Неотложное состояние при гипертонии

Артериальная гипертензия даже сейчас, когда в современную медицину внедряются новейшие технологии, является одной из самых распространенных. Согласно статистике, одна треть всего взрослого населения страдает от этого недуга. Эта болезнь требует особого отношения и постоянного контроля. В противном случае есть опасность развития осложнений, одним из которых является гипертонический криз (ГК).

Почему нужна помощь медиков?

Неотложная помощь при гипертоническом кризе должна быть обеспечена как можно скорее, т.к. велика вероятность развития серьезных осложнений, таких, как инфаркт миокарда или инсульт и других поражений внутренних органов. Оказать доврачебную помощь в таких ситуациях могут сами пациенты или их родные. Больные с гипертонией должны знать о своем недуге как можно больше. Для начала, больной и его близкие должны понимать, какие симптомы характерны для ГК.

Гипертонический криз. Неотложная помощь. Симптомы. Лечение

Гипертонический криз — это резкий подъем кровяного давления. Оно может подняться до очень высоких величин, например, до 240/120 мм рт. ст. и даже еще выше. При этом больной испытывает внезапное ухудшение самочувствия. Появляется:

• Головная боль.
• Шум в ушах.
• Тошнота и рвота.
• Гиперемия (покраснение) лица.
• Тремор конечностей.
• Сухость во рту.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия).
• Зрительные нарушения (мелькание мушек или пелена перед глазами).

При возникновении подобных симптомов нужна неотложная помощь при гипертоническом кризе.

Причины

Часто гипертонический криз развивается у пациентов, страдающих от болезней, которые сопровождаются повышением артериального давления (АД). Но могут встречаться и без предварительного его стойкого повышения.

Способствовать развитию ГК могут следующие заболевания или состояния:

• гипертоническая болезнь;
• климактерический период у женщин;
• атеросклеротическое поражение аорты;
• болезни почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, нефроптоз);
• системные заболевания, например, красная волчанка и др.;
• нефропатия в период беременности;
• феохромоцитома;
• болезнь Иценко-Кушинга.

При подобных состояниях спровоцировать развитие криза могут любые сильные эмоции или переживания, физическое перенапряжение или метеорологические факторы, употребление алкоголя или избыточное потребление соленых продуктов.

Несмотря на такое разнообразие причин, общим в данной ситуации является наличие нарушения регуляции сосудистого тонуса и артериальная гипертензия.

Гипертонический криз. Клиника. Неотложная помощь

Клиническая картина при гипертоническом кризе может несколько отличаться в зависимости от его формы. Существует три основных формы:

1. Нейровегетативная.
2. Водно-солевая, или отечная.
3. Судорожная.

Неотложная помощь при гипертоническом кризе любой из этих форм должна быть оказана срочно.

Нейровегетативная форма

Эту форму ГК чаще всего провоцирует внезапное эмоциональное перевозбуждение при котором происходит резкий выброс адреналина. У больных хорошо выражено беспокойство, возбуждение. Наблюдается гиперемия (покраснение) лица и шеи, тремор (дрожание) рук, сухость во рту. Присоединяются церебральные симптомы, такие, как сильная головная боль, шум в ушах, головокружение. Может быть ухудшение зрения и мушки перед глазами или пелена. Выявляется сильная тахикардия. После снятия приступа у больного отмечается повышенное мочеиспускание с отделением большого количества прозрачной светлой мочи. Длительность такой формы ГК может составлять от одного часа до пяти. Как правило, такая форма ГК опасности для жизни не несет.

Водно-солевая форма

Эта форма ГК чаще всего встречается у женщин, которые имеют лишний вес. Причиной развития приступа служит нарушение со стороны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая отвечает за почечный кровоток, объем циркулируемой крови и водно-солевое равновесие. Больные с отечной формой ГК апатичны, заторможены, плохо ориентируются в пространстве и времени, кожа бледная, наблюдается отечность лица и пальцев рук. Перед наступлением приступа могут быть перебои сердечного ритма, слабость в мышцах и уменьшение диуреза. Гипертонический криз такой формы может продолжаться от нескольких часов до суток. Если своевременно оказана неотложная помощь при гипертоническом кризе, то он имеет благоприятное течение.

Судорожная форма

Это наиболее опасная форма ГК, ее еще называют острой артериальной энцефалопатией. Она опасна своими осложнениями: отеком мозга, развитием внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния, парезов. У таких пациентов бывают тонические или клонические судороги, после чего следует потеря сознания. Такое состояние может продолжаться до трех суток. Если не будет вовремя оказана неотложная помощь при гипертоническом кризе этой формы, больной может погибнуть. После снятия приступа у больных часто наблюдается амнезия.

Неотложная помощь. Алгоритм действий

Итак, мы выяснили, что серьезным осложнением артериальной гипертензии и других патологических состояний является гипертонический криз. Неотложная помощь — алгоритм действий, которые необходимо четко выполнить, — должна быть оказана быстро. В первую очередь, родные или близкие должны вызвать неотложную помощь. Последовательность дальнейших действий такова:

• По возможности нужно успокоить человека, особенно если он сильно возбужден. Эмоциональное напряжение только способствует увеличению АД.
• Предложить больному переместиться в постель. Положение тела – полусидячее.
• Открыть окно. Должен быть обеспечен достаточный приток свежего воздуха. Расстегнуть ворот одежды. Дыхание больного должно быть ровным. Необходимо напомнить ему дышать глубоко и ровно.
• Дать гипотензивное средство, которое он постоянно принимает.
• Под язык пациента положить одно из средств экстренной помощи для снижения АД: «Копотен», «Каптоприл», «Коринфар», «Нифедипин», «Кордафлекс». В случае если бригада медиков еще не приехала через полчаса, а больному не стало лучше, можно повторить прием лекарственного средства. В общей сложности такие средства экстренного снижения АД можно давать не более двух раз.
• Можно предложить больному настойку валерианы, пустырника или «Корвалол».
• Если его беспокоит боль за грудиной, дать таблетку «Нитроглицерина» под язык.
• Если человек испытывает озноб, обложите его теплыми грелками или пластиковыми бутылками с теплой водой и укройте пледом.

Далее будут действовать медики. Иногда при диагнозе «гипертонический криз» неотложная помощь — алгоритм предпринятых действий родными и медицинскими работниками, приехавшими на вызов, — оказывается достаточной, и госпитализации не требуется.

Больной один дома. Что делать?

Если больной находится дома один, он в первую очередь должен принять гипотензивное средство, а затем открыть дверь. Это делается для того, чтобы приехавшая на вызов бригада смогла попасть в дом, если пациенту станет хуже, и уже затем оказать ему помощь. После того как замок входной двери открыт, больному необходимо самостоятельно набрать номер «03» и вызвать медиков.

Медицинская помощь

Если у пациента случился гипертонический криз, неотложная помощь медсестры заключается во внутривенном введении «Дибазола» и мочегонных препаратов. При неосложненном ГК этого иногда бывает достаточно.

В случае тахикардии положительную динамику дают средства бета-блокаторы, это препараты «Обзидан», «Индерал», «Рауседил». Эти препараты можно вводить как внутривенно, так и внутримышечно.

Кроме этого, под язык пациенту нужно положить гипотензивное средство «Коринфар» или «Нифедипин».

В случае если гипертонический криз осложненный, неотложная помощь оказывается врачами реанимационного отделения. Иногда ГК осложняется признаками острой левожелудочковой недостаточности. Хороший эффект при этом оказывают ганглиоблокторы в сочетании с мочегонными средствами.

При развитии острой коронарной недостаточности больного также помещают в реанимационное отделение и вводят препараты «Сустак», «Нитросорбит», «Нитронг» и анальгетики. Если боль не снимается, то могут быть назначены наркотические средства.

Самыми грозными осложнениями ГК являются развитие инфаркта миокарда, стенокардии, инсульта. В этих случаях больной проходит лечение в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Препараты при ГК

При диагнозе гипертонический криз, неотложная помощь (стандарт), как правило, оказывается с помощью определенных групп медикаментов. Цель лечения – снизить АД до привычных для пациента цифр. Следует учитывать, что это снижение должно происходить медленно, т.к. при быстром его падении можно у больного спровоцировать коллапс.

• Бета-блокаторы расширяют просвет артериальных сосудов и снимают тахикардию. Препараты: «Анаприлин», «Индерал», «Метопролол», «Обзидан», «Лабетолол»,» Атенолол».
• Ингибиторы АПФ оказывают действие на систему ренин-ангиотензин-альдостерон (применяются для снижения давления). Препараты: «Энам», «Энап».
• Препарат «Клофелин» применяют с осторожностью. При его приеме возможно резкое падение АД.
• Миорелаксанты – расслабляют стенки артерий, за счет этого снижается АД. Препараты: «Дибазол» и др.
• Блокаторы кальциевых каналов назначаются при аритмиях. Препараты: «Кордипин», «Нормодипин».
• Диуретики выводят лишнюю жидкость. Препараты: «Фуросемид», «Лазикс».
• Нитраты расширяют артериальный просвет. Препараты: «Нитропруссид» и др.

При своевременно оказанной медицинской помощи прогноз при ГК благоприятный. Летальные случаи обычно бывают при тяжелых осложнениях, таких как отек легкого, инсульт, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда.

Для предупреждения ГК нужно регулярно следить за АД, систематически принимать назначенные гипотензивные средства и придерживаться рекомендаций кардиолога, а также не перегружать себя физическими нагрузками, по возможности исключить курение и алкоголь и ограничить употребление соли в пищу.

Авторы: Гуревич Михаил Александрович– д-р мед. наук, профессор, профессор кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Кузьменко Надежда Алексеевна– клинический ординатор, кафедра терапии факультета усовершенствования врачей.

Эта статья предназначена для специалистов (professional)

В статье детально описаны возможные экстренные состояния, возникающие в различных стадиях артериальной гипертонии. Особое внимание обращено на принципы диагностики и рациональной терапии гипертонических кризов. Выделена дифференцированная терапия различных форм гипертонических кризов.Ключевые слова: артериальная гипертония, гипертонические кризы, осложнения, урапидил, нитроглицерин.

Несмотря на определенные достижения в терапии артериальной гипертонии, актуальными остаются вопросы, связанные с экстренными состояниями при данном заболевании. К основным экстренным состояниям относятся:

• гипертонический криз;
• заболевания центральной нервной системы: гипертензивная энцефалопатия, геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, атеротромботический инфаркт мозга с очень высокой гипертензией;
• заболевания сердечно-сосудистой системы: острое расслоение аорты, острая левожелудочковая недостаточность, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда;
• увеличение концентрации катехоламинов: при феохромоцитоме, после внезапного прекращения приема антигипертензивных средств, вследствие использования симпато-миметических препаратов;
• преэклампсия / эклампсия.

Внезапное значительное повышение артериального давления (АД) (систолическое АД выше 220–230 мм рт. ст. и/или диастолическое АД выше 120–130мм рт. ст.) сопровождается поражением органов-мишеней: сердечно-сосудистой системы, мозга, почек, глаз. В этой ситуации необходимо быстрое контролируемое снижение АД до безо-пасного уровня (не обязательно до нормальных значений), обычно достигаемое введением лекарственных средств внутривенно [1]. Препараты, которые используются в случаях экстренных (ви-тальных) состояний, обусловленных артериальной гипертонией, представлены в табл. 1,2. Термин «неотложное состояние» использу-ется при тяжелой артериальной гипертонии, не приводящей к быстрому поражению органов-мишеней. Снижение артериального давления может проводиться не столь быстро, как при экстренных состояниях, в течение 1–2 суток; возможен пероральный приём лекарств (табл. 3).

Таблица 1. Антигипертензивные препараты, рекомендуемые для лечения экстренных состояний при артериальной гипертонии

Таблица 2. Антигипертензивные препараты для парентерального введения, применяемые для лечения экстренных инеотложных состояний при артериальной гипертонии

Таблица 3. Пероральные гипотензивные препараты для лечения экстренных и неотложных состояний при артериальной гипертонии

репарат ДозированиеКаптоприл 12,5–25 мг сублингвально / внутрьКлонидин 0,05–0,2 внутрь, можно повторять каждый час (суммарная доза 0,5–0,7 мг)Никардипин 10–20 мг внутрьПразозин 1–2 мг внутрь

Остановимся более подробно на клинике и терапии гипертонического криза. Клиническая симптоматика гипертонического криза включает проявления острой энцефалопатии, нейроретинопатии, левожелудочковой недостаточности и сосудистого поражения почек [2, 3].Систолическое АД повышается по сравнению с исходным на 20–90 мм рт. ст., диастолическое– на 10–30 мм рт.ст. Значения АД часто достигают 190–270/ 110–160 мм рт.ст.

Искусственно выделяют две формы гипертонического криза– адреналиновый, или гипертонический криз 1-го типа, и норадреналиновый – гипертонический криз 2-го типа.Перечислим признаки гипертонического криза 1-го типа:

• внезапное начало,
• гипертоническая болезнь I–II стадии
• повышение систолического ипульсового АД
• гемодинамика гиперкинетического типа
• часто тахикардия и полиурия
• выраженные общемозговые симптомы, вегетативные реакции (потливость, гиперемия)
• относительно реже осложнения (отек легких, инфаркт мио-карда, инсульт)
• гиперкатехоламинемия за счет адреналина,
• нерезко выраженные признаки гиперкоагуляции
• по данным электрокардиографического исследования уширение комплекса QRS, депрессия сегмента ST, реже сглаживание зубцаT иснижение вольтажа зубцов.

Признаками гипертонического криза 2-го типа являются постепенное развитие, гипертоническая болезнь 2–I3 стадии, повышение систолического и диастолического артериального давления, гемодинамика гипокинетического типа, реже тахикардия, чаще брадикардия, редко полиурия и вегетативные реакции, значительная выраженность общемозговых симптомов, чаще осложнения (отек легких, инфаркт миокарда, инсульт), гиперкатехоламинемия за счет норадреналина, выраженная гиперкоагуляция; по данным электрокардиографического исследования уширение комплекса QRS, депрессия сегмента ST, сглаженный (-) зубец T, двухфазный зубец Т и глубокий зубец S в III отведении, снижение вольтажа зубцов.

Гипертонический криз формируется на фоне гипертонической болезни, симптоматической артериальной гипертонии (феохромоцитома, рено-васкулярная артериальная гипертония, острый гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, эклампсия беременных, поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани, черепно-мозговая травма, прием симптоматиче-ских средств и др.).

К числу провоцирующих факторов гиперто-нического криза относятся:

• неконтролируемая артериальная гипертония, отказ от приема антигипертензивных препаратов;
• острый или хронический эмоциональный стресс;
• избыточное потребление поваренной соли, жидкости;
• злоупотребление алкоголем;
• физическое перенапряжение;
• метеопатические факторы.

Осложнения гипертонического криза:

• стенокардия;
• инфаркт миокарда;
• отек легких;
• нарушения сердечного ритма;
• острая энцефалопатия;
• внутримозговые и субарахноидальные кровоизлияния;
• расслаивающая аневризма аорты;
• гематурия, уремия [4]

При неосложненном гипертоническом кризе не следует проводить чрезвычайно агрессивную терапию, которая может осложниться прогрессированием ишемии головного мозга, коллапсом. Скорость снижения АД в первые 1–2 часа не должна превышать 25%, целевое значение АД должно достигаться в течение нескольких ча-сов (≥ 2–4 ч).

При высоком диастолическом АД (≥ 120 мм рт. ст.) и выраженной церебральной симптоматике используют нифедипин, нитропруссид натрия, диазоксид, пропранолол, клонидин (показан только при синдроме его отмены!), урапидил.

Урапидил – антигипертензивное средство с комплексным механизмом действия. По нашим данным, это одно из наиболее активных лекарственных средств для купирования неотложных состояний при артериальной гипертонии (гипертонический криз, острая энцефалопатия и др.). Препарат нормализует церебральный кровоток, улучшает сократимость ишемизированных участков миокарда и насосную функцию сердца [5].

При лечении гипертонического криза вводят внутривенно струйно, медленно 25 мг урапидила, возможно повторное введение. Опасно применение нифедипина у пациентов с острым коронарным синдромом, сердечной недостаточностью III–IV функциональных классов, выраженной тахикардией, гипертрофией и дилатацией левого желудочка. При выраженной вегетативной симптоматике показано применение β-адреноблокаторов. Возможно использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (например, каптоприл 12,5–50 мг) [6].

Лечение осложненного гипертонического кри-за требует быстрого (не более 2 часов) снижения АД не менее чем на 25% и возможного достижения целевого уровня АД (160 / 100 мм рт.ст.) в те-чение 2–6 часов, снижения диастолического АД на 10–15%. Лекарственные препараты при этом вводятся парентерально в течение 30–60 минут.

Экстренная помощь при осложненном гипертоническом кризе предполагает введение следующих препаратов:

• нитропруссид натрия внутривенно капельно 500–1000 мг на 250–500 мл 5% раствора глюкозы. Скорость введения 1–3мг/кг/мин;
• нитроглицерин внутривенно капельно 2–10 мг/мин;
• морфин 10 мг внутривенно;
• урапидил 25 мг внутривенно струйно.

Острый коронарный синдром

• нитроглицерин внутривенно капельно 5–10мг/мин, в зависимости от реакции АД дозу можно увеличить до 200мг/мин;
• урапидил 25 мг внутривенно струйно;
• фуросемид внутривенно струйно 20–100мг/мин.Ос

Острая левожелудочковая недостаточность

• пропранолол внутривенно струйно 1–3 мг;
• нитроглицерин внутривенно капельно 2–10 мг/мин;
• морфин 10мг внутривенно

Расслаивающая аневризма аорты:

• урапидил 25 мг внутривенно струйно.

Мозговой инсульт

• урапидил 25 мг внутривенно струйно;
• дроперидол 2,5–5 мг внутривенно струйно;
• диазепам 10 мг (2 мл 0,5% раствора внутри-мышечно при выраженном возбуждении, тревоге);
• эналаприлат 0,625–1,25 мг внутривенно струйно 5минут.
• Гипертензивная энцефалопатия:– фентоламин 5мг внутривенно струйно

Гипертензивная энцефалопатия:

– фентоламин 5 мг внутривенно струйно

При остром нарушении мозгового кровообращения рекомендовано максимально осторожное снижение АД [7, 8] – не более чем на 15% при АД > 220/120 мм рт. ст. (д 180/105 мм рт. ст.). Используются наиболее показанные при этом состоянии эналаприлат, урапидил.

В отсутствие осложнений при гипертоническом кризе назначают гипотензивные средства для приема внутрь [3]:

• нифедипин 10–20 мг под язык. Начало действия в течение первых 30 минут после приема, продолжительность действия– 4–5 часов;
• каптоприл 50 мг сублингвально;
• клонидин 0,075–0,15 мг под язык до общей дозы 0,7 мг. Дополнительно назначают диуретик [9, 10].

Современная рациональная комбинированная антигипертензивная терапия способствует успешному лечению экстренных состояний (гипертонический криз и др.) при артериальной гипертонии.

Литература (References)

1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008;7 (6 Прил. 2).(Diagnosis and treatment of arterial hyperten-sion. Guidelines of the Russian Medical Arterial Hypertension Society and Society of Сardiology of Russian Federation. Kardiovaskulyarnaya ter-apiya i prolaktika. 2008;7(6 Suppl 2). Russian).
2. Van den Born BJ, Beutler JJ, Gaillard CA, de GooijeA, van den AH, Kroon AA. Dutch guideline for the management of hypertensive crisis– 2010 revision. Neth J Med. 2011;69(5):248–55.
3. 3. Marik PE, Rivera R. Hypertensive emergencies: an update. Curr Opin Crit Care. 2011;17(6):569–80.
4. Haas AR, Marik PE. Current diagnosis and management of hypertensive emergency. Semin Dial. 2006;19(6):502–12.
5. 5. Smithburger PL, Kane-Gill SL, Nestor BL, Sey-bert AL. Recent advances in the treatment of hypertensive emergencies. Crit Care Nurse. 2010;30(5):24–30.
6. Karakiliçm E, Büyükcam F, Kocalar G, Gedik S, Atalar E. Same effect of sublingual and oral captopril in hypertensive crisis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2012;16(12): 1642–5.
7. ShaynePH, Pitts SR. Severely increased blood pressure in the emergency department. Ann Emerg Med. 2003;41(4):513–29.
8. Mansoor GA, FrishmanWH. Comprehensive management of hypertensive emergencies and urgencies. Heart Dis. 2002;4(6):358–71.
9. Кушаковский МС. Гипертоническая болезнь. СПб.: Сотис; 1995. 320 с.(Kushakovskiy MS. Essential hypertension. Saint-Petersburg: Sotis; 1995. 320p. Russian).
10. Руководство по скорой медицинской по-мощи. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007. 816 с.(Emergency medical care guidelines. Moscow: GEOTAR-Media; 2007. 816p. Russian.

Гуревич Михаил Александрович, Кузьменко Надежда Алексеевна Экстренные состояния при артериальной гипертонии // Альманах клинической медицины. 2014. №35. URL: (дата обращения: 11.03.2019). 

В Рамках проекта открытая наука: https://cyberleninka.ru/article/n/ekstrennye-sostoyaniya-pri-arterialnoy-gipertonii