Нефрогенная артериальная гипертония при одной почке

Стойкое повышение артериального дав­ления, обусловленное заболеванием паренхимы почки или ее сосудов. Среди лиц, страдающих артериальной гипертонией, у 30-35% она имеет нефрогенное происхождение. Нефрогенную гипертонию делят на два вида: вазоренальную и паренхиматозную. В основе развития вазоренальной гипертонии лежит одно- или двустороннее поражение почечной артерии и ее основных ветвей врожденного или приобретенного характера. Паренхиматозная гипертония возникает чаще всего на почве одно- или двустороннего пиелонефрита, гломерулонефрита и других заболеваний почек (нефролитиаз, туберкулез, опухоли, кисты, гидронефроз, поликистоз и др.).

Вазоренальная гипертония

Наблюдается в среднем у 7% лиц с артериаль­ной гипертонией.

Этиология и патогенез. Основной причиной вазоренальной гипертонии является ишемия почечной паренхимы при стенозе или окклю­зии почечных артерий различной причины. Почка в условиях ишемии выра­батывает протеолитический фермент — ренин, который соединяется в крови с α-2-глобулином (гипертензиноген), вырабатываемым в печени. В результате взаимодействия ренина и гипертензиногена образуется полипептид ангиотензин (гипертензин) в формах А и В, являющийся активным прессорным агентом. Ангиотензин В стимулирует секрецию альдостерона, который в свою оче­редь приводит к задержке в организме натрия и воды. Установлено, что ренин вырабатывается клетками юкстагломерулярного аппарата почки. Одновременно выяснено, что здоровая почка может предупреждать гипертонию за счет выра­ботки гипотензивных веществ. Депрессорные вещества продуцируются мозговым слоем почки и находятся в обратной зависимости с активностью ренина. Таким образом, ведущими моментами патогенеза вазоренальной гипертонии являются ренопрессорный механизм и нарушение депрессорной роли почек.

Симптоматика. Вазоренальная гипертония может возникать в лю­бом возрасте. Для ее ранних стадий характерно отсутствие у больного жалоб к моменту выявления гипертонии, т.е. «случайное» распознавание заболева­ния при различных профилактических осмотрах. Относительно частым симпто­мом являются боли в пояснице (у 15% больных), которые в сочетании с голов­ной болью нередко имеются при нефроптозе, особенно в вертикальном положении больного. Вазоренальная гипертония характеризуется внезапным возникновением, быстрым, нередко злокачественным течением (у 18-30% больных), почти всегда высокими цифрами диастолического давления (110-120 мм рт. ст. и более); редко сопровождается кризами.

Диагностика. Распознавание вазоренальной гипертонии состоит из трех этапов. Первый — отбор больных для ангиографии — включает данные анамнеза, общеклинические методы исследования, изотопную ренографию или сцинтиграфию и экскреторную урографию. В анамнезе больных вазоренальной гипертонией находят: 1) отсутствие семейного (наследственного) характера заболевания; 2) отсутствие или кратковременность эффекта от кон­сервативной гипотензивной терапии; 3) возникновение артериальной гипер­тонии после болей в области почки, травмы ее или операции на ней; 4) внезап­ное обострение транзиторно текущей доброкачественной гипертонии. Среди общеклинических методов исследования важное значение имеет определение артериального давления в разных положениях больного: лежа, стоя, после физической нагрузки, на разных конечностях. Ортостатическая артериальная гипертония наблюдается у 85% больных, у которых она вызвана нефроптозом. Именно у этой группы больных гипертония выявляется пробой на физи­ческую нагрузку (30-минутная прогулка или 15-20 приседаний). Ортостати­ческая гипертония, как правило, не отмечается у лиц, страдающих гиперто­нической болезнью.

Другой важный признак вазоренальной гипертонии — асимметрия арте­риального давления и пульса на верхних и нижних конечностях, что может наблюдаться при панартериите. У половины больных вазоренальной гипер­тонией при аускультации эпигастральной области определяется систолический шум (стеноз, аневризма почечной артерии). Ангиоспастическая ретино­патия при исследовании глазного дна у больных вазоренальной гипертонией встречается значительно чаще, чем при артериальной гипертонии другой этио­логии. У некоторых больных гипертонией на почве стеноза почечной артерии имеется высокий уровень эритроцитов и гемоглобина вследствие стимуляции клетками юкстагломерулярного аппарата продукции эритропоэтина. Удовлетворительная суммарная функция почек сохраняется относительно долго. Отмечается высокий уровень осмотического концентрирования. Изотопная ренография является хорошим тестом отбора больных для последующего ангиографического обследования. Особенно эффективна она при односторон­них поражениях почечной артерии, когда имеется асимметричная ренограмма. Экскреторная урография применяется в виде серии частых снимков, что позво­ляет установить ряд признаков, характеризующих состояние почки на стороне стеноза ее артерии: 1) замедленное появление рентгеноконтрастного вещества; 2) уменьшение размеров почки по длине на 1 см и более, что указывает на атро­фию почки; 3) поздняя, но стойкая нефрограмма (ранняя гиперконцентрация); 4) гиперконцентрация контрастного вещества на поздних снимках; 5) отсутствие функции почки. Последний признак при наличии нормальной картины на рет­роградной пиелограмме указывает на тромбоз или эмболию почечной артерии.

Второй этап — проведение аортографии, которая при показаниях допол­няется селективной артерио- и венографией почки. Почечная артериография — единственный метод достоверной диагностики различных форм поражения почечной артерии при вазоренальной гипертонии, позволяющий установить характер стеноза, его локализацию, степень, одно- или двусторонность пора­жения. Исследование всегда начинают с брюшной аортографии. Одним из при­знаков функциональной значимости стеноза почечной артерии является постстенотическое ее расширение. Показания к почечной артериографии: 1) подо­зрение на вазоренальную гипертонию по данным анамнеза, общеклинических методов обследования, изотопной ренографии или сцинтиграфии, экскретор­ной урографии; 2) наличие стойкой артериальной гипертонии злокачествен­ного течения при отсутствии эффекта от консервативной терапии, особенно у лиц до 50 лет; 3) ортостатическая гипертония, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных артериальной гипертонией.

Третий этап — установление зависимости гипертонии от выявленных при аортографии изменений в почечной артерии. Если данные изотопных методов исследования и экскреторной урографии указывают на нарушение функции почки на стороне стеноза почечной артерии, он считается причиной гипертонии и можно ставить показания к операции, не прибегая к другим тестам. В противном случае следует прибегнуть к помощи раздельных катетеризационных почечных тестов (см. Говарда тест), ангиотензиновой пробы или определения активности ренина раздельно из каждой почки до положи­тельного результата одного из них. Заключительное звено диагностики — пункционная биопсия почки на противоположной стороне. Активность ренина исследуют в периферической венозной крови после 4 ч пребывания боль­ного в вертикальном положении (стимуляция продукции ренина) или раз­дельно в венозной крови каждой почки, полученной путем катетеризации почечных вен в ортостатическом положении больного. Активность плазмен­ного ренина выше на стороне поражения почечной артерии, что почти абсолютно достоверно доказывает связь с ним артериальной гипертонии. Ангиотензиновый тест основан на том, что лица с высоким уровнем эндогенного ангиотензина (т.е. больные нефрогенной гипертонией) мало или совсем нечувствительны к введению экзогенного ангиотензина и наоборот.

Лечение. В связи с безуспешностью консервативной терапии опера­ция является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной гипер­тонии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции — восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. При нефроптозе показана нефропексия как самостоятельный метод лечения или в сочетании с пластической операцией на почечной артерии (при органи­ческом ее стенозе). При атеросклеротическом стенозе применяют чаще всего: 1) чрезаортальную эндартерэктомию, при которой удаляют бляшку через раз­рез аорты, чтобы избежать накладывания швов на почечную артерию и вторич­ного стенозирования; 2) эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или синтетического материала (дакрон, тефлон и др.). При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно производят: 1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец; 2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной артерии. Кроме того, применяют обходной анастомоз (by-pass) между аортой и почечной арте­рией, используя для этой цели трансплантат из искусственного материала. При поражении левой почечной артерии иногда выполняют спленоргнальный анастомоз. Реже при стенозе или окклюзии дополнительной или одной из ветвей почечной артерии производят резекцию почки.

Если пластическая операция невозможна, прибегают к нефрэктомии. Показания к ней: 1) инфаркт почки с отсутствием ее функции или резким нару­шением без надежд на восстановление; 2) множественные поражения стенозирующим процессом ветвей почечной артерии; 3) сочетание стеноза с пиелонефритическим сморщиванием почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполнен­ной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или высокого риска из-за тяжести состояния больного; 5) диффузная тубулярная атрофия, обнаруженная при срочной биопсии во время операции; 6) диспластическая почка. Оперативное лечение приводит к нормализации артериального давления у 65-70% больных и к значительному снижению гипертонии у 15-20%. Консервативное лечение после операции, приведшей к улучшению, становится эффективным. Чем меньше длительность артериальной гипертонии, тем лучше и стабильнее послеоперационный эффект.

Паренхиматозная гипертония

Чаще является следствием хронического пиелонефрита, реже — других заболеваний почечной паренхимы (туберку­лез, поликистоз, гидронефроз, опухоль и киста почки и др.).

При одностороннем хроническом пиелонефрите гипертония имеется у 35-37% больных, а при двустороннем — у 43%. Пиелонефрит является одной из причин гипертонии при других урологических заболеваниях: моче­каменной болезни и др.

Этиология и патогенез. В возникновении и развитии парен­химатозной гипертонии имеются звенья, общие с этиологией и патогенезом вазоренальной гипертонии. В частности, в почках, удаленных по поводу пиело­нефрита как причины гипертонии, находили гиперплазию клеток юкстагломерулярного аппарата и повышенную активность ренина. Существует мнение, что появление ишемии почки и как следствие ее артериальной гипертонии связано с нарушением равновесия, вызванного недостаточным притоком крови к неуменьшившемуся количеству функционирующей паренхимы. Поэтому встречаются далеко зашедшие заболевания почек, нередко даже с исходом в сморщивание, атрофию почечной паренхимы, но без гипертонии, так как подобные заболевания могут протекать с пропорционально сниженным прито­ком крови, т.е. без ишемии для этих почек.

Симптоматика. Симптоматика артериальной гипертонии в резуль­тате хронического пиелонефрита и других урологических заболеваний скла­дывается из признаков этих заболеваний и повышенного артериального давления. Течение артериальной гипертонии вначале интермиттирующее и поддается систематической гипотензивной терапии. По мере развития заболе­вания гипертония становится стойкой, с высокими цифрами диастолического давления, и не поддается консервативному лечению. Некоторые больные предъявляют жалобы на жажду, головные боли в области лба; отмечаются субфебрильная температура тела, полиурия.

Диагностика складывается из выявления артериальной гиперто­нии, распознавания пиелонефрита или другого заболевания почек и установ­ления между ними этиологической связи. Задача эта весьма трудная, поскольку до настоящего времени не существует теста, абсолютно достоверно доказывающего почечный генез гипертонии при хроническом пиелонефрите. Тем не менее удается выявить следующее. Данные анамнеза позволяют установить, что гипертония появилась вслед за заболеванием почек. У большинства больных отрицательный семейный анамнез; отмечается отсутствие или кратковременность эффекта от консервативного лечения; у 1/3 больных — внезапное начало и быстрое прогрессирование гипертонии, у 1/5 — злокачественное течение с пора­жением глазного дна. Как один из характерных симптомов можно рассматри­вать снижение артериального давления при успешном лечении пиелонефрита или другого заболевания, что может ориентировочно указывать на этиологи­ческую связь артериальной гипертонии с этими заболеваниями. Определен­ное вспомогательное значение имеют раздельные катетеризационные тесты (см. Говарда тест), а также ангиотензиновый тест. Наиболее убедительным доказательством этиологической связи пиелонефрита и гипертонии является высокая активность ренина плазмы крови, взятой из почечной вены со сто­роны поражения.

Лечение. Если гипертония обусловлена односторонним заболеванием почек (пиелонефрит, туберкулез, гидронефроз и др.), единственным методом лечения ее является нефрэктомия при условии, что противоположная почка функционирует нормально. Стойкая нормализация артериального давления в этом случае наступает у 60-65% больных, значительное снижение его и эффект от гипотензивных медикаментов — у 20% оперированных. Лечение гипертонии, вызванной двусторонним хроническим пиелонефритом или другим дву­сторонним заболеванием почек, — задача, до настоящего времени не решен­ная. Попытки создания улучшенного кровоснабжения пораженной пиелоне­фритом почки путем периферической ее реваскуляризации за счет сальника, сегмента тощей кишки (энтерореваскуляризация) и т.д. существенного эф­фекта не дали и в настоящее время оставлены. При далеко зашедшем заболе­вании таким больным показана двусторонняя нефрэктомия с последующей пересадкой почки. Во всех случаях гипотензивная терапия должна обязательно сочетаться с лечением пиелонефрита или другого заболевания, послужившего причиной артериальной гипертонии.

Прогноз при нефрогенной гипертонии, как вазоренальной, так и паренхиматозной, без этиотропного и патогенетически обоснованного лечения неблагоприятен. Осложнения гипертонии и прогрессирующая хроническая почечная недостаточность (при одностороннем заболевании почек гипертония обусловливает артериолосклероз другой почки) сравнительно быстро приводят к летальному исходу. Своевременно предпринятое лечение значительно улуч­шает прогноз.