Повышенное давление при деменции

Деменция – это диффузное нарушение психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными нарушениями мышления, памяти и вторичными эмоциональными и поведенческими расстройствами.

Критериями деменции являются:

A. Нарушения памяти (кратко– и долговременные).

Б. Нарушение по крайней мере еще одной из вышеперечисленных высших мозговых функций: праксис, гнозис, речь, способность к обобщениям или абстрагированию, регуляция произвольной деятельности.

В. Нарушения, перечисленные в пунктах А и Б, выражены настолько, что приводят к затруднениям в профессиональной сфере и в быту.

Г. Нарушения, перечисленные в пунктах А и Б, развиваются вследствие органического поражения головного мозга.

Д. Нарушения, перечисленные в пунктах А и Б, отмечены при ясном сознании больного.

Различают три основных вида деменции – болезнь Альцгеймера, сосудистая и постинсультная деменция. Появление деменции значительно снижает качество жизни больных, их социальную адаптацию и существенно повышает затраты на лечение.

Все более широкое распространение деменции, связанное с всеобщим постарением населения, представляет собой важную проблему не только для врачей и родственников пациентов, страдающих данным расстройством психики. Она становится важной социально–экономической проблемой, поскольку по мере старения общества требуется все больше сил и средств для ведения таких больных.

Одной из самых распространенных форм данного заболевания является сосудистая деменция. В западных странах по частоте она занимает второе место после болезни Альцгеймера. В России показатели распространенности сосудистого слабоумия выше, чем болезни Альцгеймера. Частота сосудистой деменции среди лиц старше 60 лет в Российской Федерации составляет 5,4%. Учитывая тот факт, что средняя продолжительность жизни в нашей стране в последние годы значительно сократилась и болезнь Альцгеймера встречается реже, очевидно, что в России именно сосудистая деменция становится особо актуальной медико–социальной проблемой. Кроме того, среди больных сосудистой деменцией летальность в старческом возрасте в течение 3 лет составляет 66,7%, тогда как среди недементных пробандов – 23,1%. Другими словами, наличие деменции увеличивает риск общей смертности почти в 3 раза. Для сосудистой деменции типично выраженное снижение (почти в 2 раза по сравнению с возрастной нормой) показателей мозгового кровотока и метаболизма. Наряду с мнестико–интеллектуальными расстройствами, характеризующимися ослаблением памяти на прошлые и текущие события и снижением уровня суждений, для большинства больных типично наличие астенического фона, замедленности, ригидности психических процессов и их лабильность (продолжительные периоды декомпенсации сменяются улучшением мнестико–интеллектуальных функций, длительными периодами стабилизации, т.е. степень выраженности заболевания нередко колеблется весьма значительно в ту или иную сторону).

К деменции могут привести любые нарушения мозгового кровообращения как экстра–, так и интракраниального происхождения. Однако наиболее частой причиной являются атеросклероз, артериальная гипертензия (АГ), облитерирующий тромбангиит, инфаркт миокарда и др. Среди всех факторов риска и заболеваний, связанных с деменцией, наиболее важна именно АГ. Структурные и функциональные изменения внутримозговых артерий, возникающие у больных АГ при длительном течении заболевания, могут быть причиной разнообразных неврологических и психических расстройств, одним из которых и является развитие деменции. Установлено, что повышение артериального давления (АД), особенно систолического, – одна из основных причин, приводящих к развитию сосудистой деменции, что показано, в частности, в исследовании SCOPE. Это многоцентровое исследование проведено среди лиц 75 лет и старше и было посвящено вопросам возникновения и прогрессирования деменции. Из 1810 пациентов, принявших участие в исследовании, 651 ранее леченных гипотензивными препаратами имели достоверно меньшее число деменций (р<0,001), чем лица, не получавшие гипотензивного лечения.

Кроме того, наличие повышенных цифр АД, особенно систолического, связано, в том числе, и с повышенным риском развития острых нарушений мозгового кровообращения. Головной мозг – один из главных органов–мишеней АГ. Цереброваскулярные осложнения определяют судьбу больных АГ, являясь важнейшими причинами инвалидизации и смерти. Кроме того, острые нарушения мозгового кровообращения обусловливают развитие постинсультной деменции. В настоящее время Россия находится на одном из первых мест в мире по частоте развития инсультов.

Следовательно, АГ обусловливает развитие двух наиболее распространенных в нашей стране форм деменции – сосудистой и постинсультной.

В настоящее время получены данные о том, что адекватная гипотензивная терапия способна тормозить развитие деменции. Эти данные основаны на принципах доказательной медицины. Особый интерес представляют предварительные результаты многоцентрового исследования SYST–EUR, в котором приняли участие 4695 недементных пациентов старше 60 лет (60–100 лет, средний возраст 70,2 года) с изолированной систолической АГ (160–219/<95 мм рт.ст., среднее исходное АД 174/86 мм рт.ст.). Средний срок наблюдения составил 2 года. Пациенты получали нитрендипин или плацебо с целью снижения АД ниже уровня 150 мм рт.ст. При необходимости добавляли эналаприл и/или гидрохлортиазид. Полученные предварительные результаты свидетельствуют о том, что гипотензивная терапия у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ достоверно снижает частоту развития деменции на 50% по сравнению с плацебо (7,7 против 3,8 случаев на 1000 пациентов в год, соответственно).

Представляют интерес данные исследования Z. Gio и соавт.: у 584 пациентов без деменции за время наблюдения гипотензивная терапия привела к достоверному снижению количества случаев возникновения слабоумия. Результаты исследования показали, что использование гипотензивных препаратов у пожилых больных с АД достоверно снижает риск развития деменции.

Вместе с тем контроль АГ очень существенен и при уже развившемся поражении головного мозга, в том числе и с признаками мнестико–интеллектуальной недостаточности. Согластно даным J.S. Meyer и соавт., удержание систолического АД в пределах 135–150 мм рт.ст. сопровождается стабилизацией и даже некоторым улучшением показателей интеллектуальных функций у больных сосудистой деменцией, тогда как в аналогичных случаях без контроля АД эти показатели ухудшаются.

Литературные данные о влиянии разных групп гипотензивных препаратов на состояние высших психических функций у пожилых больных АГ представлены лишь в единичных зарубежных исследованиях. В цитируемом выше исследовании Z. Gio и соавт. предприняли попытку провести сравнительный анализ влияния гипотензивных препаратов разных групп на частоту развития деменции у пожилых больных АГ. При этом риск ее развития у больных АГ, не получающих гипотензивного лечения, был принят за единицу. Наименьший относительный риск возникновения деменции (0,6) отмечен в группе пациентов, принимающих диуретики в качестве монотерапии. В то же время в группе больных, получавших другие группы гипотензивных медикаментов (50% – антагонисты кальция, 45% – b-блокаторы), относительный риск развития слабоумия составил 0,9.

Одними из часто используемых медикаментозных препаратов для лечения АГ в настоящее время являются препараты центрального действия последнего поколения. К представителям лекарственных средств этой группы относится препарат моксонидин (Физиотенз). Физиотенз обладает селективностью и высоким сродством к имидазолиновым рецепторам подтипа 1. Препарат занимает участки связывания имидазолина, что ведет к снижению симпатической активности и последующему снижению периферического сопротивления в артериолах без изменения сердечного выброса. Показано, что Физиотенз обладает относительно слабым сродством к a2–адренорецепторам, поэтому такие побочные явления, как сухость во рту и седативный эффект на фоне его приема менее выражены, чем у препаратов центрального действия предыдущего поколения (клонидин).

Нами совместно с кафедрой нейро– и патопсихологии МГУ им. М.В. Ломоносова изучено влияние Физиотенза на память и мышление пожилых больных АГ. В исследование включены 22 больных (5 мужчин, 17 женщин) в возрасте 60–74 лет (средний возраст 64,3±3,2 года) с нелеченной или неэффективно леченной эссенциальной АГ 1–2 степени (систолическое артериальное давление (САД) более 140, но менее 180 мм рт.ст и/или диастолическое АД (ДАД) более 90, но менее 110 мм рт.ст.) по классификации ВОЗ. Средняя длительность АГ составила 15,4±5,7 лет.

Критериями исключения являлись зависимость от алкоголя, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда в течение 3 месяцев до исследования, сердечная недостаточность II–IV фазы по NYHA, стеноз аорты, двухсторонний стеноз почечных артерий, нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения III–IV функционального класса, тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца, хронические заболевания органов дыхания, желудочно–кишечного тракта, почек, нервной системы в стадии обострения, значительно влияющие на оценку исследуемых параметров, почечная или печеночная недостаточность, злокачественные, аутоиммунные и эндокринные (кроме инсулиннезависимого сахарного диабета II типа в стадии компенсации) заболевания, выраженное ожирение (индекс массы тела выше 40 кг/м2). Больным, получавшим ранее гипотензивную терапию, за 2 недели до включения в исследование отменяли все гипотензивные препараты. Всем пациентам проводилась монотерапия Физиотензом в суточной дозе 0,2–0,4 мг. Продолжительность лечения составила 24 недели. Помимо общеклинического обследования пациентам исходно и спустя 24 недели лечения проводилось суточное мониторирование АД и нейропсихологическое обследование. При изучении мыслительной деятельности особое внимание было уделено исследованию уровня обобщения в вербально–логической, зрительно–логической и наглядно–образной сферах. В соответствии с этим тесты на мышление включали следующие задания: для вербально–логической – задание «трактовка смысла пословиц»: больному предлагалось своими словами передать переносное значение трех хорошо известных русских народных пословиц (норма – правильная трактовка всех трех пословиц); для зрительно–логической: задание «исключение предметов» – больному последовательно предъявляли 6 карточек с изображениями четырех предметов на каждой и просили исключить один предмет, не подходящий по смыслу к трем другим, составляющим единую логическую группу (норма – правильное выполнение задания по всем карточкам); для наглядно–образной – задание «понимание сюжетных картин»: больному предъявляли последовательность из трех картинок, где разворачивается цепочка событий, и просили составить по ним устный рассказ (норма – правильно установленный смысл сюжета).

Через 24 недели лечения у обследованных больных пожилого возраста с АГ монотерапия препаратом центрального действия Физиотенз привела к достоверному (p<0,05) снижению САД и ДАД как в дневное, так и ночное время (за день САД снизилось со 157,3±3,7 до 146,2±4,1 мм рт.ст., ДАД с 98,4±3,2 до 90,2±2,2 мм рт.ст., за ночь САД – со 147,3±3,5 до 127,8±4,1 мм рт.ст., ДАД – с 86,9±3,7 мм рт.ст. до 73,5±3,6 мм рт.ст.).

Анализ данных, полученных при исследовании различных компонентов мыслительной деятельности пациентов, принимавших Физиотенз, позволяет сделать заключение о значительном улучшении операциональной стороны мышления. Так, на фоне лечения данным препаратом достоверно увеличилось количество пациентов, правильно выполнивших задания на уровень обобщения в наглядно–образной и зрительно–логической сферах (табл. 1). При анализе параметров памяти выявлено достоверное улучшение продуктивности запоминания.

Другими словами, у пожилых больных с эссенциальной АГ 1–2 степени при длительной (24 недели) гипотензивной монотерапии препаратом Физиотенз имеется положительная динамика в области интеллектуальной деятельности. Повысились возможности в выполнении действий, требующих более высокого уровня обобщения в наглядно–образной и зрительно–логической сфере. Возросла также точность припоминания. Это свидетельствует об улучшении деятельности префронтальных отделов лобных долей.

Следовательно, лечение препаратом Физиотенз уменьшает отрицательное влияние повышенного АД на функционирование префронтальных структур мозга, ответственных за программирование, регуляцию и контроль психической деятельности, а значит, оказывает общее положительное влияние на адаптацию стареющих пациентов в обществе и семье.

Для выявления морфологического субстрата полученных при нейропсихологическом исследовании данных 3–м больным до и через 24 недели лечения Физиотензом проводили исследование перфузии головного мозга методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с Церетеком. На сегодняшний день данный метод является одним из ведущих методов исследования при сосудистых заболеваниях головного мозга. Церетек – это препарат 99mTc – эксаметазима, маркера регионального мозгового кровотока, используемого в многочисленных клинических ситуациях, в том числе при инсультах, эпилепсии, слабоумии, преходящих ишемических атаках и т.д. После внутривенного введения Церетек извлекается из крови одновременно с его первым прохождением через мозг, легко пересекает неповрежденный гемато–энцефалический барьер и удерживается в ткани мозга на постоянном уровне в течение приблизительно 24 часов. На распределение препарата не влияет состояние мозгового метаболизма.

Сосудистая деменция (в частности, мультиинфарктная) характеризуется наличием дефектов в одном или обоих полушариях мозга, обычно асимметрично. Более крупные очаги гипоперфузии часто соответствуют бассейну кровоснабжения пораженной артерии. На ранних стадиях сосудистой деменции отмечается снижение мозгового кровотока в лобных долях. Со временем это снижение приобретает более выраженный и диффузный характер.

При анализе распределения Церетека по изучаемым 9–ти зонам (передне–лобная, задне–лобная, верхне–теменная, теменная, теменно–затылочная, височная, затылочная, а также базальные и таламические ядра) до лечения у всех пациентов было обнаружено симметричное снижение аккумуляции Церетека в передне–лобных отделах обоих полушарий головного мозга. У двух пациентов было симметрично снижено накопление в задне–лобных, теменно–затылочных отделах, в базальных и таламических ядрах (в различных комбинациях). Интактных зон не было.

После проведенного лечения отмечается уменьшение числа задействованных зон. Так, у одного из обследованных пациентов до лечения выявлено снижение накопления Церетека в 7–х зонах (в 2–х симметрично, в 4–х – преимущественно справа, в одной – слева). После лечения у этого пациента отмечается снижение накопления только в 2–х зонах (одна зона слева и одна справа) (рис. 1). У другого пациента накопление радиофармакопрепарата исходно было снижено во всех 9–ти зонах, в основном симметрично. После лечения отмечено увеличение степени накопления в 4–х зонах. При анализе данных третьего пациента до лечения снижение аккумуляции Церетека определялось в 8–ми зонах (в 4–х симметрично, в 4–х слева). После лечения зон со сниженным накоплением препарата осталось только две.

Рис. 1. Улучшение перфузии головного мозга под влиянием терапии Физиотензом

Полученные нами данные совпадают с литературными сведениями, а также оказались сопоставимы с результатами нейропсихологического исследования. А именно, у пациентов с длительно протекающей АГ отмечется преимущественное поражение лобных отделов головного мозга, задействованность теменной области и глубинных структур. На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика мозгового кровотока, что проявляется уменьшением количества зон гипоперфузии или степенью ее выраженности.