Неблагоприятный прогноз при гипертонии

Лет 10—20 тому назад прогноз при гипертонической болезни был более неблагоприятным, так как лечение тогда не было успешным.

Раньше говорили: «Гипертоническая болезнь при современном уровне наших знаний о ней остается пока одной из тех болезней, которые чаще всего ведут к инвалидности и преждевременной смерти». Правда, тогда и еще значительно раньше нередко встречались больные, которых гипертония сопровождала в течение всей их довольно долгой жизни. Один из известных московских клиницистов страдал ею на протяжении не менее 30 лет и все время продолжал вести весьма интенсивную лечебную, научную, педагогическую и общественную работу. Вообще представление о «доброкачественной гипертонии» по самому своему обозначению отражало совсем уже не такой мрачный прогноз, который мы сейчас, воодушевляемые бесспорными успехами лечения, готовы задним числом приписать данной болезни в прошлом.

Но, действительно, по общему мнению, прогноз гипертонической болезни стал лучше. Так, благодаря введению в терапию эссенциальной гипертонии блокирующих средств АПФ стала реальной возможность снижения повышенного артериального давления даже при злокачественной гипертонии; последняя перестала быть смертельным заболеванием. По образному выражению, в отношении даже самых тяжелых форм гипертонии «прежний нигилизм должен уступить дорогу оптимизму».

Каковы же главные критерии для прогноза при гипертонической болезни? Их несколько; не все они равноценны по значению.

Самым элементарным критерием является «поведение» самого артериального давления. Некоторое значение при этом имеет уже его высота: чем оно выше, тем болезнь упорнее. Однако, надо заметить, что это суждение требует оговорок. Оно безусловно правильно в отношении уровня диастолического давления и менее приложимо к уровню систолического давления. Считают плохим в прогностическом отношении высокое диастолическое давление, не снижающееся под влиянием отдыха и седативных средств. Можно отнести случаи заболевания к весьма серьезным в отношении прогноза, если диастолическое давление превышает 140 мм рт. ст., т. е. находится на той границе, которую мы считаем границей нормы для систолического давления. Этот запоминающийся критерий прогноза при гипертонической болезни постоянно себя оправдывает. Именно в таких случаях даже современная терапия оказывает далеко не полный эффект или не дает его совсем. Что касается систолического давления, то даже очень высокие его величины, при не столь значительном повышении диастолического давления, можно оценивать в отношении прогноза и перспектив лечения сравнительно спокойно, может быть, за исключением так называемой hypertonia hypermagna, когда систолическое давление, притом не в условиях криза, превышает 250 и даже 300 мм рт. ст. Однако и в таких случаях можно получить при лечении ремиссию заболевания, правда обычно непродолжительную.

Важным в прогностическом отношении также является степень стойкости уровня артериального давления. Чем более устойчиво повышение артериального давления, тем прогноз, как многие полагают, оказывается хуже. Лабильность давления расценивается как благоприятный признак. Однако эти суждения односторонни. Они не основываются на разграничении стадий, т. е. эволюции болезни. Конечно, транзиторные или лабильные формы гипертонии имеют лучший прогноз, но прежде впотому, что случаи подобного рода относятся к более ранним стадиям болезни. Если исходить из представленной нами классификации, то они относятся к гипертонической болезни стадии 1Б и стадии IIA. Естественно, что прогноз в этих случаях нельзя и сравнивать с прогнозом стойких форм болезни, т. е. относящихся к стадии IIB и стадии III. Конечно, относительная неустойчивость гипертонии благоприятна и потому, что она отражает менее постоянно действующий патогенетический механизм, тогда как стойкость ее указывает на более тяжелые, фиксированные изменения в тех органах и системах, которые определяют гипертонию, в том числе на вторичные органические процессы в сосудах почек (артериолосклероз) или других органах. Кроме того, неустойчивые формы гипертонии создают больший шанс на успешность лечения и обеспечивают меньшую нагрузку на сердце и сосуды мозга, почек.

Но необходимо отметить, что неустойчивые формы повышения артериального давления некоторыми больными переносятся хуже. Они прежде всего больше дают о себе знать субъективно. Далее при неустойчивой форме гипертонии менее совершенно приспосабливается к изменяющимся условиям кровообращения сердце, а часто и мозговая ткань. Известно, что на фоне неустойчивого давления особенно часто развиваются гипертонические кризы. А ведь именно во время кризов, как об этом уже было сказано, обычно и возникают опасные катастрофы в виде мозгового инсульта или инфаркта миокарда. Следовательно, было бы неосторожно только на основании неустойчивого уровня артериального давления делать при гипертонической болезни благоприятные прогностические выводы. Необходимо прежде всего при этом учитывать стадию болезни, а также наклонность к кризам. Наконец, некоторое значение для прогноза имеет определение базального давления. Высота случайного кровяного давления не должна приниматься в расчет для определения тяжести болезни: даже очень высокое артериальное давление, констатируемое при первых измерениях, не имеет большого значения по сравнению даже с относительно небольшой степенью повышения основного давления (автор, между прочим, установил в этом отношении существенную разницу между больными мужчинами и женщинами — у первых прогноз в связи с уровнем базального давления оказался худшим, чем у вторых). У пациента с низким базальным давлением прогноз, вероятно, хороший, а у пациента с высоким базальным давлением — плохой.

Другой важный критерий прогноза при гипертонической болезни — быстрота развития гипертонии. Если болезнь развивается быстро на протяжении всего лишь нескольких месяцев или 1—2 лет, есть основания опасаться злокачественного варианта течения. Наоборот, «эссенциальная гипертония» длительного течения обычно не прогрессирует. Доброкачественная гипертония, продолжающаяся уже 10 лет и более, обычно не переходит в злокачественную форму. Этому переходу мешает развитие атеросклеротических изменений крупных и средних артерий, что предохраняет мелкие артерии и артериолы от слишком большой нагрузки (наподобие того, как закрытие просвета главной почечной артерии одной почки при гипертонии предотвращает поражение артерий этой почки). Едва ли, впрочем, есть надобность в подобном объяснении. Ведь потому гипертония и бывает длительной, что не прогрессирует. Необходимо сделать оговорку в том смысле, что по мере «стажа» гипертонической болезни увеличивается опасность развития вторичных изменений в органах, в частности все больше страдают сердце, почки, мозг.

В прогностическом отношении надо серьезно оценивать и частоту гипертонических кризов и повторных рецидивов болезни после проведенного цикла лечения. Чем чаще возникают кризы, тем болезнь опаснее и прогноз хуже, особенно в отношении кризов второго типа. Чем короче ремиссия, достигнутая тем или иным лечением, тем прогноз при гипертонической болезни серьезнее. Возможно судить о тяжести болезни по реакции на лечебные средства. Конечно, плохой эффект от лечения означает и плохой прогноз при гипертонии. К счастью, в последние годы появляются все новые лечебные средства, улучшающие прогноз.

Различные изменения в органах часто определяют прогноз при гипертонической болезни. Особенно большую роль в этом отношении играют поражения глаз. Чем раньше появляются изменения сосудов глазного дна, тем прогноз хуже (хотя эти изменения в известной мере могут быть обратимыми, поэтому высказанная сентенция, как и другие, касающиеся прогноза, имеет относительное значение). Омрачают прогноз дистрофические и некротические изменения в сетчатке, отслойка ее и другие изменения, резко снижающие зрение. Они влияют на прогноз, во-первых, тем, что нередко приводят к слепоте, и, во-вторых, тем, что отражают тяжелый церебральный или почечный уклон болезни. Исследование глаз надо считать одним из самых важных клинических мероприятий для контроля за течением и прогнозом гипертонической болезни. Несомненно, было бы в высшей степени целесообразным проводить офтальмологические исследования у больных с определенной регулярностью, не реже 2 раз в год. Пора поставить вопрос о том, чтобы врачи-кардиологи (терапевты), имеющие дело с больными гипертонической болезнью, научились сами офтальмоскопии (такую рекомендацию сформулировал Комитет экспертов ВОЗ). Особенно неблагоприятное значение для прогноза гипертонической болезни имеет отечность соска зрительного нерва: длительность жизни таких больных оказывается, по общему мнению, по сравнению с группами, выделенными по другим критериям, самой короткой.

Признаки церебральных нарушений также должны быть серьезно расценены при прогнозе заболевания. Длительность жизни больных, перенесших церебральные нарушения, даже нетяжелые по своим непосредственным последствиям, несомненно меньше длительности жизни лиц, не перенесших церебральных осложнений (относящиеся сюда цифры, однако, не очень демонстративны, так как сравниваемые группы обычно подобраны врачами разных специальностей). Инсульты, оканчивающиеся гемиплегией, приводят к инвалидизации и смерти непосредственно. Поэтому каждая такая мозговая катастрофа поистине омрачает прогноз.

Изменения со стороны почек имеют, конечно, не меньшее значение для прогноза при гипертонической болезни. Если взять «злокачественную» форму, то именно она обычно определяет сроки жизни. Прогноз при этой форме менее неблагоприятен при условии достаточной функции почек: в одном наблюдении из 37 больных с хорошей функцией почек 12 жили 12 месяцев; из 67 больных с почечной недостаточностью ни один не жил больше 10 месяцев. При обычных формах серьезное прогностическое значение имеет высокий остаточный азот крови. При задержке азотистых шлаков длительность жизни определяется примерно годом.

Сердечная недостаточность (т. е. ослабление сократительной функции сердца) прогностически неблагоприятна потому, что она сравнительно плохо поддается лечению сердечными глюкозидами, как и при декомпенсации на почве аортальной клапанной недостаточности. Но все же имеется немало больных гипертонией, ряд лет поддерживающих состояние своего сердца посредством повторной госпитализации и лечения. Приступы груддной жабы и инфаркта миокарда при гипертонической болезни протекают, как будто, менее тяжело, нежели при атеросклерозе без гипертонии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: