Новорожденный давление артериальное давление

Изменения артериального давления при пороке сердца у новорожденного.

Артериальное давление зависит от двух основных параметров — сердечного выброса и резистентности периферических сосудов, которые определяются целым рядом вазоактивных субстанций. В частности, у новорожденных значительно выражена активность ангиотензинпревращающих ферментов (в два раза выше, чем у матерей), что может реализовываться в быстром повышении периферического сопротивления. Эта активность имеет обратную зависимость от веса ребенка при рождении и веса плаценты. С другой стороны, известно, что чем старше возраст матери, тем выше систолическое давление у новорожденных.

В клинической практике об адекватном давлении свидетельствуют достаточное мочеотделение (более 1 мл/кг/ч), быстрое заполнение капилляров кожи (менее 2 с) после их кратковременного сдавления и отсутствие метаболического ацидоза. В сомнительных случаях необходимы не только неоднократные измерения, но и мониторинг давления. При современных осциллометрических методиках целесообразно измерять не систолическое, а среднее давление, которое меньше подвержено случайным колебаниям.

Однако в клинической практике предпочтение отдается оценке систолического и диастолического показателей. Существуют два основных вида патологического изменения артериального давления — артериальная гипертензия и артериальная гипотензия. Обычно эти понятия относят к показателям, измеренным на правой руке. Однако для полноценной характеристики гемодинамики и во избежание ошибок в диагностике необходимо измерять давление также на левой руке и ноге.

Артериальная гипертензия у новорожденных в подавляющем большинстве случаев является вторичной. Диагноз гипертензии у доношенного новорожденного ставят в случае систолического давления, превышающего 90 мм рт. ст., а диастолического — 60 мм рт. ст. Для недоношенного ребенка эти границы ориентировочно составляют 80 и 50 мм рт. ст. соответственно.

Причины гипертензии в 70% случаев связаны либо с врожденной патологией паренхимы почек, либо с реноваскулярными поражениями. В последней группе до 80% наблюдений составляет тромбоз почечной артерии, 20% — ее врожденный стеноз. Однако возможен и врожденный стеноз брюшной аорты с вовлечением почечных артерий, который проявляется высокой артериальной гипертензией уже у плода.

Окклюзия почечных сосудов нередко является следствием введения катетера в пупочную артерию, что приводит к образованию внутриаортальных тромбов, а затем к тромбозу или эмболии почечной артерии. Факторами, способствующими тромбообразованию, являются септицемия, нарушения свертываемости крови, аритмии.

Среди врожденных пороков сердца, приводящих к повышению давления на правой руке, наиболее частым является коарктация аорты, в том числе сочетающаяся с гипоплазией дуги аорты. Однако возможна недооценка степени повышения артериального давления в случаях, когда имеется аберрантная правая подключичная артерия (отходящая от нисходящей аорты). В этих случаях истинную картину дает измерение давления на обеих руках и принятие во внимание сердечной недостаточности, обычно сопровождающей коарктацию аорты.

При наличии гипоплазии дуги аорты определяется градиент давления между правой и левой руками, который может достигать 20 мм рт. ст. Однако следует помнить о возможности такой патологии, как правосторонняя дуга аорты в сочетании с аномальным отхождением левой подключичной артерии от нисходящей аорты. В таком случае также возможен градиент систолического давления между правой и левой руками, однако максимальная абсолютная величина давления находится в пределах возрастной нормы.

Транзиторная артериальная гипертензия может возникнуть после переливания крови или избыточного объема жидкости.

При остро развившейся и значительной артериальной гипертензии состояние детей характеризуется учащенным дыханием, цианозом, признаками застойной сердечной недостаточности. Возможны также сонливость, тремор, апноэ, судороги и кома. При наличии дефектов перегородок или ОАП сброс слева направо усиливается, что может привести к отеку легких. Характерна напряженная пульсация сосудов на руках и ослабленная на ногах из-за коарктации или тромбоза аорты. В последнем случае нижние конечности холодные, цианотичные, пятнистые.

В современной диагностике причин артериальной гипертензии основная роль принадлежит ультразвуковому исследованию, с помощью которого выявляется патология паренхимы почек и их сосудов, сердца и аорты. Характерны нарушения систолической функции левого желудочка, его концентрическая гипертрофия, дилатация левого предсердия и расширение аорты вплоть до ее перешейка. В некоторых случаях врожденного изолированного стеноза почечной артерии может потребоваться диагностическая аортография. Для анализа размеров и функции почек используют также радионуклидные методы.

Лечение направлено на устранение причины гипертензии и снижение давления до нормального уровня. При незначительной гипертензии в качестве начального лечения целесообразно использование диуретиков (гидрохлортиазид 1—3 мг/кг/сут за два приема). Возможно также применение ингибиторов АПФ (каптоприл 0,05—0,1 мг/кг 1— 3 раза в сутки, максимально 0,3 мг/кг/сут). При выраженной гипертензии применяют внутривенное капельное введение вазодилататоров (нитропруссид 2—5 мкг/кг/мин, гидралазин 0,15—0,2 мг/кг внутривенно). В редких случаях прибегают к оперативному вмешательству, связанному с удалением тромба или пораженной почки. Коарктацию аорты также устраняют хирургическим путем.

За детьми с проявлениями артериальной гипертензии требуется тщательное последующее наблюдение с целью своевременного лечения рецидивов заболевания и контроля функции почек.

Артериальная гипотензия при пороке сердца у новорожденного.

Диагноз артериальной гипотензии у доношенного новорожденного ставят в случае систолического давления ниже 60 мм рт. ст., а среднего — ниже 45 мм рт. ст. Для недоношенного ребенка ориентировочные границы составляют 40 и 30 мм рт. ст. соответственно.

Наиболее часто артериальная гипотензия является следствием низкого сердечного выброса и может сопровождать выраженную гиповолемию, обструктивные поражения левого сердца (синдром гипоплазии левого сердца или критический аортальный стеноз), ишемическое повреждение миокарда, сепсис. При этом определяется ослабление пульса на всех конечностях. Следует помнить, что изолированное его снижение на левой или правой руке возможно при аберрантных подключичных артериях, встречающихся у 4% больных с врожденной патологией сердечно-сосудистой системы.

Септический шок как причину гипотонии можно заподозрить при признаках инфекции, проявляющейся гипер- или гипотермией, вялостью, сонливостью пациента и симптомами нарушенного периферического кровообращения: сниженное заполнение капилляров кожи после их сдавления (более 2 с), или наоборот, моментальное заполнение, сниженное мочеотделение (менее 1 мл/кг/ч), наличие метаболического ацидоза.

Так как длительная гипотензия опасна поражением центральной нервной системы, почек и гибелью ребенка, необходимо предпринимать быстрые меры. Лечение начинают с инфузии добавочного объема жидкости, лучше всего — 5% человеческого альбумина (10 мл/кг). При отсутствии реакции прибегают к допамину (8-10 мкг/кг/мин) или адреналину (0,01—1,0 мкг/кг/мин). В некоторых случаях эффективно добавление гидрокортизона (2 мг/кг/сут, при шоке — до 50 мг/кг). Необходимо также обеспечить адекватную вентиляцию легких и оксигенацию крови. После установления причины гипотонии проводят специфическое лечение, в том числе оперативное вмешательство для устранения врожденного порока сердца.

— Также рекомендуем «Изменения на электрокардиограмме у новорожденного при пороках сердца.»

Оглавление темы «Пороки развития сердца у детей.»:

1. Прогноз при врожденных пороках сердца у детей.

2. Постнатальная диагностика врожденных пороков сердца у детей.

3. Изменения артериального давления при пороке сердца у новорожденного.

4. Изменения на электрокардиограмме у новорожденного при пороках сердца.

5. Рентгенограмма грудной клетки у новорожденного при пороке сердца.

6. Эхокардиография или ЭхоКГ у новорожденного при подозрении на порок сердца.

7. Артериальная гипоксемия. Причины и классифкация артериальной гипоксемии.

8. Лечение артериальной гипоксемии. Что делать при артериальной гипоксемии и цианозе?

9. Легочная гипертензия. Персистирующая легочная гипертензия новорожденных.

10. Недостаточность трехстворчатого клапана. Транзиторная трикуспидальная недостаточность.