План диспансерного наблюдения за пациентом при гипертонии

О диспансерном наблюдении больных с гипертонической болезнью

В целях дальнейшей оптимизации оказания медицинской помощи взрослому населению Алтайского края, снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и во исполнение приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1344н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения», от 15.11.2012 N 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и методических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2014 г. «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития» приказываю:

1. Утвердить:

форму чек-листа диспансерного наблюдения фельдшером (медицинской сестрой) ФАП пациентов с гипертонической болезнью (приложение 1);

форму чек-листа диспансерного наблюдения участковым терапевтом пациентов с гипертонической болезнью (приложение 2);

мероприятия, проводимые фельдшером (медицинской сестрой) ФАП для осуществления диспансерного наблюдения пациентов с гипертонической болезнью (приложение 3);

мероприятия, проводимые участковым врачом-терапевтом для осуществления диспансерного наблюдения пациентов с гипертонической болезнью (приложение 4);

показатели мониторинга качества оказания медицинской помощи больным с гипертонической болезнью (приложение 5);

примерный перечень рекомендаций больному с гипертонической болезнью при выписке из стационара (приложение 6).

2. Главным врачам краевых медицинских организаций:

обеспечить организацию учета пациентов с гипертонической болезнью для определения объема работы по диспансерному наблюдению;

назначить ответственного за мониторирование информационных систем (АРМ-поликлиника, АРМ-стационар) для выявления больных с гипертонической болезнью и прикрепления их к терапевтическим участкам и ФАПам; а также за контроль своевременности, качества и объема диспансерного наблюдения больных с гипертонической болезнью;

разработать оптимальные графики работы врачей, средних медицинских работников и лечебно-диагностических служб для обеспечения проведения диспансерного наблюдения пациентов с гипертонической болезнью;

обеспечить активные вызовы больных с гипертонической болезнью, посещение на дому маломобильных больных;

осуществлять регулярный контроль выполнения фельдшерами (медицинскими сестрами) ФАПов, врачами-терапевтами участковыми мероприятий в соответствии с настоящим приказом;

возложить на фельдшеров ФАПов функции лечащего врача по проведению диспансерного наблюдения в соответствии с Порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 23.03.2012 N 252н;

организовать обучение медицинского персонала алгоритму диспансерного наблюдения пациентов с гипертонической болезнью в соответствии с настоящим приказом;

организовать проведение школ для пациентов с гипертонической болезнью, обучение пациентов с гипертонической болезнью методам самопомощи при угрожающих наиболее частых для жизни состояниях;

организовать обобщение и анализ результатов диспансерного наблюдения пациентов с гипертонической болезнью на основании показателей мониторинга качества оказания медицинской помощи больным с гипертонической болезнью, утвержденных настоящим приказом.

3. Главному врачу КГБУЗ «Алтайский краевой кардиологический диспансер» Косоухову А.П. обеспечить методическое руководство организацией диспансерного наблюдения пациентов с гипертонической болезнью.

4. Рекомендовать директору Территориального фонда обязательного медицинского страхования Алтайского края Богатыревой М.Д. организовать работу со страховыми компаниями по приглашению пациентов с гипертонической болезнью на диспансерные осмотры в соответствии с планом-графиком медицинской организации.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на временно исполняющего обязанности заместителя министра здравоохранения Алтайского края Белоцкую Н.И.

Министр
Д.В.ПОПОВ

Приложение 1. Форма чек-листа диспансерного наблюдения фельдшером (медицинской сестрой) ФАП пациентов с гипертонической болезнью

Приложение 1

Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18 февраля 2019 г. N 43

N п/п	Мероприятия	Ответ			Контроль выполнения
Да			Нет
1	2	3		4	5
1.	Проведение измерения АД на обеих руках — при отсутствии достижения целевого уровня АД менее 140/90 мм рт. ст. (не ниже 110/70) — консультация терапевта дистанционно
2.	Собраны жалобы, анамнез
3.	Оценены факторы риска прогрессирования заболевания: — курение (более 1 сигареты в сутки)
— физическая активность (не менее 30 мин., ходьба 3 км)
— пищевые привычки (соль менее 5 г в сутки, овощи, фрукты не менее 500 гсутки)
— употребление алкоголя (количество вина для мужчин менее 180 мл, женщин 150 мл, кратность — ежедневно)
4.	Определение относительного сердечно-сосудистого риска для пациента менее 40 лет (SCORE %)
5.	Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска для пациента более 40 лет (SCORE %)
6.	Проведение общего осмотра пациента, измерение ИМТ, окружности талии
7.	Подсчет ЧСС, если более 80 уд.мин. — коррекция терапии под контролем терапевта
8.	Определение уровня гемоглобина не реже 1 раза в год <**>
9.	Определение уровня глюкозы крови не реже 1 раза в год, целевой уровень менее 6,1 ммольл — венозная плазма), при его превышении — консультация терапевта дистанционно, кратность забора определяется терапевтом <**>
10.	Определение общего холестерина крови не реже 1 раза в год, достигнуто целевое значение ОХС в зависимости от риска (<5 ммольл; <4,5 ммольл; <4 ммольл); при отсутствии целевого уровня — консультация терапевта дистанционно, кратность забора определяется терапевтом <**>
11.	Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
12.	Уточнение факта регулярного приема гипотензивных препаратов
13.	Уточнение факта приема сопутствующих препаратов (гиполипидемических, антиагрегантных, гипогликемических и других препаратов)
14.	Определение комплаентности пациента (принес препараты на прием или нет, знает ли режим приема)
15.	Осуществление самоконтроля АД, ЧСС (дневники вклеены в амбулаторную карту). Измерение АД с интервалом в 12 часов — утро, вечер. При цифрах АД до 135/85 мм рт. ст. — контроль АД достигнут, при отсутствии контроля — консультация терапевта дистанционно для коррекции терапии
16.	Проведение краткого профилактического консультирования
17.	Направление пациента в школу «Артериальной гипертонии»
18.	Назначение или проведение коррекции гипотензивной терапии: увеличение дозы или добавление препаратов других групп
19.	Назначение или проведение коррекции сопутствующей терапии
20.	Объяснение пациенту и обеспечение его памяткой по алгоритму действий при жизнеугрожающих состояниях (роспись пациента в амбулаторной карте)
21.	Проведение ежегодно вакцинации против гриппа

________________

* Диспансерный осмотр пациента с гипертонической болезнью не менее 2 раза в год.

** При невозможности проведения диагностических исследований направляет к врачу-терапевту.

Приложение 2. Форма чек-листа диспансерного наблюдения участковым терапевтом пациентов с гипертонической болезнью

Приложение 2

Утверждена
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18 февраля 2019 г. N 43

N п/п	Мероприятия	Ответ			Контроль выполнения
Да			Нет
1	2	3		4	5
1.	Проведение измерения АД на обеих руках — цель — достижение менее 140/90 мм рт. ст. (не ниже 110/70)
2.	Собраны жалобы, анамнез
3.	Оценены факторы риска прогрессирования заболевания: — курение (более 1 сигареты в сутки)
— физическая активность (не менее 30 мин, ходьба 3 км)
— пищевые привычки (соль менее 5 г сутки, овощи, фрукты не менее 500 гсутки)
— употребление алкоголя (количество вина для мужчин менее 180 мл, женщин 150 мл, кратность — ежедневно)
4.	Определение относительного сердечно-сосудистого риска для пациента менее 40 лет (SCORE %)
5.	Определение абсолютного сердечно-сосудистого риска для пациента более 40 лет (SCORE %)
6.	Проведение общего осмотра пациента, включая пальпацию и аускультацию сосудов, измерение ИМТ, окружности талии, лодыжечно-плечевого уровня
7.	Подсчет ЧСС, значение фиксируется в амбулаторной карте
8.	Определение уровня гемоглобина не реже 1 раза в год
9.	Определение уровня глюкозы крови не реже 1 раза в год
10.	Определение общего холестерина крови не реже 1 раза в год, достигнуто целевое значение ОХС в зависимости от риска (<5 ммольл; <4,5 ммольл; <4 ммольл)
11.	Определение уровней креатинина сыворотки (с расчетом СКФ), мочевины, мочевой кислоты, калия не реже 1 раза в год
12.	Проведение исследования мочи (общий анализ мочи — осадок мочи, протеинурия и определение отношения альбумин/креатинин — для городских поликлиник)
13.	Регистрация ЭКГ в 12 отведениях с расчетом индекса Соколова-Лайона не реже 1 раза в год
14.	Проведение исследований при взятии на учет, далее по показаниям, но не менее 1 раза в 2 года: УЗИ, ЭХОКГ (ИММЛЖ и диастолической функции ЛЖ), дуплекс БЦС (у мужчин старше 40 — 1 раз в год, у женщин старше 50 — 1 раз в год), глазного дна <*>
15.	Уточнение факта регулярного приема гипотензивных препаратов
16.	Уточнение факта приема сопутствующих препаратов (гиполипидсмических, антиагрегантных, гипогликемических и других препаратов)
17.	Определение комплаентности пациента (принес препараты на прием или нет, знает ли режим приема)
18.	Осуществление самоконтроля АД, ЧСС (дневники вклеены в амбулаторную карту)
19.	Проведение краткого профилактического консультирования
20.	Направление пациента в: — школу «Артериальной гипертонии» — кабинет профилактики — центр здоровья — интерактивную школу
21.	Назначение или проведение коррекции гипотензивной терапии: увеличение дозы или добавление препаратов других групп
22.	Назначение или проведение коррекции сопутствующей терапии
23.	Объяснение пациенту и обеспечение его памяткой по алгоритму действий при жизнеугрожающих состояниях (роспись пациента в амбулаторной карте)
24.	Проведение ежегодной вакцинации против гриппа <**>
25.	Консультирование пациента по направлению фельдшера и контроль состояния пациента

________________

* Диспансерный осмотр пациента с гипертонической болезнью не менее 2 раз в год для наблюдения обслуживаемого населения.

** При наличии возможности.

*** При отсутствии противопоказаний и согласии больного.

Приложение 3. Мероприятия, проводимые фельдшером (медицинской сестрой) ФАП для осуществления диспансерного наблюдения пациентов с гипертонической болезнью

Приложение 3

Утверждены
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18 февраля 2019 г. N 43

N п/п	Мероприятия	Контроль выполнения
1.	Составление списков граждан, подлежащих диспансеризации
2.	Согласование плана и объема проведения диспансеризации с участковым врачом-терапевтом
3.	Рассылка приглашения и проведение разъяснительных бесед на уровне семьи, работодателя о необходимости диспансерного наблюдения посредством:
подворового обхода
домашнего телефона
сотового телефона
4.	Согласование графика работы подразделений МО не менее 2 раз в год для лабораторной и инструментальной диагностики:
для забора анализов: ОХС, глюкозы, Нв
записи и расшифровки ЭКГ, ЭХОКГ, дуплекса БЦС, ЛПИ
5.	Инструктаж пациента о порядке прохождения диспансеризации и последовательности проведения обследования
6.	Готовность к оказанию экстренной доврачебной помощи при гипертоническом кризе, остром нарушении мозгового кровообращения, остром коронарном синдроме

Приложение 4. Мероприятия, проводимые участковым врачом-терапевтом для осуществления диспансерного наблюдения пациентов с гипертонической болезнью

Приложение 4

Утверждены
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18 февраля 2019 г. N 43

N п/п	Мероприятия	Контроль выполнения
1.	Составление плана-графика диспансерных осмотров с указанием месяца явки
2.	Координация работы всех специалистов и служб по диспансеризации обслуживаемого контингента
3.	Наличие поименного списка пациентов для проведения диспансерного осмотра
4.	Рассылка приглашений для явки на диспансерный осмотр
5.	Проведение учета лиц, прошедших диспансерный осмотр
6.	Проведение не менее 2-х диспансерных осмотров в год
7.	Оформление вступительного эпикриза
9.	Оформление этапного эпикриза
Проведение оценки эффективности диспансерного наблюдения за текущий год, а именно:
достижение целевого уровня АД
достижение целевого уровня общего холестерина или его снижение с учетом суммарного риска
наличие госпитализации по поводу ОНМК, ОКС
наличие вызовов скорой медицинской помощи (количество)
10.	Отслеживание динамики листа нетрудоспособности: снижение числа дней нетрудоспособности
11.	Направление на консультацию к врачу-специалисту при отсутствии достижения целевых показателей, развитии осложнений гипертонической болезни

Приложение 5. Показатели мониторинга качества оказания медицинской больным с гипертонической болезнью

Приложение 5

Утверждены
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18 февраля 2019 г. N 43

N п/п	Показатели	Порядок оценки показателей
1.	Охват диспансерным наблюдением больных данной нозологической формой на 1 терапевтическом участке	100%
2.	Своевременность охвата диспансерным наблюдением вновь выявленных больных	Динамика показателей по сравнению с прошлым годом
3.	Процент госпитализированных диспансерных больных	Динамика показателей по сравнению с прошлым годом
4.	Удельный вес больных, имевших обострение заболевания (вызов СМП), по поводу которого осуществляется диспансерное наблюдение	Динамика показателей по сравнению с прошлым годом
5.	Заболеваемость с временной утратой трудоспособности пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением (в случаях и днях)	Динамика показателей по сравнению с прошлым годом
6.	Первичная инвалидность среди пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением	Динамика показателей по сравнению с прошлым годом
7.	Смертность пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением	Динамика показателей по сравнению с прошлым годом

Приложение 6. Примерный перечень рекомендаций больному с гипертонической болезнью при выписке из стационара

Приложение 6

Утвержден
Приказом
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 18 февраля 2019 г. N 43

1. Диспансерное наблюдение у терапевта (кардиолога) — кратность год.

2. Указание целевого уровня АД.

3. Проведение самоконтроля АД утром и вечером, в другое время — при наличии субъективных симптомов ухудшения состояния (головная боль, головокружение, тошнота), связанных или не связанных с приемом антигиперензивных препаратов.

4. Отказ от употребления табака; алкоголя.

5. Даны рекомендации по питанию: ограничение потребления соли — менее 5 г в сутки; низкое потребление насыщенных жиров, приоритет цельнозерновым продуктам (35 — 40 г пищевых волокон); овощам (250 г в день), фруктам (250 г в день), рыбе (жирных сортов 1 — 2 раза в неделю).

6. Даны рекомендации по физической активности: умеренная физическая активность (ЧСС — (220 — возраст) x 64 — 75%) не менее 30 минут в день, не менее 5 раз в неделю.

7. Достижение индекса массы тела 20 — 25 кг/м2, объем талии <94 см у мужчин, <80 см у женщин.

8. Обследование (кратность в год): Нв, креатинин (с подсчетом СКФ), уровень глюкозы, ОХС, ХСЛПНП; общий анализ мочи — осадок мочи, протеинурия и определение отношения альбумин/креатинин — указываются целевые уровни для каждого пациента.

9. Дуплекс БЦА — кратность в год.

10. ЭХО-кардиография — кратность в год.

11. Проверка глазного дна — кратность в год.

12. Прием препаратов: название по МНН, дозы, кратность приема.

Источник

Диспансеризация. Пожизненно.

Периодичность осмотров:

— пограничная артериальная гипертензия (лица, у которых артериальное давление находится на верхнем пределе возрастной нормы или несколько выше него) и гипертоническая болезнь I стадии — 1 раз в год;

— гипертоническая болезнь II-III стадии — 2 раза в год.

Необходимые исследования:

— общий анализ крови, мочи (выявление микроальбуминурии, протеинурии свидетельствует о повреждении почек);

— биохимический анализ крови на содержание глюкозы, креатинина (в норме не более 105 мкмоль/л. Увеличение свидетельствует о наличии у пациента почечной недостаточности), мочевины (2,5-8,3), триглицеридов (норма 0,55-1,65 ммоль/л), липидный спектр;

— рекомендуется определение уровня фибриногена (норма 2—4 г/л). Превышение указывает на риск развития тромбозов периферических сосудов;

— ЭКГ, рентгенограмма сердца: ЭКГ поможет выявить на начальных стадиях ишемию сердечной мышцы, гипертрофию левого желудочка. Рентгенограмму также необходимо выполнять с целью определения размеров сердца на данный момент;

— осмотр окулистом: при АГ отмечается спазм всех сосудов, в том числе и сосудов глазного дна, что приводит к развитию гипертонической ретинопатии.

Контроль за эффективностью лечения:

— I стадия: 1 раз в год;

— при подборе поддерживающей дозы для лечения II-III стадии: каждые 2 недели;

— при стабилизации АД и хорошей переносимости препаратов: в первые 6 месяцев — 1 раз в месяц, в последующем — 1 раз в 2 месяца.

Участковый врач контролирует эффективность проводимого лечения. Чтобы облегчить врачу работу, пациентам рекомендуется вести дневник, где они каждый день будут записывать цифры артериального давления.

Диспансеризацию осуществляет терапевт. Кардиолог, офтальмолог, психоневролог осматривают больного не реже 1 раза в год, а эндокринолог и уролог- по показаниям.

Реабилитация:

ñ профилактика риска сердечно-сосудистых осложнений:

— борьба с факторами риска АГ (здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек, ограничение употребления поваренной соли, дозированная физическая нагрузка, контроль массы тела и т.д.);

— адекватное лечение и диспансерное наблюдение;

ñ рациональное трудовое устройство, особенно лиц молодого возраста (профотбор, профессиональная ориентация, направление на обучение и переобучение);

ñ составление индивидуальной программы реабилитации и контроль за ее выполнением. Учитывается возраст, вес, уровень АД и наличие других хронических заболеваний. (физическая реабилитация).

Физическая реабилитация больных на поликлиническом этапе является важным звеном. Включает в себя три режима двигательной активности: щадящий двигательный режим (5—7 дней); щадяще-тренирующий режим (2 недели); тренирующий двигательный режим (4 недели).

Щадящий двигательный режим. Средства физической реабилитации: ЛФК, занятия на тренажерах (велотренажер, бегущая дорожка (темп медленный); шагающий тренажер), дозированная ходьба, массаж, физиотерапевтические процедуры. Лечебный массаж: массаж паравертебральных сегментов головы, шеи и воротниковой зоны. Из физиотерапевтических процедур: электросон, сероводородные, йодо-бромные и радоновые ванны. Ультрафиолетовое облучение. Рекомендуются воздушные процедуры, купание в открытых водоемах.

Щадяще-тренирующий режим. Средства физической реабилитации те же, что и в щадящем режиме, но интенсивность нагрузки и ее объем возрастают. Время воздушных процедур удлиняется до 1,5 ч, а купаний — до 40 мин. Также проводятся занятия на тренажерах, сеансы массажа и физиопроцедуры.

Тренирующий двигательный режим. Повышается физическая работоспособность и выносливость больного; расширение функциональных возможностей кардиореспираторной системы; адаптация организма к бытовым и трудовым нагрузкам; достижение максимальной индивидуальной физической активности. Увеличивается время физических занятий, увеличивается нагрузка. Применяются элементы спортивных игр: броски, передачи мяча, игра через сетку. Летом рекомендуются прогулки на велосипеде, зимой — на лыжах.

ñ Санаторно-курортное лечение:

Больные гипертонической болезнью II стадии доброкачественного течения без частых гипертонических кризов и при недостаточности кровообращения не выше I стадии могут лечиться в тех же санаториях, что и больные ГБ I стадии. Больным ГБ III стадии санаторно-курортное лечение противопоказано. Наилучшие результаты восстановления и повышение работоспособности отмечаются у больных, лечившихся в санаториях, расположенных в зонах, мало отличающихся по климатической характеристике от места жительства. Оптимальным временем года для направления больных ГБ на санаторно-курортное лечение являются весна, лето и осень. Лечение в санатории начинают с медикаментозной терапии и только при снижении артериального давления используют физические методы лечения. Бальнеотерапия может сочетаться с ЛФК, массажем, электросном. Широко используется физиотерапия, водолечение и др. Важную роль в комплексном санаторно-курортном лечении играют водные процедуры. Среди других форм климатотерапии заслуживают внимания аэро- и гелиотерапия (солнечные ванны).

Практически на всех курортах больным ГБ назначают определенный комплекс физических упражнений. Особенно эффективна ЛФК, проводимая на открытом воздухе.

Источник