Почки участие в артериальном давлении

Соседние файлы в папке ВЫДЕЛЕНИЕ

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

  20.01.20153.66 Кб44Содержание OneNote.onetoc2

Почки участвуют в регуляции артериального давления благодаря нескольким механизмам.

1. В почках образуется ренин, являющийся частью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), которая обеспечивает регуляцию тонуса кровеносных сосудов, поддержание баланса натрия в организме и объема циркулирующей крови, активацию адренергических механизмов регуляции насосной функции сердца и сосудистого тонуса. Уменьшение уровня давления крови в приносящей артериоле клубочка, повышение симпатического тонуса и концентрации натрия в моче дистального канальца активирует секрецию ренина, что с помощью ангиотензина-Н и альдостерона способствует нормализации сниженной величины артериального давления. Неадекватно избыточная секреция ренина и активация РААС может быть причиной повышенного артериального давления.

Антигипертензивные гуморальные факторы почек представлены несколькими соединениями, образующимися в основном интерстициальными клетками мозгового вещества:
1) простагландинами — ПГА, ПГЕ, ПГD, ПГI;
2) алкиловыми эфирами фосфатидилхолина (активирующий тромбоциты фактор);
3) нейтральным липидом мозгового вещества; а также образующимися в корковом веществе кининами.
Активация синтеза почечных простагландинов происходит при артериальной гипертензии, после ишемизации почки, под влиянием норадреналина, вазопрессина, ангиотензина-II, почечных кининов и стимуляции почечных симпатических нервов. Противогипертензивное действие простагландинов заключается как в вазодилатирующем эффекте, так и в стимуляции почечной экскреции ионов натрия и воды. Большая часть поступающих в кровь простагландинов разрушается в легких, поэтому в артериальные сосуды не попадает, за исключением ПГI2, почти не деградирущего в малом круге и обладающего мощным системным вазодилатирующим эффектом. Важное значение для про-тивогипертензивного действия имеет торможение синаптической передачи в адренергических синапсах под влиянием ПГЕ. Наличием обратной связи между простагландинами и ренин-ангиотензин-альдостероновой системой обусловлен стимулирующий эффект простагландинов на синтез ренина в юкстагломерулярном аппарате почек.

Алкиловые эфиры фосфатидилхолина и нейтральный липид мозгового вещества почек в отличие от большинства простагландинов оказывают, в основном, системное вазодилатирующеее действие и являются поэтому основными гемодинамическими антигипертензивными факторами почек. Кининовая система почек проявляет антигипертензивное действие как за счет системного вазодилатирующего эффекта, так и, в большей мере, благодаря внутрипочечной вазодилатации, повышению почечного кровотока, диуретическому и натрийуретическому эффектам.

3. Почка экскретирует воду и электролиты, а их содержание в крови, вне- и внутриклеточной среде является важным для поддержания уровня артериального давления. Задержка ионов натрия и воды во внутренней среде обеспечивает прирост объема циркулирующей крови. Однако большую роль играет содержание ионов натрия, калия и кальция во вне- и внутриклеточной среде, поскольку оно определяет сократимость миокарда и сосудистый тонус, а также реактивность сердца и сосудов к регулятор-ным нейрогуморальным влияниям.

При медленном поступлении в организм больших количеств воды или солей значительная часть их выводится почками и тем самым почки участвуют в восстановлении нормального осмотического давления крови. Если количества воды или солей поступают в организм очень быстро, то они сначала переходят в мышцы и кожу, а затем постепенно удаляются почками. При введении жидкости непосредственно в кровеносное русло повышается объем крови и артериальное давление, в том числе возрастает давление в приносящей артерии мальпигиева клубочка. Это приводит к увеличению фильтрации и количество образующейся мочи возрастает. Кроме того, повышение давления крови в сосудах раздражает барорецепторы кровеносных сосудов, вследствие чего приносящие артерии клубочков рефлекторно расширяются. Это вызывает увеличение притока крови к клубочкам, в результате чего фильтрация в капсуле и мочеобразование возрастают.

При увеличении концентрации солей в крови и повышении осмотического давления (например, при жажде) увеличивается частота нервных импульсов, которые поступают от осморецепторов, расположенных в супраоптическом ядре гипоталамуса, к нейронам гипоталамуса. Эти нейроны начинают усиленно секретировать физиологически активное вещество, которое поступает по аксонам в заднюю долю гипофиза и превращается в антидиуретический гормон (вазопрессин). Антидиуретический гормон (АДГ) начинает усиленно выделяться гипофизом в кровь. Поступив в почку, АДГ вызывает увеличение реабсорбции воды и образование более концентрированной мочи. Таким способом организм избавляется от избытка солей при малой потере воды, а это ведет к снижению осмотического давления.

При увеличении содержания воды в крови, возникающем вследствие обильного питья, уменьшается осмотическое давление крови, снижается частота импульсов от осморецепторов к нейронам гипоталамуса. Это приводит к уменьшению секреции АДГ. Меньше АДГ поступает к почкам. В результате уменьшается обратное всасывание воды из первичной мочи в кровь, почка вырабатывает более жидкую вторичную мочу и организм освобождается от излишней воды.

Увеличение концентрации солей в крови, т.е. повышение ее осмотического давления, оказывает также непосредственное влияние на реабсорбции) воды в почечных канальцах. Удерживая с собой некоторое количество воды и препятствуя ее реабсорбции, соли, а в некоторых случаях и другое вещества (например, глюкоза) способствуют увеличению объема выделяемой мочи. Так, при сахарном диабете происходит не только большое выделение глюкозы с мочой, но и увеличивается количество мочи.

Почки играют большую роль в поддержании рН крови и в освобождении организма от кислых продуктов обмена. рН мочи колеблется от 4,7 до 6.5. Моча приобретает кислую реакцию во время ее прохождения по канальцам почек, где из нее в значительной степени реабсорбируется NaHCO3 и создается преобладание кислых фосфатов. Кислотность мочи возрастает при физической работе, при питании мясной пищей. Употребление щелочной растительной пищи приводит к смешению реакции мочи в щелочную сторону.

При смешении рН крови в кислую сторону (ацидозе) почки начинают выделать более кислую мочу, содержащую NaH2PO4, а при смешении рН крови в щелочную сторону (алкалозе) почки выделяют более щелочную мочу, содержащую Na2HPO4. Большое значение для поддержания рН крови и нейтрализации кислых продуктов обмена имеет синтез почкой NH3, который связывает кислотные радикалы, замещая ионы калия и натрия и образуя соли аммония. Тем самым сберегаются в организме ионы натрия и калия. Кроме того, меняется уровень реабсорбции NaHCO3 и выведение его с мочой.

Почки регулируют не только уровень ионов натрия в крови, но и постоянство соотношения между ионами натрия и калия. При недостатке Na + в плазме крови реабсорбция его в извитых канальцах 2-го порядка резко увеличивается, а реабсорбция К + соответственно уменьшается. При избытке в крови Na + наблюдается обратная картина. Кроме ионов натрия и калия почки регулируют содержание в крови и других ионов (Са 2+ Р 3+ , Сl — ).

Участвуют почки и в регуляции уровня артериального давления благодаря синтезу фермента ренина клетками юкстагломерулярного аппарата (ЮГА), расположенного в области впадения в капсулу Шумлянского-Боумена приносящей артерии. Ренин стимулирует образование гормона ангиотонина, вызывающего сужение артериол и повышение кровяного давления (так называемая почечная гипертония). При почечной гипертонии лечению подлежат не сердце и кровеносные сосуды, а почки.

4. Процесс мочевыделения, факторы, его обусловливающие.

Образующаяся в почках моча поступает из извитых канальцев в собирательные трубочки и далее в чашечки почечной лоханки. Когда чашечки наполняются, они сокращаются и выдавливают мочу в мочеточники, которые, перистальтически сокращаясь, направляют мочу в мочевой пузырь. Мочевой пузырь – это полый мышечный орган, служащий резервуаром для накапливающейся мочи. Опорожнение его происходит периодически. У выхода из мочевого пузыря, в начале мочеиспускательного канала имеется сфинктер, или жом, мочевого пузыря. Несколько ниже расположен сфинктер мочеиспускательного канала, образованный поперечнополосатой мускулатурой. Во время мочеиспускания мускулатура сфинктеров расслабляется, а мышцы стенки пузыря: сокращаются, что ведет к опорожнению пузыря.

Благодаря пластическому тонусу гладкой мускулатуры стенок, мочевой пузырь может при наполнении увеличивать свой объем без заметного увеличения напряжения стенок. По этой причине давление нарастает в пузыре непропорционально количеству поступившей в него мочи: т.е. вначале практически не меняется, а затем быстро увеличивается. При накоплении мочи в пузыре у человека до 250-300 мл давление в нем повышается до 15-16 см водного столба и может возникнуть рефлекторное мочеиспускание. Чем больше скорость наполнения пузыря, тем быстрее повышается в нем давление и позывы к мочеиспусканию могут наблюдаться даже при небольшом объеме мочи в мочевом пузыре. Степень наполнения пузыря также сильно зависит от тонуса гладкой мускулатуры его стенок (на холоде емкость пузыря уменьшается).

Мочеиспускание – это сложный рефлекторный акт, заключающийся в одновременном сокращении стенок мочевого пузыря и расслаблении обоих сфинктеров. Этот акт регулируется нервными центрами, расположенными в спинном мозге, в продолговатом и среднем мозге и в коре больших полушарий.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

В целостном организме в регуляции уровня артериального давления существенная роль принадлежит почкам. Эта роль достаточно проста: когда человек потребляет большое количество воды, она через кровь распределяется между внеклеточной жидкостью всех органов и систем, но одновременно с этим в результате увеличения объема крови и раста артериального давления возрастает скорость образования мочи – избыток жидкости выводится из организма и давление возвращается к нормальному уровню. У человека при среднем артериальном давлении 50 мм рт. ст. мочи не образуется, при давлении 100 мм рт. ст. диурез в норме, а при уровне давления 200 мм рт. ст. диурез возрастает в 6-8 раз.

Рис. 77.Иллюстрация двух путей участия почек в регуляции системного артериального давления: А – за счет сдвига почечного диуреза вправо, к более высокому уровню давления, Б – за счет увеличения поступления в организм воды и соли.

Участие почек в этих механизмах наглядно демонстрирует рис. 77. В норме выделение воды и соли почками равно поступлению их в организм. На графике видно, что имеется точка пересечения двух кривых, когда величина среднего артериального давления, поступления воды и соли их выведения совпадают. Эта точка именуется равновесной точкой. При повышении давления выделение воды возрастает, что путем потери излишка воды и нормализует артериальное давление.

Поэтому при нормальной функции почек изменение поступления жидкости в организм, так же как и увеличение общего периферического сопротивления (ОПС), не могут привести к стойкому повышению системного артериального давления (рис. 78).

При этом почки функционируют в нормальном режиме, но если происходит рост давления, связанный с увеличением ОПС, они начинают немедленно реагировать, увеличивая выведение воды и натрия. Через несколько часов большое количество вода и солей будет выведено из организма. Это приведет к уменьшению ОЦК, так и сердечного выброса. Выведение солей и воды вначале отразится и на составе плазмы крови: в ней возрастет онкотическое давление. Этот показатель с одной стороны приведет к снижению СКФ, а с другой — будет способствовать еще и увеличению интенсивности реабсорбции воды из канальцевого аппарата почек. Одновременно с этими изменениями произойдет и, указанное более подробно ранее перераспределение воды между различными средами – уменьшится количество межклеточной воды.

Рис. 78.Схема механизмов, обеспечивающих участие почек в гуморальном поддержании своего кровотока при падении системного артериального давления.

Но при патологии, в том числе и патологии почек этот механизм нарушется, что приводит к отекам и повышению давления. Причем нарушается даже тот простейший механизм, который при избытке поступления в организме воды быстро ее выводит, предотвращая чрезмерный рост атртеиального давления за счет роста объема крови. Для демонстрации этого вернемся к анализу кривых, приведенных на рис (6.9), где показано степень взаимодействия двух факторов: степени колебания величины почечного диуреза и уровня поступления воды в организм.

Если патологические изменения функции почек приводят к сдвигу диуреза по оси давления на 50 мм рт. ст., то равновесная точка тоже смещается на 50 мм рт. ст. выше нормы (А). Таким образом, сдвиг кривой почечного диуреза к новому уровню через несколько дней приведет к стойкому увеличению артериального давления.

Стойкое повышение поступления воды и соли в организм, в данном случае (Б) в 4 раза приводит к смещению равновесной точки к уровню давления 160 мм рт. ст. И наоборот – снижение потребления воды и соли уменьшает артериальное давление.

Этот механизм лежит в основе многих патологий почек, отражающихся на уровне артериального давления больного.

6.2.7. Канальцевая реабсорбция

Первичная моча, проходя по канальцам и собирательным трубочкам, прежде чем превратиться в конечную мочу претерпевает существенные изменения. Состав мочи отличается не только в количественном выражении (из 150-180 л фильтрата остается 1,0-1,5 л мочи), но и качественно (табл. 9).

Табл. 9. Клиренс некоторых веществ.

Происходящий в канальцах процесс реабсорбции приводит к тому, что некоторые вещества, необходимые организму, совершенно исчезают из мочи, или их становится во много раз меньше. Концентрация других веществ за счет реабсорбции воды во много раз увеличивается. В то же время некоторые вещества в первичной моче вообще отсутствуют — они появляются лишь в конечной. Это происходит в результате процесса секреции. Соотношение концентрации вещества в моче и плазме крови называется клиренсом.

Процессы реабсорбции могут быть активными или пассивными. Для активного процесса требуется наличие специфических транспортных систем и энергии. Пассивные процессы идут без использования энергии на основе физико-химических закономерностей.

Канальцевая реабсорбция происходит во всех отделах, но механизм ее в разных участках неодинаков. Поэтому с известной долей условности выделяют три участка:

· проксимальный извитой каналец,

· дистальный извитой каналец с собиpательной трубочкой.

Все они имеют разную морфологическую и функциональную характеристику эпителия (рис. 78) и механизмы реабсорбции в них следует рассматривать раздельно. Кроме того на процессы реабсорбции влияет различие нефронов, которое касается как местоположения клубочка, так и некоторых особенностей канальцев. Hаходящиеся ближе всех к капсуле почки суперфициальные нефроны имеют более крупные клубочки и короткую петлю Генле с поворотом в области границы коркового и мозгового вещества. Расположенные на границе этих слоев почки клубочки юкстамедуллярных нефронов (ЮМ) имеют длинную петлю, доходящую почти до конца сосочка. Это обеспечивает более активную реабсорбцию в них, чем в поверхностных с более короткой петлей Генле.

В канальцах происходят весьма разнообразные процессы. В их клетках имеются системы активного транспорта, обеспечивающие перенос веществ против градиента концентрации. Вслед за активно транспортируемыми ионами по градиенту электрохимического потенциала могут проходить ионы противоположного знака. Эти вещества увеличивают осмотическое давление, что обеспечивает реабсорбцию воды. Поток воды идет как через клетки, так и межклеточные пространства. Последнее создает возможность реабсорбции вместе с водой водорастворимых молекул. Ряд веществ реабсорбируется благодаря пиноцитозу, облегченной диффузии и неионной диффузии. Кроме того, в клетках канальцев синтезируются некоторые соединеия, которые могут поступать через паренхиму либо в кровь, либо в мочу.

Рис. 78. Схема реабсорбции и секреции разных веществ в нефроне (по Despopoulos).

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-27; Нарушение авторского права страницы