Пособие для пациентов при гипертонии
РязГМУ
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
В.Я. Гармаш, О.М. Урясьев, К.В.Труфанов
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Учебное пособие для студентов лечебного факультета
Рязань 2010
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
В.Я. Гармаш, О.М. Урясьев, К.В.Труфанов
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
Учебное пособие для студентов лечебного факультета
Рязань
2010
Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия АГП – антигипертензивные препараты АГТ – антигипертензивная терапия АД – артериальное давление АДГ – антидиуретический гормон
АИР – агонисты имидазолиновых рецепторов АК – антагонисты кальция АКС – ассоциированные клинические состояния АО – абдоминальное ожирение АТ – ангиотензин АТФ – аденозинтрифосфат
БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину-II ГБ – гипертоническая болезнь ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ГМК – гладкомышечные клетки
ДАД – диастолическое артериальное давление ДЛП – дислипопротеидемия ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда ИМТ – индекс массы тела
иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертензия КТ – компьютерная томография КБС – коронарная болезнь сердца ЛЖ – левый желудочек МАУ — микроальбуминурия МИ – мозговой инсульт
МРТ – магнитно-резонансная томография МС – метаболический синдром НТГ – нарушение толерантности к глюкозе ОЖ – образ жизни
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление ОТ – окружность талии ОХС – общий холестерин
ПА – первичный альдостеронизм ПОМ – поражение органов-мишеней
3
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РАГ – резистентная артериальная гипертензия САД – систолическое артериальное давление САС – симпато-адреналовая система СД – сахарный диабет СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления СН – сердечная недостаточность СОАС – синдром обструктивного апноэ сна ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание ССО – сердечно-сосудистое осложнение ССР – сердечно-сосудистый риск ТГ – триглицериды
ТИА – транзиторная ишемическая атака ТХПН – терминальная хроническая почечная недостаточность УЗИ – ульразвуковое исследование ФНО-α – фактор некроза опухоли альфа ФР – фактор риска
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких ХПН – хроническая почечная недостаточность ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности
ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦНС – центральная нервная система ЭГ – эссенциальная гипертензия ЭКГ – электрокардиография Эхо-КГ – эхокардиография ЮГА – юкстагломерулярый аппарат α-АБ – альфа-адреноблокаторы β-АБ – бета -адреноблокаторы
4
Введение
Несмотря на усилия учёных, врачей и органов управления здравоохранением артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации (РФ) остаётся одной из наиболее значимых медикосоциальных проблем, которая во многом определяет уровень сердечно-сосудистой смертности.
Это обусловлено как широким распространением данной патологии (39,5% взрослого населения имеет повышенный уровень артериального давления (АД), но только 77,9% из них осведомлены о своём заболевании), так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска важнейших сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), главным образом определяющих высокую смертность в стране.
Однако при всей актуальности проблемы только 59,4% больных АГ принимают антигипертензивные препараты (АГП), из них эффективно лечится 21,5% пациентов. Для сравнения приводим данные о том, что в 2002 г. в США эффективно лечились 27% пациентов, в европейской популяции – 37%, тогда как в нашей стране целевой уровень АД достигался у 7,5% мужчин и 17,5% женщин. Как совершенно чётко показало российское клиникоэпидемиологическое исследование РЕЛИФ (2006), подобная ситуация может быть обусловлена, с одной стороны, несоблюдением самими врачами современных принципов лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, с другой, — низкой приверженностью больных к выполнению рекомендаций врачей, как медикаментозных, так и немедикаментозных.
Артериальная гипертензия является и экономически затратным заболеванием. Проведённый в 2002 г. анализ стоимости терапии АГ в России, включавший только стационарный этап лечения, позволил выявить, что прямые и непрямые затраты на лечение пациентов с неосложнённой АГ составили соответственно 7,5 и 4,7 млрд руб. в год, а затраты на лечение ассоциированных с АГ заболеваний (ИМ, стенокардия, МИ, транзиторные ишемические атаки) – соответственно 35,1 и 8,9 млрд руб. в год (исследование ELSA). В целом даже при таком неполном анализе стоимость лечения АГ определена глобальность экономического бремени АГ для общества, которое составило 1,3% от внутреннего валового продукта РФ.
5
Определение
Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматичесих артериальных гипертензиях».
Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф.Лангом в 1948г., соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальныя артериальная гипертензия» (ЭГ).
Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ). В силу того, что ГБ – гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчётливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» часто используется понятие «артериальная гипертензия».
Этиология и патогенез
1. Механизмы регуляции АД.
Физиологические механизмы, осуществляющие контроль за состоянием системного и местного кровообращения, разносторонне и согласованно взаимодействуют между собой. Наиболее изучены 9 основных механизмов регуляции кровообращения.
1.Повышение АД усиливает импульсацию барорецепторов сердечно-сосудистой системы (прежде всего каротидного синуса и дуги аорты). ЦНС обеспечивает депрессорный эффект за счёт снижения сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Снижение АД (менее 60-70 мм рт.ст.) приводит к «отключению» депрессорного механизма.
2.При снижении АД до 80 мм рт.ст. хеморецепторы аорты и сонных артерий регистрируют уменьшение поступления кислорода с кровью и накопление углекислоты, стимулируют вазомоторный центр и симпатический отдел вегетативной нервной
6
системы. При АД ниже 40 мм рт.ст. воздействие этого механизма оказывается исчерпанным.
3.Дальнейшее падение АД приводит к ишемии вазомоторного центра в продолговатом мозге. Вазоконстрикторная активность центра резко возрастает, повышается сердечный выброс, системное АД нормализуется за счёт его централизации. Этот механизм представляет собой последний рубеж в борьбе за сохранение кровообращения на жизненно необходимом уровне.
4.Ренин-ангиотензиновый прессорный механизм. Снижение перфузионного давления в приносящих почечных артериях ниже 100 мм рт.ст. приводит к повышению секреторной деятельности юкстагломерулярного аппарата (ЮГА) и вазоконстрикции, обусловленной в конечном счёте усиленным образованием АТ-II.
5.Альдостероновый механизм. Снижение АД приводит
кусилению функции коры надпочечников в результате их стимуляции тропными метаболитами ангиотензинов, повышения тонуса симпатической нервной системы и электролитных сдвигов. Альдостерон усиливает реабсорбцию натрия и накопление его в организме.
6.Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая стресс — система. Повышение продукции АДГ гипофиза влечёт за собой задержку жидкости. Возрастает объём крови, повышается ОПСС и способность сосудов к вазоконстрикции.
7.Местная сосудистая саморегуляция. Повышение АД, угрожающее избыточным кровотоком через локальное сосудистое русло, приводит к эндотелийзависимому местному вазоконстрикторному эффекту и к сохранению кровотока на уровне, соответствующем потребности снабжаемого органа и функциональному состоянию тканей. Множественная реакция периферии по такому типу повышает ОПСС и способствует дальнейшему росту системного АД.
8.При повышении вслед за системным АД также внутрикапиллярного давления (недостаточность механизмов 6 и 7, массивная трансфузия, избыток натрия) усиливается транссудация жидкости в ткани с уменьшением доли внутрисосудистого сектора внеклеточной жидкости и вследствие этого нормализацией АД ценой задержки жидкости в тканях, их отёка.
9.Почечный баростат. Выделение почками воды и соли
7
осуществляется только при достаточном перфузионном давлении, в состоянии коллапса наступает анурия. При нормальном и повышенном уровне АД экскреторная деятельность почек обеспечивает выведение избыточного количества натрия и жидкости, предотвращая развитие гипертензии («солевая гипертония» по Е.М. Тарееву).
Относительное преобладание имеют регуляторные механизмы, мобилизующие систему кровообращения. Депрессорных нейронов в мозговых центрах в 4 раза меньше, чем прессорных (А.В.Вальдман, 1969). Депрессорная система перенапрягается и истощается раньше чем прессорная, особенно при снижении устойчивости нервной системы вследствие переутомления, гипокинезии, возрастной инволюции.
2. Участие почек в этиологии и патогенезе АГ.
АГ изначально связывали с деятельностью почек. R.Bright в 1836г. в первом описании почечных болезней отметил, что у больных, как правило, возникает ГЛЖ сердца, пытался объяснить изменения «малого и капиллярного кровообращения» со стороны биохимии крови, интоксикацией на почве нарушения экскреции. С того времени постепенно, шаг за шагом, происходила расшифровка многообразных форм участия почек в дестабилизации гемодинамики у больных ГБ, в закреплении гипертензивного синдрома. Через посредство тех реакций, которые инициировались почками, поэтапно была раскрыта роль РААС в регуляции системного кровообращения. Лимитирующий, ключевой фактор этой важнейшей системы регуляции АД получил многозначительное название «почечного» — ренин. R.Tigerstedt (1898) дал это название воднорастворимой субстанции, полученной им из коркового слоя почки, которая оказывала продолжительное вазопрессорное действие.
В30-х гг. всеобщее внимание медиков привлекли опыты Гольдблатта. H.Goldblatt в различных модификациях опыта с сужением почечных артерий, но без их полной обтурации, без собственно ишемии, убедительно показал, что снижение перфузии почек становится причиной АГ.
В1939г. Goormaghtigh показал, что при гольдблаттовской гипертензии у собак и крыс гипертрофируется ЮГА, гранулы которого были ещё в 1925г. описаны Ruyter. В 40-х гг. прошлого
8
века I.Page и O.Helmer, E.Braun-Menendez и соавт. установили, что ренин воздействует на некий плазменный белок – ренин-субстрат, с образованием короткоживущей прессорной субстанции, которую впоследствии назвали ангиотензином.
Осуществляя экскрецию солей и воды, именно почки определяют базисный уровень сосудистого тонуса. У здоровых людей повышенное потребление поваренной соли само по себе не приводит к подъёму АД. Морфологическая и/или функциональная неспособность почки адекватно потребности выводить соль может вызвать первоначальную соле- и объёмзависимую гипертонию с увеличенным сердечным выбросом и нормальным ОПСС. Увеличенный объём центральной крови стимулирует секрецию эндогенного ингибитора Na+/K+-АТФ-азы, вызывая снижение транспорта Na+ через мембраны. В результате увеличиваются внутриклеточные концентрации Na+ и Ca++, возрастает реактивность гладких мышц сосудов на вазоконстрикторные стимулы. Количество Na+ в стенке сосуда у умерших от гипертонии людей значительно превосходит нормальное (Tobian L., 1977). К тому же увеличенный объём циркулирующей крови снижает чувствительность барорецепторов, нарушает взаимоотношение сердечного выброса и ОПСС.
В 70-е гг. идея стадийности эссенциальной гипертензии в зависимости от степени и формы участия почечных факторов нашла своё модифицированное воплощение в концепции сопоставления (противопоставления) ренинзависимых резистивных форм гипертонии и гипертензии объёма (водно-электролитных нарушений), разработанной G.Laragh. В первом случае почки участвуют в повышении АД как продуцент ренина, происходит их «эндокринизация», во втором – за счёт ослабления их экскреторной функции, приводящего к избыточному накоплению в организме натрия. Отсюда вытекают следующие закономерности. Взаимодействие отдельных звеньев внутри РААС и участие этого главного прессорного механизма почки в патогенезе ГБ оказалось значительно более сложным, чем представлялось ещё недавно, поскольку РААС рассредоточена и представлена повсеместно – все её элементы дублированы в эндотелиальных клетках и несут функции тканевых гормонов, участвуя в регуляции тонуса сосудов. Взаимодействие тканевого и эндокринного (почечного) пулов ангиотензинов всесторонне изучается. Внутрипочечная активность
9
ренин-ангиотензинового аппарата определяется, главным образом, состоянием электролитного баланса организма и используется для предотвращения утечки натрия. У одних больных гипертония носит гипер-, у других – гипорениновый характер, но у многих показатели активности ренина в плазме крови бывают в пределах нормы. И это не различные варианты гипертонии, а чаще перетекающие одна в другую фазы течения болезни (часто гиперрениновые формы по мере прогрессирования болезни сменяются гипорениновыми). Классическую картину, описывающую вышеуказанный феномен, можно видеть у пожилых пациентов ГБ. В связи с высокой распространённостью сольчувствительной формы АГ у данной категории больных (нарушение экскреторной функции почек, склонность к пересаливанию пищи) хорошо объясняется высокая частота у них гипорениновой АГ (проще говоря, почки не стремятся посредством своей РААС удерживать натрий – его и так много в организме). Возможно, поэтому иАПФ не являются препаратами выбора для лиц старших возрастных групп при наличии изолированного гипертензивного синдрома. Об этом свидетельствуют и данные доказательной медицины.
3. Роль психоэмоционального стресса и активация нейрогуморальных систем.
Уже более века многие исследователи тесно связывают психоэмоциональный стресс с ССЗ. Систематические научные исследования по данному направлению стали проводиться с середины 50-х гг. ХХ столетия. В то время клиницистам очень наглядно была описана роль стресса, эмоциональных переживаний в развитии гипертонических кризов, дебютах и обострениях ССЗ.
Широко известным фактом является увеличение заболеваемости АГ среди лиц, переживших стихийные бедствия, катастрофы, войны. Так, среди жителей Ленинграда, переживших блокаду, АГ отмечалась намного чаще, чем среди эвакуированных ленинградцев. Повышенная распространённость АГ была обнаружена среди пострадавших от ашхабадского землетрясения и наводнений. Было установлено, что АГ чаще страдают лица, профессиональная деятельность которых связана с постоянным психоэмоциональным напряжением, — авиадиспетчеры, водители общественного транспорта, телефонистки, тюремная охрана.
10
Источник
При лечении артериальной гипертонии мало просто снизить АД – важно понимать, с какой целью выполняются данные медмероприятия, и на каких принципах основана терапия. С особой осторожностью следует относиться к тем случаям, когда АГ сопровождается такими серьезными недугами, как диабет, астма, почечная недостаточность, ИБС. Повышенного внимания требуют женщины на любом триместре беременности и пожилые люди.
Цель снижения артериального давления
Основными принципами терапии гипертонической болезни является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечнососудистой заболеваемости и смертности.
Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного артериального давления. При этом интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска.
Целевым уровнем АД является достижение показателей менее 140 и 90 мм рт. ст. для систолического и диастолического давления соответственно. Но с оговоркой, что у больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., а при наличии хронической почечной недостаточности с протеинурией более 1 г/сутки — ниже 125/75 мм рт. ст.
Один из основных принципов лечения гипертонической болезни — достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.
Цель выявления факторов риска гипертонической болезни следующая: чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня артериального давления.
Важная рекомендация при лечении гипертонической болезни – добиваться эффективного контроля и, по возможности, нормализации соответствующих показателей.
Общие принципы ведения больных с артериальной гипертензией
При ведении больных с артериальной гипертензией, в случае если пациент отнесен к группе высокого и очень высокого риска, следует назначить немедленный прием препаратов с целью коррекции высокого артериального давления. При необходимости назначается терапия по поводу других факторов риска и/или сопутствующих заболеваний.
Поскольку группа средней степени риска при гипертонической болезни чрезвычайно разнообразна по всем параметрам — уровню АД, характеру факторов риска, возрасту и т. д. — решение о сроке начала медикаментозной терапии принимает врач. Допустимо наблюдение за больным с контролем давления на протяжении нескольких недель (максимум — до трех месяцев) для принятия решения о назначении лекарственной терапии. Ее следует начать при сохранении уровня артериального давления более 140/90 мм рт. ст.
В группе низкого риска следует провести длительное наблюдение за больным (вплоть до 6-12 месяцев) перед принятием решения. Лекарственную терапию в этой группе назначают при сохраняющемся уровне АД более 150/95 мм рт. ст.
Мероприятия по изменению образа жизни при гипертонической болезни
Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным, в том числе и получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии тех или иных факторов риска.
Изменение образа жизни при гипертонической болезни позволяют снизить АД, уменьшить потребность в анти-гипертензивных препаратах и максимально повысить их эффективность, благоприятно повлиять на другие имеющиеся факторы риска, осуществить первичную профилактику гипертонической болезни. Выполнение всех рекомендаций пациентам с гипертонической болезнью также позволяет существенно снизить риск сопутствующих сердечнососудистых расстройств.
Немедикаментозное лечение гипертонической болезни
Немедикаментозные методы лечения гипертонической болезни включают в себя:
- отказ от курения;
- снижение и/или нормализацию массы тела;
- отказ от употребления алкогольных напитков; увеличение физических нагрузок, регулярные аэробные (динамические) физические нагрузки по 30-40 минут не менее 4 раз в неделю;
- снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки;
- комплексное изменение режима питания (увеличение употребления растительной пищи, уменьшение употребления насыщенных жиров, увеличение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах).
Принципы лекарственной терапии при гипертонической болезни
Лекарственная терапия гипертонической болезни предполагает во всех случаях применение низких доз антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата, с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.
Важно также использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При неэффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных низкодозовых комбинаций.
Нужно также вовремя проводить полную замену одного класса препаратов на другой класс препаратов при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.
При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение артериального давления в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.
Таблица антигипертензивных лекарственных препаратов и диуретиков при гипертонии и сердечной недостаточности
Диуретики при гипертонии и сердечной недостаточности, а также адреноблокаторы назначаются в случаях ничем не осложненной гипертонической болезни и при отсутствии установленных показаний для назначения других гипотензивных препаратов. Основные современные классы антигипертензивных лекарственных препаратов применяются при наличии установленных показаний.
Таблица антигипертензивных препаратов и других лекарственных средств при гипертонии:
Класс препаратов | Абсолютные показания | Относительные показания | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
Диуретики | Сердечная недостаточность. Пожилые больные. Систолическая гипертензия | Диабет | Подагра | Дислипидемия. Сохраненная сексуальная активность у мужчин |
Бета- адреноблокаторы | Стенокардия. Перенесенный инфаркт миокарда. Тахиаритмии | Сердечная недостаточность. Беременность. Диабет | Астма и хронический обструктивный бронхит. Блокада проводящих путей сердца | Дислипидемия. Спортсмены и физически активные пациенты. Болезни периферических сосудов |
Ингибиторы АПФ | Сердечная недостаточность. Дисфункция левого желудочка. Перенесенный инфаркт миокарда. Диабетическая нефропатия | Беременность Гиперкалиемия | Двусторонний стеноз почечных артерий | |
Блокаторы кальциевых каналов | Стенокардия. Пожилые больные. Систолическая гипертензия | Поражения периферических сосудов | Блокада проводящих путей сердца | Застойная сердечная недостаточность |
Антагонисты ангиотензина II | Кашель при приеме ингибиторов АПФ | Сердечная недостаточность | Беременность. Двусторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия | |
Агонисты имидазолиновых рецепторов | Метаболический синдром или ожирение. Нарушение толерантности к глюкозе | Сахарный диабет. Микроальбуминурия | Атриовентрикулярная блокада II-III степени. Тяжелая сердечная недостаточность |
Применение препаратов центрального действия, таких как клофелин, резерпин, метилдопа, рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают большим количеством побочных эффектов. Исходя из соображений стоимости, они (за исключением клофелина, предназначенного для купирования кризов и краткосрочного лечения АГ) могут использоваться в качестве первой линии, при этом их дозы должны быть уменьшены. Предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами.
Ещё одна рекомендация при гипертонической болезни – не стоит принимать прямые вазодилататоры (гидралазин, миноксидил) в качестве первой линии терапии.
Эффективные комбинации антигипертензивных препаратов
В эффективных комбинациях антигипертензивных препаратов используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение АД.
- Классические на сегодняшний день комбинации — диуретик и адреноблокатор.
- Диуретик и ингибитор АПФ.
Хотя, бесспорно, и других эффективных комбинаций довольно много.
Наблюдение за больными с высоким риском гипертонической болезни
Достижение и под держание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения.
После начала терапии больного необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц) для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения больным рекомендаций.
Если контроль артериального давления достигнут, то дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском. При гипертонической болезни с высоким и очень высоким риском назначаются 1 раз в 3 месяца.
При недостаточной эффективности терапии, снижении чувствительности к препарату производится его замена или присоединение другого препарата с последующим контролем не ранее чем через 1 месяц.
При отсутствии должного антигипертензивного эффекта возможно добавление третьего препарата (один из препаратов в таком случае должен быть мочегонным) с последующим контролем.
При резисцентной АГ (АД более 140/90 мм рт. ст. при терапии тремя препаратами в субмаксимальных дозах) следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности (недиагностированная вторичная гипертензия, несоблюдение больным режима приема препаратов или рекомендаций по соблюдению образа жизни. Например, избыточное употребление соли, прием сопутствующих препаратов, ослабляющих эффект терапии, неправильное измерение АД, например, при неадекватном размере манжеты). В случае истинно резистентной гипертонии следует направить больного на дополнительное обследование.
При стойкой нормализации артериального давления (в течение года) и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и дозы применяемых препаратов.
Препараты для лечения артериальной гипертензии у пожилых
Лечение артериальной гипертензии у пожилых больных следует начинать также с изменения образа жизни. Ограничение поваренной соли и снижение веса в этой группе оказывает существенный антигипертензивный эффект.
Начальная доза всех препаратов для лечения артериальной гипертензии у пожилых может быть снижена вдвое. При последующем наблюдении следует обратить внимание на возможность ортостатической гипотензии. Следует с осторожностью использовать препараты, вызывающие значительное расширение сосудов, а также и высокие дозы мочегонных.
Предпочтение при выборе препарата отдается диуретикам. Альтернативными препаратами, особенно при систолической гипертензии, являются длительно действующие блокаторы кальциевых каналов. При наличии показаний целесообразно использование ингибиторов АПФ.
Лечение артериальной гипертензии у беременных женщин
Основным препаратом для лечения артериальной гипертензии у беременных является метилдопа (допегит). Для постоянной терапии артериальной гипертензии у беременных широко используются такие антигипертензивные препараты, как атенолол (в условиях длительного использования в течение всей беременности), а также лабетолол, гидралазин, нифедипин. Диуретики следует применять с осторожностью, так как они могут еще больше снизить уже измененный объем плазмы крови.
При преэклампсии кровяное давление свыше 170/100 мм рт. ст. требует лечебных мероприятий по его снижению с целью защиты матери от риска инсульта или эклампсии. К препаратам, которые используются для быстрого снижения АД, относятся нифедипин, лабетолол, гидралазин и сульфат магния.
При артериальной гипертензии у беременных женщин не рекомендуются ингибиторы АПФ, обладающие тератогенным действием.
Некоторые аспекты лечения гипертонической болезни у женщин
Общие принципы терапии, прогноз и эффективность отдельных препаратов не имеют существенных половых различий.
У женщин, принимающих оральные контрацептивы, чаще развивается гипертония, особенно в сочетании с ожирением. При развитии заболевания на фоне приема этих препаратов их следует отменить.
Лечение гипертензии при поражении сосудов головного мозга
У лиц с инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе риск дальнейших подобных проявлений очень велик. Антигипертензивная терапия при лечении гипертензии сосудов головного мозга обеспечивает существенное снижение риска инсульта.
Снижение АД должно проводиться постепенно до достижения минимальных переносимых уровней. Следует следить за возможностью ортостатической гипотензии.
Лечение гипертонии при ишемической болезни сердца
У больных с и гипертонией и ишемической болезнью сердца в качестве антигипертензивной терапии следует использовать, в первую очередь, адреноблокаторы, а при отсутствии противопоказаний и ингибиторы АПФ. Могут быть также применены блокаторы кальциевых каналов, за исключением короткодействующих.
У больных, перенесших инфаркт миокарда, следует применять адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности и ингибиторы АПФ, особенно при наличии сердечной недостаточности или систолической дисфункции. При неэффективности, непереносимости или наличии противопоказаний к данным препаратам применяются верапамил или дилтиазем.
Препараты при гипертонии с сердечной недостаточностью
Применение ингибиторов АПФ и диуретиков у больных с гипертонией и сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка является предпочтительным.
В сочетании с ингибиторами АПФ целесообразно применение диуретиков по показаниям. В последние годы показана эффективность и относительная безопасность применения таких препаратов при сердечной недостаточности и гипертонии, как адреноблокаторы.
Лечение гипертонии при заболеваниях почек
Во время лечения гипертония при заболеваниях почек могут использоваться все классы препаратов и их комбинации. Существуют данные о том, что ингибиторы АПФ и БКК обладают самостоятельным нефропротективным действием. При уровне креатинина плазмы более 0,26 ммоль/л применение ингибиторов АПФ требует осторожности.
У больных с почечной недостаточностью и протеинурией гипотензивную терапию следует проводить в более агрессивном режиме. У больных с потерей белка > 1 г/сутки устанавливается более низкий целевой уровень АД (125/75 мм рт. ст.), чем при менее выраженной протеинурии (130/85 мм рт. ст.).
Гипертония (артериальная гипертензия) при сахарном диабете
Для всех больных сахарным диабетом устанавливается целевой уровень лечения АД 130/85 мм рт. ст. Рекомендуются ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов и низкие дозы мочегонных.
Несмотря на возможные негативные эффекты на периферический кровоток и способность пролонгировать гипогликемию и маскировать ее симптомы, больным гипертонией с сахарным диабетом, особенно в сочетании с ишемической болезнью сердца и перенесенным инфарктом миокарда, показано применение адреноблокаторов, так как их использование улучшает прогноз пациентов.
При контроле лечения артериальной гипертензии при сахарном диабете следует помнить о возможной ортостатической гипотензии.
Лечение гипертонии при бронхиальной астме
Больным с гипертонией и бронхиальной астмой с осторожностью следует использовать ингибиторы АПФ.
Препараты, применяемые для лечения бронхообструкции, часто ведут к повышению артериального давления. Наиболее безопасными для лечения гипертонии при бронхиальной астме являются кромогликат натрия, ипратропиум бромид и местные глюкокортикоиды.
Неотложная терапия при повышении артериального давления
В число неотложных состояний при артериальной гипертонии не включен гипертонический криз. Включенные в стандарты «неотложные состояния» схожи с кризами, однако их не подменяют.
Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.
Состояния, требующие неотложной терапии (снижение АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов)
Неотложной терапии требует такое повышение артериального давления, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны «органов-мишеней» — нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва.
Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др.
АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии почек, миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 минут.
Быстрое снижение давления при злокачественной артериальной гипертензии
Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться приемом внутрь препаратов с относительно быстрым действием, как, например, нифедипин, клофелин, короткодействующие ингибиторы АПФ, диуретики.
К числу состояний, требующих быстрого снижения артериального давления, относится злокачественная артериальная гипертензия: под данным синдромом понимается состояние крайне высокого артериального давления (обычно диастолическое превышает 120 мм рт. ст.) с развитием выраженных изменений со стороны сосудистой стенки, что ведет к ишемии тканей и нарушению функции органов. В развитии принимает участие активация множества гормональных систем, патологические изменения в тканях сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и приводят к еще большему повышению давления.
Синдром обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС-синдрома, гемолитической анемией.
У пациентов со злокачественной артериальной гипертензией требуется применение комбинации трех и более препаратов.
Статья прочитана 20 313 раз(a).
Источник
