиваются так.
После травмы черепа человека некоторое время беспокоят головные боли, головокружения, общая слабость и т. д. Потом вроде бы все приходит в норму — голова хорошо варит, и вообще человек чувствует себя прекрасно. Однако через несколько недель головные боли и головокружения вновь дают о себе знать. К тому же появляются повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, ухудшение памяти, снижение внимания, нарушения сна, колебания артериального давления. Весьма часто нарастает астенический синдром: приходят слабость, вялость, чувство разбитости, снижается работоспособность, накатывает нежелание что-либо делать. Спустя какое-то время наступает улучшение состояния, но при физических и эмоциональных нагрузках, резких изменениях погоды, после перенесенных заболеваний (например, ОРВИ), недостатке сна, в период месячных у женщин и т. д. все описанные состояния повторяются.
Помимо этого, появляются признаки вегетососудистой дистонии — шум в ушах, повышенная потливость, сердцебиение, колебания температуры тела и т. д. Могут быть и вегетативные кризы — приступы сильных головных болей, болей в сердце, повышение артериального давления, дрожь в теле, учащенное мочеиспускание, чувство страха.

Специалисты выделяют следующие периоды после травматического повреждения мозга:
• острый — продолжительность от 2 недель до нескольких месяцев;
• промежуточный — продолжительность от нескольких недель до 12 месяцев;
• отдаленный период последствий — он наступает после 12 месяцев с момента получения травмы.

Если вам повезет, то после 2-3 месяцев так называемого посткоммоционного (то есть посттравматического) синдрома, описанного выше, ваш организм полностью восстановится, хотя и не факт, что навсегда и окончательно.

Если не повезет, то в периоде отдаленных последствий развивается посттравматическая энцефалопатия. Особенно велика ее вероятность при повторных ЧМТ, например у борцов, боксеров, любителей всевозможного «экстрима» и т. п.
При формировании энцефалопатии патология мозга начинает «жить и расти» по своим собственным законам. В большинстве случаев травма лишь запускает механизм этого заболевания, дает толчок для его развития.

Основные проявления травматической энцефалопатии
Внутричерепная гипертензия, повышенное внутричерепное давление. Симптомы — головная боль, рвота, вегетативные нарушения.

Эписиндром. Дает о себе знать приступами судорог всего тела или конечностей.

Паркинсонизм. Симптомы — дрожание конечностей или головы, замедленные движения.

Головокружения, нарушения походки, равновесия. Расстройства психоэмоциональной сферы. Симптомы — раздражительность, депрессивные состояния, нарушения сна и т. д. Снижается устойчивость к умственным, эмоциональным нагрузкам, становится низкой толерантность к алкоголю (то есть больной быстро пьянеет даже от небольших доз).

Снижение интеллектуальных способностей, вплоть до деменции (слабоумия).

Головные боли. Их может вызывать повышенное внутричерепное давление, нарушение тонуса сосудов мозга и напряжение мышц головы и шеи. Чаще всего три механизма срабатывают сразу. Головная боль, как правило, постоянная, ноющая, тяжелая; болит обычно вся голова.

Значительную роль в развитии мозговых осложнений черепно-мозговой травмы играет и повреждение шейного отдела позвоночника, которое всегда или почти всегда сопутствует травме черепа. После ЧМТ шейные позвонки могут занимать нестабильное положение, и они могут пережимать позвоночные артерии, что нарушает питание мозга и т. д. (см. раздел «Вертебробазилярная недостаточность»).

Еще раз повторим: не всегда после черепно-мозговой травмы на человека сваливается хроническое прогрессирующее расстройство функций мозга. Но вероятность такого исхода нельзя исключить. Особенно если определенные нарушения работы мозга уже есть — атеросклероз, «позвоночные» расстройства кровообращения мозга, у детей — перинатальные повреждения и т. п. Призыв избегать травм, наверное, выглядит нелепо — в основном они случаются непредвиденно. Но тот, кто любит жить, что называется, погорячее, сам находит их на свою голову. Занимаясь спортом, увлекаясь катанием на сноубордах, роликах, горных лыжах, мотоциклах и прочих средствах передвижения, следует быть очень осторожным, и, если травмы черепа бывали уже многократно, лучше эти занятия прекратить. Таким образом создается «подготовленная почва», потом малейшая перегрузка — и сосудистая патология расцветет пышным цветом.

Любая ЧМТ — это мина замедленного действия. Поэтому лечить ее надо долго и комплексно, не обманываясь видимым улучшением самочувствия. Природа создала наш мозг таким образом, что он старается компенсировать все сбои, но и его возможности не безграничны. Если вы заметили у себя признаки, описанные выше, обязательно обращайтесь за квалифицированной медицинской помощью и следуйте рекомендациям врача — так вы снизите риск развития осложнений черепно-мозговой травмы.

Артериальное давление после травмы головы

Системная артериальная гипотензия часто встречается у пациентов с ЧМТ. Как ранняя (в фазу реанимации), так и поздняя (в фазу лечения) гипотензия неотъемлемо связана с менее благоприятным исходом; это распространяется и на отдельные эпизоды гипотензии и интраоперационные ситуации.
• Профилактика гипотензии, возможно имеет более важное значение, чем медикаментозное поддержание кровяного давления.
• В исследования эффективности реанимации с использованием малых объемов инфузии при травме целенаправленно не включали пациентов с ЧМТ.

• Некоторые клиники для начального замещения жидкости при реанимации применяют гипертонические солевые растворы (например, 250 мл 7,5% хлорида натрия).
— Нет прямых данных, о том, что использование гипертонических солевых растворов улучшает исход заболевания, однако при этом улучшаются косвенные показатели, такие как ВЧД.
— Отсутствуют данные, позволяющие предположить преимущество какого-либо вазоактивного препарата для улучшения исхода.

• Рекомендации по целевому АД варьируют в разных странах, общепризнанным считается поддержание САД на уровне 80-90 мм рт. ст..
• Сама по себе травма головы редко приводит к гипотензии, кроме случаев значительного кровотечения из кожи головы и крупных внутричерепных гематом у младенцев.
• Необходимо выявить и исключить иные причины гипотензии.
• Коррекция нестабильности сердечной деятельности вследствие других причин, например, кровотечения, приоритетнее прямого вмешательства по поводу травмы головы.
• Системная гипертензия и брадикардия являются классическими признаками вклинения. Требуется экстренное вмешательство для снижения ВЧД.

Недееспособность при черепно-мозговой травме. Во время реанимации необходимо тщательно документировать все изменения оценки по шкале комы Глазго (ШКГ), двигательной функции, размера и реакции зрачков. Быстрая коррекция гипоксии и гипотензии может привести к быстрому улучшению сознания и зрачковых реакций. Существуют национальные протоколы, в которых указано, какие пациенты нуждаются в срочной или ранней КТ и транспортировке в нейрохирургический центр.

С внедрением быстрых многослойных КТ-сканеров, исследование шейного отдела позвоночника у пациента с ЧМТ больше не является проблемой, если клиническое исследование не дает однозначных результатов. Визуализация шейного отдела позвоночника должна включать соединения шейно-затылочного и шейно-грудного отделов, где чаще всего возникают травмы. При обычной рентгенографии в трех проекциях пропускается 40-50% повреждений.

Пациенты с устойчиво низкой оценкой по шкале комы Глазго (ШКГ) и отсутствием реакции зрачков или другими симптомами высокого ВЧД нуждаются в срочном снижении ВЧД и соответственно предотвращении риска вклинения.
• Контроль АД: лечение гииотензии может привести к снижению ВЧД.
• Оксигенация: коррекция гипоксии также может привести к снижению ВЧД.
• Маннитол: недостаточно данных, что введение маннитола при ЧМТ улучшает исход, однако он временно снижает ВЧД и применяется при неминуемом или фактическом вклинении.
• Гипертонический солевой раствор: как и в случае маннитола, прямых данных о положительном влиянии на исход травмы нет, но его можно использовать при резком подъеме ВЧД.
• Гипервентиляция: рутинное использование гипервентиляции связано с менее благоприятным исходом, в первую очередь, из-за увеличения зоны ишемии.
• При неминуемом или фактическом вклинении можно применять гипервентиляцию на короткое время.
• Нормогликемия: гипергликемия ухудшает исход ЧМТ. Отсутствуют данные по оптимальной целевой концентрации глюкозы, но скрининговые исследования указывают на лучший исход при концентрации

Советы анестезиологам при ведении пациента с ЧМТ:
• Частой причиной угнетения сознания является алкогольная интоксикация. Это также фактором риска ЧМТ. Никогда пе принимайте алкогольную интоксикацию за единственную причину нарушения сознания.

• Другие причины угнетения сознания, которые надо исключить при дифференциальной диагностике:
— Гипогликемия
— Передозировка лекарств/наркотиков
— Спонтанное внутричерепное кровоизлияние
— Инсульт
— Судороги

• Отсутствуют доказательства в поддержку использования высоких доз глю-кокортикостероидов для лечения при ЧМТ.
• При любых вмешательствах тщательно взвешивается соотношение риск/ польза. Стремление быстро провести интубацию не должно приводить к скачкам АД, гипоксии или гиперкапнии.
• Уровень обеспечения пациента во время транспортировки в клинику или в другие центры не должен быть ниже проводимого в палате.

Источники: https://www.tiensmed.ru/news/post_new10990.html, https://myrt.ru/health/1259-oberegajjte-golovu-ot-udarov-jeto-vashe-slaboe.html, https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/ad_pri_cherepno-mozgovoi_travme.html

Источник