Педиатрия артериальное давление у детей

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра поликлинической педиатрии

Артериальные

гипертензии у детей

Учебно-методическое пособие

Ставрополь, 2015

УДК 616.12-008.331.1-053.2/.5(07.07) ББК 57.334.10 я7

А 86

Артериальные гипертензии у детей / Учебно-методическое пособие. –

Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2015. – 70 с.

Авторы-составители:

Федько Н. А., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета

Бондаренко В. А., к.м.н., доцент кафедры поликлинической педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета

Галимова О. И. к.м.н., доцент кафедры кафедрой поликлинической педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета

Зурначева Э. Г., ассистент кафедры поликлинической педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета

В учебно-методическом пособии авторами-составителями представлено современное определение артериальной гипертензии у детей с учетом рекомендаций Российского национального конгресса кардиологов. В пособии имеются классификация артериальной гипертензии у детей и подростков по уровню АД, сведения об особенностях сбора анамнеза, правила измерения артериального давления у детей, показания к суточному мониторированию АД в детском возрасте. Заслуживают внимания информация о патогенезе, клинических проявлениях синдрома артериальной гипертензии различного генеза, дифференциальной диагностике и принципах лечения первичной и вторичной артериальной гипертензии. Для студентов будут полезны разделы, посвященные вегетососудистой дистонии и ее дифференциальной диагностике у детей и подростков. В пособии даны рекомендации по питанию, медикаментозному и немедикаментозному лечению АГ, имеются сведения о ведении и профилактике детей и подростков с АГ.

может быть использовано в качестве учебно-методического пособия для студентов лечебного и педиатрического факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей общей практики.

УДК 616.12-008.331.1-053.2/.5(07.07) ББК 57.334.10 я7 А 86

Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМУ

© Ставропольский государственный медицинский университет, 2015

Введение

Широкая распространенность артериальной гипертензии (АГ) в популяции является серьезной медико-социальной проблемой.

Гипертоническаяболезнь(ГБ)занимаетодноизведущихместв структуре неинфекционной патологии взрослых и является основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. Это диктует необходимость своевременной профилактики и диагностики у детей и подростков. По данным популяционных исследований, проведенных в нашей стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возрастных особенностей и избранных критериев у 2,4-18%. В настоящее время хорошо известно, что артериальное давление (АД) у детей и подростков зависит от возраста, пола, веса и роста. В 2003 году на Российском национальном конгрессе кардиологов утверждены рекомендации для практических врачей по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей (8).

Терминология и определение понятий

НормальноеАД– САД и ДАД, уровень которого ≥ 10-го и < 90-го процентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста. Высокое нормальное АД – САД и/или ДАД, уровень которого ≥ 90-го и < 95-го процентилей кривой распределенияАДвпопуляциидлясоответствующеговозраста,полаироста или ≥ 120/80 мм рт. ст. (даже если это значение < 90-го процентиля).

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений ≥ значения 95-го процентиля кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

АГ может быть первичной (эссенциальной) или вторичной

(симптоматической). Первичная или эссенциальная АГ – са-

мостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неустановлен-

ными причинами. Вторичная или симптоматическая АГ – по-

вышение АД, обусловленное известными причинами – наличием патологических процессов в различных органах и системах.

Лабильная АГ – нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении). При уровне повышенного АД у детей и подростков, как и у взрослых, уровень АД ≥ 120/80 мм рт. ст., но ниже 95-го перцентиля следует расценивать как «предгипертензию». В Рекомендациях Европейского общества гипертензии по лечению высокого АД у детей и подростков (2009) термин «предгипертензия» был изменен на «высокое нормальное АД». (4,8).

Гипертоническая болезнь – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром АГ, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические АГ). Этот термин предложен Г. Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах определению эссенциальной АГ.

Основные правила измерения артериального давления (АД) у детей и подростков

–Детям рекомендуется измерять АД в ходе регулярных профилактических визитов к врачу, начиная с трехлетнего возраста; в случае если ребенок заболел, измерение АД должно проводиться

влюбом возрасте;

–для измерения АД у ребенка необходимо использовать манжетку соответствующей ширины (40% окружности руки) и длины для покрытия (80–100% окружности руки);

–измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, курения, пребывания на холоде;

–плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху;

–передизмерениемАДпациентунеобходимоотдохнутьвтечение 5 минут. Манжета накладывается так, чтобы центр резиновой камеры

располагался над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжеты определяется возможностью проведения одного пальца между манжетой и поверхностью плеча пациента. Резиновыетрубки,соединяющиеманжетусманометром,должнырасполагаться медиально (по внутренней поверхности плеча);

–при измерении АД на нижних конечностях манжета соответствующего размера накладывается на бедро так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедренной артерией на внутренней поверхности бедра, а нижний край манжеты был на 2-2,5 см выше подколенной ямки;

–для установления диагноза АГ повышенный уровень АД должен быть подтвержден, как минимум, двумя дополнительными измерениями. Важно помнить, что у детей, как и взрослых, встречается гипертензия «белого халата»: АД во время приема врача – около 95-го перцентиля, в домашних условиях – в пределах нормы.

Втаких случаях для уточнения диагноза рекомендовано амбулаторное суточное мониторирование АД.

ДляоценкиуровняСАДпальпаторнымметодомнеобходимо:

•определить пульсацию плечевой артерии в локтевом сгибе, характер и ритм пульса;

•пальпируя лучевую артерию (или плечевую артерию), быстро накачать воздух в манжету до 60-70 мм рт. ст., далее, наблюдая за показаниями манометра, продолжать медленно (со скоростью 10 мм рт. ст. в секунду) нагнетать воздух до тех пор, пока давление в манжете не превысит на 30 мм тот уровень, при котором перестает определяться пульсация лучевой или плечевой артерии;

•медленно выпуская воздух из манжеты, отметить по показаниям манометра момент возобновления пульсации. Показания манометравмоментисчезновенияпульсациипринагнетаниивоздухавманжету и её возобновления во время медленного стравливания воздуха из манжеты будут соответствовать приблизительному уровню САД. При последующих измерениях воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм. рт. ст. выше уровня САД, оцененного пальпаторно.

Стетоскоп для измерения АД устанавливается в локтевую ямку с легким надавливанием, не касаясь края манжеты и трубок. Нагнетание воздуха должно производиться быстро для исключения нарушения венозного оттока.

Уровень САД определяют по началу I фазы тонов Короткова – по первому из серии следующих друг за другом тонов, т. е. за первым тоном обязательно должен следовать второй тон. Одиночный тон в начале фазы, когда за первым тоном следует тишина – аускультативный провал, игнорируется.

Значение ДАД определяют по началу V фазы тонов Короткова – по тишине, следующей за последним тоном IV фазы. Последний тон в конце фазы, даже если он одиночный, когда последнему тону предшествует аускультативный провал, всегда учитывается.

Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 2-3 мин после полного выпускания воздуха из манжеты.

На нижних конечностях АД измеряется в положении лежа на животе. Манжета соответствующего размера накладывается на бедро так, чтобы центр резиновой камеры располагался над бедреннойартериейнавнутреннейповерхностибедра,анижнийкрайманжеты был на 2-2, 5 см выше коленного сгиба. Головка фонендоскопа должна находиться над проекцией подколенной артерии в подколенной ямке. Использование несоразмерно большой манжеты дает показатели АД ниже истинных, а маленькой – завышает результаты измерений. При использовании манжет необходимого размера для руки и ноги АД на нижних конечностях должно быть выше.

Измерение АД в положении сидя и стоя можно проводить с 3-летнего возраста ребенка. До 3-летнего возраста АД измеряется в положении лежа. Суточное мониторирование (СМАД) метод оценкисуточногоАДудетейиподростковв естественныхусловиях с использованием переносных мониторов АД.

классификация АГ у детей и подростков по уровню АД

и Показания к проведению суточного мониторирования

Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц (приложение 4), основанных на результатах популяционных исследований, и состоят из следующих этапов:

–определение по специальным таблицам процентилей роста, соответствующего полу и возрасту пациента;

–вычислениесреднихзначенийСАДиДАДнаоснованиитрех измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 мин.;

–сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента;

–сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 1014 дней, с 90-м и 95-м процентилями АД, соответствующими полу, возрасту и процентилю роста пациента.

В случае если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз.

Нормальное АД – средние уровни САД и ДАД на трех визитах

<90-го процентиля для определенного возраста, пола и роста. Высокое нормальное АД – средние уровни САД и/или ДАД на

трех визитах ≥ 90-го процентиля, но < 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста, или ≥ 120/80 мм рт. ст. (даже если это значение < 90-го процентиля).

АГ – средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах ≥ 95-го процентиля для определенного возраста, пола и роста (таблица 1).

Показания к проведению суточного мониторирования

–установление диагноза АГ по принятым критериям;

–значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

–подозрение на «гипертензию белого халата»;

–появление симптомов, позволяющих заподозрить наличие гипотонических эпизодов;

–АГ,резистентнаякпроводимомумедикаментозномулечению;

–перед началом медикаментозной терапии антигипертензивнымипрепаратамиивпроцесселечениядляоценкиееэффективности.

Особенности сбора анамнеза и факторы риска АГ у детей

и подростков

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:

•жалобы и их детализация (головная боль, рвота, нарушения сна);

•уровень АД и продолжительность АГ;

•патология беременностии родову матери (преждевременные роды);

•патология раннего возраста ребенка (недоношенность, внутриутробная гипотрофия, малая МТ для данного срока беременности);

•черепно-мозговая травма и травма живота;

•преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек < 8 лет, у мальчиков < 10 лет);

•заболевание почек (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе изменений в анализе мочи, дизурии, отеки);

•проводимая ранее антигипертензивная терапия;

•избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения массы тела, уровня и характера физической активности;

•употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и НПВС, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотические средства и другие стимуляторы, в т. ч. растительного происхождения (пищевые добавки);

•отягощенная наследственность по ГБ, другим сердечно-сосу- дистым заболеваниям и сахарному диабету, наличие этих заболеваний у родителей в возрасте < 55 лет);

•психологические и средовые факторы: характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей или опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания.

По генезу АГ может быть первичной и вторичной (симпто-

матической), то есть связанной с определенным заболеванием и являющейся ее симптомом. Первичная АГ обозначается как эс-

сенциальная, при этом подразумевается повышение АД при отсутствииочевиднойпричиныеепоявления.Термин«гипертоническая болезнь», предложенный Г. Ф. Лангом, соответствует употребляемому в нашей стране и за рубежом понятию «эссенциальная артериальная гипертензия». При этом кардиологами-терапевтами ставится знак равенства между этими терминами. Между тем под гипертонической болезнью принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является стойкая АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами.

Для детей и подростков хроническое повышение АД нетипично. Нередко наблюдается нестойкое повышение АД с его нормализацией в более старшем возрасте. Поэтому в большинстве случаев для подростков знак равенства между АГ и гипертонической болезнью неправомочен. Учитывая особенности АГ у детей и подростков (связь с синдромом вегетативной дистонии, лабильный характер АГ), диагноз гипертонической болезни следует ставить только у подростков 16 лет и старше в случаях, когда первичная АГ сохраняется в течение года и более или раннее (до 16 лет) при сроке АГ не менее года и наличии поражений органов-мишеней.

В соответствии с методическими рекомендациями, разработанными экспертами ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России, у подростков выделяют две стадии гипертонической болезни:

•гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях;

•при II стадии выявляется наличие поражений в одном или нескольких органах-мишенях.

Генез артериальной гипертензии сложен, поскольку обусловлен многообразными гемодинамическими и патофизиологическими сдвигами, нарушающими физиологическое равновесие между прессорными и депрессорными системами организма. При АГ наблюдается перестройка гемодинамики в виде несоответствия между сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением сосудов (ОПСС). На ранних этапах развития АГ определяется повышение сердечного выброса, при этом ОПСС остается нормальным либо умеренно повышается. По мере прогрессирования

истабилизации АГ ОПСС значимо увеличивается. Ауторегуляция кровообращения находится под контролем различных нейрогу-