Подходы к лечению артериальной гипертонии
При выявлении гипертонической болезни сразу приступают к ее лечению. Методы терапии подбираются в зависимости от степени артериальной гипертензии, наличия факторов риска и стадии заболевания.
Основная цель – это не только снижение и поддержание давления на необходимом уровне. Главной задачей является профилактика осложнений, в том числе летальных. Для этого сочетают медикаментозное лечение гипертонической болезни с коррекцией факторов риска.
Изменение образа жизни
В основе немедикаментозного лечения лежит устранение факторов, способствующих повышению давления и увеличивающих риск сердечно-сосудистых осложнений. Изменение образа жизни рекомендуется всем больным, страдающим эссенциальной гипертензией. У людей без факторов риска, с цифрами артериального давления, соответствующими 1 степени гипертонической болезни, используется только такой способ терапии. Оценивают результаты через несколько месяцев. При повышении давления до 2 степени без факторов риска или до 1 степени, но с 1–2 ФР выжидательная тактика сохраняется несколько недель.
Лечебное питание
Независимо от стадии заболевания назначается диета, богатая калием, с ограничением соли и жидкости – стол № 10. При этом питание должно быть полноценным, но не избыточным. Количество соли, употребляемой в сутки, не должно превышать 6–8 г, оптимально – не более 5 г. Жидкость ограничивают до 1–1,2 литра. Сюда включается чистая вода, напитки и жидкость, поступающая в организм с едой (суп).
Желательно исключать из своего рациона стимуляторы сердечно-сосудистой системы: кофе, крепкий чай, какао, шоколад, острые блюда, копчености, а также животные жиры. Полезна молочно-растительная диета, каши, можно употреблять постное мясо и рыбу. Желательно включать в рацион изюм, курагу, чернослив, мед и другие продукты, богатые калием. Различные виды орехов, бобовые, овсянка богаты магнием, что положительно влияет на состояние сердца и сосудов.
Активный образ жизни
Людям, ведущим сидячий образ жизни, необходимо бороться с гиподинамией. Впрочем, физические нагрузки будут полезны всем. Нагрузку увеличивают постепенно. Актуальны аэробные виды спорта: плавание, ходьба, бег, велосипедные прогулки. Продолжительность тренировки – не менее 30 минут в день. Желательно заниматься ежедневно, но можно делать перерыв на 1–2 дня. Все зависит от индивидуальных возможностей человека и степени тренированности. Силовые нагрузки лучше исключать, так как они могут провоцировать повышение давления.
Борьба с лишними килограммами
В борьбе с ожирением помогут правильное питание и физические нагрузки. Но если этого недостаточно или вес очень большой, то могут использоваться специальные препараты: Орлистат, Ксеникал. В некоторых случаях прибегают к оперативному лечению. Один из вариантов операции – еюноколоностомия (желудочное шунтирование), позволяющая выключить желудок из процесса пищеварения. Вторая операция – вертикальная бандажная гастропластика. Для этого применяют специальные кольца, которые фиксируются на теле желудка, тем самым уменьшая его объем. После такого лечения человек уже не может много есть.
Худеть необходимо под наблюдением лечащего врача или диетолога. Оптимальным является снижение массы тела за месяц на 2–4 кг, но не больше 5 кг. Это более физиологично, и организм успевает адаптироваться к таким изменениям. Резкая потеря массы тела может быть опасна.
Вредные привычки и стрессы
Для успешной борьбы с гипертонической болезнью необходимо избавиться от вредных привычек. Для этого следует бросить курить и перестать злоупотреблять алкоголем. При частых стрессах и напряженной работе нужно научиться расслабляться и правильно реагировать на негативные ситуации. Для этого подходят любые методы: аутогенная тренировка, консультация психолога или психотерапевта, занятия йогой. В тяжелых случаях могут использоваться психотропные средства. Но главное – это полноценный отдых и сон.
Лекарственная терапия
Современные лекарственные препараты очень эффективны в борьбе с гипертонической болезнью и ее осложнениями. Вопрос о назначении таблеток встает тогда, когда изменение образа жизни не приводит к положительным результатам при артериальной гипертензии 1 степени и 2 степени без факторов риска. Во всех остальных случаях лечение назначают сразу, как установлен диагноз.
Выбор лекарств очень большой, и подбираются они индивидуально для каждого пациента. Кому-то достаточно одной таблетки, другому показано не меньше двух, а то и трех лекарственных средств. В процессе лечения препараты могут меняться, добавляться, убираться, возможно увеличение или уменьшение дозы.
Неизменным остается одно – лечение должно быть постоянным. Самостоятельная отмена или замена лекарства недопустимы. Все вопросы, связанные с подбором терапии, должен решать только лечащий врач.
На выбор лекарственного средства оказывают влияние различные факторы:
- имеющиеся факторы риска и их количество;
- стадия гипертонической болезни;
- степень поражения сердца, сосудов, головного мозга и почек;
- сопутствующие хронические болезни;
- предшествующий опыт лечения антигипертензивными средствами;
- финансовые возможности пациента.
Ингибиторы АПФ
Это наиболее востребованная группа средств для лечения эссенциальной гипертензии. Следующие ингибиторы АПФ обладают эффектами, которые были доказаны на практике:
- эффективное снижение и контроль артериального давления;
- уменьшение риска осложнений со стороны сердца и сосудов;
- кардио- и нефропротективное действие;
- замедление прогрессирования изменений в органах-мишенях;
- улучшение прогноза при развитии хронической сердечной недостаточности.
Ингибиторы АПФ подавляют активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) за счет блокирования ангиотензинпревращающего фермента. При этом из ангиотензина I не образуется ангиотензин II. Это сопровождается снижением системного давления, замедлением и даже уменьшением гипертрофии миокарда левого желудочка.
На фоне лечения, особенно длительного, возможно появление феномена «ускользания» антигипертензивного эффекта. Это связано с тем, что ингибиторы АПФ не блокируют второй путь образования ангиотензина II с помощью других ферментов (химазы) в органах и тканях. Частым и очень неприятным побочным эффектом таких лекарств является першение в горле и сухой кашель.
Выбор ингибиторов АПФ на сегодняшний день очень большой:
- эналаприл – Энап, Берлиприл, Рениприл, Ренитек, Энам;
- лизиноприл – Диротон, Лизорил, Диропресс, Листрил;
- рамиприл – Амприлан, Хартил, Дилапрел, Пирамил, Тритаце;
- фозиноприл – Моноприл, Фозикард;
- периндоприл – Престариум, Перинева, Парнавел;
- зофеноприл – Зокардис;
- хинаприл – Аккупро;
- каптоприл – Капотен – применяется при кризах.
В начале лечения используют небольшие дозы, которые постепенно увеличиваются. Для достижения стабильного эффекта требуется время, в среднем от 2 до 4 недель. Эта группа средств противопоказана беременным женщинам, при избытке калия в крови, двустороннем стенозе почечных артерий, ангионевротическом отеке на фоне использования подобных препаратов ранее.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны)
Для препаратов этой группы характерны все эффекты, которые наблюдаются у ингибиторов АПФ. В этом случает также нарушается работа РААС, но уже за счет того, что рецепторы, на которые действует ангиотензин II, становятся к нему нечувствительны. Благодаря этому у БРА отсутствует эффект ускользания, поскольку лекарство работает независимо от пути образования ангиотензина II. Реже отмечается сухой кашель, поэтому сартаны являются прекрасной альтернативой ингибиторов АПФ при непереносимости последних.
Основные представители сартанов:
- лозартан – Лориста, Лозап, Лозарел, Презартан, Блоктран, Вазотенз, Козаар;
- валсартан – Валз, Вальсакор, Диован, Нортиван;
- ирбесартан – Апровель;
- азилсартана медоксомил – Эдарби;
- телмисартан – Микардис;
- эпросартан – Теветен;
- олмесартана медоксомил – Кардосал;
- кандесартан – Атаканд.
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)
Основные эффекты этой группы антигипертензивных средств связаны с замедлением поступления кальция в гладкомышечные клетки сосудов. Это снижает чувствительность артериальной стенки к действию сосудосуживающих факторов. Происходит расширение сосудов и уменьшается их общее периферическое сопротивление.
Препараты не оказывают негативное влияние на обменные процессы в организме, обладают выраженной органопротекцией, снижают риск образования тромбов (антиагрегантное действие). Антагонисты кальция снижают вероятность развития инсульта, замедляют развитие атеросклероза, способны уменьшать ГЛЖ. Предпочтение таким лекарственным средствам отдается при изолированной систолической артериальной гипертензии.
Антагонисты кальция делятся на 3 группы:
- Дигидропиридины. Избирательно действуют на сосудистую стенку, не оказывая значимого влияния на проводящую систему сердца и сократительную способность миокарда.
- Фенилалкиламины действуют преимущественно на сердце, замедляя сердечную проводимость, уменьшая частоту и силу сердечных сокращений. Не действуют на периферические сосуды. Сюда относится верапамил – Изоптин, Финоптин.
- Бензодиазепины по эффектам ближе к верапамилу, но оказывают и некоторое сосудорасширяющее действие – Дилтиазем.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция бывают короткодействующие. Сюда относится нифедипин и его аналоги: Кордафлекс, Коринфар, Фенигидин, Нифекард. Действует лекарство всего 3–4 часа и используется в настоящее время для быстрого снижения давления. Для постоянного лечения применяют нифедипины продленного действия: Нифекард ХЛ, Кордафлекс ретард, Коринфар УНО, Кальцигард ретард и т. д.
Для регулярной терапии гипертонической болезни рекомендуется использование амлодипина, который имеет много аналогов: Тенокс, Стамло, Калчек, Норваск, Нормодипин. Более современными препаратами являются: фелодипин (Фелодип, Плендил) и лерканидипин (Леркамен, Занидип).
Но у всех дигидроперидинов есть одно не очень хорошее свойство – они способны вызывать отеки, преимущественно на ногах. У первого поколения этот побочный эффект наблюдается чаще, у фелодипина и лерканидипина такое наблюдается реже.
Дилтиазем и верапамил для лечения артериальной гипертензии практически не используются. Их применение обосновано при сопутствующей стенокардии, тахикардии, если противопоказаны В-блокаторы.
Мочегонные средства (диуретики)
Диуретики помогают организму избавиться от лишнего натрия и воды, а это приводит к снижению артериального давления. Чаще используется тиазидный диуретик – гидрохлортиазид (Гипотиазид). Активно применяют тиазидоподобные диуретики: индапамид (Равел, Арифон), несколько реже – хлорталидон. Используются небольшие дозы в основном в комбинации с другими гипотензивными препаратами для усиления эффекта.
При неэффективности антигипертензивной терапии к лечению могут добавляться антагонисты альдостероновых рецепторов – верошпирон. Антиальдостероновым действием обладает и новый петлевой диуретик – торасемид (Диувер, Тригрим, Бритомар). Эти препараты метаболически нейтральны. Верошпирон задерживает калий в организме, торасемид его тоже активно не выводит. Особенно эффективны эти диуретики для снижения давления у тучных людей, у которых в организме наблюдается избыточное образование альдостерона. Не обойтись без этих средств и при сердечной недостаточности.
В-адреноблокаторы
Эти препараты блокируют адренорецепторы (β1 и β2), что уменьшает воздействие симпатоадреналовой системы на сердце. При этом снижается частота и сила сокращений сердца, блокируется образование ренина в почках. Изолированно для лечения артериальной гипертензии эта группа используется редко, только при наличии тахикардии. В-блокаторы чаще назначаются больным, страдающим стенокардией, перенесшим инфаркт миокарда или при развитии сердечной недостаточности.
К этой группе относятся:
- бисопролол – Конкор, Бидоп, Коронал, Нипертен, Кординорм;
- метопролол – Эгилок, Метокард, Вазокардин, Беталок;
- небивалол – Небилет, Бивотенз, Небилонг, Бинелол;
- карведилол – Кориол, Карвенал;
- бетаксолол – Локрен, Бетоптик.
Противопоказанием к использованию является бронхиальная астма и выявление блокады 2–3 степени.
Агонисты имидазолиновых рецепторов
Этот немногочисленный класс антигипертензивных средств оказывает влияние на ЦНС, в частности, на особые I2-имидазолиновые рецепторы продолговатого мозга. В результате уменьшается активность симпатической нервной системы, снижается давление, сердце сокращается реже. Оказывается положительное влияние на углеводный и жировой обмен, на состояние головного мозга, сердца и почек.
Основные представители этой группы – моксонидин (Моксарел, Тензотран, Физиотенз, Моксонитекс) и рилменидин (Альбарел). Они рекомендованы к использованию у больных с ожирением и при сахарном диабете в комбинации с другими препаратами. Моксонидин прекрасно зарекомендовал себя как средство экстренной помощи при кризах и значительном повышении давлении.
Противопоказаны эти лекарства при синдроме слабости синусового узла, выраженной брадикардии (ЧСС меньше 50), при сердечной, почечной недостаточности, а также остром коронарном синдроме.
Дополнительные средства
В редких случаях при неэффективности основной терапии прибегают к использованию прямых ингибиторов ренина (алискирен) и альфа-адреноблокаторов (доксазозин и празозин). Эти лекарственные средства благоприятно влияют на углеводный и липидный обмен. Используются только в комбинированной терапии.
Фиксированные комбинации
Большой интерес представляют современные фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов. Использовать их очень удобно, так как уменьшается количество принимаемых таблеток. Чаще встречаются комбинации ингибиторов АПФ или БРА с диуретиками, реже с амлодипином. Есть комбинации В-блокаторов с мочегонными или амлодипином. Существуют и тройные комбинации, включающие ингибитор АПФ, диуретик и амлодипин.
Заключение
Гипертоническая болезнь – это не приговор. При своевременно начатом комплексном лечении, включающем немедикаментозные методы и современные лекарственные препараты, прогноз благоприятный. Даже при III стадии заболевания, когда органы-мишени значительно пострадали, можно продлить жизнь человека на долгие годы.
Но при этом не стоит забывать о лечении сопутствующих заболеваний, таких, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и т. д. Для борьбы с атеросклерозом дополнительно используются статины, для предотвращения тромбообразования назначаются антиагреганты (аспирин). Достижение поставленной цели возможно лишь при неукоснительном соблюдении предписаний врача.
Загрузка…
Источник
Главная цель лечения артериальной гипертензии — максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти пациентов. Антигипертензивная терапия позволяет снизить частоту мозговых инсультов, сердечной и почечной недостаточности, общую смертность у больных с артериальной гипертензией. В лечении артериальной гипертензии важно добиться под держания АД на целевом уровне:
Общие принципы ведения пациентов
После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Рекомендации по изменению образа жизни следует давать всем пациентам, имеющим артериальную гипертензию. У лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском независимо от уровня АД антигипер- тензивную терапию назначают немедленно. При среднем риске у больных артериальной гипертензией 1—2-й степени рекомендуется изменение образа жизни с оценкой состояния больного через несколько недель и началом медикаментозного лечения в случае сохранения артериальной гипертензии. При низком риске у лиц с артериальной гипертензией 1 -й степени рекомендуется изменение образа жизни с оценкой состояния больного через несколько месяцев и началом медикаментозного лечения в случае безуспешности предпринимаемых усилий в отношении нормализации АД (АД > 140/90 мм рт. ст.). Таким образом, лечение артериальной гипертензии необходимо начинать при величине АД 140/90 мм рт. ст., поскольку нет убедительных доказательств эффективности антигипертензивной терапии при АД
Принципы медикаментозного лечения
В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и (или) доз лекарственного средства при необходимости. Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним риском. Комбинацию двух препаратов в низких дозах назначают больным с высоким или очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам с АД > 160/100 мм рт. ст., имеющим высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, полнодо- зовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. Монотерапия базируется на поиске оптимального для пациента препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия. При плохой переносимости лечения необходим переход к препаратам других групп. Желательно использовать препараты с 24-часовым эффектом при однократном приеме в сутки. Лечение должно быть постоянным, недопустимо курсовое, прерывистое лечение артериальной гипертензии.
Выбор антигипертензивного препарата
На выбор антигипертензивного препарата оказывают влияние многие факторы:
- • наличие у больного факторов риска;
- • поражение органов-мишеней;
- • ассоциированные клинические состояния, поражения почек, метаболический синдром, СД;
- • сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения антигипертензивных препаратов различных классов;
- • предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;
- • вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам;
- • социально-экономические факторы, включая стоимость лечения. Результатами многоцентровых рандомизированных клинических
исследований доказано, что ни один из основных классов антигипертензивных препаратов не имеет существенного преимущества как в плане снижения АД, так и эффективности снижения риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне антигипертензивной терапии больше зависит от величины, на которую снижается АД, чем от используемого класса антигипертензивного препарата. Однако в каждой конкретной клинической ситуации необходимо учитывать особенности действия различных классов антигипертензивных препаратов, обнаруженные при проведении рандомизированных клинических исследований (табл. 1.4, 1.5, 1.6).
Таблица 1.4
Преимущественные показания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
Группа | Показания |
Ингибиторы АПФ | ХСН или дисфункция левого желудочка, ИБС, нефропатии, протеи- нурия/микроальбуминурия, ГЛЖ, мерцательная аритмия пароксизмальная, СД, метаболический синдром, атеросклероз сонных артерий |
Блокаторы рецепторов ангиотензина—II | ХСН или дисфункция левого желудочка, ИБС, нефропатии, протеи- нурия/микроальбуминурия, ГЛЖ, мерцательная аритмия пароксизмальная, СД, метаболический синдром, пожилые, кашель при приеме ингибиторов АПФ |
Бета-адреноблокаторы | ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН, тахиаритмии, глаукома, беременность |
АК дигидропиридино- вые | Пожилые, изолированная систолическая артериальная гипертензия, ИБС, ГЛЖ, атеросклероз сонных и коронарных артерий, беременность |
АК (верапамил, дилти- азем) | ИБС, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярные тахиаритмии |
Группа | Показания |
Диуретики тиазидные | Пожилые, изолированная систолическая артериальная гипертензия, ХСН |
Диуретики петлевые | ХСН, перенесенный инфаркт миокарда |
Таблица 1.5
Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов
Класс препаратов | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания |
Тиазидные диуретики | подагра | метаболический синдром, нарушенная толерантность к глюкозе, дислипидемия, беременность |
БАБ | атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, бронхиальная астма | заболевания периферических артерий, метаболический синдром, нарушенная толерантность к глюкозе, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ |
АК дигидропиридиновые | тахиаритмии, ХСН | |
АК недигидропиридиновые | атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, ХСН | |
ИАПФ | беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек | |
БРА | беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий | |
Диуретики антагонисты альдостерона | гиперкалиемия, ХПН |
Таблица 1.6
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных артериальной гипертензией в зависимости от клинической ситуации. Поражение органов-мишеней
ГЛЖ | БРА, ИАПФ, АК |
Бессимптомный атеросклероз | АК, ИАПФ |
Микроальбуминурия | ИАПФ, БРА |
Поражение почек | ИАПФ, БРА |
Ассоциированные клинические состояния | |
Предшествующий мозговой | Любые антигипертензивные |
инсульт | препараты |
Предшествующий инфаркт миокарда | БАБ, ИАПФ, БРА |
ИБС | БАБ, АК, ИАПФ |
ХСН | Диуретики, БАБ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдо- |
стерона | |
Мерцательная аритмия пароксизмальная | ИАПФ, БРА |
Мерцательная аритмия постоянная | БАБ, недигидропиридиновые АК |
Почечная недостаточность / протеинурия | ИАПФ, БРА, петлевые диуретики |
Заболевания периферических артерий | АК |
Особые клинические ситуации | |
Пожилые | БРА, АК, диуретики |
Изолированная систолическая гипертен | |
зия | АК, диуретики |
Метаболический синдром | БРА, ИАПФ, АК |
Сахарный диабет | БРА, ИАПФ |
Беременность | АК, метилдопа, БАБ |
Комбинированная антигипертензивная терапия имеет много преимуществ: усиление эффекта за счет разнонаправленного действия антигипертензивных средств на разные звенья патогенеза; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов; обеспечение наибольшей органопротекции и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений. Комбинации двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные. Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивных препаратов. К ним относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + БАБ; АК + диуретик; БАБ + диуретик. При выборе комбинации БАБ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, бисопролола, метопролола сукцината замедленного высвобождения или карведилола с гидрохлоротиазидом в дозе 6,25 мг в сутки либо индапамидом и избегать назначения этой комбинации у больных с метаболическим синдромом и СД. Для комбинированной терапии артериальной гипертензии могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов. Однако предпочтение должно отдаваться фиксированным комбинациям антигипертензивных препаратов, содержащим 2 препарата в одной таблетке, что существенно повышает приверженность пациентов лечению. Назначение фиксированной комбинации двух антигипертензивных препаратов может быть первым шагом лечения у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском или следовать сразу за монотерапией.
К возможным комбинациям АГП относятся сочетание дигидро- пиридинового и недигидропиридинового АК, ИАПФ + БАБ, БРА + БАБ, ИАПФ + БРА, прямого ингибитора ренина или а-адреноблокатора со всеми основными классами антигипертензивных препаратов. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной антигипертен- зивной терапии в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. Однако сделать выбор в пользу такого сочетания лекарственных средств допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных комбинаций. На практике пациетам артериальной гипертензией, имеющим ИБС и (или) ХСН, одновременно назначают ИАПФ и БАБ. Однако, как правило, в таких ситуациях назначение БАБ происходит главным образом из-за наличия ИБС или ХСН, т.е. по самостоятельному показанию.
К комбинациям нерациональным, при использовании которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и (или) усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу антигипертензивных средств, БАБ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, БАБ + антигипертензивное средство центрального действия.
Контроль эффективности и безопасности лечения. Необходим регулярный контроль АД (в том числе методом суточного мониторинга), функциональных показателей со стороны органов-мишеней, мониторинг возможных побочных эффектов применяемых препаратов.
Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся ФР
Необходимость назначения статинов для достижения целевых уровней ОХС
Применение аспирина в низких дозах (75-150 мг в сутки) рекомендуется при наличии перенесенного инфаркта миокарда, мозгового инсульта или транзиторной ишемической атаке, если нет угрозы кровотечения. Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений даже при отсутствии других сердечно-сосудистых заболеваний. Доказано, что польза от снижения риска сердечно-сосудистых осложнений при использовании аспирина превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска геморрагического мозгового инсульта лечение аспирином может быть начато только после достижения величины АД менее 140/90 мм рт. ст. Эффективный гликеми- ческий контроль очень важен у пациентов артериальной гипертензией и СД. Необходимо стремиться поддерживать уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л (108 мг/дл) и гликирован- ного гемоглобина менее 6,5%.
Достижение и под держание целевых уровней АД требует длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют установление личного контакта между врачом и пациентом, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающее приверженность пациента лечению.
При назначении антигипертензивной терапии плановые визиты пациента к врачу для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций проводятся с интервалом 3—4 недели до достижения целевого уровня АД.
При недостаточной эффективности антигипертензивной терапии может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного антигипертензивного средства.
При отсутствии эффективного снижения АД на фоне двухкомпонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть, как правило, диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.
После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом в 6 месяцев. Для пациентов с высоким и очень высоким риском, для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению интервалы между визитами не должны превышать 3 месяца.
На всех плановых визитах необходимо контролировать выполнение пациентами рекомендаций по лечению. Поскольку состояние органов-мишеней изменяется медленно, контрольное обследование пациента для уточнения их состояния нецелесообразно проводить чаще 1-го раза в год.
Лечение пациента с АГ проводится постоянно или — у большинства пациентов — пожизненно, так как его отмена сопровождается повышением АД. При стойкой нормализации АД в течение одного года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества и (или) снижение доз принимаемых антигипертензивных препаратов. Снижение дозы и (или) уменьшение числа используемых медикаментов требует увеличения частоты визитов к врачу и проведения самоконтроля АД дома, для того, чтобы убедиться в отсутствии повторных повышений АД.
Гипертонический криз — остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней. Гипертонические кризы подразделяют на осложненные (жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие). В большинстве случаев гипертонический криз развивается при систолическом АД > 180 мм рт. ст. и (или) диастолическом АД > 120 мм рт. ст., однако возможно развитие данного неотложного состояния и при менее выраженном повышении АД. Для всех больных с гипертоническим кризом требуется быстрое снижение АД (не обязательно до нормальных цифр) для предупреждения повреждения органов-мишеней.
Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД, начиная с первых минут. Гипертонический криз считается осложненным в следующих случаях:
- • гипертоническая энцефалопатия, мозговой инсульт, отек мозга;
- • острый коронарный синдром;
- • острая ЛЖ-недостаточность, отек легких;
- • расслаивающая аневризма аорты;
- • гипертонический криз при феохромоцитоме, острая почечная недостаточность, тяжелая ретинопатия;
- • преэклампсия беременных;
- • тяжелая артериальная гипертензия, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
- • артериальная гипертензия у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения.
Лечение пациентов с осложненным гипертоническим кризом проводят в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии. АД следует снижать постепенно во избежание ухудшения кровоснабжения головного мозга, сердца и почек, как правило, не более чем на 25% за первые 1—2 ч. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 мин, оптимальное время достижения целевого уровня САД 100—110 мм рт. ст. составляет не более 20 мин), а также при выраженной острой Л Ж-недостаточности (отек легких). Пациенты с мозговым инсультом требуют особого подхода, так как избыточное и (или) быстрое снижение АД приводит к нарастанию ишемии головного мозга.
Используются следующие парентеральные препараты для лечения гипертонического криза:
- • вазодилататоры:
- • эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ);
- • нитроглицерин (при остром коронарном синдроме и острой недостаточности ЛЖ);
- • нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии);
- • бета-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и остром коронарном синдроме);
- • антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому);
- • диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ);
- • нейролептики (дроперидол);
- • ганглиоблокаторы (пентамин).
При неосложненном гипертоническом кризе возможно как внутривенное, так и пероральное либо сублингвальное применение анти- гипертензивных препаратов (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 ч, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24—48 ч) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин. Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может осуществляться амбулаторно. При впервые выявленном неосложненном гипертоническом кризе у пациентов с неясным генезом артериальной гипертензии, при некупирующем- ся гипертоническом кризе, частых повторных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение стационара.
Источник
