Повышенное давление при беременности березовская
Повышенное кровяное давление встречается у 2–8 % беременных женщин. В прошлом, когда возраст большинства беременных был в среднем 20–25 лет, врачи почти не обращали внимания на кровяное давление, а гипертонию беременных и преэклампсию называли одним словом — токсикоз (или гестоз), а редкие случаи эклампсии воспринимали с ужасом из-за непонимания причин такого опасного состояния и отсутствия оптимальных методов лечения. Материнская смертность из-за высокого кровяного давления и осложнений гипертонии беременных лидировала наряду с послеродовыми кровотечениями и инфекциями. Но даже сейчас, при наличии разных гипотензивных препаратов, гипертония при беременности остается осложнением, на которое необходимо обращать серьезное внимание как врачам, так и самим женщинам.
С одной стороны, количество случаев гипертонии у беременных заметно выросло за последние три десятилетия, что связано с увеличением возраста женщин, планирующих беременность. Многие из этих женщин имели повышенное давление до беременности, поэтому такую гипертонию называют хронической. С другой стороны, применение лекарственных препаратов, понижающих кровяное давление, позволило уменьшить количество случаев преэклампсии и эклампсии, и значительно понизить уровень смертности беременных женщин и матерей после родов из-за такого опасного осложнения беременности.
Диагноз «гипертония беременной» всегда начинается с измерения кровяного давления (КД). Так как на рынке появилось много моделей аппаратов для измерения давления (тонометров), это позволило измерять давление в домашних условиях. Синдром белого халата — частое явление, наблюдающееся у пациентов (причем от подросткового до пенсионного возраста), когда они оказываются в кабинете врача, где и проводится измерение давления. Показатели такого измерения часто интерпретируются ошибочно, а для беременных женщин это становится дополнительным стрессом, особенно если вместо спокойного объяснения их начинают запугивать направлением в стационар. Очень часто такие женщины отмечают нормальный уровень давления в домашних условиях.
Если имеется возможность регулярного измерения кровяного давления вне кабинета врача, возникает другой вопрос: как правильно проводить эту процедуру, каким тонометрам отдавать предпочтение, на что обращать внимание.
До сих пор во многих лечебных учреждениях используют механические (аускультативные) тонометры с манжетой. При этом с помощью стетоскопа прослушивают тоны Короткова (их пять), характеризующие появление сердечных ударов. Большинство медицинских работников, включая врачей, определяют показатель систолического давления по первому тону Короткова (К1), а диастолического — по пятому (К5), точнее по исчезновению тона. Считается, что такой метод измерения давления — один из самых достоверных.
В домашних условиях провести выслушивание тонов человеку без практических навыков непросто, поэтому предпочтения отдаются полуавтоматическими и автоматическим аппаратам, часто с электронными показателями измерения. Недостатком таких тонометров является то, что измерение КД могут проводиться наложением манжеты на плечо, запястье или палец. Самыми точными являются те, которые накладываются на плечо, а самыми ненадежными — на палец. Также автоматические и полуавтоматические тонометры требуют постоянной подзарядки энергией, иначе могут возникнуть погрешности в измерении давления.
При выборе автоматического прибора для измерения КД следует отдать предпочтение тонометрам, лицензированным и сертифицированным рядом международных организаций, контролирующих качество медицинских приборов. Такую информацию можно получить в аптеке при покупке аппарата. К сожалению, большинство коммерческих тонометров не имеют такой сертификации, поэтому аккуратность измерений КД сомнительная.
Для измерения кровяного давления врачи рекомендуют пользоваться тонометрами, имеющими манжеты, накладываемые на плечо, но при этом очень важно правильно подобрать ее размер. Все манжеты рассчитаны на обхват руки до 32–33 см. У чрезмерно худых и полных женщин измерение давления наложением стандартной манжеты может быть затруднено.
Любой тонометр снабжен детальной инструкцией по его использованию с рекомендациями о том, как правильно измерять кровяное давление и как интерпретировать результаты измерения. Существуют тонометры, которые учитывают положение тела, оповещают о погрешностях наложения манжеты и других ошибках, возникающих при измерении давления.
Периодически в профессиональных медицинских кругах возникают споры о том, как часто необходимо измерять КД, особенно в домашних условиях, когда именно начинать регулярные измерения давления, какие показатели считать критическими, чтобы начать лечение повышающегося давления.
Для предотвращения таких серьезных осложнений беременности, как преэклампсия и эклампсия, считается, что важным является контроль диастолического давления, в то время как повышение систолического давления опасно из-за кровоизлияния в мозг. Кровяное давление до 140/90 мм при беременности считается нормой и лечения не требует, однако учитывается степень повышения КД и наличие жалоб. Например, если до беременности и в первой половине беременности давление было пониженным, то его повышение на 30/15 мм от обычных показателей может сопровождаться головной болью и плохим самочувствием. В таких случаях может быть рекомендовано медикаментозное лечение.
Измерение КД в домашних условиях рекомендовано в первую очередь беременным женщинам из группы риска по возникновению гипертонии беременных и осложнений этого состояния, женщинам с хронической гипертонией, старше 35 лет, страдающих ожирением, при многоплодной беременности. Чрезмерное увлечение частыми измерениями КД не рекомендуется — достаточно одного раза в сутки в одно и то же время. При возникновении жалоб измерение давления можно проводить 3 раза в день и чаще.
Единичные эпизоды повышения кровяного давления, особенно незначительные и не сопровождающиеся жалобами, негативного прогностического значения не имеют. Но если в течение недели у беременной женщины наблюдалось повышение кровяного КД три раза и чаще, необходимо обратиться к врачу и обсудить дальнейшую тактику наблюдения и ведения беременности. Ведение дневника или графиков измерения КВ, а также регистрация ощущений и неприятных признаков (головная боль, усталость, слабость и др.) может помочь в правильной оценке изменений со стороны организма беременной женщины и вовремя выявить отклонения от нормы.
Необходимо понимать, что гипертония беременности — это не токсикоз, не гестоз, не вегетососудистая дистония (диагнозы, которые практически не существуют в современном акушерстве), а осложнение, требующее внимание врача.
В целом тема гипертонии беременных активно изучается многими исследователями и врачами мира и содержит несколько противоречивых моментов, понимание которых требует проведения большого количества объемных клинических исследований. Ведение беременности, осложненной повышенным давлением, — это тесная кооперация женщины и врача, от которой во многом зависит благополучный исход беременности.
Источник
Авторы: Березовская Е.П.
Во времена Советского Союза на гипертонию беременных (повышенное кровяное давление) врачи внимания практически не обращали. Как-то было неуместно сочетать молодую беременную женщину с повышенным кровяным давлением – гипертонией страдали чаще всего люди после 40-50 лет. Я даже не помню, чтобы мне, беременной женщине, кто-то измерял кровяное давление. Поэтому, если и были какие-то отклонения в процессе беременности, то обычно все списывали на «поздний токсикоз». Списывают зачастую и сейчас. В то время как западные врачи серьезно относятся к гипертонии беременных и сахарному диабету беременных, и в этих направлениях сейчас проводится немало клинических исследований, врачи стран СНГ пока что работают по старинке. Тем не менее, сами женщины занимаются самообразованием, стараясь понять, что происходит в их организме, когда болезнь есть болезнь, а когда это норма, какие лекарственные препараты можно принимать, а какие нет.
Кровяное давление у большинства женщин во втором триместре понижается, но к началу третьего триместра приходит в норму. Однако у 10% женщин давление может быть высоким, выходя за рамки допустимых норм, и тогда говорят о гипертонии беременных. Всех беременных женщин с гипертонией можно разделить на две группы: те, у которых кровяное давление было повышенным (периодически или постоянно) до беременности, и те, у которых давление повысилось в период беременности. Не все беременные женщины могут знать, что у них было повышенное давление до беременности, и некоторые узнают о гипертонии с началом беременности. Такую гипертонию называют хронической. У другой группы женщин повышенное давление обычно появляется со второй половины беременности, но после родов давление приходит в норму без всякого лечения. Такой вид гипертонии называют гипертонией беременных. Она чаще возникает при первой беременности.
Оба вида гипертонии, как хроническая, так и беременных, опасны развитием серьезных состояний – преэклампсии и эклампсии. Причем состояние преэклампсии часто пропускалось и пропускается, так как преэклампсия может протекать без специфических признаков, на которые бы обращали серьезное внимание женщины и врачи. Все эти признаки обычно называют словом «токсикоз». Иногда назначают лечение, капельницы, инъекции тех препаратов, которые отношения к преэклампсии не имеют. Преэкпампсия отличается от гипертонии только наличием белка в моче женщины, и уровень белка (протеинурия) выходит за пределы нормы для беременных женщин. Напомню, что в моче беременной женщины может быть белок – все зависит от его количества.
Причины гипертонии у беременных женщин неизвестны. Повышенное кровяное давление в совокупности с наличием повышенного количества белка в моче, что может наблюдаться в период беременности, – это всего лишь признаки (симптомы), которые характерны для многих заболеваний и не всегда могут быть связаны с беременностью, а являться отдельными признаками болезни, не имеющей отношения к беременности. Предполагалось, что повышение давления у беременных женщин может быть связано с неправильной имплантацией плодного яйца, так как у многих женщин с высоким давлением обнаруживают отклонения в развитии плаценты. Однако сам механизм развития гипертонии беременных неясен до сих пор. Тем не менее, всегда важно знать, существует ли риск развития более опасных состояний – прекэклампси и эклампсии.
Диагноз гипертонии беременных ставят только тогда, когда уровень кровяного давления беременных женщин выходит за пределы допустимой нормы. А какие же нормы в таком случае? Очень часто приходится читать письма женщин, в которых описывается приблизительно один и тот же сценарий: женщина пришла на прием к врачу, волновалась, переживала, и давление у нее подскочило до 130/80 мм рт. ст., ей сразу выставили диагноз гипертонии, строго порекомендовали лечь в стационар, назначили два или три лекарственных препарата для понижения давления, влили не один литр магнезии, и т.д. В большинстве случаев диагноз гипертонии беременных выставляется неправильно, и лечение назначается тоже неправильно. Страдает женщина, страдает плод.
Различают три вида кровяного давления: систолическое (другими словами, когда сокращаются желудочки сердца), диастолическое (когда сердце расслаблено и отдыхает, что длится доли секунды), и капиллярное давление (разница между систолическим и диастолическим давлением). Однако, в определении гипертонии беременных, уровень систолического давления не учитывается – этот показатель исключили из критериев постановки диагноза гипертонии беременных. Почему? Во-первых, если повышено диастолическое давление, то обычно повышено и систолическое. Во-вторых, уровень систолического давления может колебаться в широком диапазоне, и возвращаться в пределы нормы быстро, а поэтому спровоцировать неправильную интерпретацию показателей давления. Современные клинические исследования показали, что уровень диастолического давления является более точным прогностическим фактором исхода беременности.
Уровень кровяного давления зависит от очень многих факторов: возраста, количества беременностей, периода беременности, расовой принадлежности, степени активности женщины, времени суток, эмоционального состояния, позы, и других факторов, а поэтому может часто меняться. Существует так называемый «синдром белого халата», когда давление повышается при его измерении в поликлинических условиях, в присутствии врача. Повышение кровяного давления в поликлинических и больничных условиях наблюдается не только у беременных женщин, но и у небеременных женщин, а также у мужчин – в 25% случаев. Чтобы избежать «синдрома белого халата» иногда, в спорных случаях, женщине предлагается побыть под наблюдением 24 часа в амбулаторных условиях, но чаще всего измерение давления проводят в домашних условиях. Я всегда рекомендую женщинам вести дневник измерений кровяного давления в случаях, когда оно повышается периодически или картина с его повышением не совсем понятна. Проводить измерение можно 1-3 раза и больше в день, что зависит от жалоб женщины.
Чтобы избежать ошибки в постановке диагноза гипертонии беременных, давление должно измеряться в положении женщины сидя, так как именно в таком положении можно получить максимально правдивые показатели кровяного давления. В позе лежа давление понижается. Желательно отдохнуть не менее пяти минут перед тем, как будет измеряться давление. Очень важно, чтобы рука не была поднята, а манжетка тонометра (прибора, которым измеряют кровяное давление) была наложена на руку на уровне сердца женщины. Еще важно, чтобы манжетка не была маленькой и не сдавливала руку до того, как начнут измерять давление, так как при этом показатели кровяного давления могут быть больше на 10 мм и выше. Манжетка никогда не должна накладываться поверх одежды. Измерение проводится на двух руках, и разница в уровнях давления должна быть записана в обменной карточке беременной женщины. Кажется, что все это мелочи, на которые большинство врачей и медсестер не обращают внимания, однако от этих мелочей будет зависеть правильная постановка диагноза гипертонии беременных.
Важную роль играет качество тонометра (осциллометра). Существует немало спекуляций по поводу современных тонометров, с помощью которых измеряют кровяное давление. Несмотря на искусственно созданную моду к электронным приборам, ни один из тонометров не обладает преимуществом. Наоборот, в большинстве лечебных учреждений за границей используют дешевые автоматические осциллометрические, реже ртутные, тонометры, так как оказалось, что качество измерения кровяного давления не зависит от вида тонометра, а зависит от правильного наложения манжетки и соблюдения всех правил измерения кровяного давления. Поэтому даже при использовании самого современного оборудования, но без соблюдения рекомендаций, можно получить весьма неточные результаты, не отражающие действительность.
Современное акушерство определяет гипертонию беременных как уровень кровяного диастолического давления 90 мм рт. ст. и выше, который определили минимум двумя измерениями на обеих руках в поликлинических или больничных условиях. Если у женщины уровень систолического давления составляет от 140 до 159 мм рт. ст., она должна находиться под тщательным наблюдением врача. До 70% беременных женщин с кровяным давлением 140/90 мм рт ст. и выше, выявленном при визите к врачу, в домашних условиях имеют нормальные показатели кровяного давления, поэтому диагноз гипертонии беременных таким женщинам не ставят. Давление 135/85 мм рт. ст. в домашних условиях считается нормальным давлением для беременной женщины. Опасность представляет систолическое давление выше 160 мм рт. ст, так как у таких женщин повышается риск кровоизлияния в мозг (инсульта). Опасным является сочетание повышенного количества белка в моче (протеинурия) с повышенным кровяным давлением, о чем мы поговорим в главе о преэклампсии.
Определенный период времени между врачами разных стран мира существовала некая путаница в определении гипертонии беременных, что мешало создать правильные стратегию и тактику в отношении ведения таких беременностей. Однако не так давно ученые и врачи мира пришли к более простой классификации гипертонии беременных, и большинство зарубежных лечебных учреждений пользуются этой классификацией. Существует хроническая гипертония, если она обнаружена у беременной женщины до 20 недель беременности или была диагностирована до беременности, и гестационная гипертония (гипертония беременных), если она была выявлена после 20 недель беременности. Это не токсикоз беременных, и, как я упоминала раньше, слово «токсикоз» давно уже не используется в современном акушерстве. Обе группы гипертонии делятся на две подгруппы: с сопутствующими осложнениями и заболеваниями (преэклампсия, протеинурия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др.) и без осложнений и заболеваний. Водянка беременных (отеки ног и рук), прибавка в весе и ряд других признаков исключены из диагноза гипертонии беременных и не должны использоваться как критерии для постановки этого диагноза.
От 1 до 2% беременных женщин страдают хронической гипертонией, и около 5-7% – гипертонией беременных. У 10-20% беременных женщин с хронической гипертонией может возникнуть прэклампсия. В отношении гипертонии беременных картина другая: чем раньше возникла гипертония беременных, тем больший шанс развития осложнения в виде преэклампсии (до 34 недель беременности – в 35% женщин). Таким образом, не так страшно повышенное кровяное давление, как те осложнения, которые могут возникнуть на фоне высокого давления. Чаще всего гипертония без осложнений не опасна для женщины и плода, и исход беременности даже на фоне повышенного кровяного давления в большинстве случаев нормальный. Если возникает состояние преэклампсии, прогноз для матери и ребенка не всегда благополучный. Другими словами, в акушерстве гипертония беременных является не столько диагнозом, сколько показателем наличия риска по развитию более серьезных состояний, опасных для беременности.
Если у вас при измерении обнаружили повышенное кровяное давление, очень важно не нервничать, не спешить с направлением в стационар, не волноваться, не «глотать» несколько лекарственных препаратов для резкого понижения давления. Если вы дошли в женскую консультацию своими ногами, без особых жалоб, на которые вы бы обратили усиленное внимание, это уже признак того, что ваши дела не так плохи, как вам кажется, после некоторых комментариев врача в отношении вашего кровяного давления. Не приводите визит к врачу к такому исходу, когда вас будут выносить из его кабинета на носилках из-за вашего «шока» по поводу ваших «страшных» болячек. От вашей реакции зависит состояние вашего ребенка!
Итак, если кровяное давление повышенное, но не превышает 160/100 мм рт.ст., у вас нет головной боли, «мерцания» в глазах, боли в подложечной области, и других неприятных симптомов, вы можете возвратиться домой или побыть в дневном стационаре несколько часов под наблюдением. Отдохнув и успокоившись дома, попросите мужа или родственников измерить вам давление (желательно иметь собственный аппарат для измерения давления), запишите показатели давления в блокнот или календарь.
Если у вас были эпизоды повышенного давления до беременности или вы страдаете гипертонической болезнью, вы должны принимать один (!) лекарственный препарат для понижения кровяного давления (гипотензивный препарат). Не все гипотензивные препараты можно принимать во время беременности, поэтому необходимо подходить в выборе препарата с осторожностью, посоветовавшись у опытного врача. Таким женщинам рекомендуется также сдать ряд анализов крови и мочи для определения функции сердечно-сосудистой системы, печени и почек в начале беременности и при необходимости по ходу беременности.
Если у вас до беременности и в первой половине беременности кровяное давление было в норме, единичное повышение давления в кабинете врача во второй половине беременности еще не означает, что у вас гипертония беременных. Если в домашних условиях показатели давления выходят за пределы нормы, об этом необходимо сказать врачу. Определение уровня белка в моче играет роль для прогноза беременности и принятия мер профилактики осложнений.
Иногда трудно отличить хроническую гипертонию от гипертонии беременных, так как не все женщины измеряют кровяное давление до беременности, и порой не знают об эпизодах повышенного давления, даже при наличии головной боли, которую принимают за мигрень. В большинстве случаев незначительно повышенное давление не ощущается женщиной, а такие признаки как головокружение, усталость, разбитость, сонливость, принимаются за обычные неприятные симптомы беременности.
Гипертония беременных не является показанием для госпитализации женщины, если не сопровождается преэклампсией или осложнением других сопутствующих заболеваний. Тщательное стационарное наблюдение за состоянием матери и плода требуется в редких случаях. Если кровяное давление не контролируется лекарственными препаратами и его уровень довольно высокий, чаще всего такую беременность прерывают родоразрешением во благо матери, и, по возможности, во благо ребенка. Постельный режим не рекомендуется, однако рекомендуется больше отдыхать. При высоких показателях кровяного давления, особенно с наличием протеинурии, рекомендуется постельный режим, хотя ни одно современное клиническое исследование не нашло зависимости между постельным режимом и лучшим исходом беременности, то есть, находясь в стационаре, женщине не обязательно постоянно лежать.
Безопасным препаратом, который назначают при гипертонии беременных, является лабеталол (лабетол, абетол, амипресс, пресолол, трандол и др.). Он легко усваивается, редко вызывает побочные эффекты. Часто также применяют метилдопа. Реже используют таблетки или капсулы нифедипина (адалат, кордафен и др.) и гидралазина (апрессин). Раствор сульфата магния (магнезия) для лечения гипертонии беременных, как и инъекции «старых» препаратов, которыми пользовались еще в советские времена (папаверин), не желательны. Применение комбинации нескольких гипотензивных препаратов у беременной женщины строго не рекомендуется. Чаще всего прием лекарственного препарата необходим до конца беременности и в первые недели после родов.
Говоря о гипертонии беременных, мы подошли к важному моменту – характеристике осложнений этого состояния беременных, так как, не так страшно повышенное давление, как его комбинация с другими факторами риска, что в совокупности может повлиять на исход беременности. Продолжение на эту тему читайте в книге «Настольное пособие для беременных женщин».
Консультации Елены Березовской в КлубКоме
опубликовано 23/05/2013 12:37
обновлено 13/12/2016
— Беременность, Анализы и обследования, Болезни сердца и сосудов, Акушерство, гинекология, маммология, Кардиология
Источник
